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Fournir quelques renseignements sur le ot de l'enfant, sur ses

qualités et ses défauts prédominants : ..…. En Po APT Re IRIS I RUES

À remplir par les Parents,

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3 8 Instruction générale :1....:....,,:...... Pre CAICULERRRTE Pr ie SS | Orthographe: ÉTANG Le au 2 DOSSMMINÉAITE M rs eece Dessin d'imitation : ............ Dis s2 ME MIOITE ne nn etre Persévérance : .......:............. RE

CRE) Attention: COMPrÉNENSION 40. PTE

M | Vivacité intellectuelle : :....................... RAR OS PE LE ER 2 À Aptitude aux exercices physiques : .................4........rtos. CRE SD AGIHÉ see srttte stade ere ee sensor taaeteeeneeo oise Matos Bo 82 | Aptitude aux travaux manuels : ....................…. DUR NE Lars <

Recto.

A remplir par les Maîtres,

Observations diverses pouvant servir au choix judicieux d’une profession :

À remplir par le Médecin.

Impression d'ensemble : .........…. RER cor Ron ee Tee

TALENTS A Poids en kilos : ...…. cs ARRET He

VISIO RCOUIEUTSA EP ec ES. HUBERT one RAR One RES AUAIUIONIATOLE LR ere es ie ete ADAUCNESAEE re. RO CE Auscultation respiratoire : :............ bone done ee De os on Auscultation cardiaque : 1.0 DER RÉ ARS bee Free Aptitude aux travaux de vitesse et d’agilité : ................ rires

Appareil. cireulatoire es ER ne A RE TT

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Impressionnabilité : ............ ROME moe RES COMME u eee Etat:/des Arellexes Rene ER Rene RL SSI RS AUS RSR Es

Avis et action dela C‘ d’orientation.— Résultats.

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Verso.