OBSERVATIONS DIVERSES

Les observations qui suivent sont méthodiquement classées d'après la lésion supposée comme cause du trouble de l'équilibre. Ce sont les pièces du procès. J'ai cru devoir faire suivre les plus curieuses d'une discussion qui anime et éclaire le débat.

Les premières sont moins probantes peut-être que les suivantes ; cela tient, je crois, à la date éloignée de l'accident initial, au moment où j'ai été appelé à examiner le sujet. Les suivantes sont des relations types d'états pathologiques fréquents et encore peu connus.

Observation I. — Surdité unilatérale complète, suc-, cédant à une chute sur la tête, de la hauteur de 7 mètres. — Vertiges, bourdonnements, avec exacerbations saisonnières. — Sangsues : Amélioration. — L'oreille droite, sourde ,n'apas coulé ni saigné.

5 mai 1868. — Ouvrier serrurier, 38 ans; chute de 7m.: perte de connaissance, crachement de sang. Aucun écoulement par l'oreille ; resté sourd depuis cet accident, af-

fecté de tournoiement, de tendance à tomber en arrière, et de vertiges presque constamment ; ceux-ci s'accroissent depuis quelque temps et le forcent à quitter ses travaux ; mal de tête, lourdeur, faiblesse générale ; affaiblissement de l'œil droit, pupille très-dilatée de ce côté. — Bourdonnement énorme ; douleur fixe à l'occiput et à la région mastoïdienne ; pas de paralysie faciale. Oreille droite: rien au méat; tympan normal ; audition nulle aï?' et os. — Oreille gauche excellente.

Traitement: 10 sangsues au siège; potion stibiée. — Le 12 mai, grand soulagement. La montre est entendue collée au méat et au crâne. Les vertiges ont assez diminué pour que le sujet reprenne son travail, — Lésion probable du rocher et du labyrinthe ; congestion aiguë de cette région actuellement.

Observation II. —Chute, — Surdité.

19 octobre 1869. — Cocher. 45 ans : il y a six mois, chute sur l'occiput, enfoncement du crâne, perte de connaissance pendant 5 heures, sans écoulement de sang par aucune voie. Sorti de l'hôpital guéri, il a gardé un bourdonnement continu qui l'empêche d'entendre, dit-il. La surdité est complète et bilatérale : audition nulle, ni à droite ni à gauche, par air; un peu par os, à gauche, et à l'incisive supérieure gauche. Otoscope: bon résultat des deux côtés ; endotoscope: marche bien avec la douche d'air de Politzer.

Le sujet fait répéter deux fois, au moins. La voix» très-forte est entendue à 10 centimètres à peine. Depuis quelques jours, accroissement énorme des vertiges, de la tendance à tomber ; impossibilité de se tenir sur le siège de la voiture. — Céphalalgie et lourdeur de tête ; abasourdissement, par l'intensité du bourdonnement. Dix sangsues à l'anus ; potion stibiée : amélioration rapide, et reprise du travail.

Observation III. — Ramollissement du tympan. Accidents subits de l'équilibration, sous l'influence de la déglutition.

1" juin 1871. — Homme, 57 ans., — Sourd depuis longtemps ; cause peu nette; écoulement autrefois à gauche, où surdité os et air, Il entend à peine avec un cornet, et s'il voit parler. N'a pas eu d'écoulement à droite.

Depuis six mois, sa bonne oreille, la droite, est le siège de bourdonnements incessants, bruit de soufflet, bruit de cascade, qui envahissent toute la tête, accompagnés de vertige, de somnolence, lourdeur de tête, tendance à l'engourdissement des facultés cérébrales et de locomotion, — menaces de chute; tournoiement avec sentiment de rotation, comme s'il tombait à terre.

Chose particulièrement signalée par le sujet: quand il avale, il lui arrive fréquemment d'entendre un claquement sec, sonore, brusque, avec choc dans l'oreille droite (dernière prise); alors, les bourdonnements s'accroissent, le vertige est subit; l'étourdissement, la sensation de tournoiement avec affaissement des jambes et tendance à s'abattre sur le sol, sont tout à coup portés au plus haut point ; les défaillances saisissent le patient et le paralysent : effet subit, foudroyant et malheureureusement assez fréquent.

Le malade très-intelligent, très-éclairé, est terrifié de ces crises, dont il saisit nettement la coordination avec les troubles subjectifs auriculaires.

L'examen de l'oreille droite donne : à la montre ; air, rien. — Os, rien. — A. objective, nulle ou douteuse. — A l'otoscope, claquement court, sec à la déglutition (aspiration, 1er temps). Rien avec llépreuve de Valsalva, ni avec la douche d'air de Politzer.

Endotoscope, rien.

Vue. Le tympan droit offre un tableau curieux : deux brides blanches, mates, saillantes, à arête vive partent de chaque côté de l'apophyse externe du marteau, très-abaissée au-dessous de cette zone plane, tendue, gris-blanc, qui diffère complètement par son étendue, sa forme et sa tension, do l'aspect physiologique de la membrana flaccida des auteurs ; le tympan s'excave brusquement ; sa coloration est rosée; le manche, vu en raccourci, sépare cette excavation en deux parties, véritables paniers de pigeons ; triangle lumineux nul : aspect lisse général avec quelques reflets à la périphérie de la cloison. Je passe la sonde, j'insuffle; aussitôt le tympan se redresse ; sa concavité disparaît ; il devient plan,

transparent par places, et opaque en d'autres ; les points transparents laissent voir le fond rosé de l'oreille moyenne. Le patient, dont l'ouïe n'a pas été améliorée, annonce un soulagement immédiat de ses vertiges et du bourdonnement.

Observation IV. — Tinloin chronique. Surdité ancienne. Ramollissement lent des tympans. Vertiges, chute a terre, tendance à tomber en avant.

12 mai 1872. — M. X"**, âgé de 47 ans, maigre, sec, nerveux, à mine fatiguée, cassé plus que son âge ne le comporte, vient me consulter pour une surdité droite et des bourdonnements incessants de ce côté ; il a, depuis longtemps aussi, une névralgie persistante du côté droit, il pense que son oreille gauche est bonne: or, elle est complètement sourde. L'appétit est excellent; les forces sont bien diminuées depuis le siège de Paris (lev siège), pendant la longue durée duquel il a beaucoup souffert de privations, de soucis moraux; il est trèsimpressionné des malheurs de la patrie, usé de veilles, de fatigues, ajoutées aux effets débilitants d'un régime insuffisant. Dans ces dispositions physiques et morales, adviennent des vertiges, des éblouissements, puis enfin, une chute avec perte de connaissance a lieu, au moment où le malade se levait de son bureau pour sortir. Des maux de cœur, des vomissements très-abondants accompagnent l'évanouissement et durent toute la journée. Le malade annonce avoir eu à cette époque, de l'engourdissement et une certaine faiblesse de tout le côté droit. Sa parole n'a jamais été atteinte; la mémoire, et toutes les facultés sont intactes; il compose comme auparavant,, va et vient, sans éprouver autre chose que les vertiges et la tendance à tomber en avant. Les bourdonnements n'existent qu'à droite ; l'oreille gauche est morte et silencieuse ; il n'y a pas eu de chute nouvelle. Le sujet est un homme énergique, travailleur, artiste, compositeur de musique distingué, père de famille. Il n'a jamais eu de mal vénérien.

Le médecin qui m'envoie ce sujet le traite sans succès depuis le début, pour une surdité d'origine cérébrale. Y a-t-il tumeur, hémorrhagie, ramollissement au niveau delà protubérance? Au contraire, les lésions auriculaires

suffisent-elles à produire et à expliquer tout cet appareil symptomatique cérébral si alarmant? Voilà toutes les questions qui se présentent.

Je procède à l'examen des oreilles.

Oreille droite. — Diapason entendu à 40 centimètres du méat. — Montre entendue à 5 centimètres. — Sur les os, audition nulle, ou tout au moins douteuse. — Epreuve objective (auscultation transauriculaire): — résultat nul.

A Votoscope. — Beau claquement gras, avec sensation tactile sur mon tympan, à l'aide de la seule déglutition.

A l'endotoscope. — Belle ascension, ample et franche. J'ai malheureusement oublié de noter l'étendue du déplacement du niveau.

A la vue. — Le tympan droit est lisse, poli, d'une teinte bleu sombre ; il est très-excavé ; le manche paraît en raccourci, oblique, et son apophyse externe est basse et loin du cadre tympanal. — Un beau triangle lumineux, net, accusé. — Pas de vaisseau. Sécheresse générale.

La douche d'air n'ayant pas réussi, il est impossible de dire si la transparence est conservée ; cela est probable, si l'on juge d'après les données de faits analogues. L'apparence extérieure de la membrane est toute en faveur de cette conclusion.

Oreille gauche. — Diapason, rien. ■ — Montre, rien : collée au méat auditif, audition nulle. — Sur les os, néant. Le diapason donne un résultat fort douteux.

Epreuve objective donne un succès entier ; la comparaison avec le côté droit confirme les deux données opposées.

A Votoscope, bel effet, peut-être moins ample qu'à droite, beau claquement à la déglutition.

A lavue. Même aspect que du côté droit ; peut-être l'excavation plus profonde. La cavité est virtuelle

Diagnostic. Otite ancienne. Ramollissement du

tympan. Compression du labyrinthe, origine probable du trouble d'équilibration.

Traitement. L'indication princeps est de dégage* le tympan, si des adhérences ne le retiennent. 2° de l'éloigner et de le tenir éloigné de la paroi interne de la caisse.

La douche d'air bien conduite, suffisamment répétée, va peu à peu refouler la cloison au dehors, si elle n'est qu'accolée et non adhérente, comme son état apparent semble l'indiquer.

La 'perméabilité de la trompe rend possible cette douche médicatrice ; mais, dans l'espèce, cette facilité de circulation de l'air que l'on peut utiliser, devient aussi une mauvaise condition pour la contention des parties, dans leur nouvelle position. En effet, l'air emmagasiné dans la caisse par l'insufflation va disparaître peu à peu ou brusquement par l'aspiration continuelle qui a lieu dans l'acte inévitable et répété de la déglutition. Dans la pratique, il est impossible de lutter avec succès contre cette action aspiratrice sur le tympan ramolli, par la répétition des injections d'air. Leur action est instantanée, il est vrai, mais, en 2 ou 3 déglutitions, et au plus en quelques heures, toute la quantité d'air injectée disparaît, tandis que le tympan reprend sa position anormale, supprimant la cavité tympanique, et refoulant l'étrier dans la paroi labyrinthique. Un tampon de ouate mouillée de teinture de benjoin, placé dans le méat auditif externe, lutte avec succès contre la pression atmosphérique et contre l'aspiration si nuisible.

Cependant, cela a le tort grave de s'opposer à tout examen de la partie. Au surplus, s'il est bien appliqué, de façon utile, ce corps étranger est quelquefois mal supporté, et cause des complications, et de la douleur, tout au moins; si l'on agit mollement, l'air pénètre et le pansement est illusoire.

Il est des cas où l'effort aspirateur est assez fort, G 4

la disposition de la trompe assez large et la mollesse de la cloison telle que si, sous les yeux du médecin, le malade déglutit, tout aussitôt la déformation pathologique se reproduit ; est-il possible ici de procéder au pansement précédent, ou d'espérer quoi que ce soit de la douche, en application même très suivie ?

Contenir la 'membrane après avoir réduit le déplacement est une des difficultés les plus grandes delà pratique auriculaire. Modifier la nutrition de la membrane par des topiques est une indication bien évidente, et les injections à grande eau coupée d'eau de Challes, ou autre sulfureuse, ou additionnée de substances excitantes et aromatiques sont capables d'entretenir une irritation superficielle, une excitation même de la profondeur des tissus si ténus et si vasculaires de tout l'appareil ; on doit en attendre beaucoup de bien, le temps et la continuité des efforts curatifs aidant. Cependant, en présence d'accidents tels que la chute avec perte de connaissance, le vertige avec propulsion en avant, etc., etc., il y a urgence de faire plus et mieux.

C'est ici que se place le moyen le plus simple et le meilleur, la section de la membrane ramollie dans toute son épaisseur, et dans sa grande largeur, au-dessous de Vumbo. Le soulagement est sûr. Par malheur, la cicatrisation de cette plaie a lieu en quelque jours, souvent en quelques heures; et, c'est à recommencer.

Il faut donc s'opposer à cette cicatrisation. Or ici, pour emprunter l'expression vraie de Mr le docteur Simon Duplay, on se heurte à des difficultés insurmontables. La tendance réparatrice de la membrane est telle, que tout a échoué jusqu'ici ; la perforation, même avec excision du lambeau se cicatrise quoi qu'on fasse et rapidement : la suppuration seule est capable de s'opposer à la réparaion.

M. Bonafont a communiqué dernièrement àl'Académie un cas de succès grâce à l'apposition et à la contention entre les lèvres de la plaie d'un anneau de métal placé et maintenu à l'aide d'un procédé délicat particulier à l'auteur. En présence d'une affection aussi fréquente que le ramollissement du tympan c'est bien peu qu'un cas de guérison, et cela montre assez la rareté du succès, et la difficulté de la réusite.

Je ne sais si, dans le cas de ramollissement de la cloison tympanique, on pourrait employer le procédé qui a réussi entre les mains de cet auriste : c'est à essayer.

Cependant il sera bon de ne pas oublier qu'en définitive l'indication principale est de s'opposer à la compression du labyrinthe , de lutter contre l'enfoncement mécanique de la platine de l'étrier, et qu'il y a plusieurs voies pour la remplir. C'est ainsi que la Clinique enseigne que l'électrisation du nerf facial a pu améliorer certain trouble de l'ouïe, probablement en agissant sur l'étrier par le petit muscle de la pyramide, dont les contractions peuvent lutter avec succès contre l'effet du relâchement des tissus et des ligaments qui s'attachent à cet osselet si utile,'et rétablir au moins momentanément dans sa position physiologique sa platine enfoncée dans le vestibule.

En présence d'une lésion de longue date, qui s'offre avec tous les caractères de l'incurabilité, le praticien doit penser à employer les moyens prothétiques.

Nous parlerons de ces moyens dans une de nos prochaines cliniques.

Observation V. — 12 septembre 1872. Madame N***, de famille phthisique, tousse et est, dit-elle, devenue sourde tout à coup; pas d'écoulement d'oreille. Bourdonnement des deux côtés. Surdité peu sensible à la conversation 5 cependant a l'air un peu étonnée quand

KO «— a*, —

on lui parle ; se plaint de ne pas entendre sa voix ni les voitures dans le lointain.

Examen des deux oreilles : à la montre, rien os ni à g. ni à d.; rien air ; à gauche, à peine collée.

Tympan des deux côtés, rouge sang, inégal, ramolli; l'insufflation douce y développe des [bulles nombreuses, formées de saillies translucides, rosées, nombreuses au milieu desquelles disparaît le manche du marteau ; des vaisseaux concentriques semblent former des brides entre les bosselures ; aussitôt l'audition par voie aérienne atteint 6 cent, et devient très-nette au front (bosse frontale).

Le diagnotic est posé : otite subaigiïe bi-latérale; ramollissement du tympan et vascularisation, perméabilité de la trompe, cause de l'accident subit qui amène le sujet. Dans un effort de déglutition, l'aspiration a eu lieu sur un tissu mou et non élastique ; la membrane s'est brusquement enfoncée, et la compression brusque du labyrinthe a produit la surdité très-accusée à laquelle le sujet n'était point habitué. Le retour à la position normale a, du môme coup, rétabli une partie de l'audition et enlevé les vertiges et la surdité.

Observation VI. — Epilepsie auriculaire. — Végétations dans la caisse, otorrhée ancienne.

H. Salle Saint-Jean. Cochin. — Service de M. le docteur Bucquoy, suppléé par M. le docteur Dujardin Beaumetz.

25 Septembre 71. — Le malade tombe assez fréquemment, — [Chute à terre avec convulsions épileptiformes constatées dans le service. — Aura du côté droit. Convulsions cloniques de la jambe et du bras droit, puis à gauche et généralisation du phénomène ; perte de connaissance seulement alors, — le malade a le temps de se coucher avant cette période ultime. — Le retour à la connaissance est prompt, sans efforts.

Or. d. sourde, — écoulement qui date de l'enfance. — Surdité : os et air actuellement. Tympan disparu. — Rétrécissement œdémateux de la portion osseuse du méat, au fond duquel on voit les pulsations très-accu-

sées d'un liquide rosé clair qui couvre les fongosités de la caisse. Ces fongosités arrondies, rosées, apparaissent au nombre de trois bien limitées, comme les grains de la framboise, mais un peu plus grosses.

Un intervalle sensible existe entre la surface fongueuse et le bord du cadre tympanal ; les pulsations du liquide sont isochrones au pouls.

Bourdonnement constant sans mal de tête ni vomissement.

R. — Le seul traitement dans ce cas est la cautérisation de ces fongosités, faite de deux jours en deux jours, avec un pinceau fin de blaireau trempé d'une solution caustique : les injections à grande eau comme adjuvant. — Guérison rapide, probable.

Observation VIL — 30 mars 1875. — Otite chronique double.— Ramollissement des tympans. — Congestions subites de la ménopause. — Vertiges et chutes.

Dame âgée de 47 ans .

Commence à avoir des retards de deux à trois mois, puis les règles reviennent. Ce mois-ci elle a été prise d'une surdité subite, avec étourdissements violents, et tendance à tomber et à perdre connaissance ; cependant elle a vu très-bien le mois précédent. Ce sont des sonneries effrayantes dans les oreilles, qui ont amené une surdité très-accusée : le mouvement, le lever surtout augmentent ces sonneries. Depuis ce moment elle a des chaleurs à la tête, des sueurs nocturnes; j'apprends que sa maîtresse l'a trouvée déjà depuis quatre à cinq mois un peu dure d'oreilles, avant cette grande crise par conséquent. Cette dame intelligente avoue qu'elle entendait encore, avant cette époque, le tic-tac de sa montre à 8 cent, et qu'elle ne l'entend plus depuis.

Depuis six mois en résumé, règles irrégulières, période de ménopause. Une surdité déjà forte s'est subitement accentuée, à la suite de crises violentes, qui se sont répétées déjà trois fois, et la dernière fois, il y a deux mois. Les crises sont caractérisées par des sonneries effrayantes, des vertiges allant jusqu'à la sensation de chute, la demi-syncope; leur durée est de deux jours; dans ce moment la face est colorée ; des bouffées de chaleur montent à la tête; les sueurs «profuses repa-

âïsserit, la tête est lourde; puis par instants la face pâlit, et il y a menace de syncope.

L'appétit est excellent, et l'état général assez satisfaisant dans l'intervalle des crises.

Examen des oreilles. — Or. dr. — Soignée à l'âge de 7 ans. — Audition : os, peu nette, moins qu'à gauche.

— Air, rien, un peu collée (montre).

Or. g. — Os, net. — Air, 3 centimètres. — La malade entend la voix de derrière elle, à une distance de 50 centimètres. Os, à peine. L'épreuve faite au moyen du tube interauriculaire confirme toutes ces données sur la sensibilité acoustique des oreilles du sujet.

'L'épreuve objective (Politzer) : transauriculaire du Dr Gellé, donne un résultat très-faible, presque douteux à droite, et nul à gauche.

A Votoscope : claquement gras à droite ; l'air circule par la trompe perméable encore de ce côté : il y a concordance entre ces diverses notions corrélatives. — Rien à gauche : — rien avec Politzer, ni avec l'épreuve de Valsalva.

A la vue : même aspect des deux côtés. Enfoncement énorme des tympans ; ni triangle lumineux, ni transparence; abaissement énorme et saillie accusée de l'apophyse externe du marteau; manche saillant en dos d'âne par suite de l'accolement de la cloison ramollie à la paroi interne de la caisse.

— La coloration de celle-ci est pâle, mate, blanchâtre; il existe un poli léger de la surface; pas de vaisseaux : la douche de Politzer bien faite n'a rien changé à cet aspect.

Le ramollissement est évident ; la membrane enfoncée annule la cavité tympanique et comprime le labyrinthe.

Le pharynx : Pharyngite granuleuse générale ; rougeur bleuâtre diffuse sur laquelle se détache un ponctué rouge vif grenu, formé de petites saillies riziformes de la grosseur des têtes d'épingles, en grande quantité.

Sous l'influence de la ménopause, des contestions brusques se produisent vers la tête; les oreilles atteintes d'otite chronique ancienne, encore à la période de ramollissement , subissent une fluxion nouvelle : la circulation de l'air est encore possible, au moins pour le premier temps, dans l'action aspiratriee de la déglutition à laquelle obéit brusquement le tympan ramolli. — Les signes de compression labyrinthique sont aussi produits par le raptus sanguin dont la malade se plaint ; cette fluxion aiguë, violente, dans un organe dont tous les tissus, ligaments, tendons, et muqueuses sont depuis longtemps épaissis, injectés, vascularisés,et amollis, amène brutalement aussi la compression des organes délicats que contient le labyrinthe osseux inextensible.

La malade, qui fait le sujet de cette observation, soulagée par la douche d'air, et améliorée par un traitement général, tendant à supprimer les congestions des organes supérieurs et aies détourner, en remplaçant par un flux artificiel celui dont la disparition semble être la cause de toutle mal, n'est plus revenue à la Clinique. — J'ai su qu'elle gardait sa surdité, mais que les crises n'avaient point reparu.

Observation VIII. — Homme, 40 ans. — Chute à terre il y a trois mois.— Surdité et bourdonnements incessants depuis. — Ramollissement du tympan, — Otite chronique latente d'origine pharyngée.

Le 17 septembre 1872. — Homme, 40 ans, gros, fort ; figure congestive, était bien portant, et ne souffrait de nulle part: ne se croyait pas si sourd avant notre examen. — Soudain il tombe à terre, il y a trois mois ; il se relève rapidement. — Il s'aperçoit que son oreille droite chante; le bourdonnement ne l'a plus quitté, et il n'entend plus aussi bien depuis lors. Examen des oreilles :

Oreille droite. Méat large, droit, contient un peu de cérumen; autour du cadre tympanal, on re-

marque une rougeur assez intense au bord de la membrane, surtout dans la portion qui répond au pôle supérieur de celle-ci. La rougeur s'éteint à peu de distance, et c'est à l'union de la portion osseuse avec la partie cartilagineuse du conduit. Dans l'effort de Valsalva, par exemple, cette coloration s'accuse davantage, et alors on la voit s'accentuer fortement sur la partie sus-apophysaire du tympan ; et, le long du manche du marteau, se montre un gros vaisseau rouge.

Le tympan a une teinte générale gris de fer sombre. — Le manche du marteau est légèrement oblique et l'apophyse externe en ce moment peu abaissée. — Le triangle lumineux court, net, dépasse à peine l'umbo.

A travers la cloison d'aspect sombre et peu net, on aperçoit, touchant la face postérieure, les deux apophyses du cadre tympanal : la branche descendante de l'enclume n'est pas visible.

A Voioscope, claquement difficile à obtenir, ce qu'explique suffisamment l'état de la gorge : il a cependant lieu nettement avec l'épreuve de Valsalva, après quelques efforts de déglutition.

Épreuve d'auscultation transauriculaire: nulle, malgré les différentes manœuvres bien exécutées par le sujet ; cependant on peut la percevoir sûrement quoique très-faible après Valsai va-épreuve un peu soutenue et après d'énergiques mouvements do déglutition.

Audition de la montre : os, nulle; par air, nulle, même la montre collée au méat. — Aucun bruit de gargouillement. — Il n'a jamais eu d'otorrhéo de ce côté.

Oreille gauche : c'est celle que le sujet appelle sa bonne oreille : il répète qu'il n'a jamais été atteint de surdité ; ce sont les bourdonnements incessants de l'oreille droite qui l'assourdissent; or, cet homme n'entend pas beaucoup mieux cle l'oreille gauche

que de la droite. Os, nul, à plusieurs examens ; air : collée (la montre) ; ni plus, ni moins.

A l'otoscope: succès difficile, comme du côté droit, et puis claquement large par Valsalva, après plusieurs déglutitions. — Un léger souffle pendant l'épreuve de Valsalva. — Pas de gargouillements.

L'Épreuve objective : nulle, au début ; mais après les efforts précédents, elle apparaît bien que trèsfaible, non douteuse, puisqu'elle cesse par le pincage du tube otoscopique. — L'inspection du pharynx donne les résultats les plus importants, très-capables d'expliquer la double lésion auriculaire, qui n'est qu'un accident dans l'évolution d'une pharyngite chronique congestive des plus intenses. La muqueuse est violacée, plissée; la cavité semble rétrécie : de larges granulations forment des houppes sur les plis comme œdématiés de l'organe. Une sécrétion muco-purulente, adhérente, couvre la portion supérieure du pharynx, visible dans les mouvements d'élévation du voile dupalais. L'engorgement, la vascularisation sont tels qu'il semble qu'il y a un œdème sous-muqueux et une infiltration do la muqueuse à la fois. — Aucune douleur. — On comprend la gène de la circulation de l'air par les deux trompes d'Eustache. Nul doute n'est possible sur l'origine des otites bilatérales. La forme même de cette inflammation des oreilles, latente, insidieuse, type de chronicité et de ténacité est un signe. Minant peu à peu les tissus, qu'elle hypertrophie, épaissit et ramollit, sans bruit, sans douleur, elle leur enlève leur élasticité, c'est-à-dire leur qualité première comme organes conducteurs du son. De plus, et c'est l'explication des accidents d'équilibsation, ces tissus sans résistance, sans réaction, obéissent passivement à l'action des forces physiques extérieures. La pression atmosphérique, permanente, la déglutition répétée, intermittente, mais toutes deux incessantes clans leur énergie,

provoquent la crise finale, la propulsion en dedans du tympan, et fatalement la compression du labyrinthe. Qu'est-ce que cette redoutable pharyngite ? L'oreille n'est qu'une impasse de la cavité nasopharyngienne ; à ce titre, la pathologie du pharynx est sienne : c'est un terrain qui appartient à l'auriste; les otites nées de l'extension de processus pathologique pharyngiens sont certainement les plus fréquentes ; et, il est vrai d'écrire que la surdité vient par le pharynx dans le plus grand nombre des cas. Il n'est donc pas hors du sujet d'analyser l'affection causale, originelle, d'en étudier la marche, et d'en chercher la nature. C'est ce que je ferai prochainement dans une étude spéciale qui nous entraînerait trop loin aujourd'hui. Sachons seulement que la lésion générale saillante, celle qui caractérise le mal, c'est une vascularisation, une sorte d'infiltration de tous les tissus pharyngiens et peri-pharyngiens, une augmentation de volume des parois avec rétrécissement de la cavité ; un état variqueux des vaisseaux, coïncidant avec la face congestionnée, et un cou court et gros. Cette forme n'est point rare chez les buveurs de profession, et surtout chez les buveurs de bière ; mais ce n'est pas le cas ici. Cet aspect du pharynx rappelle certaines lésions de toutes les tuniques du rectum affecté d'hémorrhoïdes volumineuses et de bourrelets hémorrhoïdaires; au res te, si je m'en tiens à ma pratique, les mêmes causes engendrent les congestions chroniques avec exacerbations, qui ne différeraient que par le siège de la lésion, analogues par leur cause, leur évolution et leurs crises. — Notre malade est un homme bien bâti, de bonne vie, travaillant fort, souvent surmené, courbaturé, et dont les seules maladies ont eu lieu dans la gorge; peut-être, gagnerait-il beaucoup à l'apparition d'un flux rectal, indiquant un déplacement de l'habitude congestive morbide actuelle. C'est là l'indication majeure; et, silesujet

le pouvait, je lui conseillerais une saison au Mont- Dorc ou à la Bourboule.

Observation IX. — Vertiges, tendance k la chute; étourdisseménts fréquents. — Bourdonnements d'oreilles.— Otites subaiguës, Congestives, d'origine pharyngée : Cause, fatigues excessives, nuits passées, chagrins.

H..., 32, ans, petit, trapu, large de poitrine, cou court; visage allumé comme fébrile ; yeux cernés, creux. — Il annonce être malade depuis 20 jours seulement. Il vient de perdre sa jeune femme après une maladie de six semaines, pendant la durée de laquelle, il ne s'est pour ainsi dire pas couché. Est-ce émotion, fatigue, épuissement? toujours est-il que depuis 20 jours, des bourdonnements incessants ont lieu clans les oreilles ; il en perd le sommeil, et l'ouïe se trouve très-affaiblie ; il lui arrive de se sentir tourner sur lui-même, comme s'il allait tomber de côté; ou bien il se sent porté en avant, et n'a que le temps de se cramponner à quelque meuble : cela le terrifie .

Sa santé intérieure a toujours été excellente ; il n'a jamais eu aucune douleur d'oreilles; jamais de maladie ni de là, ni d'ailleurs. — Aucun trouble de digestion; sobriété habituelle. Rien dans aucune fonction. Toute l'attention du sujet se porte sur le bourdonnement d'oreilles insupportable qui l'assourdit et l'affole.

Examen des oreilles : La droite et la gauche offrent à peu de différence près, le même état pathologique.

Oreille droite : Os, très-net.

Air: nul, pas même la montre collée.

Epreuve objective : (transauriculaire de M. Gellé) aucun résultat : silence complet ; aussitôt la douche Politzer, audition nette, cessant par le pincé du tube otoscopique.

Otoscope : Léger claquement à la déglutition ; aucun avec l'épreuue de Valsalva. L'aspiration a donc lieu (1er temps de la déglutition clans la circulation de l'air vers la caisse tympanique), mais le 2e temps, pendant lequel, sous l'influence de l'élasticité de la cloison tympanique, le retour de

l'air se fait du pharynx vers la caisse par la trompe d'Eustache béante, ce 2e temps n'a pas lieu, même avec l'effort de Valsalva.

Un phénomène peu commun s'offre ici à l'observation; tous les élèves de la clinique ont tour à tour constaté l'existence d'un bruit de bourdonnement, de bouillonnement lointain, incontestable, ayant son origine dans la profondeur de l'oreille, sans intermittences, ni battements, lequel ressemble à s'y méprendre au brutf; de bouillonnement qu'on entend parfois dans la poitrine des individus menacés d'hémoptysie, ou tout au moins dans les heures qui précèdent cette crise.

Aucun bruit de souffle dans la carotide, ni dans la jugulaire.

Endotoscope. — Les phénomènes congestifs que les données précédentes font présumer, sont rendus évidents par cet instrument enregistreur. En effet, on y voit manifestement des battements, oscillations , isochrones au poids radial , sans qu'aucun mouvement soit obtenu par la déglutition, ni par l'épreuve Valsalva.

A la vue : On obtient deux tableaux totalement différents, soit qu'on prenne le dessin tout d'abord avant l'insufflation, soit qu'on le saisisse après la pénétration de l'air dans la caisse ; dans ce cas-ci le résultat a été obtenu par l'effet d'une douche d'air lancée par le moyen de la sonde placée au pavillon de la trompe d'Eustache.

1° Tympan avant la douche d'air. — J'insiste sur les signes suivants, dont la valeur diagnostique est puisée tout entière dans la comparaison des états apparents de la membrane du tympan, avant et après l'entrée de l'air.

Rougeur générale vive de la cloison tympanique.

Triangle net, bien accusé, allant jusqu'au bord du cadre. — Etat lisse de la surface. — Légers reflets, sur le pourtour de la membrane.

Manche bien dégagé ; apophyse externe basse, trèsbasse, très-loin du bord, auquel l'unit une surface sus-apophysaire mate et grise.

Ce plateau en demi-lune, dont le centre répond à l'apophyse. externe de l'osselet, s'unit au reste de la cloison par deux arêtes saillantes, qui semblent brider cette petite éminence de chaque côté.

On doit être frappé de la différence de coloration et de l'étendue de cette partie sus-apophysaire de la membrane du tympan dont la plus grande surface est d'un rouge vif.

Auprès du manche, quelques reflets qui, réunis à ceux du pourtour, et à la présence d'une tache lumineuse bien marquée, indiquent suffisamment : Ie Qu'il y a une membrane tympanique; 2° Qu'elle a conservé sa transparence ; 3° Qu'elle offre' une excavation anormale due au ramollissement simple de son tissu.

L'insufflation bien réussie va confirmer ce diagnostic.

2° Tympan après pénétration de F air dans la caisse. La sonde est placée au pavillon de la trompe, le spéculum univalve tenu dans le méat ; l'éclairage bien disposé ; l'observateur presse la poire de caoutchouc dont le tube aboutit au bout libre de la sonde d'argent. Aussitôt, sans effort, sous les yeux, la membrane du tympan se décolle, se porte en dehors ; le manche et le triangle restent visibles ; mais la rougeur générale a complètement disparu. La cloison présente une surface plane, ondulée, verticale; manifestement rapprochée de l'observateur; sa teinte est opaline, irisée ; de légers plis rayonnes frappés par la lumière, renvoient une foule de triangles lumineux, en étoile, qui scintillent au moindre déplacement de la lampe otoscopique.

Immédiatement le son passe : la montre est entendue à 8 centimètres.

Le bourdonnement et 1 etourdissement sont atténués; le soulagement est soudain.

Comme conclusion de cet examen de l'oreille: la perméabilité de la trompe est évidente, la mobilité de la cloison certaine. — L'altération subie par elle est une sorte de ramollissement de voisinage, non encore inflammatoire; le tissu est simplement mouillé, imbibé ; il cède, s'enfonce, comprime les osselets, dont les ligaments ramollis eux-mêmes ne luttent plus, et le labyrinthe est envahi.

L'otite est limitée à la paroi interne de la caisse ; cette cavité a disparu par Hypertrophie énorme de la muqueuse. L'hyperémie, la fluxion sont l'origine des bruits otoscopiques reconnus.

Nous avons vu, lors de l'auscultation, que le mouvement circulatoire en retour de l'air (2e temps) n'avait plus lien. Le 1er temps de la circulation de l'air, du pharynx vers la caisse, est un phénomène d'aspiration, qui se trahit à l'endotoscope par un abaissement de niveau du liquide, lequel se porte vers le conduit auditif, attiré par le mouvement en dedans delà cloison tympanique. Aspirée par l'effort de déglutition, celle-ci s'excave davantage ; mais, douée d'élasticité, elle revient en sa première position, aussitôt qu'une nouvelle couche d'air a pénétré dans la caisse par la trompe béante. Enlevez à la membrane son élasticité, ce jeu de va et vient qui a lieu h chaque fois que nous déglutissons, cessera d'être possible; l'aspiration n'aura pas cessé cependant. Aussi peu à peu la membrane ramollie, s'enfonce-t-elle fatalement vers la paroi interne de la caisse. Une autre cause s'ajoute ici à la difficulté du rétablissement de la pression normale clans l'air intra- tympanique : c'est l'état du pharynx.

Le pharynx présente les signes d'une congestion chronique énorme : saillie des plis ; vasoularisation visible par place, glandes volumineuses ; sécrétion claire, abondante, visqueuse ; aucune douleur. — La cavité pharyngienne est relativement étroite. — La déglutition donne lieu à un bruit de gargouillement très-fort. — Toutes les muqueuses de la

bouche et de lanière-gorge sont le siège d'une semblable fluxion.

Les otites sont évidemment liées à cette pharyngite congestive subaigùe.

Le 2.4 mai. — Le sujet, sorti amélioré, a passé trois mois sans vertiges ni bourdonnements, ni battements : son ouïe était bien revenue. Depuis hier, peu à peu, sans cause (pour lui), les malaises, les bruits d'oreilles reparaissent. Le tympan a repris sa forme excavée ; la caisse n'existe plus ; le labyrinthe est de nouveau comprimé.

Rien os; un peu, collée; rien, objective; rien Endotoscope, battements disparus ; la douche d'air passe ; le tympan se redresse.

J'applique dans le conduit auditif du côté droit un fort tampon de ouate.

29 mai. — Le tampon n'a pu être supporté. — Les vertiges ont disparu. — Les bourdonnements sont passagers. — Il entend mieux, dit-il.

Os : bien ; — air. ■. G centimètres avant toute manœuvre, à son arrivée.

L'aspect de la membrane est meilleur. Excavation moindre ; la rougeur a bien pâli ; — je pratique l'insufflation : le sujet est pris de vertiges, de mal de cœur, qu'il n'a jamais eus pendant les précédentes manœuvres, l'otoscope est au méat, et j'ausculte toujours pendant que j'injecte de l'air: aussi ai-je pu constater l'entrée de l'air, un léger gargouillement, puis un claquement très-accusé, plus accusé que d'ordinaire, bien que l'instrument à insuffler, et la faible force que j'y mets n'aient point changé. Aussitôt après, un sifflement indique que le tympan est rompu. En effet, la cloison offre en bas et en avant un point couvert de bulles d'air et de mucus, qui cachent une perforation. — C'est un accident insignifiant. Soulagement immédiat du sujet, comme cela a toujours lieu quand le tympan se perfore, ou quand on le ponctionne, dans ces cas de, réplétion de la caisse tympanique.

3 juin. — La perforation est cicatrisée. — Aucun écoulement. — Amélioration mais avec lenteur. — Grande difficulté de la circulation de l'air par le pharynx dont l'inflammation résiste au traitement très-sévère. Audition à 7 cent. — Le sujet a pu reprendre ses travaux ; il entend causer son voisin d'atelier (Horloger).

25 juin. — La cloison semble ne plus autant céder à la pression atmosphérique. — Même traitement.

15 juillet. — J'engage le sujet à faire doucement usage de la poire à insuffler (méthode de Politzer). — On continuera les purgatifs à distance; les gargarismes et l'eau de la Bourboule.

Observation X. — Otite chronique. — Bouchon de cérumen. — Ramollissement du tympan. — Menaces d'apoplexie. — Bourdonnements et vertiges.

25 décembre 1873. — H. 50 ans, rentier; il n'est pas sourd, à ce qu'il prétend ; mais, il est tourmenté par des menaces d'apoplexie, surtout depuis 10 jours.

Depuis cette époque, en effet, le sujet accuse l'existence de bourdonnements intenses, surtout à gauche : il éprouve chaque matin des vomissements pituiteux, du vertige, des menaces de tomber au moindre mouvement de la totalité du corps; il est grand, pâle, sobre ; il n'a jamais fait abus de boissons ; mais il fume beaucoup. — Bon état général : aucune apparence de congestion encéphalique. — Bon appétit, réglé. — Grandes appréhensions de l'apoplexie dont on meurt dans sa famille. Les bourdonnements l'énervent tout particulièrement, surtout depuis peu.

Oreille droite : Os, bien, (à la montre), — air, 8 centimètre. — Otoscope : gros et long claquement.

Epreuve transauriculaire : nulle, à un premier examen, elle apparaît avec l'épreuve Valsalva, pour disparaître quelques moments après : on la fait naître à volonté.

La circulation de l'air par la trompe, nulle à la déglutition, a lieu largement, facilement, sans effort, et ad libitum par Valsalva.

La douche d'air de Politzer marque une ascension exagérée sur VEndotoscope.

A la vue : excavation très-accusée ; aspect grisâtre, mat ; pas de triangle lumineux ; apophyse peu nette. — Manche peu saillant, un gros vaisseau rouge le long du manche. — L'insufflation, qui réussit certainement, ne soulève que la partie externe de la cloison, sans modifier l'aspect opaque, et le tour grisâtre et mat.

On remarque que la cloison à peine redressée, s'excaue de nouveau très-rapidement, pendant qu'on l'examine.

Une certaine élasticité persiste donc, malgré un ramollissement sansgrand épaississement du tissu de la membrane.

,• Oreille gauche :

Audition, air : 20 centimètres. — os, bien.

A la vue : Bouchon de cérumen brunâtre, remplissant tout le méat, et de consistance molle. — C'est de ce côté qu'ont lieu les plus forts bourdonnements.

Une douche d'eau chaude enlève la masse ramollie; le tympan apparaît, gris, dépoli, sans vaisseau, ni triangle, légèrement concave ; le manche du marteau est un peu visible.

Aussitôt le sujet annonce un grand soulagement : l'oreille perçoit à 42 centimètres le tic-tac de la montre. Mais, fait principal, les tintements ont immédiatemen diminué d'intensité et sont supportables.

Le pharynx est le siège d'une congestion, avec sécrétion muqueuse abondante ; les glandules, les plis, les piliers et le voile sont vascularisés et épaissis, colorés, sans qu'un point soit plus atteint que l'autre : c'est une affection générale chronique. Le caractère frappant est une grande hyperhémie avec catarrhe habituel du pharynx.

De là, l'otite double et la myringite sécrétante, sans écoulement cependant. On dirait d'une fluxion diacritique, comme on en voit chez l'enfant, au moment de la dentition.

Le phénomène important est la disparition du vertige, des vomissements, et des autres accidents éprouvés, par le seul fait de l'enlèvement d'un bouchon de cérumen.

On remarquera que l'action de ce corps étranger n'eût pas eu le retentissement observé sur le labyrinthe sans l'existence simultanée d'un ramollissement de la cloison tympanique.

Le ramollissement est la cause prédisposante ; la cause occasionnelle, c'est tantôt l'acte de la déglutition, comme nous l'avons vu dans quelques observations précédentes ; et, tantôt, comme ici, un bouchon de cérumen. Un corps étranger pourrait agir de la même façon. Une douche d'eau froide ou chaude, si elle est trop vigoureusement lancée dans le conduit auditif externe sera susceptible de causer des troubles subjectifs graves, depuis l'étourdissement et les sonneries éclatantes, jusqu'à la chute par syncope.

Cependant le ramollissement tympanique est une lésion fréquente de l'otite, et ces accidents sont rares relativement dans les cliniques ; il faut donc admettre l'existence d'autres conditions anatomo-pathologiques, et

des lésions analogues dans les ligaments et les tendons des moteurs de la chaîne des osselets de l'ouïe. Ces altérations rendent possibles des mouvements trop étendus, des pressions brutales, subites de l'organe nerveux labyrinthique et provoquent toute la série des troubles du sentiment et du mouvement qui caractérisent le vertige auriculaire.

Observation XI. — Épilepsie. — Signes de tuberculisation pulmonaire. — Surdité datant de l'enfance.— Otite chronique bilatérale. — Tintoin et vertiges.

Demoiselle, 1G ans, — réglée, — convalescente d'une bronchio-pulmonie (sic). — Atteinte de bourdonnements incessants des oreilles, qui s'accroissent la nuit. N'a jamais eu d'écoulement d'oreilles. — Elle tousse continuellement, et depuis son jeune âge. — Surdité qui a débuté dans la première enfance à la suite d'un rhume avec fièvre, analogue à celui qu'elle vient d'éprouver. — Elle a souffert toute sa vie de douleurs d'oreilles.

Elle tombe : attaques épilep tiques depuis son enfance. Ces attaques sont plus fortes et plus fréquentes aux périodes menstruelles.

L'oreille gauche est cachée par un bouchon cérumineux.

L'oreille droite, offre les signes d'une otite chronique, avec ramollissement du tympan, et opacité complète : Tympan banal, couleur papier mouillé. Je donne ce fait comme proche de notre cadre, sans l'y faire rentrer, et à titre d'élément de comparaison : le sujet n'étant pas revenu, mon opinion reste suspendue.

(Jus. xu. — Olorrhèe ancienne. — Fongosilès de la caisse. — Céphalalgie atroce; névralgie faciale.— Vertiges, allant en croissant. — 8 novembre 1869.

Docteur X..., âgé de 64 ans, offre un écoulement purulent à l'oreille droite. — La surdité est complète de ce côté, air et os.

Douleurs violentes dans toute la tète, mais spécialement persistantes et atroces du côté droit, — En même temps le sujet, intelligent, remarque que des étourdissements

fréquents se manifestent, qui augmentent chaque jour de fréquence et d'intensité. Ce sont maintenant de véritables vertiges avec menace de tomber, accompagnés de douleurs intolérables.

Examen do l'oreille droite;

Méat large et droit. — Amas de matières purif ormes au fond du conduit.— Après leur expulsion apparaît une large surface végétante, granulée, mamelonnée, rosée, saignante, sur laquelle on peut constater de visu des battements, pulsations isochrones au pouls radial.

Rien à la vue par Valsalva-Epreuve. Ni sifflement, ni gargouillement. Rien à l'otoscope. — Ep. objective, belle cependant.

Audition nulle de ce coté par air, et par os.

Oreille gauche : c'est la bonne. En effet, la portée de l'ouïe est suffisante : la voix est entendue à distance ; la montre, d'assez loin, et très-bien par la région crânienne.

A la vue ■. tympan sénile; manche net et apophyse normale ; excavation normale ; triangle net ; teinte générale bleuâtre sans opacité ; beau poli, sans squames ni vaisseaux. Tout autour de la partie bleuâtre une zone blanche-grise opaline unit la cloison au cadre tympanal, semblable au cercle sénile de la cornée.

Polypes muqueux, dans la fosse nasale gauche, déjà opérés; l'enchiffrènement reparaît: état général excellent ; léger affaiblissement des forces par suite de l'insomnie causée par les douleurs atroces de la tète et de l'oreille. Ces douleurs sont excessives la nuit.

Diagnostic: Nous sommes ici en présence d'un élément bien net •. le vertige avec tendance à la chute; il s'y ajoute un phénomène important, les douleurs excessives hémicraniennes, à exacerbation nocturne . De plus, il y a coïncidence de polypes du nez : y a-t-il une relation entre eux et l'affection de l'oreille? Sont-ce bien des polypes muqueux ? Enfin , l'examen démontre l'existence d'une otorrhée liée à des fongosités de la caisse droite.

Il existe dans l'observation un certain vague sur la date de l'écoulement, ses débuts, son origine : cela nuit par un côté à la conclusion. Cependant d'après les termes de la note que j'ai prise, l'otorrhée n'est pas chronique ; elle compte à peine quelques semaines.

Voici textuellement, la note écrite au moment même de l'observation : « Diagnostic ; fongosités de la caisse : mais en l'absence d'otorrhée chronique succédant h

une otite, peut-être y a-t-il là une extension de la tumeur des fosses nasales ?

Je touche les fongosités saignantes, mamelonnées avec un petit pinceau de blaireau trempé d'acide acétique : hémorrhagie assez abondante, immédiate ; l'application d'un tampon imbibé de perchlorure de fer l'arrête.

16 novembre, — Depuis le début, les cautérisations au perchlorure ont eu lieu de 2 en 2 jours régulièrement, et, le plus souvent, avec écoulement léger de sang au moindre attouchement.

Les douleurs nocturnes n'ont point cessé; et les vertiges terrifient toujours le patient.— J'apprends que le médecin auriste qui a donné avant moi des soins au malade, a fait le cathétérisme, qu'il a réussi; mais, comme on peut le penser, sans modifier en rien l'affection. On en peut conclure que la fosse nasale droite et la trompe sont libres. Il y a donc tout lieu de croire qu'aucun rapport n'existe entre les fongosités de la caisse que nous avons vues, et les polypes naso-pharyngiens annoncés par le sujet.

7 Décembre. — Les cautérisations sont faites de 2 en 2 jours, tantôt avec une solution concentrée de nitrate d'argent, tantôt avec le perchlorure. Déjà, sous leur influence, la surface mamelonnée s'est aplatie ; elle semble, avoir reculé. Les fongosités sont fines, veloutées, et l'aspect est d'excellente nature.

Chaque cautérisation amène une courte exacerbation des douleurs et des vertiges; et, chaque fois, il est évident que l'amélioration locale augmente. On commence à voir se dessiner la partie antérieure de la caisse, et le bord du cadre tympanal se profiler; la pointe du pinceau s'avance décidément entre les saillies fongueuses et la paroi osseuse qui peu à peu se dégage.

La caisse va bientôt se vider du produit vasculairc pathologique que la cautérisation détruit lentement. Aussi bien, au pourtour de la masse rosée et grenue que l'on touche au nitrate, apparaît une zone grise de lissu cicatriciel, qui grandit à vue d'ceil.

Malgré cette bonne tendance et ces excellents résultats, les vertiges et la cépbalalgie sans cesse renouvelés par les cautérisations n'ont pas donné courage au malade, « ondoyant et divers. »

Je ne vois plus revenir le pauvre confrère, auquel j'annonçais, par avance, chaque jour, sa guérison proebaine, vu les progrès rapides obtenus par ce traitement

douloureux, énergique, mais en somme supportable, et d'ailleurs supporté par beaucoup d'autres avec une ferme constance,

Obs. xiii. — Surdité liée à une congestion chronique de la caisse du tympan. — Vertiges simulant une légère attaque d'apoplexie. — Abus du tabac à fumer.

9 Décembre 1869. — H., 58 ans, gros, gras; col court, trapu; rougeaud de figure; bonne mine, bonne santé habituelle; rentier, oisif; fume beaucoup pour passer le temps ; n'aime pas à sortir, reste sédentaire. Son oreille gauche est bonne, dit-il ; il ne se plaint que de la droite. En effet, elle est le siège d'un bourdonnement continu, espèce de bruissement incessant qui s'accroît depuis 5 mois au plus ; cependant longtemps auparavant, il avoue avoir eu des sensations désagréables, de la gêne, et surtout des battements incommodes revenant à intervalles irréguliers dans cette même oreille droite, et jamais rien dans l'autre.

Malgré cette exclusion, l'oreille gauche ne doit point être excellente, car à coup sûr la surdité .est bilatérale.

Le sujet n'entend point mes questions à moins que je ne les lui fasse pendant qu'il me regarde parler; venue de derrière lui, mon interrogation le laisse muet. Nous savons au reste qu'une seule oreille, pourvu que sa portée soit encore supérieure à 12 ou 13 centimètres à la montre, suffit grandement à l'audition, et rend facile la dissimulation d'une perte de l'ouïe unilatérale.

C'est le bourdonnement constant de l'oreille droite qui importune surtout le malade. Voyant peu de monde, il souffre moins de l'abaissement de l'audition : aussi appelle-t-il l'oreille gauche la bonne oreille.

Le malade est très-impressionnable, émotif ; il tressaille en me parlant ; il semble avoir le tremblement des buveurs de profession ; il nie toute habitude alcoolique, accuse une grande sobriété ; le tabac seul est peut-être fumé en trop grande quantité. (10 à 12 pipes par jour).

La parole du sujet est également lourde, hésitante ; la langue épaisse a l'air de se mouvoir péniblement et le sujet en a conscience. Il me semble que, pendant que le malade raconte, sa bouche est un peu tirée à gauche et que le côté droit est moins actif. Aucun signe mieux accusé d'un affaissement des muscles de la face. — Du

.reste, il n'a jamais eu aucune maladie depuis son enfance.

Malgré les affirmations du sujet, cet ensemble a bien les caractères de l'alcoolisme chronique. L'intelligence est très-lucide, et la préoccupation grande : la crainte d'une paralysie hante le cerveau du patient.

Je suis conduit ainsi à m'enquérir auprès de lui de l'existence de vertiges, bluettes, étourdissements ; et j'apprends alors qu'il y a 8 mois, au moment de l'apparition des bourdonnements si agaçants de l'oreille droite, le malade a eu un grand accès d'étourdissement. qu'il manqua de tomber; mais ce fut un éclair, et cela n'a pas reparu. Depuis lors les tintoins n'ont pas cessé.

Examen des oreilles. — Les deux conduits sonl pleins, surtout le droit, d'Une sorte de cambouis de couleur chocolat, fluide, que la douche d'eau tiède enlève très-facilement. Les deux tympans ont été dessinés immédiatement ; ils se ressemblent.

Oreille droite. — Audition nulle par l'air ; portée de l'ouïe nulle. La montre n'est sentie que si on l'accole au trou auditif externe. L'audition par voie osseuse de la montre collée à la bosse frontale est assez bonne; cependant, je m'aperçois qu'au moment où je pratique l'auscultation objective, c'est-à-dire, alors que l'otoscope est en place, le sujet répète vite et plus rapidement des : oh! j'entends, oh! j'entends.

Epreuve objective : lointaine, sourde, peu nette, peu évidente.

Otoscope : Claquement gras, long, onctueux, mais qui ne se répète pas, par Valsalva-épreuve .

Vue ■. tympan plan ou presque plan ; tache lumineuse maigre, courte, et limitée àl'uinbo. — Opacité générale: manche net peu saillant, apophyse élevée. — Cet examen, il faut le remarquer, est fait après l'épreuve de Valsalva qui a donné lieu au claquement indiqué précédemment : 3a cloison a donc été soulevée et portée en dehors; elle l'es!, encore, preuve de la perle d'élastipité éprouvée .

Pharynx ■■ Surface criblée de points rouges sur un fond plus foncé en couleur, humide, plissée, et dont toutes les parties sont engorgées. — Rien au larynx.

Diagnostic : Otite chronique à forme congestive, hypertrophique : forme la plus habituelle de l'otite des buveurs (période de ramollissement).

RamoUisssemeni du tympan, devenu inerte, banal.

sans élasticité, lui et ses. ligaments ; trompes un peu perméables. Compression du labyrinthe susceptible de s'accroître subitement, brutalement, et d'amener tout le cortège des symptômes nerveux du vertige auriculaire.

1G "Décembre. — Le sujet a été sommé de quitter ses habitudes sous peine d'accidents graves. Cette crainte aidant, il arrive aujourd'hui en meilleur état. La démarche est moins oscillante, son regard moins vague, et la parole moins embarrassée ; il ne bredouille point.

Cependant l'examen a peu de changements à constater :

Audition : air, nulle. — (de la montre),

— collée au méat, nulle.

— os, bien.

E. objective. — Nette.

— Oloscope. — Claquement gras , ample ,

large, sans gargouillement, avec sensation de choc sur mon tympan pendant l'épreuve réussie de Valsalva.

Endotoscope. — Aucun résultat, après ce premier déplacement; par conséquent, point de retour de la cloison quand la douche d'air l'a déplacée.

Tympan. — Mat, opaque ; tache limitée àl'umbo; coloration générale gris sombre. — Manche net. pas de vaisseaux : concavité en godet limitée à l'umbo, comme le triangle lumineux. — Les phénomènes subjectifs ont beaucoup diminué sous l'influence du régime sévère, ainsi que la congestion pharyngée ; mais le ramollissement du tympan est chose moins facile à modifier ; or. par malheur, ce ramollissement enlève à la membrane conductrice toutes ses propriétés vibratoires, et en fait un obstacle à la pénétration du son.

Obs. xiv. — Otorrhée datant de 22 ans. — Ni tympan, ni osselets. — Fongosités pulsatiles de la caisse. — Vertiges et chutes fréquentes , pendant le travail, avec perte de connaissance, depuis 2 mois.

19 Janvier 18G9. — IL. ., 42 ans, brun, maigre, paie; cordonnier; mine de cachectique qui frappe. A la suite d'une otite aiguë suppurée, en 1847, l'écoulement a persisté : aucun traitement sérieux n'a été institué ni suivi Il n'a jamais été forcé de s'occuper de cette babiole; il

n'est pas tant préoccupé de la surdité et de l'otorrhée. que d'accidents graves, nouveaux qui viennent de l'assaillir, et qu'il rapporte instinctivement à un mauvais état de l'oreille qui coule (or. g.).

Depuis deux mois, sans cause connue, sans excès de travail, au moment où il fait sa tâche de chaque jour, soudain il est pris cle vertiges ; la tête lui tourne ; éblouis" sements, sans douleur, ni bourdonnement ; lourdeur sur les yeux; puis, perte de connaissance, et chute. Cela dure peu; et rapidement il revient à lui, et à son travail. Cependant voici plusieurs jours de suite que la même crise se répète; la peur le prend.

Pourquoi vient- il à la clinique auriste? il a probablement déjà consulté, mais il a pensé que peut-être il y a un rapport entre les accidents nouveaux et l'otorrhée ancienne.

Du reste, il s'est soulagé souvent du malaise éprouvé dans son oreille malade, en la débouchant avec le doigt ; ce qui, dit-il, la fait saigner aussitôt, et lui procure un peu de. soulagement. L'oreille droite est bonne et saine.

Examen cle l'oreille gauche. — L'oreille gauche seule est le siège d'un écoulement de pus.

Cette oreille est à peu près perdue pour le malade. Cependant la montre est encore manifestement bien entendue, collée sur les os du front, quoique moins nettement qu'à droite.

De plus, le sujet perçoit le tic-tac à une distance de G centimètres au maximum. — Ecoulement peu abondant, fétide ; pas de bourdonnement, mais souvent sensation de battements, sourds et réguliers, rhythmés.

Le méat exhale une odeur putride; un liquide sérosanguinolent masque les parties profondes ; il est agité de battements, de véritables pulsations isochrones au pouls, facilement aperçus avec l'éclairage de la lampe. Il y a plusieurs points, dansle fond du méat, où l'on peut voir ces battements réguliers.

La douche d'eau tiède balaye les sécrétions et laisse à nu les lésions suivantes :

1° Un lambeau de la membrane du tympan, rouge vineux, fongueux, inégal, plissé, onduleux, cache la partie supérieure du champ de la vision, comme un rideau relevé ;

2° La caisse est largement ouverte ; avec une boulette de coton au bout de la pince à griffes coudée, j'absterge la surface humide ; les gouttelettes de pus qui réfléchis-

saient si bien la lumière, et rendaient ainsi manifestes les pulsations des tissus sous-jacents, ont été pompées. La surface séchée apparaît avec tous ses caractères- Ni enclume, ni marteau : pas d'étrier accessible. Fongosités énormes, polypeuses, entremêlées de bourgeons charnus, rosés, éclatants : on a sur la langue la comparaison toute naturelle avec la framboise ; cependant quelques-unes des saillies vasculaires sont bien plus volumineuses, et font hernie hors du cadre tympanal.

Parmi les saillies qui se recouvrent déjà d'une couche visqueuse et pulsatile de muco-pus, dans le temps qu'on les étudie, il en est une beaucoup plus large et plus forte; c'est une masse rouge, érigée, qui répond à l'étrier même, qu'elle englobe et qu'elle cache : l'étrier existe sûrement puisqu'il y a audition.

Le moindre attouchement fait saigner cette surface fongueuse, qu'une hyperhémie saisonnière a gorgée et gonflée de sang depuis cet hiver (janvier 1869). Il n'y a pas de paralysie faciale.

Comment s'expliquent ces troubles généraux épileptiformes ? Sont-ils indépendants de la lésion grave constatée à l'oreille gauche? Au contraire, celle-ci en est-elle le point de départ? La suppuration n'a pas envahi le labyrinthe, car la fonction auditive, tout amoindrie qu'elle est, existe en assez bon état.

L'accident est foudroyant, passager, ne laisse point de trace ; le malade se retrouve dans le même état après a crise qu'auparavant.

La marche de l'affection nerveuse n'est point celle de l'épilepsie. Cette apparition subite, il y a 2 mois, en plein hiver, sans cause connue; ces accès répétés de 3 en 3 jours, et quelquefois plus souvent, n'ont été précédés d'aucun trouble semblable à une Aura.

La durée de l'accès, la brusque cessation, le retour aussi rapide à la connaissance sans coma, l'aspect syncopal du sujet, plaident contre l'assimilation de cet appareil symptomatique grave au mal comitial; on va voir que le traitement de la lésion auriculaire, ayant fait cesser les crises, en s'attaquant à leur cause, la compression du labyrinthe, autorise à conclure que l'épilepsie est symptomatique de la présence des fongosités dans l'oeille et causée par leur fluxion rapide sous l'influ ence du froid de la saison.

Tous les deux jours, les petites saillies sont touchées

avec un pinceau très-lin de blaireau, imbibé d'acide acétique.

Le 23 Janvier. — La surface est rosée, granuleuse ei non plus fongueuse ; elle n'est plus saignante. Les troubles si graves épileptiformes n'ont plus reparu.

Le 11 Février. — Après les cautérisations variées, tantôt avec une solution phéniquée, tantôt avec le nirate d'argent, le mieux a continué, et l'écoulement est maintenant insignifiant. A la place d'une saillie saignante et fongueuse, apparaît une surface cicatrisée, d'un gris-mat, sèche, presque plane, ayant toujours une proéminence au niveau de l'étrier et de la fossette ovale .

Nous rappellerons combien l'aspect du sujet était cachectique : un souffle anémique très-net' trahit encore cette altération du sang, due en partie, à la perte continuelle de ce liquide par l'oreille, seul moyen de soulagement trouve et employé par le patient .

Un traitement ferrugineux et un régime mieux entendu auront vite raison de cet abaissement des forces.

Les accidents nerveux, les vertiges n'ont plus reparu ; l'oreille n'a rien gagné, comme finesse de l'ouïe, de ce côté, mais les poussées congestives n'ayant plus de cause, ne se sont plus reproduites.

Obs. xv. — Ménopause. — Congestions céphaliqnes : épistaxis répétées. — Vertiges, bourdonnement* d'oreilles, surdité. — Marche croissante. — Réapparition des règles disparues depuis \ mois.— Amélioration immédiate.

1"r Août 1868. — Dame de 50 ans; brune, grasse, trèsgrasse; fraîche de teint, et très-colorée ; aspect vultuèux, pléthorique ; condition bourgeoise ; vie sédentaire, tient une caisse, et un atelier de cordonnerie ; ne voit plus régulièrement, mais très-abondamment tous les trois ou quatre mois; il y a aujourd'hui quatre mois qu'elle n'a perdu. — Il y a un an à pareille époque, elle a eu des hémorrhoïdes fluentes, avec douleurs, et autres signes de tluxion rectale aiguë .

Depuis quatre mois, la malade est sujette à des épistaxis répétées, et à des douleurs d'oreilles. En même temps, la tête lui tourne au moindre mouvement, et reste toujours embarrassée ; une sorte de ballottement a lieu dans les oreilles qui lui semblent pleines et tendues. Il lui

suffit de baisser la tète, ou de regarder en l'air pour être aussitôt pz'ise de vertige, de tournoiement: elle appréhende tout déplacement par crainte de tomber : il n'y a pas encore eu de chute. Depuis ces troubles généraux, l'ouïe a notablement baissé à droite, et un bourdonnement continu, agaçant, aigu, qui domine le bruit de la voix, gêne l'audition, et assourdit la malade. Sa voix lui semble venir de loin.

Pendant l'interrogatoire auquel je procède, les réponses sont rapides, nettes, et toutes fort à propos ; ceci explique bien pourquoi le sujet se plaint beaucoup plus du bourdonnement qui l'énervé, que de l'abaissement de l'audition.

La montre est entendue à 8 centimètres à peine : la voix ordinaire à 50 centimètres, derrière la malade- L'audition par la voie osseuse (Bosse frontale) est trèsfaible : le bruit est perçu à force d'attention, encore est-ij vague.

L'oloscope ne donne rien, ni par Valsalva, ni par la douche Politzer : la trompe est imperméable.

L'endotoscope ne bouge point non plus par ces deux procédés d'injection d'air vers la caisse.

Mais on remarque facilement que le niveau du liquide est agité de battements, pulsations isochrones au pouls radial, et très-accusés à la vue. Rien au méat ; — pas d'écoulement ; le tympan apparaît comme une surface d'un rouge violet sombre, presque noir, par places •. il est lisse, luisant, tendu, bombé en dehors, bien loin d'être excavé; ni vaisseaux, ni triangle lumineux, ni manche de marteau, ni apophyse ; une surface, en ronde bosse rouge, sombre, lisse, occupe tout le champ de la vision au fond du méat.

Le diagnostic est une conclusion facile à tirer : otite subaiguë, forme congestive, liée à la ménopause ; ramollissement du tympan, épaissi ; réplétion de la cavité tympanique par l'hypertrophie de la muqueuse, et compression du labyrinthe fatale.

ISètat du pharynx donne bien l'idée du processus pathologique, dont l'extension à la caisse a causé tout cet ensemble symptomatique : muqueuse rouge, violette par places ; veines en véritables bouquets de rameaux, épars sur le fond du pharynx, — groupes de glandules volumineuses formant des plis épais, très-injectés sur les côtés, et derrière les amygdales peu développées ; la langue et la muqueuse buccale participent de cet état de congestion. J'ai oublié de dire que les

pommettes des joues offrent des rougeurs vineuses par plaques, comme des marbrures, au milieu desquelles on aperçoit facilement les arborisations veineuses en houppes nombreuses.

Toute la face et les parties profondes sont le siège d'une congestion intense, qui est permanente depuis une année, offrant de temps en temps une exacerbation qui redouble les accidents observés du côté de l'oreille et de la fonction d'équilibration.

État général excellent : rien dans les organes circulatoires ou respiratoires ; appétit bon, excepté dans les crises. Nous sommes actuellement dans une de ces crises fluxionnaires, sortes de déviation d'un flux, abondant autrefois, aujourd'hui en voie de suppression.

L'indication princeps est bien nettement tracée : il faut faire cesser la compression du labyrinthe ; reconstituer les pressions normales dans la caisse du tympan. Ensuite on luttera par une déplétion sanguine large, rapide, contre cette fluxion rebelle ; enfin, dans l'avenir, il faudra prévenir par l'usage de dérivatifs sérieux et répétés, le retour de ces crises douloureuses et dangereuses pour l'organe de l'ouïe.

Pour remplir la première indication, je pratique immédiatement le cathétérisme (procédé de Triquet, points de repère du docteur Gellé).

La sonde passe facilement, mais la douche d'air, non. J'introduis aussitôt le mandrin de baleine à bout olivaire le plus fin; je le sens glisser à frottement gras, doux, humide, dans un espace resserré; à peine s'il provoque de la douleur ; je le retire ; et je procède, sans désemparer, à une deuxième injection d'air, toujours fort doucement; l'endotoscope placé au méat auditif externe est là pour me guider. Aidé de quelques efforts de déglutition . l'air pénètre , d'abord peu, puis largement, ainsi que je le lis aussitôt sur l'endotoscope, guide indispensable de pareilles opérations.

Le soulagement est immédiat. La malade annonce que la tension de la tempe, la lourdeur de la tête, la gêne dans les oreilles, et le tintouin sont supportables maintenant.

Traitement général. — Potion stibiée immédiatement; le soir, bains de pieds sinapisés: 10 sangsues aux cuisses demain matin, au lever.

Répéter la douche Politzer.

Le 15 août. — Grande amélioration ; plus de vertiges :

la malade peut lire, et tenir ses livres ; elle a pu aller au marché ; la crainte de tomber a disparu avec les battements et la force des sonneries qui l'abasourdissaient. La malade demande la douche d'air au moyen de la canule . Le mieux date de la première manœuvre, si décisive. La montre est entendue par les os crâniens ; elle est perçue par Vair à 15 centimètres.

Otoscope. — Nul résultat.

Rien encore à Yendotoscope.

Cathéter isme facile, mêmes péripéties que la première fois. Après le passage du petit mandrin, l'air entre dans la caisse. Les sensations douloureuses sont enlevées avec rapidité, dès que l'endotoscope indique la pénétration de l'air. La tension, la pesanteur, l'embarras si énervants dans les régions auriculaires, cessent en grande partie, ainsi que l'étourdissement, et un certain engourdissement de l'esprit qui avaient beaucoup frappé le sujet.

28 août, Epistaxis. — Cette nuit, règles abondantes: état grandement amélioré par la venue de ces deux crises naturelles. L'oreille est assez bonne pour que la malade entende de son lit la montre placée sur la cheminée, à une distance de deux mètres à peu près.

La guérison complète sera longue, car la trompe encore engorgée, rétrécie, ne permet pas toujours l'entrée de l'air lancé par la douche-Politzer. Il faudra longtemps encore forcer le passage par le cathétérisme. Mais les troubles nerveux et la surdité peuvent être regardés comme guéris, tant ils sont peu appréciables aujourd'hui.

Continuation des dérivatifs et sangsues au siège à la moindre alerte.

Jusqu'ici j'ai donné des observations tirées de ma pratique otologique.

Ces faits sont de plusieurs ordres ; tantôt le vertige auriculaire reconnaît comme condition pathogénique un état aigu ou subaigu, congestif, dans lequel il est difficile de ne point admettre l'envahissement de l'oreille interne, la fluxion étendue au labyrinthe; tantôt, c'est un accident dû à la compression de la platine de rétrier, dans l'otite chronique à la période de prolifération ; tantôt ce sont des fongosités qui produisent la compression ou servent d'appel à un état congestif; en d'autres

cas, l'état nerveux prédomine, et, tout en admettant l'existence d'un élément fluxionnaire, limité à la paroi interne de la caisse tympanique, on ne peut négliger l'élément névrose; et force est bien d'admettre la présence, l'adjonction d'un état névropathique, pour expliquer l'exagération des phénomènes réflexes sympathiques ou autres, et la généralisation des troubles nerveux. Voici un cas curieux, trouvé dans une excellente thèse sur la diplégie faciale, publiée dans les archives de médecine ; il sera difficile de le classer peut-être à cause de la coexistence de deux éléments, causes du phénomène vertigineux ; en premier lieu, d'une otite que l'on est en droit d'admettre, quoique l'observateur ne paraisse pas s'y être arrêté ; et deuxièmement, d'une paralysie faciale, peut-être née de l'otite, mais dont l'action au point de vue de la production du vertige ne doit pas être passée sous silence.

Voici, au reste, cette observation :

Observation XVII. — Diplégie faciale. — Surdité, tintoin; vertiges ; guérison.

Il s'agit d'un homme de 68 ans, qui, après avoir ressenti pendant plusieurs semaines, dans l'oreille droite, un tintement comparable au son d'une cloche, s'aperçut un matin qu'il ne pouvait plus souffler une lampe.

Lorsqu'il vint trouver son médecin, 4 jours après, le 14 novembre 1863, voici ce qui fut constaté : La figure était légèrement tirée à gauche, et sa moitié droite était peu mobile, même quand cet homme riait ou parlait. De ce côté, l'oeil ne se fermait plus complètement, le clignement était plus lent ; le front ne se fronçait que faiblement ; et, lorsque le malade soufflait, les lèvres restaient entr'ouvertes. Impossibilité de siffler, de prononcer les lettres labiales. Luette déviée à gauche, de même que la langue, incapable de se porter du côté opposé ; mouvements de l'iris et de la mâchoire normaux ; légère diminution de la sensibilité cutanée,

Contractilité électrique conservée bien que moindre qu'à gauche. Sensation d'engourdissement dans l'index gauche.

Peu à peu malgré l'électrisatiôn quotidienne, diminution de motilité constante dans le côté droit de la face.

Au septième jour, tous les mouvements sont abolis à droite : on constate alors, que Yœil gauche ne peut plus se fermer complètement. Peu à peu la paralysie faciale gauche se dessine. En même temps, douleurs à l'occiput, démarche incertaine, les yeux fermés; vertiges couché ou debout; chutes avec pertes de connaissance répétées. Sens de l'ouïe normal à gauche, diminué de moitié à droite (sic)! Douleurs et œdème à la région mastoïdienne.

Le 26. Paralysie légère du nerf moteur oculaire externe à gauche sans dipiopie. — Main et jambe engourdies.

Le 30. Mouvements volontaires du côté gauche de la face. Vertiges persistants; vue affaiblie à droite.

14 . Les mouvements rétablis à gauche ; aussi immobiles à droite.

En résumé, le traitement a duré six mois, et le côté droit, premier pris, est le dernier qui ait récupéré ses mouvements. (Arch. méd. D1' Pierrson, de la diplégie, sept. 1867).

Telle est cette observation curieuse. L'auteur explique ainsi le fait : la paralysie bilatérale successive est sans doute liée à une lésion intra-crânienne, dont l'extension est en rapport avec la multiplication des troubles nerveux, résultat de la compression des nerfs acoustique (vertiges, chutes, surdité) ; facial, paralysie des moteurs de la face et des muscles palatins ; moteur oculaire externe et trijumeau? (douleurs).

Par malheur, les oreilles n'ont pas été examinées : or il est clair que c'est par elles que le processus pathogénique a débuté, par elles que le mal a montré ses premiers signes. Que penser sans cela de cet œdème mastoïdien? Comment comprendre cette coïncidence de la surdité, des vertiges et surtout du tintoin formidable du début, antérieur à

toute la série morbide, lequel ne peut naître que d'une lésion labyrinthique?

^ Quel est le lien, le rapport de ces deux lésions concomitantes ? .

Regrettons que l'examen de l'oreille ne puisse nous tirer d'embarras. Voici pour nous la théorie pathogénique d'un tel fait de diplégie : otite chronique, affection bilatérale à trait d'union pharyngien ; paralysie faciale successive, dont la genèse par otite n'est plus à démontrer ; paralysie du muscle de l'étrier et dès lors compression du labyrinthe avec production de vertiges et tintoin. En dernier lieu, l'inflammation s'étend aux cellules mastoïdiennes, d'où l'œdème de la région mastoïde.

Le vertige suit la paralysie faciale, et disparaît avec elle; la surdité et le bourdonnement d'oreilles suivent la même marche.

Le rapport de causalité de la paralysie faciale et des vertiges est amoindri par l'existence probable de l'otite subaisrûe.