DE LA TROMPE D'EUSTACHE

NOUVEAU POINT DE REPÈRE Et PROCEDE DE L AUTEUR.

Quand la circulation de l'air n'a plus lieu d'une façon constante, et que l'état de ramollissement de la membrane tympanique s'oppose à la conservation de l'équilibre entre l'air intra-tympaniquè et celui de l'atmosphère, une indication de premier ordre naît logiquement ; il faut suppléer aux forces défaillantes de la nature, surmonter l'obstacle, et faire pénétrer de force l'air que la pression atmosphérique est insuffisante à renouveler.

De tous les moyens employés pour introduire de l'air dans la caisse du tympan et pour redresser la cloison aspirée par chaque mouvement de déglutition, dans le premier temps de l'ouverture des trompes, nous ne parlerons aujourd'hui que du cathétérisme de la trompe d'Eustache.

Ce n'est point non plus une description aride dès divers procédés des auteurs, classiques ou non, que noua voulons faire ici.

Quelques réflexions indispensables sur les rapports du pavillon de trompe, leur relation avec

chaque procédé connu, la complète insuffisance des points de repère, la présentation d'un point de repère nouveau extérieur et très pratique, et aussi, la description méthodique des divers temps de l'opération : tels sont les points que nous allons traiter en utilisant les matériaux de notre leçon d'hier, à l'école pratique.

Pour montrer les rapports anatomiques du pavillon de la trompe avec les organes du voisinage, une coupe médiane du crâne et de la face est indispensable : on s'applique à faire passer le trait de scie de façon à ménager la cloison et à la conserver intacte sur l'une des moitiés ; on obtient ainsi deux aspects différents, qu'il est utile d'étudier simultanément pour les comparer pendant les divers temps de la manœuvre et du passage de la sonde.

Les yeux se promènent alternativement de l'une à l'autre pièce pour suivre les rapports du bec de la sonde quand il approche de Forifice du pavillon.

On voit mieux, l'instrument placé à l'orifice postérieur des fosses nasales, les divers points qu'il peut toucher, et où il peut s'égarer; ainsi, l'œil guide, la main de l'élève et lui explique la sensation que la sonde lui transmet.

Placé sur la paroi latérale du pharynx, auprès de l'orifice postérieur des fosses nasales, au-dessus de la partie molle du voile du palais ; à 11 millimètres au moins de la paroi spinale ou rachidienne du pharynx, l'orifice du pavillon est rencontré par la ligne horizontale qui prolongerait l'extrémité postérieure du cornet inférieur.

Si l'on regarde sur la pièce ses rapports avec le bord postérieur de la cloison des fosses nasales, on voit que ces deux points sont à peu près dans un même plan transversal : M. Giampetro a utilisé cette donnée pour son procédé de cathétérisme.

Une sonde ordinaire, à courbure moyenne, poussée le long de la cloison par le nez, apparaît à l'orifice pharyngien des fosses nasales, et tombe

dans le pharynx. On a fait glisser la sonde, le bec en bas, sur le plancher nasal, entre le cornet inférieur et la cloison. La main de l'opérateur a senti, avant la chute du bec dans la cavité, que le plancher sur lequel celui-ci s'appuie n'est plus osseux, rigide : on est arrivé sur la partie molle du palais. Le procédé de Boyer est basé sur ce fait anatomique et sur cette sensation du toucher de la partie molle du plancher. C'est à ce moment où la sonde donne cette sensation que doit être effectué le mouvement de rotation susceptible de porter son bec dans l'orifice du pavillon, situé immédiatement au-dessus de la partie molle du plancher des fosses nasales. On ne peut dissimuler que c'est une grande difficulté pour le débutant que de sentir bien la mollesse du terrain sur lequel la sonde s'engage. La pulpe du doigt indicateur porté sur la voûte palatine pourrait sentir la sonde au besoin ; mais ne serait-ce pas accroître encore les causes de mouvements spasmodiques de déglutition, de vomissement que le procédé n'amène que trop facilement déjà ?

Sur le cadavre, dès que le doigt sent le bout du cathéter à travers la partie molle du voile, le mouvement de rotation fait pénétrer la sonde sans tâtonnement.

Tous les procédés de cathétérisme, dans lesquels l'instrument arrive au contact du voile ou du pharynx ont le même inconvénient ; c'est de causer au patient des efforts de déglutition, de vomissement, qui lui font abandonner la partie.

Le procédé de Kramer, et des Allemands en général, aujourd'hui, celui de Trœlsch, de Gruber, celui décrit par Tillaux, dans son anatomie topographique, sont tous passibles de la même critique.

La sonde est poussée droit à la paroi spinale du pharynx; on voit sur la pièce, la situation du bec de l'instrument : un léger temps de rotation porte ce bec sur la paroi latérale : c'est-à-dire dans la fossette

de Rosenmuller ou mieux, comme moyen mnémonique, dans le creux retro-tubaire, de l'arrière cavité des fosses nasales.

Là, en l'attirant à soi, l'instrument rencontre la saillie formée par le bourrelet du pavillon de la trompe d'Eustache. L'opérateur doit sentir ce saillant, car c'est son guide ; un petit pas de plus et le bec est à l'orifice.

C'est d'une grande simplicité sur le cadavre : seulement il y a là un mouvement de va-et-vient intérieur, caché, qui doit être fait bien exactement, pour lequel on n'a véritablement aueun guide, et dont il est fort délicat d'apprécier l'étendue sur le vivant.

Le professeur Tillaux, prudent comme un maître, recommande aussi d'aller droit au pharynx ; mais il revient à la partie molle du plancher des fosses nasales, pour de là faire la rotation et pénétrer. Pourquoi cette allée et venue, à moins qu'on ne doive conclure que le tâtonnement est inévitable ? C'est de la sorte que l'opérateur devra s'y prendre, en effet, quand la recherche est laborieuse et qu'il y a urgence d'interroger tous les repères.

Un procédé dont l'auteur est français, le procédé de Triquet, ne s'appuie pas sur les mêmes données anatomiques, sur les mêmes points de repère, pharyngiens surtout.

Ce procédé serait certainement le meilleur, s'il nous venait de l'étranger. Son principe est, en somme, complètement nouveau ; c'est une acquisition précieuse.

Triquet se rappelle que l'extrémité postérieure du cornet inférieur est située sur la même ligne et dans le même plan antéro-postérieur que l'orifice de la trompe : c'est là son repère.

La sonde est placée sous le cornet, dans l'angle formé par la rencontre du plancher osseux avec la paroi externe des fosses nasales ; le long de ce sillon, on la fait glisser, en relevant peu à peu le bec en haut, sur la paroi latérale externe ; le bec dépasse

le cornôt ; et à 5 à 6 millimètres dans la même direction horizontale, se trouve l'orifice de la trompe.

La rotation s'est accomplie sous le cornet ; ce sont ces quelques millimètres à franchir qui constituent la période de tâtonnement ici.

Quant à reprocher à ce procédé l'impossibilité de l'employer dans les cas d'altération du cornet, gonflement, déviation, ou autre, qui ne voit que tous les autres procédés sont tributaires de l'état de la cloison ? est-ce que certaine déviation n'est pas tellement fréquente qu'elle pourrait passer pour normale ? et n'atteint-clle pas souvent un degré tel que le passage de la sonde est impossible par tous les procédés, excepté alors par celui de Triquet ?

La conclusion pratique est que le praticien doit connaître plusieurs moyens de faire la même opération, le cathétérisme : les circonstances guident le choix.

Tous les procédés de cathétérisme ont le même défaut ; tous les auteurs ont une méthode infaillible pour atteindre autour de l'orifice ; qui, la portion molle du palais (à 5 à 6 millim.j; qui, la paroi spinale (à 12 millim.j ; qui, le canal formé par le cornet (à 6 millim.) ; mais là, il faut tâtonner : c'est le point critique.

Comment améliorer la méthode ? ,

Itard, un français, a montré le chemin ; il a touché du doigt le desideratum de tous les procédés, et de celui de Boyer qui était le sien. Voici la bonne idée de l'auriste français.

Avant de procéder au cathétérisme par le procédé qui prend comme repère la sensation du contact de la portion mobile du plancher nasal transmise par le bec de la sonde glissant sur cette surface, Itard, pour éviter les tâtonnements, mesure par avance, en portant la sonde sous la voûte palatine, dans la bouche du patient, la distance qui sépare le bord dentaire de la mâchoire supérieure, de la luette (probablement de la naissance de la

luette, il n'est pas admissible qu'il ait voulu dire autre chose). C'est là une excellente précaution, quoi qu'on en ait dit.

On a beaucoup écrit sur le désagrément causé au patient par cette introduction de la sonde dans sa bouche, mais on a perdu de vue le fait principal, le but cherché, la mensuration du chemin à parcourir : c'est ce qu'Itard voulait savoir avant de manœuvrer dans les fosses nasales à l'aventure.

J'ai dit qu'avec le doigt porté à la voûte palatine, à la naissance du voile, on sentait le bec de la sonde et que ceci pouvait quelquefois être utilisé comme guide, puisque, à ce niveau, une rotation légère en dehors et en haut suffit pour faire pénétrer le cathéter.

Probablement, la même réprobation attend ce petit procédoncule. On badigeonne chaque jour le pharynx ; on y place des miroirs laringosco piques ou autres ; on douche, on cautérise : c'est chose admise ; mais, quant à porter le doigt ou la sonde sous le voile pour juger du trajet à parcourir, c'est inexécutable !

Voici ce que je propose dès lors: c'est un repère extérieur, très visible et très accessible, au moyen duquel la mensuration si logiquement cherchée par Itard est possible et pratique.

Procède de l'auteur.

L'épine nasale antérieure et inférieure est très appréciable sous la cloison du nez, sans qu'il soit besoin d'attouchements répétés de la région : ce sera mon premier point de repère.

En avant du condyle de la mâchoire inférieure (condyle facile à reconnaître aux mouvements qu'il exécute en même temps que le sujet ouvre la bouche), il existe une saillie osseuse arrondie d'où naît l'arcade zygomatique ; c'est un os sous-cutané facile

à trouver et placé sous les yeux : c'est mon second point de repère.

Voici pourquoi :

Sur une tête fraîche, enlevez le maxillaire inférieur. En regardant la base du crâne, il est facile de voir que l'orifice delà trompe d'Eustache est situé sur le même plan transversal que la racine transverse de l'apophyse zygomatique, et surtout que le tubercule osseux qui l'indique sous la peau de la face.

Ce tubercule de l'apophyse zygomatique donne ainsi le moyen de mesurer du dehors Ja distance à parcourir sur le malade, dans l'intérieur de ses narines pour atteindre l'orifice de la trompe d'Eustache. En effet, avant d'opérer, la- sonde est placée parallèlement à l'apophyse zygomatique et à la joue du sujet, et le bec posé autant que possible au niveau du tubercule point de repère ; puis on marque sur la sonde, à l'encre ou au moyen d'un curseur, le point qui répond à l'épine nasale inférieure et antérieure. Ceci fait, on a une mesure suffisante et sûre.

On sait, en effet, qu'une fois le cathéter enfoncé jusqu'à ce trait, on est au niveau du but, et qu'un léger mouvement de rotation en haut suffit à la pénétration. .'

Quel que soit le procédé employé, point n'est besoin d'aller toucher le pharynx ou le voile ; qu'on ait suivi la voie indiquée par Triquet ou celle des auteurs allemands, on s'arrête au point limite ; la distance qui sépare l'orifice de la trompe est franchie ; l'accès dépend d'une légère rotation en haut et en dehors. C'est le procédé que j'emploie depuis quelques années avec succès, et il a subi pour moi l'épreuve de l'expérience.

Je l'exposais dernièrement à l'Ecole pratique, et, à la demande des élèves, je le livre à la publicité.

On comprend la facilité avec laquelle on juge de la situation exacte du bec de la sonde; on s'oriente

donc rapidement; et l'on a la notion sûre du chemin parcouru.

Ceci connu, entrons dans le détail des divers temps de l'opération.

Le 1er temps est le temps de pénétration par l'orifice de la narine dans les fosses nasales (méat inférieur, ou simplement le l©ng de la cloison).

Quelle que soit la méthode suivie, il faut d'abord entrer dans la cavité nasale droite ou gauche. Ce temps diffère selon les procédés, suivant qu'on cherche à placer le bec du cathéter sous le cornet inférieur, ou seulement entre lui et la cloison.

En tous cas, la manœuvre doit être rapide; autant il sera bon d'aller lentement au deuxième temps, autant ici, il faut presser le mouvement.

Pour y réussir, et placer du premier coup le bec de la sonde sous le cornet inférieur (procédé de Triquet), l'opérateur aura eu soin de se rendre compte de visu, de l'état des parties qui se présentent à l'orifice du nez. En écartant l'aile du nez et soulevant son lobule, l'entrée apparaît; la pince à pansement peut servir de dilatateur au besoin. On voit la saillie rosée plus ou moins forte que le cornet forme en avant ; on juge de l'espace qui le sépare de la cloison ; il est rare que l'on puisse voir nettement le creux du méat inférieur, sous la voûte du cornet.

Il sera toujours bon de palper la région de l'aile du nez, et de sentir, au niveau du sillon nasal, le plan osseux de la branche montante du maxillaire.

Quelle que soit la saillie des cartilages nasaux, le cornet est situé en dedans du sillon, qui indique le commencement des fosses nasales. Avec ce repère, on évite la narine, et le bord du cartilage, et l'on n'a pas éveillé la vive sensibilité de la muqueuse des narines.

Manœuvre.—- La sonde est prête ; on a mesuré, et marqué la distance à parcourir; supposons qu'il s'agit de pénétrer du côté gauche.

L'opérateur, placé en face du sujet, tient la sonde légèrement de la main droite, dans le plan horizontal, le bec en face de l'orifice, le plein transversalement près de la joue gauche; le pouce de la main gauche relève le lobule du nez. Dans un premier pas, le bec est vivement porté dans le trou du nez sous la saillie rosée du cornet, puis dirigé en dehors, vers le sillon nasal, en même temps que le plein de la sonde est ramené dans le plan antéropostérieur du corps.

Arrivé là, à sa place d'élection, le bec du cathéter rencontre la résistance solide de la paroi externe des fosses nasales (angle formé par les parois inférieure et externe).

Franchir vite l'orifice du nez sans toucher la paroi de la narine : telle est la règle au premier temps. Gagner la paroi externe des fosses nasales, sous le cornet inférieur : c'est le but du premier temps, dans le procédé de Triquet.

C'est peut-être là son échec.

Cette période est délicate.

Dans la méthode, où le bec de la sonde doit suivre l'espace situé entre la cloison et le cornet intérieur, le temps d'introduction est beaucoup plus simple.

En effet, au lieu de tenir la sonde horizontalement et en travers, c'est parallèlement au plan vertical antéro-postérieur du corps (celui de direction de la cloison inter-nasale) qu'il faut la tenir, le bec en bas; le lobule est relevé du pouce de la main gauche. En même temps on observe les rapports des parties placées au deuxième plan. Ceci fait, la voie éclairée, le bec est poussé d'avant en arrière, le long de la saillie du cornet, et dans le plan vertical, antéro-postérieur; à peine sa courbure a-t-elle pénétré, qu'on relève le pavillon

de la sonde dans le plan horizontal afin d'en mettre au contact le bec avec le plancher des fosses nasales.

Ici donc, ce n'est plus la paroi externe de cette cavité qui est l'objectif au premier temps, c'est le plancher.

On arrive, avec un peu d'habitude et par la connaissance des rapports anatomiques, à faire ce premier temps, sans toucher la paroi si sensible de l'aile du nez.

Deuxième temps : Glissement. A. Dans le procédé de la plupart des auteurs qui ont suivi l'exemple de Kramer, ce temps consiste à porter le bec de la sonde d'avant en arrière sur le plancher, dans le sens de la cloison.

La direction du chemin est simple; le repère marqué sur la sonde, indique la limite du mouvement de pénétration ; n'étaient donc les malformations possibles et fréquentes de la cloison-guide, ce procédé serait le meilleur au deuxième temps (parcours des fosses nasales).

En cas d'impossibilité du cathétérisme due à l'inclinaison de cette cloison vers la paroi externe des fosses nasales (cornet inférieur saillant), il n'y a pas à balancer; c'est au moyen de Triquet qu'il faut se fier; c'est sous le cornet que la sonde sera portée (premier temps), engagée et glissée (deuxième temps) .

B. — Parcours des fosses nasales sous le cornet inférieur (procédé de Triquet).

Dans ce procédé spécial, la gouttière formée par le cornet, et la paroi externe et le plancher des fosses nasales est parcourue d'avant en arrière. C'est l'angle formé par la rencontre de deux parois externe et inférieure qui sert de gouttière de glissement.

Le repère indique jusqu'où il faut pousser la sonde. Au point limite, on s'arrête : le troisième temps commence.

J'ai souvent franchi ce temps en un seul mouvement rapide, quand le sujet m'était connu, et avait déjà été sondé plusieurs fois; la plus grande lenteur et la douceur la plus légère sont d'ordre en ce deuxième temps.

Troisième et dernier temps. — Coaptation. — C'est la période des tâtonnements par les procédés anciens. Au moyen du repère, le chemin est connu d'avance; la situation du pavillon de la trompe est donc bien indiquée.

Le bec du cathéter est arrêté à son niveau.

Il suffit dès lors d'une simple rotation de la sonde sur son axe, qui tourne l' œillet-mire du côté de l'oreille en examen, pour porter par conséquent le bec en haut et en dehors, d'un quart de cercle, dans l'infundibulum de l'orifice de la trompe, où une légère poussée l'engage.

Les moyens de repère dans cette rotation de la sonde sur son axe sont les deux anneaux qui ornent le pavillon de la sonde. La sonde allemande de de Troelsch, dont le seul anneau placé dans le sens du bec indique nettement par ses mouvements ceux du bec invisible, suffît «dans la pratique.

Comment savoir que l'on a atteint le but, que le bec a pénétré dans l'orifice, que la coaptation est complète? Voci comment, et c'est par là que je termine:

1° Au premier moment, sensation de résistance à la poussée d'avant en arrière, le repère indiquant bien qu'on n'a pas dépassé la longueur du chemin nécessaire ;

2° Puis, impossibilité défaire exécuter à la sonde une rotation sur son axe susceptible de porter l'anneau en haut et en dedans (cercle complet) et par conséquent de faire tourner le bec en haut : on le sent tenu;

3e Possibilité d'introduire le mandrin gradué de 1 à 2 centimètres, sans effort (oreille saine); et, dès lors, séjour assuré de la sonde, le malade pouvant aller et venir sans crainte de déplacement, ayant son instrument ainsi fixé au nez;

4° La douche d'air passe ; on l'entend avec l'otoscope;

5° L'endotoscope indique par l'ascension de la colonne liquide que l'air a pénétré largement.