CHAPITRE II

DE l'oSTÉOCLASIE APPLIQUÉE AU TRAITEMEINT DES COUllBUUES

RACIIITIQUES.

De toutes les questions que se propose de résoudre h\ clîirui'gie orthopcditpie, il n'en est peut-être pas de plus délicate que celle du redressement des courbures rachitiques par la fracture intentionnelle. En effet, pour les cals vicieux, les ankyloses (1), le genu valgum (2), pour ne parler que des déformations des membres, qui seules nous occupent, le problème se pose simplement : il y a une difformité constituée, irrémédiable autrement que par une intervention chirurgicale, l'opportunité opératoire n'a pas à être discutée, elle s'impose; le chirurgien n'a plus qu'à résoudre la question des voies et moyens. Pour les courbures produites par le rachitisme, le problème est des plus complexes.

En effet cette singulière affection qui, si l'on s'en rapporte au célèbre travail de Broca, présenté à la Société anatomique, consiste essentiellement dans un trouble du travail ostéogénique si actif pendant les premières années de l'existence, est susceptible d'arrêt dans sa marche, de guérison définitive sous l'influence d'un traitement approprié. Il est remarquable alors de voir la reprise de l'ossification arrêter les déformations dans leur évolution, et, aider même par la production rapide

(1) Je fais ici allusion bien entendu aux cas, dans lesquels les . phénomènes inflammatoires, qui ont donné lieu à l'anlcylose, sont complètement éteints. D'ailleurs je me suis efforcé, comme on le verra, d'établir les indications et les contre-indications de l'ostéoclasie dans le traitement des attitudes vicieuses des articulations.

(2) Même remarque que pour les ankyloses.

(l'un tissu dense, et souvent éburné, au redressement de la dillormitc. C'est l'espoir dans ce stade de réparation, qui a conduit un certain nombre de cliniciens distingues à n'entreprendre la re(;lifl('atioii des courbures l'achiti- ([ucs, par la rupture artiticiello des os, que lorsqu'il n'y a plus rien à attendre des ell^orts de la nature, aidée des moyens médicaux ; tandis que d'autres interviennent hâtivement, ne se contentent plus des méthodes de redressement lent, et brisent de vive force les différentes pièces du squelette dévié. A la question du quomodo vient donc s'ajouter celle de quando. Je la discuterai en m'appuyant sur les données de l'observation des faits.

§ I. Aperçu historique. — Qu'il me soit permis, avant d'entrer dans la discussion, de rappeler brièvement les phases par lesquelles a passé cette intéressante question du redressement des courbures rachitiques, à l'aide de la fracture chirurgicale.

C'est à un chirurgien français, Jules Guérin (1), que revient sans conteste le mérite d'avoir eu l'idée de pratiquer le redressement extemporané des courbures rachitiques du squelette des membres, en produisant une fracture ou plus exactement une infraction sous-périostique. Le « Rapport au délégué du gouvernement provisoire sur les traitements orthopédiques de M. J. Guérin »,

(1) A ]a page Wt de la traduction du livre de OEsterlen par Maurer (Strasbourg 1828) se trouve la curieuse observation suivante, qui prouve que l'idée de redresser les courbures rachitiques par l'ostéoclasie est de date antérieure aux travaux de J. Guérin : « Je connais un cas où un menuisier, âgé de 30 ans, rachitique dans sa jeunesse, eut le tibia qui présentait une courbure énorme. Pour donner peu à peu une direction droite à son pied, il le fit passer dans son établi et le ferma avis. Mais le tibia et la flbula se fracturèrent tout à coup contre son attente. Un chirurgien habile guérit si bien le pied que celui-ci reprit sa rectitude naturelle. Il semble donc que l'on peut encore procéder à cette opération, lorsque les membres présentent différentes sortes de courbures. »

présenté en 1848, en fait foi. Il contient la première observation d'ostéoclasie pratiquée le 9 mars 4845, sur la jambe droite d'un enfant rachitique de 2 ans et 3 mois, par M. Jules Guérin, en présence des membres de la commission nommée à cet effet. Je n'ai pas à rappeler les discussions, parfois peu courtoises, que provoqua cette nouvelle méthode de traitement ; qu'il me suffise de dire qu'elle ne conquit pas la sympathie des chirurgiens français. M. le professeur Tripier, dans son très savant article Rachitisme, du Dictionnaire encijclopédique paru en 1874, la proscrit de la façon la plus formelle, « parce qu'elle est dangereuse, qu'on aura des difficultés sans nombre à surmonter et que jamais on ne pourra déterminer le point précis où se fera la fracture. »

Cependant, importée en Allemagne, elle ne tarda pas de rencontrer des partisans, grâce au patronage de deux chirurgiens éminents,Volkmann et Billroth. Elle fit aussi quelques adhérents en Italie et en Angleterre.

Elle semblait à jamais délaissée dans le pays où elle avait pris naissance, lorsque la discussion qui eut lieu à la Société de chirurgie en 1876, à la suite du rapport de M.Tillauxsur le travail deM. Eugène Bœckel, De Vostéotomie dans les cas de déviations rachitiques, appela sur cette opération l'attention des chirurgiens. Ce fut plutôt l'opportunité de l'intervention que ses procédés, qui fut discutée dans les deux séances que la Société consacra à cette question. La majorité des orateurs, MM. Le Fort, Depaul, Verneuil, Blot, Marjolin, repoussent toute opération avant 12 à 15 ans, et ne l'admettent môme passé cet âge, que si la diiïormité considérable empêche la marche et le travail. M. le professeur Panas, connaissant bien le travail de Gussenbauer, élève de Billroth, est avec le rapporteur le seul chirurgien cpii ne rejette pas l'intervention, et Ijientôt il a occasion de mettre deux fois en pratique et avec un plein succès l'ostéoclasie ma-

nuelle clicz deux cnfîints Ages ruii de 2 ans 1/2 et l'autre de 3 ans. Bientôt aussi M. Terrillon rompt deux fois artitîciellenientle s(|ueletto do la jambe. La première malade était une petite fille do 2 ans 1/2, chez lacjuelle les os cédèrent facilement au premier eflbrt manuel ; le second était un petit garçon de 3 ans, dont les os résistèrent aux efforts des mains et durent être brisés à l'aide de l'ostéoclaste de Gollin. C'est, croyons-nous, la première opération d'ostéoclasie mécanique faite en France pour courbure rachitique.

Les faits que nous venons de rappeler ont servi de base à la thèse de M. Aysaguer en 1879, qui a suivi de moins d'un an celle de M. Reuss, où se trouve exposée la pratique ostéotomique de M. Bœckel. On peut dire qu'à partir de la publication des faits, que résument ces deux mémoires, la cause de l'intervention chirurgicale dans les com'bures rachitiques a été gagnée en France, et la lutte s'exerce sur ce terrain encore entre les procédés sanglants et non sanglants. La question est revenue à différentes reprises à la Société de chirurgie dans le cours de ces six dernières années. M. Reclus a publié une série de faits des plus intéressants, et je crois savoir que plusieurs chirurgiens exerçant dans les hôpitaux d'enfants, soit à Paris, soit en province, ont eurecom's à l'ostéoclasie avec succès un grand nombre de fois, il me semble donc être en droit de déclarer que la tendance actuelle des chirurgiens français les porte lors(pie l'in^ dication d'intervenir est nette, d'abord à essayer l'ostéo^ clasie manuelle, puis instrumentale, et en fin de compte à recourir à l'ostéotomie, si les premiers moyens échouent.

On verra quel appoint apporte à cette manière de voir l'analyse des observations que nous avons dépouillées. La majorité de ces observations a été empruntée à la littérature étrangère, car l'intervention dans les déviations rachitiques est une méthode beaucoup plus répan-

due en Allemagne, en Angleterre et en Italie que chez nous, l^armi les plus importants mémoires, dont j'ai pris connaissance, je signalerai particulièrement un travail de Cabot, paru dans The Boston médical and surgical Journrt/pour 1879, un mémoire deOrmsby, publié dans The Dublin journal o( médical sciences de 1885, dans lequel l'auteur rapporte avoir pratiqué plus de 100 fois le redressement forcé de déviations rachitiques, et enfin un intéressant article d'Hofmokl in Archiv. zur kinderheikunde de 1885.

§ II. Analyse des faits. — Avant de tracer les règles des indications et des contre-indications de l'ostéoclasie dans le traitement des courbures rachitiques, fidèle au plan que je me suis tracé, je vais analyser les observations que j'ai relevées.

Ces observations sont au nombre de 57 , comprenant 98 opérations d'ostéoclasie ; 43 malades ont été opérés des deux côtés, 12 d'un seul et enfin chez 2 on n'a pu faire la rupture sous-cutanée de l'os et il a fallu recourir à l'ostéotomie.

C'est toujours sur le squelette de la jambe qu'a porté l'opération, à l'exception d'un cas de J. Guérin, où la difformité, consécutive à une fracture rachitique, siégeait sur le fémur droit.

Le premier point, qui doit fixer mon attention dans l'analyse de mes observations, c'est l'âge des petits malades.