CHAPITRE III

DE l'oSTÉOCLASIE APPLIQUÉE AU TRAITEMENT DES DÉVIATIONS LATÉRALES DU GENOU.

Les déviations latérales du genou ont suscité, dans ces derniers temps, un nombre considérable de travaux en France et à l'étranger. On peut dire que, depuis quinze à vingt ans, cette question se trouve en permanance à l'ordre du jour de toutes les sociétés savantes, au sein desquelles on continue encore à discuter et sa pathogénie, et la thérapeutique de la variété la plus fréquente, celle qui s'observe dans l'adolescence. Le genou, en effet, peut être dévié latéralement par un grand nombre d'iUrections, que je ne ferai qu'énumérer : ce sont , par exemple , les luxations non réduites, les fractures articulaires vicieusement consolidées, les ostéités épiphysaires du fémur et du tibia, certaines arthrites, etc.; mais il est de convention de réserver les dénominations de genu valgum et de genu varum (1) aux seules difformités, qui surviennent en dehors de tout traumatisme articulaire, en dehors de tout processus franchement inflammatoire. Je me conforme d'autant plus volontiers à cet usage, que l'occasion m'est fournie de parler de l'application de l'ostéoclasic aux autres variétés de déviation du genou, à propos des cals vicieux et des ankyloses.

Ainsi entendus, le genu valgum et le genu varum

(l) Je rapprocherai l'une de l'aulrc dans mon étude la déviation en dedans et la déviation en dehors du genou, parce que leur pathogénio et leur traitement ont un grand nombre de points communs, mais j aurai surtout en vue le genu valgum, affection beaucoup plus fréquente que le genu varum.

comprennent encore des catégories bien distinctes, que les auteurs ramènent à trois variétés principales : l'une apparaît dans l'enfance, de la naissance à l'àgc de dix ans, et se lie au rachitisme (Lannelongue, Saurel, de Santi); l'autre se montre de dix à vingt-cinq ans, et est due à un trouble dans le développement du squelette; une troisième variété enfin apparaît dans un âge avancé et résulte habituellement de l'arthrite sèche. Je laisse de côté cette troisième variété, qui n'est pas plus justiciable de l'ostéoclasie que des autres modes d'intervention chirurgicale, et je ne conserve que les déviations latérales du genou, consécutives au rachitisme ou à un trouble de l'ostéogénèse. Ce sont elles seules que les chirurgiens, dans ces derniers temps, ont songé à redresser par une intervention plus ou moins hardie.

Je n'ai pas à entrer dans les discussions de la pathogénie de ces difformités, il me suffit de rappeler, pour le point spécial que je traite, que l'accord est unanime aujourd'hui à voir dans une déformation de l'un des os, qui entrent dans la constitution de l'articulation du genou, la cause de l'alîection. C'est par conséquent, une fois la lésion bien établie, au squelette même que la chirurgie devra s'attaquer pour rectifier la difformité, et, au squelette de la cuisse beaucoup plus souvent qu'au squelette de la jambe. Ici comme pour les autres déformations osseuses, les deux grandes méthodes de division thérapeutiques des os se présentent au choix de l'opérateur. C'est même sur ce terrain que la lutte a été la plus vive entre les partisans de l'ostéotomie et de l'ostéoclasie.

§ I. Apku(;u insToiUQLE. — C'est un chirurgien lyonnais, M. Dclore, qui eut, le premier, l'idée d'appliquer au traitement des déviations latérales du genou un procédé depuis longtemps déjà mis en usage pour le redressement des ankyloses, à savoir le redressement forcé.

POUSSOD. U

Mais ce procède, applique aux déviations latérales du genou, n'avait de commun que le nom avec celui employé pour rectifier la position du genou en flexion, car le Lut principal poursuivi par M. Dcîlore dans ses manœuvres était de déterminer le décollement de l'épiphyse inférieure du fémur. Nous avons vu ce qu'il faut penser de cette prétention, et combien inattendues et complexes sont les lésions que l'on détermine par le redressement forcé. Ces lésions sont telles, qu'il semble presque que la dénomination d'ostéoclasie est celle qu'il convient le moins de donner à cette opération. Cependant les auteurs, qui ont écrit sur le genji valgum, font entrer le procédé du chirurgien de Lyon dans la méthode ostéoclasique. C'est d'ailleurs ce procédé qui, de transition en transition, de perfectionnement en perfectionnement-, a conduit à la méthode d'ostéoclasie actuelle; voilà pourquoi, loin de le rejeter de mon étude, je l'ai exposé dans tous ses détails, que nous ont fait connaître les thèses de Saurel, de Barbarin, de Barbier, de Santi, de Peyre, de Brayes, de Vergue.

A Paris, M. Tillaux s'est fait le propagateur du redressement forcé et a porté la question à la tribune de la Société de chirurgie en 1876, où il a trouvé un accueil assez réservé. Les uns, comme M. Marjolin, font à ces manœuvres le reproche d'être brutales et aveugles; les autres, comme MM. Verncuil, Lannelongue, expriment la crainte de voir le décollement de l'épiphyse, compromettre l'accroissement de l'os en longueur; d'autres, enfin, redoutent l'arrachement des ligaments, leur distension, les entorses et mêmes les arthrites. Cependant un certain nombre de redressements brusques sont pratiqués sur de jeunes adolescents avec assez de succès, et comme les manœuvres échouent chez les adultes on songe à substituer aux mains du chirurgien des appareils mécaniques d'une grande puissance. Un ingénieux et

li;il)ilc fabricant criiistminents de chiriu'gic, M. Collin, a curidce de construire un appareil, qui remplace les mains et agit comme elles sur le s(pielette par l'intermédiaire des ligaments. Cette machine recule, non sans inconvénients peut-être, les limites de l'application de l'ostëoclasie au traitement des déviations latérales du genou. M. Tillaux, dans un premier rapport à la Socie'të de chipargie à la fin de décembre 1879, conclut que l'appareil de M. GoUin est un instrument capable de remplir toutes les indications du redressement des cagneux. Les expériences de M. Peyrot, rapportées par M. Farabeuf, celles de Ménard sont aussi favorables à l'emploi de cet appareil. Mais deux ans plus tard M. Terrillon revient sur ses conclusions et reconnaît que la résistance du cartilage épiphysaire chez certains individus, même jeunes, peut non seulement mettre en échec le nouvel ostéoclaste, mais encore rendre cet appareil plein de dangers. Comme les procédés manuels de -Delore, de Tillaux, le procédé instrumental de Collin devait donc être réservé au redressement des cagneux jeunes et l'ostéotomie seule était capable de rectifier les déviations des malades un peu âgés. Il appartenait à un interne de Lyon, M. Robin, de construire un appareil reposant sur un principe tout autre que celui qui, jusqu'alors, avait guidé les chirurgiens dans la conception de leurs procédés. Tous se servaient de la jambe comme bras de levier pour agir sur l'extrémité inférieure du fémur. M. Robin eut l'idée d'agir exclusivement sur le squelette de la cuisse pour le briser.

La thèse inaugurale du jeune et habile chirurgien lyonnais contient eii même temps que les principes de la nouvelle méthode, qu'il a imaginée, un grand nombre d'opérations ne laissant rien à désirer au point de vue du résultat.

Nous avons d'ailleurs montré dans notre étude des lé-

sions anatomiqucs, produites à l'aide de l'osteoclaste, rexcelleuce de ee nouveau principe opératoire, que M. Collin ne tarda pas à adapter à son ancien appareil. Grâce à ces deux ostëoclastes, la méthode de redressement des dcAdations latérales du genou à l'aide de la fracture sous-cutanée, un moment menacée d'être supplantée complètement par l'ostéotomie, conquiert de jour en jour des partisans, ainsi qu'en témoignent les bulletins de la Société de chirurgie. C'est d'abord M. Delens, qui, après avoir éprouvé quelques accidents à la suite de l'emploi de l'ancien appareil Collin, et avoir renoncé à l'ostéoclasie pour pratiquer l'ostéotomie, fait la déclaration suivante dans une des dernières séances de l'année 1883: «Mais aujourd'hui que l'appareil Collin modifié agit en prenant sonpoint d'appui inférieur, non plus sur le tibia, mais sur les condyles du fémur et qu'il produit sûrement la fracture, je reconnais qu'il pourra donner des résultats aussi avantageux que l'ostéotomie, sans 'faire courir aux malades les risques, qui peuvent résulter de l'existence d'une fracture compliquée d'une plaie, quelque simples qu'en soient ordinairement les suites dans les conditions où l'on opère aujourd'hui. » Dans la même séance, M. le professeur Verneuil fait aussi ressortir la différence existant entre l'ancien mode de procéder, qui déterminait une syndesmoclasic, et le nouveau, qui ne peut que produire l'ostéoclasie, sans le moindre danger pour l'articulation. Le savant chirurgien de la Pitié, qui avait aidé de ses conseils à la construction du nouvel appareil Collin avait déjà, à cette époque, pratiqué quelques ostéoclasies et avait pu se rendre compte des résultats de la méthode. Bientôt M. le professeur Trélat, M. Polaillon, M. Gillette présentent à la Société de chirurgie des malades redressés, soit avec l'appareil Robin, soit avec l'appareil Collin, et plusieurs autres chirurgicus de Paris, qui n'ont pas publié leurs résultats, ont eu recours à la fracture artifi

ciollc sous-cntance du fomur au-dessus de ses condyles.

Le témoignage le plus (îelalant, qu'où puisse donner de rexcellcnce de l'ostéoelasic dans le traitement du genu valgum, c'est la conversion d'un des propagateurs les plus ardents de l'ostéotomie dans notre pays, du traducteur de Macewen, de M. Démons (de Bordeaux). (Communication faite au premier Congres de chirurgie française en 1883.)

Les thèses pour le doctorat de Delarue en 1884 et de Regnard en 188o, contiennent, la première, les ohservations de la i)ratique de M. Mollière, de Lyon, qui se sert de l'appareil de M. Rohin; la seconde renferme, outre quelques observations cliniques, des expériences fort intéressantes, faites avec l'appareil Collin.

La méthode de division directe des os a précédé la méthode de rupture sous-cutanée, et, on doit le reconnaître, elle a donné de fort beaux résultats, tant au point de vue opératoire qu'au point de vue thérapeutique. Sa supériorité, sous ce dernier rapport, s'est même à un moment donné manifestement montrée, et, il a fallu les perfectionnements des nouveaux appareils pour permettre à l'ostéoclasie de soutenir la lutte contre l'ostéotomie.

Il est, en effet, nécessaire de distinguer deux grandes méthodes dans l'application de l'ostéoclasie au redressement des cagneux. L'une, inaugurée par M. Delore, modifiée dans son procédé par M. Tillaux et agrandie dans son domaine par M. Collin, obtient la rupture de l'os par l'intermédiaire des ligaments articulaires ; l'autre, imaginée par M. Robin, ne demande absolument rien aux ligaments et agit exclusivement sur l'os, qui doit être fracturé. Appli(;able à certains cas, que je ferai connaître, la méthode de Delore devient impraticable, sinon dangereuse, dans le plus grand nombre; la non-

vellc moHhode, au contraire, scmljlc repondre à tous les cas et posséder tous les avantages de l'ostéotomie sans exposer aux mômes dangers.

Cette difl'erence capitale des principes, sur lesquels reposent les deux méthodes ostëoclasiques, exige une, étude analytique séparée des faits, qui s'y rapportent.

§ II. Analyse des faits. — a). Dépouillons d'abord les observations d'ostéoclasie par la première méthode, que ses manœuvres aient été pratiquées à l'aide des mains ou avec le secours des appareils. M. Delore a, dit-il, pratiqué plus de 200 fois sa méthode de redressement brusque du genu valgum, et il en a retiré d'excellents résultats.

La troisième et la quatrième propositions, qui terminent la communication du chirurgien lyonnais, sont en effet conçues en ces termes : « 3° Le redressement brusque suivi d'un bon bandage amidonné n'est suivi d'aucun accident. J'évalue à plus de 200 le nombre des redressements faits par moi, soit dans la clientèle, soit dans les hôpitaux, où j'exerce depuis quinze ans, et je n'ai eu qu'un seul cas de mort due à la rougeole. Les résultats incomplets, que j'ai observés, m'ont semblé dus pour la plupart à l'incurie des parents. 4° Dans la plupart des opérations de redressement, j'ai obtenu la rectitude du membre et le redressement des fonctions. » Cette affirmation, émanant d'un homme comme M. Delore, ne saurait être contestée, et, j'en prends note. Cependant, désirant appuyer sur des bases solides la discussion des indications et des contre-indications de l'ostéoclasie (1" méthode), je dois, pour satisfaire au plan que je me suis tracé, analyser les observations publiées en détail et m'en tenir à leurs enseignements. Or, ces observations ne sont pas nombreuses et si, à celles rapportées dans les thèses de Saurel, Barbarin, Yergne, de Santi,

Vcyvc, Br.'iyc, j'en ajoute qiu'lqiios-iines inédites, qui m'ont été obligeamment communiquées \)nr MM. Tillaiix, Kirmisson et Dudon, j'obtiens seulement un total de 32 faits comprenant 49 opérations d'ostéoclasie.

Relativement à leur âge, les malades sur lesquels elles ont été pratiquées doivent être classés en deux catégories : les uns, au nombre de 14, avaient au-dessous de 14 ans, et, parmi eux, 7 avaient moins de 7 ans; les autres, au nombre de 17, avaient au-dessus de 14 ans, le plus âgé ayant 21 ans.

Tous étaient atteints de genua valgua, à l'exception d'une fillette de 13 ans 1/2, qui avait un double genu varum.

Si, pour apprécier le degré de la difformité, on s'en rapporte, suivant l'usage, à la mensuration de l'espace intermalléolaire, les genoux étant au contact, on voit que ce degré était très variable, car la ligne bi-malléolaire mesurait dans cette série de 32 malades de 13 à 25 centimètres.

Un détail de la plus haute importance manque dans la plupart de nos observations, c'est la constatation de l'état des ligaments articulaires avant l'opération. Assez souvent, on le sait, ces ligaments sont relâchés dans le genu valgum et l'articulation jouit de mouvements de latéralité. Or^ comme précisément on a accusé la méthode de redressement de M. Delore de provoquer le relâchement des ligaments, on comprend tout l'intérêt, qui s'attache à cette question. Malheureusement les faits, que j'ai réunis, n'y apporteront pas beaucoup d'éclaircissement, car un très petit nombre d'observateurs ont pris soin de mentionner cet état de l'appareil ligamenteux. Quoi qu'il en soit, quand j'analyserai les résultats fournis p:ir le redressement forcé, je m'efforcerai d'utiliser les renseignements que donnent à ce sujet quelques rares observations.

Je passe l'anïilyse d'un certain nombre de détails, demies d'intérêt pom* le sujet que je traite, pour arriver de suite à l'examen des procédés d'ostéoclasie employés.

Le redressement a été obtenu à l'aide de manœuvres

manuelles (procédé de Delore ou de TlUaux) 3(3 fois.

Le redressement a été obtenu à l'aide de machines

(lo'- appareil CoUin). . 12 —

Dans la grande majorité des cas de redressement manuel, l'effort que le chirurgien a du développer a été considérable. Souvent on a dû recourir à l'assistance d'un ou de plusieurs aides. Dans un cas, rapporté par de Santi, c'est en vain qu'on essaya, à deux reprises, de faire l'ostéoclasie manuelle suivant le procédé de Delore, chez un jeune homme de 21 ans, et, toutes les manœuvres répétées sur l'un et l'autre genou, ne réussirent qu'à produire une double entorse. Cette résistance de l'os à la fracture, ou mieux à la désépiphysation, se rencontre non seulement chez tous les malades un peu âgés, mais même chez beaucoup de sujets tout jeunes. C'est ainsi que M. Kirmisson, qui a eu l'obligeance de me remettre deux observations d'ostéoclasie manuelle chez des enfants de 4 ans, termine la petite note, qui les accompagne, par la réflexion suivante : « Dans ces deux cas relatifs à de jeunes enfants, le résultat a été très satisfaisant, mais j'ai été frappé de l'effort considérable que j'ai dû faire pour arriver à fracturer le fémur. » Cette difficulté, ce labeur imposés au chirurgien qui, dans certains cas rapportés par Delore, devait peiner pendant plus d'un quart d'heure sur un membre, n'étaient-ils pas faits pour susciter l'invention des appareils? Je relève leur emploi 12 fois dans cette première série de faits que j'analyse.

Les suites opératoires sont loin d'être encourageantes pour cette méthode, et elles tendraient rien moins qu'à la faire rejeter du traitement de tous les cagneux si, pour

l'approciei' ù sa juste valeur, je n'établissais des cate'gories parmi les malades chez lesquels elle a etc employée.

Kii gênerai, chez les enfants, la méthode de redressement, que j'étudie en ce moment, est peu douloureuse, elle s'accompagne rarement de retentissement du côte de l'articulation.

Il semble, d'après le dépouillement des observations, que les chances de production des phénomènes douloureux et inflammatoires du côte du genou augmentent avec l.'àge. En effet, voici ce que je relève, à ce sujet, chez les opérés âges de moins de 14 ans : chez 5 d'entre eux, qui avaient 4 ans, il est dit que 3 fois aucune douleur ne se manifesta du côté de l'articulation ; 2 fois l'observation reste muette sur ce renseignement ; 3 opérés, ayant 5, 6 et 7 ans, n'éprouvèrent aussi aucune douleur articulaire. Par contre des malades de 9 ans (deux), i l ans, 13 ans 1/2 (deux), ressentirent dans l'articulation des doideurs d'intensité et de durée variables. Ces phénomènes cliniques ne s'accordent-ils pas admirablement avec les données expérimentales, qui montrent que les difficultés du décollement des épiphyses s'accroissent avec l'âge, et que, par conséquent, les risques courus par l'appareil ligamenteux et les autres tissus articulaires vont en augmentant d'une façon parallèle?

Passé 14 ans, les phénomènes de retentissement du côté de l'articulation sont presque constants. Ils se traduisent par des douleurs parfois très vives qui, outre qu'elles tourmentent les malades et qu'elles s'opposent à la contention parfaite des parties, ont une signification importante pour le pronostic. Siégeant en eflct presque toujours au niveau même de la jointure, elles indiquent un travail inflammatoire, que révèle encore l'hydarthrose, notée un ('(irtain nombre de fois, et conséqucmmcnt elles doivent faire craindre la gène des mouvements et les raideurs de l'în'ticulation. Cet enraidissement du genou est

signale G fois dans nos observations; il n'a jamaisetc plus prononce que chez un malade du service de M. Gosselin, dont l'observation est rapportée dans la thèse de M. de Santi. Quatre mois après l'opération, est-il dit, le malade ne peut marcher qu'en souffrant et en boitant beaucoup, n éprouve une vive douleur au-dessus du condyle fémoral et la pression au côté interne de l'articulation est très douloureuse. En somme, l'arthrite du genou n'est pas guérie. Il est juste de dire qu'en général ces raideurs disparaissent assez aisément par un traitement approprié, et elles ne suffiraient pas à faire condamner l'ostéoclasie manuelle, si d'autres accidents n'y venaient ajouter leur gravité.

Le plus redoutable de ces accidents est la distension, le relâchement des ligaments articulaires et partant la mobilité latérale du genou. Il est bien regrettable que l'absence de renseignements sulfisants ne me permette pas de juger cliniquement cette question. En effet, je trouve cette mobilité latérale signalée 3 fois seulement. Chez deux malades, elle était peu prononcée et, comme il est expressément noté dans les observations qu'elle n'existait pas avant le redressement, l'opération seule doit être accusée de l'avoir produite. Chez un troisième malade, cette mobilité était énorme trois mois après le redressement, alors, qu'avant l'intervention, il avait été dûment constaté qu'elle n'existait pas.

Un autre accident, théoriquement possible, du redressement par la méthode d'ostéoclasie manuelle ou instrumentale que j'étudie, est l'arrêt dans l'accroissement du membre consécutif au décollement du cartilage diaépiphysaire. Quelques opérés ont été revus des mois et des années après l'intervention, et aucun d'eux ne présentait sans doute cet accident, car il n'est noté dans aucune observation.

Ce qui manque, en effet, pour apprécier la valeur thé-

rapeutiqao do rostooelasie, c'est l'examen ultérieur des opères, non pas à quelques mois, mais à plusieurs années de distance de l'intervention. M. le professeur Lannelongue a bien voulu, dans une communication orale, nous faire part de ce que son expérience lui a appris à ce sujet. Il a constaté que les manœuvres d'ostéoclasie déterminent dans la i)lupart des cas une grande susceptibilité de la jointure, qui devient le siège de poussées congostives pour la moindre cause, comme, par exemple, un simple changement de température. Il a aussi observé du côté de la ligne diaépiphysaire des productions osseuses, qu'on peut à bon droit rapprocher des exostoses ostéogéniques, qui déforment le squelette et deviennent parfois le point de départ de douleurs vives.

On le voit, les suites immédiates et éloignées de l'ostéoclasie (l""^ méthode) ne sont pas sans danger.

Ajoutons que la durée du traitement est longue et distinguons encore, pour apprécier justement cettedurée, les cas dans lesquels l'ostéoclasie a été pratiquée chez les jeunes enfants et ceux où elle l'a été chez les adolescents.

En effet si, après l'ostéoclasie manuelle, les tout jeunes malades, débarrassés de leur appareil inamovible du 25" au 40" jour en moyenne, doivent porter sous peine de récidive des tuteurs latéraux pendant dix à quinze niois, la méthode de redressement ne peut être accusée de cette prolongation du traitement. C'est la nature môme de l'aflection, rachitisme en voie d'évolution, qui l'impose. Chez les adolescents ce retour offensif de la maladie n'est plus à craindre. Ce sont les violences, les distorsionsdcs tissus de l'articulation, qui les exigent pour leur )'(q)aration et il ne faut guère compter sortir le -malade de sa gouttière avant 45 à 60 jours, au bout desquels on aura encore à lutter pendant des semaines contre la faiblesse du membre et les raideurs articulaires.

b). — M'appuyant sur les résultats de l'analyse que je viens de faire de mes observations d'ostcoelasie (1" méthode), je pourrais formuler de suite les indications et les contre-indications des procèdes qu'elle emploie. Avant de le faire, je désire étudier les observations d'ostéoclasie par les procédés de la 2" méthode, procédés qui, on se le rappelle, laissent l'articulation entière en dehors du champ opératoire.

Bien que tout à fait récente, cette méthode a été employée un grand nombre de fois, et je suis assez riche en matériaux pour espérer porter sur elle un jugement de quelque valeur. J'ai en effet réuni 44 observations suffisamment détaillées pour que toutes puissent être utilisées. Ces 44 observations comprennent 72 opérations.

La plupart ont trait à des adolescents et même à des adultes. Je relève en effet les âges suivants chez les opérés :

malades avaient

1 malade avait. ■

G aus. 2 malades avaient.. 19 ans.

14 — 1 malade avait.. . 27 —

Presque tous étaient atteints de genua valgua, à l'exception de 4 sujets, qui présentaient chacun un double genuvarum. Chez une malade de M. ïrélat, il s'agissait d'une déformation très complexe du membre inférieur gauche, suite de paralysie atrophique del'enfance, rendant la marche absolument impossible. Je n'insiste pas d'ailleurs pour le moment sur le degré de la difformité, pas plus que sur la gêne fonctionnelle qu'elle déterminait, me proposant de donner plus tard quelques observations où, pour rendre plus appréciables les effets de l'ostéoclasie,

je mettrai en regard l'ctat du membre avant et après l'opération.

Tous ces malades ont été opères au moyen des instruments ostéoclastes : rostcoclastc de Rizzoli a ete employé 7 fois; l'ostéoelaste de Collin, i9ïois ; l'ostéoclaste de Robin, 49 fois. Ils ont été appliqués G fois sur le squelette de la jambe et toutes les autres fois sur le squelette de la cuisse.

A l'aide de ces divers instruments, le cbirurgien a toujours pu produire la fracture thérapeutique, sauf dans un cas, où l'appareil de Rizzoli a été mis en échec chez un sujet de 23 ans. L'effort qu'il a fallu développer a été extrêmement variable, et n'a été nullement en rapport avec l'âge et la vigueur des malades, ainsi qu'on serait tenté de se l'imaginer a priori, de sorte qu'il n'est pas possible d'établir de présomptions sur le degré de résistance du squelette. C'est là Une remarque, qui a bien son importance ; elle doit imposer au chirurgien la plus grande modération dans les efforts qu'il déploie pour fracturer le squelette, afin que, l'os ne se brisant pas par surprise, la solution de continuité reste toujours souspériostée.

La fracture produite, le redressement du membre a été pratiqué immédiatement dans tous les cas où l'appareil de Collin a été employé ; il l'a été quelques jours après chez le plus grand nombre des malades opérés avec raj)pareil de Robin, et cela dans le but d'éviter les épanchements et les douleurs du côté du genou. Ce sont, en effet, ces déterminations articulaires, assurémeu' moins constantes et moins graves depuis les procédés mis en usage par la deuxième méthode d'ostéoclasie, mais encore parfois inévitables, que redoutent certains chirurgiens. L'analyse de nos observations va nous montrer jusqu'à quel point ces craintes sont justifiées.

Je relève dans la colonne des suites opératoires immé-

(liâtes, coinpliciitions et iiccideuts de nos t;i])leaux, que 45 opérations ne furent suivies d'aucune espèce de réaction locale ; 16 fois il y eut du gonflement et une légère hydarthrose du genou ; 9 fois les malades accusèrent des douleurs plus ou moins vives dans l'articulation. Ainsi donc, la nouvelle méthode est, dans la majorité des cas, quel que soit l'âge des malades, exempte des complications articulaires que nous avons vues être à peu près constantes chez les sujets de plus de 14 ans traités par les anciens procédés.

Rappelons que ce sont surtout ces complications du côté du genou, qui prolongent la durée du traitement par les anciens procédés, et voyons si cette durée se trouve diminuée par l'emploi de la nouvelle méthode ostéoclastique. Voici ce que nous enseignent nos observations à ce sujet :

La consolidation était complète :

Le ''4" jour chez un malade ayant,.

68' id.