MÉMOIRE DU DOCTEUR LŒVENBERG
Sur l'introduction d'un gaz irrespirable dans la caisse du tympan.
Le travail de cet auteur a été présenté par M. Claude Bernard à l'Académie des sciences, dans la séance du 20 novembre 1876.
Le but de M. Lœvenberg est d'arriver à introduire un gaz, non absorbctble par la muqueuse, dans la caisse du tympan ; seul moyen d'obtenir la permanence de la pression intra-tympanique, et de s'opposer aux suites fatales de la raréfaction de l'air dans l'oreille moyenne , suivant lui. L'indication étant bien dessinée, chacun sent l'importance d'une semblable opération, si elle réussit : c'est, à coup sûr, une solution cherchée avec persistance par les auristes dans la grande majorité des cas d'altération de l'organe de l'ouïe. L'idée mère est née de l'étude physiologique. En effet, la cellule osseuse, représentée par la caisse tympanïqué, ne saurait se passer de contenir un gaz faisant équilibre à la pression de l'air extérieur.
La cloison tympanique est un instrument de transmission des ondes sonores aériennes aux parties profondes, au nerf spécial ; mais, elle est aussi, elle est surtout un organe de protection, d'accommodation de tout l'appareil acoustique.
Sa tension' règle celle de tout l'organe : une même tension existe en effet à la surface externe du tympan, à sa face interne, et dans le labyrinthe, jusqu'à la face tympanique de la fenêtre ronde.
Cet équilibre entre les pressions est une condition indispensable au fonctionnement de l'organe. Pour que ces conditions de premier ordre se réalisent constamment, et qu'il y ait toujours égalité de pression sur les deux faces de la cloison membraneuse, seule paroi mobile de la caisse osseuse du tympan, il existe une fonction annexe dont le rôle consiste à faciliter l'échange de l'air, son renouvellement périodique, enfin à assurer ce qu'on peut appeler la circulation de l'air dans l'oreille. Par ce moyen, quelles que soient les modifications de densité du milieu ambiant, que la pression barométrique croisse (appareils à air comprimé, cloches des plongeurs, etc.) ou qu'elle soit abaissée au contraire (sortie des cloches à plongeurs, décompression) , une pression égale peut être rapidement rétablie sur les deux faces du tympan ; et le jeu de l'appareil acoustique est assuré.
Les agents de cette circulation de l'air, de ce mouvement, de ce courant naso-pharyngo-auriculaire sont les muscles tubaires, qui ouvrent la trompe d'Eustache à chaque effort de déglutition. Or, la pression atmosphérique existe sur chacune des faces de la cloison quand la trompe est ouverte.
Pourquoi l'air entre-t-il ?
C'est qu'il y a un défaut d'équilibre entre la densité de l'air intra- tympanique et celui de l'atmosphère : telle est la réponse des auteurs.
L'air intra-tympanique absorbé par la muqueuse (c'est l'oxygène qui subirait seul l'absorption) a diminué de densité ; et il suffit d'ouvrir la voie pour que l'air extérieur se précipite dans la caisse : voilà ce qu'on enseigne.
Aussi, a-t-on cherché à insuffler dans la caisse des gaz non absorbables, pour éviter la formation
du videintra-auriculaire, et pour obvier aux suites désastreuses de son action prolongée.
C'est ce qu'a tenté d'indiquer M. le docteur Lœvenberg, au moins théoriquement, si j'en juge par l'extrait publié dans la Gazette médicale de Paris du 24 février dernier. On nous promet les faits, et on fait entrevoir la réussite. Voyons la théorie, seule partie qui nous soit accessible aujourd'hui. Et d'abord, un mot de physiologie pathologique.
Une inflammation aiguë ou lente a évolué dans la partie moyenne de l'organe de l'ouïe ; le travail pathologique a lentement ou vivement modifié les tissus, ramollissant les membranes, épaississant ici ; réduisant là ; ossifiant, durcissant les parties qui doivent être mobiles ; immobilisant et raidissant celles qui doivent rester élastiques ; laissant béants à toujours des conduits qui doivent se fermer et s'ouvrir à chaque moment ; ou, tout au contraire, les rétrécissant au point de les anéantir, de les obstruer plus ou moins complètement. La fonction d'un organe acoustique, organe composé de pièces excessivement et nécessairement mobiles et élastiques, se trouve par conséquent empêchée, sinon détruite, et reste tout au moins fortement compromise et altérée.
L'otite générale n'a laissé que des rouages faussés et des ruines tantôt partielles, tantôt totales. C'est ainsi que la membrane tympanique, cette porte d'entrée des ondes sonores, a perdu sa conductibilité, la première condition de l'accès du son, puisque, placée au seuil de l'organe de l'ouïe, elle commande toute la fonction de transmission des vibrations sonores, et que rien ne pénètre, on le sait, vers le nerf spécial qui n'ait frappé et fait vibrer en premier lieu la membrane du tympan. Son tissu s'est épaissi, vascularisé, œdématié, et empâté de produits plastiques ; son élasticité s'est amoindrie, ou le ramollissement complet a remplacé la tension indispensable au développement de l'élas-
ticité des membranes ; des adhérences se sont formées qui suppriment la plupart de ses mouvements ou limitent étroitement leur étendue ; aussi son aptitude vibratoire a-t-elle subi une atténuaion proportionnelle. Autant les membranes tendues conduisent facilement le son, autant quand la maladie les a ramollies, mouillées, épaissies, elles sont impuissantes à remplir ce but. Hippocrate l'a écrit, il y a longtemps, le tympan, «.... est pellicula guw percussa resonat ob siccitatem »
Mais, il y a pire encore. Ce tissu membraneux qui a perdu tout ressort, ou au moins une grande partie de son ressort, est sollicité à chaque moment par les efforts de la déglutition d'un côté, et par la pression de l'air atmosphérique de l'autre. Rendu inerte, il cède, il obéit ; et chaque mouvement de déglutition accuse son manque de réaction et en aggrave les conséquences. Par quel mécanisme cela s'opère-t-il ?
Le sujet déglutit ; les trompes d'Eustache s'ouvrent en écartant leurs deux parois. Ici se place une comparaison : les valves d'un soufflet ont été écartées, le tuyau est béant, l'air va pénétrer; mais regardez : n'y a-t-il pas au soufflet une soupape élastique, placée au centre de l'instrument, et sans laquelle le jeu d'aspiration n'aurait pas lieu ?
C'est grâce a cet artifice que, dans la période initiale, les deux valves peuvent s'écarter, et que, le vide étant produit, l'air peut remplir la cavité de l'instrument.
Le premier effet est donc une aspiration quand les deux lames s'écartent l'une de l'autre, et l'air se précipite entre elles deux sous son influence. Mais si l'accolement de ces deux surfaces était hermétique, la décollement serait impossible; c'est chose connue.
De même la nature prévoyante, dans le but de favoriser la circulation de l'air, a voulu qu'une partie des parois de la cavité tympanique fût
une membrane mobile, condition indispensable à la pénétration de l'air dans la caisse. A chaque ouverture de la trompe il se produit dès l'abord un léger vide de la cavité tympanique, indiqué par une excavation plus accusée, due à une aspiration en dedans de la membrane tympanique, mouvement visible au manomètre et décrit. A ce premier effet de l'abaissement de la densité du contenu succède, dans un deuxième temps, la pénétration d'un volume d'air qui vient à nouveau rétablir l'équilibre des parties; mais, par quoi cet air est-il attiré ?
La trompe ouverte, la pression atmosphérique est supérieure à celle de l'air de la cavité auriculaire; c'est la différence entre les deux pressions qui cause l'entrée de l'air ; mais, c'est aussi le mouvement de retour de la cloison, un instant déplacée, mouvement dû à l'élasticité propre de son tissu, qui entraîne la colonne d'air nouveau. C'est ainsi que le même organe mobile qui a facilité par son déplacement en dedans le premier temps de la circulation de l'air, est encore l'agent actif du retour à la pression normale et à l'équilibre.
Il se passe là un balancement, un va-et-vient continuel, dans lequel la cloison est toujours mise en activité ; tantôt, dans le premier temps, elle supporte une aspiration qui l'entraîne, et accroît sa voussure ; tantôt, à l'inverse, elle réagit ; et son élasticité de retour étant mise en jeu, elle reprend sa place et sa forme et sa tension habituelles.
Oscillant ainsi à chaque déplacement de la colonne aérienne incluse dans l'organe de l'ouïe, tantôt tendue, tantôt détendue, toujours agissante par les propriétés élastiques de son tissu, la membrane du tympan joue un rôle de premier ordre dans la circulation de l'air intra-tympanique ; elle est l'agent par excellence de cette circulation.
Ces notions de physiologie vont nous aider à comprendre facilement la pathogénie des affections
auditives les plus communes ; elles nous permettront d'apprécier à leur valeur les tentatives de M. le docteur Lœvenberg, et sa théorie de la substitution de gaz irrespirables à l'air dans le traitement des affections de l'oreille.
En effet, examinons comment va fonctionner cet organe altéré par l'inflammation, tel que nous l'avons dépeint dans nos premières lignes.
La déglutition a lieu :
Les muscles tubaires redressent l'éperon saillant qui termine en bas le pavillon de la trompe d'Eustache ; ils l'écartent de la paroi antérieure. Un léger claquement annonce à l'observateur que la cloison tympanique subit une attraction en dedans , laquelle se manifeste aussi sur la colonne liquide du manomètre (endotoscope), qui s'abaisse aussitôt, et dans le même temps.
Le premier effet de l'acte de la déglutition, effet mécanique dû à une action musculaire énergique et instantanée, est une aspiration de la paroi mobile de la caisse du tympan. Cette membrane élastique s'enfonce ; ou mieux, sa voussure naturelle s'exagère ; le manche du marteau suit le mouvement en dedans jusqu'aux limites physiologiques, car sa mobilité est bornée.
Cependant la trompe d'Eustache est ouverte ; son parcours est libre ; aussitôt, l'air du pharynx et celui de la caisse sont à égalité de densité et de pression : Yaspiration cesse à l'instant, et les propriétés élastiques de la cloison apparaissent.
Mise en jeu par le déplacement en dedans, qui accompagne l'ouverture des trompes, l'élasticité propre de la cloison la ramène en sa position normale première, et l'équilibre est rétabli, jusqu'au retour des mouvements de déglutition.
Cette élasticité de retour est l'agent de la pénétration de Vair dans la cavité tympanique.
Ce sont les oscillations de la membrane qui eau-
sent le va-et-vient de l'air, et son renouvellement rapide. L'effort de la déglutition met en jeu la paroi mobile, dans un premier temps de la circulation de l'air vers l'organe de l'ouïe ; l'élasticité de tissu de cette paroi et de ses annexes complète la série.
L'action musculaire des peristaphylins et des pharyngo-staphylins, action synergique, bilatérale, ouvre la porte à l'air du pharynx et cause un appel violent et répété sur la face interne du tympan ; une simple propriété de tissu assure le transport de l'air, et l'équilibre de densité indispensable à la fonction auditive; voilà l'état normal.
D'un côté, constance et répétition d'actes vigoureux, en rapport avec la force et la multiplicité des agents moteurs de la trompe.
De l'autre, un instrument inerte, l'énergie du tissu, cause seul le retour à la normale.
La paralysie peut atteindre la fonction de circulation de l'air dans la cavité de l'oreille moyenne, en diminuant ou en détruisant totalement la puissance des agents musculaires qui travaillent dans le premier temps. Mais, les lésions anatomo-pathologiques de la membrane du tympan devront troubler plus rapidement encore la fonction importante du renouvellement de l'air, et rendre plus ou moins difficile la formation de l'équilibre entre la densité de l'air intra et extra-tympanique en altérant secondairement cette propriété élastique qui joue le rôle principal au deuxième temps.
L'accès de l'air dans la caisse peut être empêché par une obstruction ou par une atrésie du canal de la trompe ; mais, grâce aux dilatateurs énergiques qui contribuent à cette action, un obstacle, une lésion, un épaississement de la muqueuse, par exemple, devront nécessairement être d'une gravité bien forte, presque exceptionnelle, pour que l'écartement des parois soit insuffisant pour permettre la sortie de l'air.
On conçoit que l'action répétée des muscles tu-
baires puisse triompher de légères altérations et s'opposer longtemps à la diminution de perméabilité du conduit.
Il semblerait que les auteurs mieux servis par leur instinct de praticiens que par leurs à priori théoriques aient suffisamment apprécié ces nuances ; car c'est ici que leur pratique est unanime ; la douche d'air est, en effet, le traitement indiqué logiquement, et qui donne les meilleurs résulats.
L'auteur qui propose l'injection d'un gaz inabsorbable (hydrogène, air expiré) obéit à la même nécessité, et tire parti des mêmes données anatomopathologiques et fonctionnelles. Tout le travail de M, le docteur Lœvenberg est basé sur la persistance d'une certaine perméabilité des trompes malgré les signes déclarés d'une obstruction, qui est en fait le cas particulier de sa thèse. Aussi, est-il curieux de voir l'auteur partir do l'obstruction des trompes comme lésion causale, et aboutir à l'insufflation d'air respiré (méthode employée au surplus par de Trœltsch, depuis longtemps) qui suppose la perméabilité du conduit.
L'auteur aurait dû faire sentir la différence grande qui existe entre la perméabilité physiologique, telle que la pression atmosphérique suffit à la pénétration de l'air, et celle qui existe à travers un conduit rétréci, ou engorgé.
Mais est-ce bien à cette diminution de calibre, à cet engorgement seul que l'on doit attribuer l'impossibilité ou la difficulté de l'échange de l'air entre la caisse et les fosses nasales ?
Rien de rare comme une inflammation limitée à la trompe, quand elle est assez intense ou durable pour causer des lésions de tissu, ou des altérations de calibre.
En général, l'otite moyenne suit de près, si elle n'accompage les inflammations de la trompe d'Eiistache ; le processus a donc envahi la oaisse ; et les lésions de la trompe sont connexes de celles
de la cloison et des autres parties qui composent l'oreille moyenne.
A une lésion du tube d'Bustache qui cause son rétrécissement, mais que l'effort combiné de plusieurs dilatateurs peut réduire à peu de chose (l'air pénétrant par les orifices les plus faibles), vient s'adjoindre une altération plus sérieuse, le ramollissement, l'épaississement, la vascularisation du tissu membraneux de la cloison tympanique.
C'est là le nœud du problème.
Cette altération enlève la propriété élastique de la membrane, dont le jeu est indiqué plus haut ; ce va-et-vient de l'air, dû aii va-et-vient de la cloison élastique, cesse, devient impossible. L'orifice est cependant ouvert ; la trompe se dilate suffisamment ; mais l'air n'est plus attiré par le mouvement élastique de la cloison, incapable désormais de revenir à sa situtiaon normale.
Plus de ressort, plus de jeu, plus de mouvement do retour, plus de pénétration d'air, plus de deuxième temps, plus de période d'équilibre !
La membrane tympanique est inerte ; incapable de résistance, elle cède à l'aspiration énergique des muscles dilatateurs, des muscles tubaires ; car le premier temps a toujours lieu.
Peu à peu, lentement, 'jour par jour, à chaque effort de déglutition, la cloison, telle qu'une baudruche mouillée, s'enfonce de plus en plus, fatalement, par une aspiration mécanique renouvelée à chaque instant, c'est un instrument banal, obéissant aussi passivement à la douche d'air qui la pousse vers le dehors, qu'à la déglutition qui l'entraîne en dedans.
Plût au ciel que le trompe fût imperméable ! jamais l'absorption de l'air, si redoutable qu'elle puisse être, n'aura une action si énergique, si constante, si fatale, si inévitable que celle de l'aspiration' qui a lieu au premier temps de la dilatation tu* baire. Vidant peu à peu l'air de la caisse, cette as*
piration finit par attirer la membrane ramollie au contact de la paroi interne de la caisse ; elle en facilite l'adhérence ; elle en cause l'atrophie, et amène finalement la compression du labyrinthe, et ses suites.
L'organe du mouvement aérien vers la cavité auriculaire a perdu ses propriétés ; la fonction n'a plus lieu; de plus, l'action des dilatateurs de la trompe ne cessant jamais, la membrane s'enfonce peu à peu, réduisant bientôt la caisse à des proportions infimes, et, couvrant les creux et les saillies de la paroi labyrinthique comme d'un linceul, sous lequel les uns et les autres s'aperçoivent.
Telle elle apparaît aux regards de l'observateur.
Je crois avoir donné plus haut la pathogénie indiscutable de ces lésions si fréquentes pour lesquelles la douche d'air a été appliquée avec succès, mais pour la guérison desquelles il faudra désormais chercher autre chose encore quand le praticien n'aura pu voir évoluer le processus à son début: c'est de l'altération si nocive du tympan que j'entends parler; c'estd'elle qu'il faut s'occuper.
Ainsi, loin que l'oblitération delà trompe soitl'unique cause de tout le dommage éprouvé par l'organe de l'ouïe, il faut l'effet de l'altération si grave des propriétés physiques de la cloison tympanique, et de la perte d'élasticité qui lui succède. La membrane du tympan a cessé d'exister au point de vue fonctionnel ; plus d'élasticité, plus de conductibilité pour le son, partant perte de l'audition par la voie aérienne ; voilà pour la fonction. De plus, le tissu inerte, élargi, aminci, cédant à la pression atmosphérique et à l'aspiration pharyngée, le vide de la caisse succède à la raréfaction de l'air, et la cloison touche à la paroi labyrinthique; voilà pour le mécanisme de cette déformation qu'on a jusqu'ici expliquée par la seule raréfaction de l'air, due à son absorption par le tissu intra-tympanique.
En présence d'un semblable travail de désorganisation, on comprend l'importance thérapeutique de la douche d'air : il y a, en effet, indication évidente de suppléer la force normale insuffisante, et de lutter contre la tendance si accusée de la membrane à s'enfoncer vers la caisse du tympan.
La qualité de l'air, on le voit de reste, n'a rien à faire ici ; c'est à assurer sa présence efficace et son séjour constant que les efforts du clinicien doivent tendre.
Aussi, éclairé par la pathogénie que nous avons exposée précédemment, nous avouerons ne trouver qu'une mince utilité à la recherche des gaz susceptibles d'être conservés, non absorbés, par la muqueuse tympanique.
