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Or tous ces accidents, par leur grande fréquence avant l'ère antiseptique, par leur symptomatologie
souvent dramatique, avaient depuis longtemps alüré
l'attention des chirurgiens etsont aujourd'hui connus dans leurs moindres détails.
Il n'en est pas de même dune complicalion très intéressante qu'on observe quelquefois chez les amputés et qui est à peine décrite dans nos classiques, nous voulons parler de l’ossificalion des moignons.
Nous avons eu l’occasion d'en observer un cas dans le service de M. Chaput, à l'hôpital de la Pitié; comme ce cas à été le point de départ de notre travail, nous crovons devoir commencer par la publication in exXtenso Ce son observation (Chapitre I), qui nous semble d'autautplus intéressante que la Néofor: malion osseuse élait absolument indépendante du squelette. [ n’y avait aucune travée osseuse la reliant à ce dernier.
Pihet (Thèse Paris, 1872) parle des néo-formations osseuses des moignons, pages 65 à 73.
« Nous avons déjà, dit-il sigou'é la production d’un disque osseux qui ferme inféricurement le canal médullaire, nous ne reviendrons pas sur ce point, mais nous allons décrire avec détails les végélations, les stalactiles osseuses qu’on rencontre fréquemment : a) surles os, b; dans le voisinage des os du moignon. »
Età propos de ces végelulions osseuses libres au
voisinage des os, il ajoute (page 68) :
We PIN
LS et Et
« On trouve parfois dans les moignons, à une distance variable des os, des masses osseuses plus ou moins considérables. Elles ‘ont tantôt assez éloignées, tantôt très rapprochées des os, tantôt reliées aux os par du tissu fibreux, tantôt articulées avec eux. Nous les nommerons ostéophutes libres. Il ne faut pas les confondre ni avec des esquilles ni avec ces fragments nécrosés que Lisfranc a trouvés dans l'épaisseur de la cicatrice. Ce sont ou bien des productions nouvelles développées dansle tissu conjoncüf au voisinage d’une ostéite chronique (Verneuil) ou bien encore des lambeaux de périoste détachés pendant l’opération et transformés en os (J. Roux). »
Suivent deux observations : la première (Observation XX VII, thèse de Pihet) est le résumé d’une observation de M. J. Roux (Mém. de Société de Chirurgie, 1857. tome IV, page 424).
La seconde est une observation personnelle à Pihet.
Nous avons cru devoir rapporter plus loin ces deux observations.
Monsieur le professeur Le Dentu a vu une ossification du moignon dans laquelle la néoformation osseuse était reliée à l'extrémité inférieure de l'os.
Nous n'avons pu joindre cette observation intéressante à notre travail.
Les travaux modernes nous permettent maintenant d'affirmer que ces néoformations osseuses sont pro:
ss
= qe
duites par des lambeaux de périoste détachés pendant l’acte opératoire.
Mais avant d'aborder notre sujet, heureux de nous conformer à un pieux usage de la Faculté, nous voulons exprimer toute notre gratitude aux maîtres qui ont présidé à nos études.
Elève d'Alger, de Reims et de Paris, c’est pour nousun doux devoir d'adresser fous nos sincères remerciements à tous ceux qui nous ont dirigé.
Nous évoquons avec respect la mémoire de Monsieur le professeur Gros, d'Alger, qui nous accueillit avec tant de bienveillance.
Que Monsieur le Docteur G. Gallopain, médecin en chef de PAsile Départemental de la Meuse, dont nous avons eu honneur d’être linterne, veuille bien recevoir iei l'expression de notre plus profonde gratüitude el pour ses savants conseils et pour la bonté qu'il nous à témoignée. |
Nous prions Monsieur le Professeur Le Dentu d’aeréer l’expression de notre profonde reconnaissance pour le grand honneur qu'il nous a fait en acceptant la présidence de notre thèse.
. Chapitre Premier
OBSERVATION I (Inédite)
Ossification d'un moignon après amputation de la cuisse. — Indépendance complète de la néoformation osseuse d'avec le squelette. — Moignon douloureux, impotent. — Opération : guérison.
X...,38 ans, charretier, entre au cours du mois d'août 1900, dans le servire de M. Chaput, salle Broca, n° 1, hôpital de la Pitié.
Deux heures avant l'arrivée à l’hôpital, X... reçoit sur la cuisse droite une énorme pierre de maçonnerie.
Le malade tombe, perd connaissance etreste inaminé pendant plus &’une heure.
Au bout de ce temps le malade est relevé et transporté à Phôpital.
A son entrée on constate en dehors d’un état général très grave un écrasement complet du tiers inférieur de la cuisse droite.
Toute la cuisse est réduite en une bouillie noire, du sang
s'échappe en abondance du foyer ; ce sang est noir et coule en bavant.
On enlève les débris de vêtements collés à la vaste plaie et on constate la présence, sous ces débris, de plusieurs fragments de fémur en même temps que la saillie du bout inférieur du segment supérieur du même os.
Au-dessus de ce foyer la peau est pâle et froide ; un énorme hématome distend la synoviale du genou ; la jambe et le pied sont froids. On ne sent pas les battements de la tibiale postérieure ni ceux de la pédieuse.
On fait séance tenante un grand lavage de la vaste plaie avec de l'eau bouillie très chaude et,en même temps,une antisepsie soignée des téguments de la cuisse et de la jambe. A l'aide de quelques pinces hémostatiques l’hémorragie est arrêtée. Pansement compressif. Enfin on lutte contre le mauvais état général par des injections hypodermiques de sérum artificiel et des boissons stimulantes.
Le lendemain l’état général s'améliore un peu, mais la jambe continue à rester froide et on ne sent pas davantage les batlements de la tibiale postérieure et de la pédieuse.
On décide de faire l’amputation de la cuisse immédiatement au-dessus du foyer de contusion ; cette amputation est faite séance tenante sous le chloroforme.
L'état général du malade s'améliore sensiblement pendant les jours qui suivent l’amputation, mais le moignon se mit à suppurer abondamment vers le dixième jour après l'amputation.
Petit à petit le bout inférieur du fémur fait saillie à travers la plaie d’amputation et se couvre-de bourgeons charnus.La température monte le soir à 38° 5, 39° et le maladequi refuse
obstinément toute intervention nouvelle se cachectise visiblement.
Au bout de plusieurs semaines de souffrances le malade se décide enfin à se laisser opérer etle 10 novembre, M. Chaput entreprend la régularisation du moignon. Après une vaste incision, M. Chaput explore le fémur qui est nécrosé sur une étendue de 8 centimètres ; toute cette partie est réséquée, quelques abcès intra-musculaires siégeant très haut (à 12 centimètres de la plaie d'amputation) sont ouverts ; enfin M. Chaput régularise le moignon et établit un sérieux drainage de la plaie.
L'état général et l'état local s’améliorèrent à partir de cette seconde intervention avec une étonnante rapidité. Le 1 décembre, c’est-à-dire trois semaines après l’intervention, le moignon était complètement cicatrisé et il était indolent, absolument indolent, et bien matelassé.
Le malade était donc en pleine convalescence lorsque, vers le milieu de la dernière quinzaine du mois de décembre, le moignon devint sensible à la pression.
On pensa à la possibilité d’un névrôme.
Bientôt, la douleur limitée au début en un point très circonscrit de la cicatrice s’étendit à toute la cicatrice. De la cicatrice, la douleur gagna les parties profondes du moignon et, à un moment — vers le premier janvier — l'exploration du moignon devint intolérable.
Cette exploration doucement faite permit de constater un fait curieux qui intrigua tout le service.
Au point où le malade localisait ses premières sensations douloureuses, la palpation permet de constater l’existence d'uneplaque dure qui est manifestement de'la substance
Slt
osseuse. À mesure que la douleur avait envahi le moignon, cette plaque osseuse avait gagné aussi en étendue et, à un moment donné, tout le contour du moignon présentait au toucher une consistance osseuse ; il était impossible de trouver au niveau du moignon toute trace de tissu musculaire ou conjonctif. Le fémur ne paraissait pas augmenté de volume dans le sens de l'épaisseur ; à l'extrémité inférieure de l'os, celui-ci se perdait brusquement dans la coque osseuse du moignon sans qu'on püût établir les relations exactes du bord inférieur du fémur avec cette néoformation osseuse bizarre.
La peau était intacte et glissait facilement sur cette production osseuse.
En un mot tout le moignon était ossifié.
En présence des douleurs très pénibles accusées par le malade et dans la crainte d’une perforation possible de la peau par cette néoformation osseuse on décida d'intervenir à nouveau.
Monsieur Faure qui remplaçait Monsieur Chaput fit l'opération le :20 janvier dernier.
Une incision transversale fait immédiatement tomber sur la néoformation osseuse.
Celle-ci a la forme d’un disque ; la surface externe de ce disque est située à une distance d’un centimètre environ de la cicatrice. Entre le disque et la cicatrice on trouve un tissu lâche pérmettant très aisément d'isoler le disque osseux de la cicatrice.
La surface interne, au contraire, est fortement implantée dans les chairs dont il est impossible de la détacher ; cette surface est hérisséé d’une multitude dé saillies osseuses ;
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quelques unes de ces saillies sont petites, à sommet aigu : la base est implantée sur le disque ; la plupart des saillies sont épaisses (un centimètre de diamètre), et, ont une longueur variable de deux à cinq centimètres.
Toutes ces éxcroissances implantées dans la chair font que l’adhérence du disque aux chairs est très forte.
Avec la rugine on arrive néanmoins à décoller le disque osseux dans plus de la moitié de son volume ; le reste est morcellé et arraché avec le davier.
Le disque osseux n'adère pas au bout inférieur du fémur ; entre ces deux os la distance est de deux centimètres environ.
Le bout inférieur du fémur a une surface de section nette : la circonférence de cette extrêmité inférieure est égale à celle que présente l'os au dessus de l'extrémité ; la sonde cannelée promenée sur la surface de section ne pénètre pas dans le canal médullaire du fémur.
Après extraction de la néoplasie osseuse on fait l’hémostase qui est assez pénible et on referme la plaie, Pas de drainage. Le disque osseux extrait du moignon pesait 120 grammes. Les suites furent des plus bénignes ; la plaie se réunit par première intention et le moignon souple, indolent resta tel jusqu'à la sortie du malade de l'hôpital, le 25 mars
En somme il s’agit d'un malade qui a subi deux amputations ; après la seconde opération il se développa dans le moignon une néoplasie osseuse qui,
rendit impotent et douloureux.
petite d’abord, finit par envahir fout le moignon et le
L'ablation de cette néoplasie osseuse permit de refaire au malade un moignon souple, indolore et très satisfaisant à tous les points de vue.
Nous pensons pouvoir écarlerici a priori le diagnostic de myosile ossifiante dont le tableau clinique est absolument différent de celui que nous trouvons dans notre observation et dont nous ne parlerons que pour mémoire.
La myosite ossifiante est essentiellement progressive. Hayem la considère comme une sorte d’atrophie, Elle apparaît surtout dans le jeune âge et l’on voit, peu à peu, ou par poussées plus ou moins éloignées, se prendre les divers groupes musculaires, par exemple «ceux de la nuque el du dos, puis ceux de l’épaule ; la masse sacro-lombaire, le ligament cervical de la colonne vertébrale, les muscles du bras, et des autres membres » (1).
Selon Paul Reclus, la cause de cette myosite ossifiante pro yressive serait un léger traumatisme, une simple pression. Parfois cette cause échapperait à toute investigation.
(1) Manuel de pathologie externe. — Reclus, Kirmisson, Peyrot, Bouilly. — Tome I. Paul Reclus. 4° édition. Paris, 1893, page 475.
Cha pitre il
Historique
Les premières recherches sur l'anatomie patholologique des moignons remontent à l’année 1753. et sont dues à Louis.
Dans son « Mémoire sur la saillie de l'os après l’'amputation des membres », l’illustre chirurgien présenta à l’Académie royale de chirurgie, le moignon disséqué d'un bras amputé deux ans auparavant. Il fait remarquer que le canal médullaire était « fermé « par une substance de la nature de l’os même » et que lPextrémité de ce dernier « n’était pas diminuée de volume comme il arrive ordinairement à ceux qui ont souffert d’exfoliation ».
Plus loin il cherche à expliquer a forme eflilée de l'os et il dit qu’elle n’est pas constante et que quelquefois « l'extrémité de l’os acquiert plus de volume que dans l’état naturei ».
Puis il ajoute : « Cette végétalation se fail sur la
Royer 2
largeur, l'os augmente d'épaisseür mais il ne s’allongé pas »
Ces citations prouvent que déjà à cette époque les modifications éprouvées par les os des moignons étaient assez bien connues.
En 1821, Cloquet (1) décrit dans une étude sur l'amputation les modifications survenues dans les divers tissus qui servent à la confection des moignons, mais il insiste peu sur l'anatomie pathologique de l'os.
Breschet en 1822 (2)revient sur cette même question mais, lui aussi étudie, plus particulièrement les modifications des parties molles et laisse dans l'ombre celles de l'os. A partir de cette époque l'anatomie pathologique des moignons devient le sujet de nom breux travaux parmi lesquels il faut surtout citer ceux de Larrey (1823), de Velpeau (1839), de Lisfrane (1845), de Broca (1848), de Cruveilhier (1856), de Vulpian (1568), de Chauvel (1869), etc.; mais tout l'effort de ces travaux porte surtout sur l'anatomie pathologique des parties molles, et particulièrement des nerfs et des lésions à distance des articulations, de la moelle, des hémisphères cérébraux.
Les modifications subies par les os attirent moins l'attention etsont plus sommairement décrites ; nous trouvons néanmoins dans Cardot (1), une étude
(1) Cloquet art. amputation. Dict. en 18 volumes. (2) Breschet art. cicatrisation. Dict. en 18 volumes. (3) Cardot. Thèse Paris 1878.
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éxpérimentale sur l'évolution des moignons qui aboutit aux conclusions suivantes :
« L’amputalion met les os dans des conditions de vitalité toute nouvelle qui varient d'ailleurs suivant les individus, le lieu d’amputalion et suivant la cause pour laquelle elle est pratiquée.
« D'une façon générale, l'os se cicatrise beaucoup plus lentement que les autres tissus et le travail réparateur qui aboutit à la cicatrisation est bien loin d'être achevé quand les autres Lissus sont réparés.
« De tous les éléments qui font partie de l'os, la moelle est celui qui joue le plus grand rôle dans la cicatrisation primitice. Le rôle du périoste m'a paru n'être que secondaire et le plus souvent cette membrane est décollée à une hauteur plus ou moins grande.
« Il se forme dès les premiers jours un bourgeon médullaire qui n’est pas dû au gonflement de la moelle dans un tube inextensible comme on l admet généralement, mais à la prolifération des éléments embryonnaires de la moelle et des médulocelles eux-mêmes. Ce bourgeon, en se réunissant aux bourgeons des tissus voisins, qui ont une grande analogie avec lui, se confond au bout d'un temps variable dans la plaie commune en recouvrant de toutes parts la surface de section de los.
Ultérieurement il fixe d’une façon directe la eica-
ER REr
« trice à l'éxtremité de l'os. Ce dernier-est lermé par « la transformation fibreuse, quelquefois calcaire du « collet du bourgeon.
« Dans quelques cas l’ossification peut envahir une « portion plus où moins grande de la moelle,
« Le périoste joue un rôle beaucoup moins aclif « dans Ja cicatrisilion. Il contribue prissamment « par ses communications vasculaires avec la moelle € à rétablir la circulation de Fos. En proliférant «et en se gonflant, il fournit à la plaie générale dés | « éléments de réparation et facilite Ja formation du « pont de bourgeons charnus qui doit réunir Île « bourgeon médullaire aux autres parties de los:
« Quand Île périoste est décollé, dilacéré, comme « il arrive souvent après les amputations, la cicatrisa- « tion peut marcher comme à l’ordinaire, maiselle cst «le plus souvent relardée au point correspondant ; « on peut voir des fistules, des nécroses légères etcon- « sécutivement des ostéophytes, produits par l'irrita- « tion périostique exagérée.
Les conclusions auxquelles arrive Cardat ne donnent assurément pas au périosle toute Fimportance qu'il a; c’est qu’en effet Cardot observait à une époque où les moignons suppuraient toujours et les propriétés ostéogéuéliques du périoste n'étaient pas encore bien connues.
« Nous n'avons pas, dit-il, en effet, l'intention de (« parler de ces cas très heureux, où la cicatrisation
CE
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Q de la plaie dans toute son étendue, se fait par pre- « mière intention ; ils sont en effet tellement rares, « que le chirurgien a toujours tort de rechercher un « pareil résultats»
Aussi n'y a-Lil pas lieu d'être étonné qu'il trouvât toujours le périoste « décollé à une hauteur plus ou moins grande, » Aujourd hui ce décollement étendu, témoin de l'infection, est une exception et le périoste contribue par sa couche profonde autant que la moelle à la cicatrisation de l'os.
Les vieill: sexpériences de Troja et de Flourens sur les propriétés ost'ogénétiques du périoste avaient déjà attiré l'attention des physiologistes sur le rôle de cette membrane, mais la chirurgie ne fit profit de ces connaissances qu’à partir des travaux classiques de Languenbeck et surtout d'Ollier.
Aussi a-t-on érigé en loi la conservation autour de chaque parcelleosseuse, siminime fût elle, deson revétement périostique : toutes les amputations comme toutes les autres interventions sur les os doivent avant toutse préoccuper de la conservation dupérioste périosseux ; sans cela la cicatrisation est immédiatement compromise.
Pour ne pas compromettre la cicatrisation osseuse, nous nous évertuons toujours à ne jamais décoller les chairs périphériques adhérentes au périoste qu'elles nourrissent ainsi qu'à ne pas décoller le pé-
rioste de l'os afin de conserver les rapports vasculais
res qui existent entre le périoste et l'os. Enfin on doit être aseptique et antiseptique car l’inflammation, conséquence ordinaire d’une mauvaise antisepsie, fait perdre au même titre que le décollement mécanique les rapports vasculaires entre le périoste et los et compromet la vitalité et par conséquent la cicatrisation de celui-ci. Mais si le périoste est si précieux pour la cicatrisation des moignons il ne s'ensuit pas qu'il faut laisser dans la plaie trop de cette membrane. C’est qu'en effet le périoste lorsqu'il est plus étendu que la surface osseuse qu'il doit recouvrir peutadhérer aux tissus par une partie plus ou moins large de sa surface; le périoste continue alors d'être vascularisé et il peut produire des lames osseuses véritables qui géneront la cicatrisation régulière des moignons.
Ceci nous amène à parler des végétations osseuses au voisinage des moignons,.
