malade avait au-dessous de 1 au

1 — — — delà2 aus.

16 malades avaient — de 2 à 3 aus.

22 — — — de 3 à 4 ans.

7 — — — de 4 à 5 ans.

3 — — — de5îl6 aus.

2 — — — de7à8 aus.

2 — — — de8à9 aus.

1 malade avait — de 10 à 11 aus.

1 — — — de 15 à 16 ans.

Ou le voit, lu iniijorité des opérés avait de 2 à 4 ans; signalons comme exceptionnellement Agée la négresse, dont parle Cabot, qui était âgée de 10 ans et le jeune garçon de M. Daniel Mollière, qui avait IS ans.

Il serait bien important d'être fixé sur le siège exact des déviations, sur le sens, le degré et le rayon de courbure, sur l'état des articulations voisines, particulièrement sur celles du pied, afin d'apprécier à toute leur valeur les ellets du redressement. Malheureusement les observations sont souvent muettes à ce sujet.

Quelques exemples des difformités les plus accentuées, en regard desquels je mettrai de suite le résultat obtenu par l'opération, peuvent être pris comme types des déviations qui ont été traitées. Je citerai d'abord la [)remière observation de M. J. Guérin, dont le malade a été soumis à l'examen de la Commission déléguée par le Conseil général des hôpitaux et hospices civils de Paris.

Eiatdumembre avant le redressement.

Enfant de 3 ans et 3 mois. Lacourhure occupe le tiers inférieur de la jambe droite et date de 2 années environ. Elle est accompagnée d'une légère torsion du tibia sur lui-même, d'arrière en avant et de dehors en dedans. Convexité tournée en avant et en dehors, telle que ses deuxscf?ments se rencontrent sous un angle de MO" environ, à sinus interne et ])ostérieur. Le pied suit la direction du segment inférieur, sa plante regarde obliquement en dedans et son axe longitudinal forme avec le prolongement de l'axe normal de la jambe un angle de 40' à 50°.

Etat du membre après leredressement.

Sitôt après l'opération, l'aspect du membre est tout à fait normal, si ce n'est que le pied est légèrement étendu sur la jambe.

Cinq mois après, la Commission constate que 1" la jambe est parfaitement droite ; point de nodosité ni trace aucune de cal au niveau de l'ancienne courbure. Point de sensibilité ni de gonflement... 2° le sujet se tient très bien sur sa jambe. Point de faiblesse ni claudication.

Voici maintenant l'observation du deuxième malade opéré par. M. le professeur Panas, qui se trouve en entier dans la thèse de M. Aysaguer.

Etal du membre avant le redressement.

Eafnut de 3 ans. Courbure à convexité externe, portant seulement sur le tiers inférieur des deux jambes, à tel point que lorsqu'on essaie de rapprocher les deux pieds, les deux tibias interceptent entre eux une sorte d'ellipse. Léger degré de courbure à convexité antérieure.

Lorsqu'on fait marcher l'enfant, on voit qu'il écarte les jambes pour se donner une plus large base de sustentation, en môme temps que ses deux pieds reposent sur le bord externe; d'où gène de la marche et balancement très disgracieux.

Etat du membreaprès le redressement.

Deux mois environ après l'opération, le redressement est complet, et les os ne paraissent plus avoir aucune tendance à se déformer.

L'observation suivante, emprunt e'e encore à la thèse de M. Aysagucr, est intéressante non seulement à cause de la gravite des courbures, mais encore par ce fait que l'opérateur, M. Terrillon, a dû recourir à l'appareil Collin pour effectuer la fracture.

Etat du membre avant leredressement.

Enfant de 3 ans. Les tibias présentent une courbure à concavité interne prononcée surtout au niveau du tiers inférieur, en même temps légère convexité de la crête de cet os. Marche très gênée. L'enfant renverse le pied en dehors et n'avance que les jambes écartées.

Tentatives inutiles d'ostéoclasie manuelle du côté droit où la courbure est plus prononcée. Application de l'appareil CoUiu, fracture à la première pression.

Etat du membre après leredressement.

Redressement facilement obtenu.

Plusieurs mois après la rectitude du membre était restée parfaite. Il suffirait de redresser l'autre membre pour rendre la marche absolument normale.

Parmi les faits remarquables de M. Reclus, je rapporterai le suivant :

Enfant de 3 ans. Les talons étant rapprochés, écartement de 13 cent, entre les épines tibiales.

.ïambe gauche : flèche de 6 cent. 7.

— droite : — 7 — Ostéoclasie à droite avec l'appareil Collin. Ostéoclasie manuelle à gauche. Appareil plâtré, attelles.

Moins de deux mois après, il n'y a plus que 7 cent. 1/2 d écartement entre les épines tibiales.

Jambe gauche : flèche... 1 cent.

— droite : — presque nulle.

Marche deux mois après l'opération.

L'examen des tableaux, p. 145, montre que dans la majorité des cas, le chirurgien est intervenu pour des

courbures lut orales du tiers inférieur de la jambe ; ce sont eu eflet les plus fréquentes et ce sont elles aussi qui, par la déviation du pied dont elle« s'accompagnent, entravent la marche. Dans quelques cas les os étaient courbés en avant, en fourreau de sabre. J'attire l'attention sur ces divers genres de courbures des os, ])oint dont je montrerai toute l'importance en discutant' les indications et les contre-indications opératoires.

A quelle stade de l'évolution du rachitisme a été pratiquée l'ostéoclasie? Voilà encore une circonstance du plus haut intérêt,, que la plupart des observations ne relèvent pas. Tout ce que je puis obtenir de leur lecture relativement à ce point est résumé dans les quelques lignes suivantes. Dans un cas, il est dit que le rachitisme datait de 7 ans, dans deux cas de 2 ans. La maladie était à sa période de réparation chez deux enfants. Deux malades étaient bien nourries au moment de l'intervention, une autre assez bien. Dans quatre cas le rachitisme avait envahi en même temps que les os des jambes le crâne, les clavicules, le thorax et les membres supérieurs. Enfin une fois l'enfant était pâle, chétive, mal nourrie et en pleine évolution de rachitisme.

Si ces détails relatifs à rancienneté de l'affection, à la période de son évolution, à l'état général de la santé des petits malades avaient été consignés dans les observations, ils auraient fourni à la discussion de l'opportunité de l'opération et du choix des moyens à employer un appui précieux. Nous aurions vu, par exemple, pour quelles raisons on a pu pratiquer l'ostéoclasie manuelle dans 89 cas, tandis que dans 17 il a fallu avoir recours à divers ostéoclastes : 1 fois celui de Robin, 7 fois celui de Collin et 9 fois celui de Rizzoli; pourquoi Ilofmolk, dans un cas, n'a pu rompre les os et a dû pralicjuor l'ostéotomie.

La colonne des résultats laisse encore beaucoup à dési-

rer. La mention de guërison y est inscrite en face de chaque opération, mais trop rarement la mention du résultat orthomorphique et fonctionnel est négligée. Yoici ce (jue donne le dépouillement de cette colonne :

Les suites opératoires ont été des plus simples. Dans un grand nombre d'opérations, il est dit que les petits malades ont conservé la gaieté, le sommeil et l'appétit. Quelques-uns ont été emmenés de l'hôpital par leurs parents aussitôt après le redressement et l'application d'un appareil immobilisateur. Pour tout dire cependant notons que dans un cas d'ostéoclasie instrumentale, il y eut une petite eschare, d'ailleurs sans conséquence, au point d'application de l'une des pelotes de l'appareil. Chez une petite négresse de 10 ans opérée par Cabot, il y eut le premier jour des douleurs très vives et une élévation de la température à 100° (Fahrenheit) , puis plus rien.

Quelques-uns des opérés contractèrent des fièvres éruptives (rougeole, vario'le) dans les jours qui suivirent l'opération. Le traumatisme chirurgical n'eut aucun retentissement sur la marche de ces affections, qui réciproquement laissèrent s'accomplir normalement la consolidation osseuse. Une seule malade mourut de la rougeole au 34" jour; faisons remarquer qu'elle avait 2 ansl/!2, et en réfléchissant à la gravité de la fièvre morbilleuse à cet âge, surtout dans un hôpital d'enfants, nous croyons être en droit d'innocenter de cette mort la fracture sous-cutanée. Une fillette de 4 ans, opérée irAv Cabot, succomba à une méningite tuberculeuse trois mois après le redressement. Le temps écoulé entre l'intervention et l'issue fatale est vraiment trop long pour voir là une relation de cause à effet.

Résultats parfaits •.

— bons

Guérisons (simplemeut meutionuées) . .

§ IIÏ. — ^'IîVniC\TIONS ET CONTUE-INOICATIONS. — Je HG trOU-

Ycnii certainement pas dans les faits, que met en relief l'analyse des 98 observations, que j'ai reunies, les données suftisantes à résoudre ce ])roblème complexe des indications et des contre-indications de l'osteoclasie dans le traitement des courbes rachitiques; je tâcherai d'y suppléer par le raisonnement.

Une première question que doit se poser le chirurgien appelé à redresser une déviation rachitique, c'est de savoir à quel moment l'évolution de la maladie se trouve le jeune malade. Le rachitisme, on le sait, comprend trois périodes qu'on peut caractériser chacune d'un mot: première période de ramollissement des os; deuxième période des déformations ; troisième période de réparation ou de consolidation. La quatrième période de consomption admise par Trousseau n'existe pas à proprement parler, elle ne fait que remplacer la troisième, lorsque les phénomènes réparateurs font défaut. Pendant le cours des deux premières périodes les os sont malléables, le traitement général avec de bons appareils, préviendra ou redressera les courbures du squelette. Il faut que le processus pathologique entre dans sa période de réparation, pour que les tentatives de l'ostéoclasie soient légitimes, et, il importe de saisir le moment propice. En effet les phénomènes réparateurs évoluent sans que rien traduise à l'extérieur les phases du travail; lentement ou rapidement l'ossification envahit les os incurvés et un tissu dense, compact, éburné, remplace la trame naguère malléable. Lçs couches osseuses augmentent le volume des diaphyses, rétrécissent le canal médullaire et se déposent en lames épaisses du côté de la concavité des courbures. Que pourra alors l'ostéoclasie?

La phrase suivante que j'extrais de la thèse de M. Aysagucr me semble sagement résumer la situation :

« Il y a en effet deux ëciieils à éviter: d'une part, une intervention prématurée, qui ne permet pas d'obtenir d'une façon définitive la rectitude du membre ; d'autre part, une cxpectation trop prolongée, qui, plaçant l'os à redresser dans de nouvelles conditions au point de vue de sa structure et de sa résistance, rend impossible l'application de l'ostéoclasie. » Le chirurgien devra donc intervenir lorsque le rétablissement des fonctions digestives, la disparition de cette apathie, qui fait fuir aux enftuits les jeux de leur âge, le retour de la gaieté indiqueront la phase de réparation. Cette période se traduit encore par la cessation des phénomènes douloureux, la reprise du travail de dentition, la disparition des urines de cet excès de phosphates caractéristiques de la période d'état du rachitisme.

C'est sans doute pour avoir opéré par l'ostéoclasie manuelle une enfant mal nourrie, pâle, chétive, à la seconde période du processus rachitique, que Hofmolk dut recourir avec succès moins d'un an après à l'ostéotomie, alors que la petite malade était franchement entrée dans le stade de réparation.

En effet, si les déviations rachitiques sont anciennes ou si le travail d'éburnation s'est rapidement fait, l'ostéoclasie peut devenir impraticable et un autre procédé que la division sous-cutanée des os s'impose, c'est la rupture directe à ciel ouvert, l'ostéotomie. Mais, je m'empresse de le répéter, il n'y a pas de critérium, qui, avant tout essai de rupture des os , permette de dire si le squelette résistera ou cédera aux efforts de l'ostéoclasie. Ni l'âge des malades, ni l'ancienneté de la maladie, quoiqu'on en ait dit, ne fournissent à cet égard de données suffisantes et, peut-être ne faut-il pas incriminer les chirurgiens (jui ont ostéotomisé des enfants de 3 ans et au-dessous (1), à une époque oii (1) Bœckel éprouva les plus grandes difficultés à rompre avec le

nous ne possédions pas les instruments qui nous permettent de briser les os avec netteté et précision?

Ces appareils ont agrandi le domaine de la rupture sous cutanée des os et diminue d'autant celui de l'ostéotomie. Sans regarder cette dernière opération comme un pisaller, je crois qu'un chirurgien dans l'esprit duquel planerait quelque doute sur la sûreté', sur l'innocuité de la rupture directe des os, est parfaitement autorisé à n'y avoir recours que lorsqu'il lui sera bien prouvé que l'ostéoclasie manuelle ou instrumentale a été mise en échec.

M. le professeur Verneuil a tracé fort judicieusement la conduite de l'opérateur en prononçant, lors de la discussion de 1876, à la Société de Chirurgie, les paroles suivantes : « En présence d'une déviation rachitique, j'essayerais d'abord du traitement maritime, puis du redressement avec la main, avec des appareils. Je suppose que ces moyens aient échoué, ce ne sera pas une raison pour que je pratique l'ostéotomie quand même. Si la difformité n'est pas trop gênante et si elle ne détermine pas d'accidents, je me garderai bien de toute intervention opératoire et je ne consentirai à y porter le ciseau que lorsque j'y trouverai réunies les deux conditions suivantes : incurabilité par les moyens ordinaires, accidents sérieux. » Rappelons également la formule thérapeutique générale, par laquelle M. le professeur Lannelongue termine son remarquable article Rachitisme du Dictionnaire pratique : « Pour me résumer je dirai : à tous les rachitiques, il faut prescrire les toniques, une alimentation en rapport avec leur âge, les bains salés et surtout les bains de mer. C'est le traitement de la maladie en voie d'évolution. Mais, si le

ciseau, le tibia d'une petite flUe de 3 ans; et VVoJkmann, n'ayant pu fracturer avec les mains les os chez des enfants^dc deux ans et demi, a dû recourir i)lusieurs fois à rost6otomie.

squelette se consolide avec des déformations plus ou moins considérables des membres, alors on aura recours au traitement cbirurgical, et, selon les indications, on choisira l'application d'appareils orthopedicpics, ou le redressement brusque par l'ostéotomie ou par la rupture soit des os, soit des épiphyses. » (Tome XXX, p. 402.)

La simplicité et l'imiocuité de l'ostéoclasie actuelle pourraient peut-être engager certains chirurgiens à intervenir désormais en dehors des accidents et de gène fonctionnelle et exclusivement dans un but esthétique. Je ne crois pas que l'on doive aller jusque là, et pour que l'on soit autorisé à redresser soit à l'aide des mains, soit avec les appareils ostéoclastes, les déviations rachitiques des membres, ilfiiutquela déformation soit suffisamment accentuée pour que le patient puisse retirer quelque bénéfice de rintervention.

En effet, les déviations rachitiques affectent des physionomies diverses et certaines d'entre elles ne sauraient être redressées. C'est là une objection que l'on a faite à la pratique de la rupture artificielle sous-cutanée ou directe des courbures rachitiques. « Que fait-on, en effet, disait M. Desprès à la Société de Chirurgie, quand on pratique une seule entaille cunéiforme sur le point culminant de la courbure et que l'on approche les deux bords de la solution de continuité ? Le membre, au lieu de faire un seul arc de cercle, en fait deux, mais il n'en reste pas moins difforme pour cela. Pour obtenir le résultat cherché, il ftmdrait imiter le menuisier qui est appelé à redresser une pièce courbe, c'est-à-dire faire sur la convexité de la courbe une série de petites entailles cunéiformes, voisines les unes des autres et occupant une grande étendue de cette courbe. » Je reconnais la justesse de cette objection, mais seulement au point de vue esthétique, car s'il est exact qu'une incurvation à grand rayon sera remplacée par deux courbures super-

posées, il n'en est pas moins vrai que cette substitution changera du tout au tout les conditions statiques de la jambe, au double point de vue des leviers et des muscles, qui les meuvent. Tel individu aux jambes fortement arquées, qui marchait soit sur le bord externe, soit sur le bord interne du pied, sera mis par l'opération dans des conditions qui lui permettront la station sur la plante du pied. Ai-je besoin d'insister sur les avantages fonctionnels de cette restitution du pied à ses conditions physiologiques? N'est-on pas en droit de déclarer que le redressement des courbures à grand rayon des os de la jambe, lorsqu'elles compromettent la statique du pied, est parfaitement indiqué? On ne contestera d'ailleurs pas à l'ostéoclasie la possibilité de remplir cette indication.

Mais c'est surtout pour les courbures à petit rayon, pour les déviations à angle plus ou moins fermé, que le redressement s'impose d'une façon formelle. lien est de même, cela va sans dire, de ces incurvations considérables à concavité externe, qui font que les genoux s'entrechoquent et s'opposent à la marche, de ces courbures à concavité interne, qui déterminent l'entrecroisement des genoux en 8 de chiffre et rendent la déambulation et même la station absolument impossibles. L'ostéoclasie n'est pas moins puissante vis-à-vis de ces courbures extrêmes que l'ostéotomie, et, j'en donnerai comme preuve l'observation suivante empruntée à Volkmann.

Obs. XIII. - M. R..., âgée d'environ 3 ans. Courbure en arc de cercle du tibia droit, dont le sommet tourné en arrière et en dehors correspond à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur de la jambe. L'arc de cercle mesurait 120°. Il en résultait un genu recurvalum, qui rendait la marche presque impossible. En même temps il existait un genu valgura d'intensité moyenne avec forte torsion des ligaments. L'articulation était mobile. L'os- Pousson. 10

téoclasic a nécessité de grands efforts musculaires, et la fracture s'est produite à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur.

Appareil plâtré, Guérison. Le genu valgum a été effacé d'abord à l'aide de l'appareil plâtré et puis avec des gouttières.

§ IV. — Parallèle entre l'ostéoclasie et l'ostéotomie. — Nous connaissons l'innocuité de l'ostéoclasie appliquée au redressement des courbures rachitiques, nous savons, les conditions de son application étant bien déterminées, ce qu'elle peut donner au point de vue orthomorphique ; comparons-la donc à l'ostéotomie.

M.Gampenon,dans son travail de 1883(1), réunissant la statistique de J. Bœckel et la sienne-, arrive à un total de 215 ostéotomies pour courbure racliitique. A ces 215 faits, je puis ajouter 61 autres cas, dont 18 appartiennent à la pratique de M. de Saint-Germain (2), 1 provient de la pratique de M. Dubourg (de Bordeaux) (3), et 42 sont rapportés dans l'intéressant travail déjà cité d'Hofmolk. C'est donc un total de 276 ostéotomies à comparer à 98 ostéoclasies.

Certes la mortalité à la suite de l'ostéotomie n'est pas grande, car sur 276 opérations je ne relève que 3 morts, mais enfin elle existe, tandis qu'elle est absolument nulle pour l'ostéoclasie. Mais je dois ajouter, pour dire toute la vérité, qu'on trouve en faveur de l'ostéotomie des circonstances atténuantes. En effet, une petite malade de Murait, scrofuleuse, très chétive, mourut quelques jours après des suites d'une diarrhée, que l'ostéotomie ne saurait avoir provoquée ; un enfant de 8 ans, opéré par Pearce Gould, succomba au bout de quarante-huit heures à l'intoxication phéniquée ; enfin un malade d'Hofmolk fut emporté par des accidents de

(1) Campenon. Du rcdi^essemcnldesmcmbruspar l'ostéotomie. 18S3.

(2) Revue mensuelle des maladies de l'enfauce, t. I., p. 572, et

t. iii.

(3j Bul. Soc. de chir. Séance du 12 décembre 1883.

pyohemio, (jui s'oxpliquoiil par les conditions cxceptioniiellos dans lesqncllcs rosteotomic ïiit praticpiec. Le squcletto avait résiste dix-huit jours auparavant à des tentatives réitérées de fracture avec l'ostéoclaste de llizzoli ; il s'en était suivi une contusion musculaire, dans le foyer de laquelle durent être faites les manœuvres de l'ostéotomie.

Des complications, sinon graves, du moins bien feites pour inquiéter le chirurgien et prolonger la cure, se sont montrées chez 95 malades, savoir : hémorrhagie 4, fièvre 2*2, séquestre 15, suppuration 54. La réunion par première intention n'est notée que chez 58 malades. Peut-être a-t-elle été plus fréquente, et les opérateurs ont-ils négligé de signaler ce résultat pourtant intéressant? Cependant, je tiens à rapporter cette phrase de M. de Saint-Germain, que je trouve dans les commentaires qui suivent la relation de trois observations d'ostéotomie pour déviation rachitique : « Notons aussi que, contrairement à une opinion par trop optimiste, et en dépit d'une application complète du pansement listérien, la suppuration n'a manqué dans aucun de nos trois cas. »

Que trouvons-nous pour toute complication dans nos 98 ostéoclasies : une fois, une eschare insignifiante dans un cas d'ostéoclasie instrumentale, au point d'application de l'une des pièces de l'appareil; une autre fois, des douleurs violentes et une élévation de la température pendant vingt-quatre heures.

Si nous nous en tenons à ces résultats statistiques, la supériorité au point de vue de l'innocuité appartient à l'ostéoclasie. Conserve-t-elle cet avantage au point de vue orthopédique? Ra[)pelons cpie le dépouillement de la colonne guérison de nos ostéoclasies a donné :

Résultats parfaits 2l

— bons 44

Guérisons (sans autre indications) 20

Ignorant le résultat fonctionnel des 61 cas, que j'ai ajoutes aux liiits relevés par M. Campenon, je rappelle que cet auteur a trouvé :

Résultats parfaits 142

— imparfaits 15

-r- inconnus 5K

La valeur des statistiques, dressées avec des éléments d'origine diverse, est déjà fort contestable lorsqu'il s'agit simplement d'apprécier les résultats opératoires d'une méthode ; elle l'est encore plus lorsqu'il s'agit de l'appréciation des résultats fonctionnels. Aussi ne ferai-je que rapporter simplement les chiffres cités plus haut, et [me garderai-je de poser comme absolue la conclusion, qui semble en ressortir, à savoir que l'ostéoclasie donne des résultats fonctionnels supérieurs à ceux de l'ostéotomie.

Ce qui, suivant moi, se dégage de l'étude aussi complète que possible des observations d'ostéoclasie pour déviations rachitiques que j'ai analysées, et de leur comparaison avec les faits d'ostéotomie, c'est que les deux méthodes ne peuvent être opposées et qu'elles ne sont pas rivales. La chirurgie est aujourd'hui puissamment armée vis à vis des déviations rachitiques, elle possède une série de moyens d'efficacité, mais aussi de gravité croissantes (ostéoclasie manuelle, ostéoclasie instrumentale, ostéotomie) ; c'est au clinicien de saisir les indications de ces divers modes de traitement. Mais parce que, ainsi que je crois l'avoir fait suffisamment comprendre, il n'existe pas de signes qui permettent de reconnaître la résistance, la dureté du squelette dévié, source unique de ces indications, il sera sage d'essayer, un cas étant donné, la série ascendante des moyens dont dispose la thérapeutique chirurgicale.

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