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Un coup d'œil, jeté sur le tableau prc'cédent, montre avec ([uelle rapidité se consolide la fracture chirurgicale dans la majorité des cas. Chez les malades, où. elle a mis le plus de temps à se faire, elle n'a guère dépassé qu'une fois le terme ordinaire de la réparation des fractures de cuisse. Il s'agissait dans ce cas d'une femme de 27 ans, qui fut ostéoclasiée des deux fémurs, dans la même séance; au 43" jour, la fracture était consolidée à gauche, à droite le cal ne devint parfaitement solide qu'après 84 jours. Plus de la moitié des opérés ont vu la réparation de la fracture se faire au-dessous du terme de 40 jours. Treize d'entre eux, c'est-à-dire plus du quart, ont été consolidés en moins de 30 jours.

J'ai voulu voir si l'âge des sujets avait quelque influence sur la rapidité de la consolidation, voilà pourquoi j'ai mis en regard, dans le précédent tableau, et l'âge des malades et la durée de la réparation de la fracture. Cette influence ne saurait être niée, et la lecture de nos observations montre que le cal se forme d'autant plus vite que les malades sont moins âgés. Ce qui n'a pas lieu de sm'prcndre, étant donné la grande vitalité du j)crioste dans les premières années de la vie.

Mais il ne suffit pas que la solution de continuité du squelette soit réparée pour déclarer le malade guéri, il faut encore qu'il puisse se servir de son membre, plus ou

moins eiiraidi et jitrophié par l'immobilisation à laquelle il a été soumis ; voyons donc à quelle époque nos opérés ont recouvré l'intégrité du fonctionnement de leur membre.

Les observations ne permettent pas de donner des chifTres précis à ce sujet. Ce que je puis seulement conclure de leur lecture, c'est que, en général, quelques semaines, trois ou quatre au plus, ont suffi pour rendre au membre inférieur sa force et son agilité. Je citerai quelques exemples. Un malade de M. le professeur Trélat, présenté à la Société de chirurgie en 1884, a ses deux fractures artificielles du fémur consolidées au 35" jour ; 11 jours après il marche avec des béquilles, 15 jours après avec deux cannes, 5 jours après sans cannes : ^urée du traitement 66 jours. Un malade de M. Delens, également présenté à la Société de chirurgie en 1885, est délivré de ses gouttières plâtrées au 32'' jour et marche vers le 40'' jour. Un opéré de M. Kirmisson a son appareil enlevé au 43" jour et marche au 50" jour. Enfin, dans une des séances de juin 1885 de la Société des sciences médicales de Lyon, M. Robin a présenté deux jeunes filles, âgées de 17 et de 16 ans, dont les fractures sus-condyliennes s'étaient consolidées chez la première au 17" jour et chez la seconde au 19" : la première malade marchait au bout de 22 jours et la seconde au bout de 30 jours.

La nouvelle méthode ostéoclasique de traitement du £?enu valûum n'a donc aucun retentissement fticheux sur le fonctionnement du membre; l'articulation du genou, môme dans les cas les moins heureux, n'est jamais gravement et définitivement atteinte. Bien plus, il semble que dans certains cas cette articulation bénéficie du redressement. En effet, chez 4 des malades qui figurent dans nos tableaux, il est dit que les mouvements de latéralité, constatés avant toute intervention opératoire, ont

coiisitlorablcmeut diminue dans la suite. Chez un malade du service de M. Verneuil, dont la première partie deroLscrvationest rapi)ortce dans la thèse de M. Regnard, ces mouvements de latéralité du genou gauche avaient complètement disparu deux ans et demi après. Ces faits doivent être soigneusement enregistres, mais ils sont encore en trop petit nombre pour en tirer des conclusions touchant le point en question.

Le résultat esthétique n'a pas été inférieur au résultat fonctionnel dans la grande majorité des cas. Si chez tpielques rares malades on note une correction imparfaite de la difformité, on en trouve presque toujours la cause dans l'application défectueuse de la gouttière immohilisatrice, ou dans l'indocilité du sujet. Les difformités les plus considérables ont été rectifiées de façon irréprochable. Je signalerai quelques exemples des plus beaux résultats obtenus. C'est d'abord un malade de M. Trélat, qui, ayant 30 cent, d'écartement bimalléolaire avant l'opération, pouvait après faire toucher ses malléoles par leur face interne. Puis vient un opéré de M. Kirmisson, n'ayant pas moins de 38 Cent, d'écartement bimalléolaire (c'est la plus grande déviation notée dans nos observations) et dont le redressement ne laissa rien à désirer.

Je veux encore résumer brièvement l'observation suivante d'une malade, présentée à la Société de chirurgie en 1885 par M. le professeur Trélat, afin de montrer toutes les ressources que peut fournir l'ostéoclasie. Une femme de 28 ans avait une déformation complexe du membre inférieur gauche, suite de paralysie atrophique de l'enfance. Le condyle interne saillant se portait en arrière en forme de crosse. L'écartement entre les talons était de 15 centimètres. Le talon gauche, en môme temps qu'il était écarté, se portait fortement en arrière, de telle sorte que, l'équilibre du corps étant détruit, la

Polisson. 12

marche etmêmc la station debout devenaient impossibles. M. Trëlat pratiqua l'ostcoclasie et obtint un redressement suffisant pour permettre la station et la marche. « Les adolescents atteints de genu valgum de croissance, dit M. Trëlat en montrant sa malade, étaient difïbrmes avant l'opération, mais ils pouvaient marcher. Notre malade était difforme aussi, mais elle ne pouvait pas marcher. L'amélioration est donc extrêmement importante. »

§ IIL Indications et contre-indications. — Je crois être en droit de conclure, après l'analyse des observations à laquelle je viens de me livrer, que l'ostéoclasie (S*" méthode) est un mode de traitement du genu valgum aussi efficace que peu dangereux. Mais s'ensuitil, de cette efficacité, qu'elle doive constituer l'unique moyen de redressement des cagneux? Pas du tout. Certaines méthodes thérapeutiques, qui ont fait leurs preuves, ne sauraient être délaissées et je vais maintenant tâcher d'établir les indications et les contre-indications de l'ostéoclasie pratiquée d'après les anciens ou les nouveaux procédés.

Ainsi que je l'ai rappelé au début de ce chapitre, les déviations latérales du genou reconnaissent aujourd'hui pour cause des modifications survenues du côté du squelette : modifications d'origine rachitique pour les uns, d'origine ostéogénique pour les autres. Quoi qu'il en soit de la théorie, il est certain que la lente évolution delà maladie comprend une phase, pendant laquelle on est en droit d'attendre d'excellents résultats d'un traitement général, surtout chez les enfants faibles et rachitiques. Chez ces jeunes malades, les basesdela thérapeutique du genou valgum ou varum sont les mômes que celles de la thérapeutique des courbui'es rachitiques, et, les appareils orthopédiques, combinés à un traitement fortifiant et

rcconstitimnt, devront toujoursôtre employesavant qu'on ait recours aux moyeus chirurgicaux. Certaines déviations latérales des adolescents sont aussi justiciables du redressement lent au moyen de divers appareils simples, que je n'ai pas à décrire. Lorsqu'on aura allaire à une difformité de date récente , peu accentuée, chez un adolescent en voie de croissance rapide, le repos au lit et l'application d'un appareil redresseur à traction continue (par exemple celui dont fait usage M. le professeur Verneuil) pourront suffire à rectifier le membre. Je trouve dans la thèse de Peyre l'indication suivante du redressement lent posée par M. Tillaux : « Ce procédé peut •être employé toutes les fois que, le malade étant couché sur le dos, les jambes étendues, il est possible de faire toucher les malléoles tout en maintenant l'extension. Dès que ce résultat ne peut être obtenu, le redressement lent restera inefficace et, s'il parvient à atténuer la déformation, il ne la guérira pas. »

Le fait suivant, rapporté dans la thèse de Lecène, montre bien tout ce que l'on peut obtenir du redressement lent dans certaines conditions particulières. Une robuste fille entre dans le service de M. le professeur Verneuil pour un genu valgum douloureux. L'exploration du genou révèle l'existence d'une douleui' à la face interne au-dessous de l'interligne articulaire, exactement au niveau de la partie interne du cartilage de conjugaison supériem* du tibia. On songea un moment à pratiquer le redressement brusque, mais l'articulation parut tellement solide, qu'on abandonna cette idée. Cependant on appliqua des sangsues, des vésicatoires. volants au niveau du point douloureux ; la douleur cessa rapidement, la malade put marcher et un appareil redresseur corrigea en grande partie la difformité au bout de quelques mois. Ce fait est sans doute exceptionnel, mais il est tellement instructif que j'ai cru devoir le rappeler.

A part ces cas de déviations latérales peu accentuées, au début ou au cours de leui* évolution, j'estime que le traitement de ces difformités du genou doit être la fracture artificielle, l'ostéoclasie.

Reste à déterminer le choix de la méthode. Les expériences cadavériques et les données de la clinique nous enseignent que, chez les jeunes sujets, le redressement forcé suivant les procédés de MM. Delore et Tillaux peuvent, dans bien des cas, satisfaire à l'indication, mais elles nous apprennent aussi que ces manœuvres peuvent parfois s'accompagner de graves lésions anatomiques du côté de la jointure, et que, dans la grande majorité des cas, ce n'est qu'après de longs mois que le membre opéré récupère l'intégrité de son fonctionnement. Sans proscrire absolument l'emploi de cette méthode ostéoclasique, je crois qu'elle doit être réservée àun bien petit nombre de cas (malades jeunes, au-dessous de 16 ans en voie d'évolution de la maladie), à des cas qui, sans doute, s'accommoderaient du redressement orthopédicpie.

La deuxième méthode d'ostéoclasie, celle qui laisse l'articulation en dehors du champ opératoire, semble par contre convenir à tous les cas. La puissance et la précision des appareils actuels permettent de briser exactement, au point voulu et sans dommage pom* les parties molles, les os les plus résistants ; la solution de continuité osseuse se répare avec une très grande rapidité ; le redressement est parfait et les résultats fonctionnels excellents . Voilà ce qui se dégage de l'étude impartiale des 44 observations précédemment analysées.

§ IV. Parallèle entre l'ostéoclasie et l'ostéotomie. — Et maintenant devons nous clore sur ces conclusions ce chapitre?

Devons-nous proclamer l'ostéoclasie l'unique méthode de traitement des déviations du genou?

Et cette belle opération, aussi hrillantc dans ses re'snltats que simple dans ses moyens, l'ostéotomie linéaire de Macewen, est-elle à jamais détrônée? Je ne le pense pas, et cela, pour plusieurs raisons.

Une première raison, qui rendra l'ostéoclasie impraticable pour un certain nombre de chirurgiens exerçant loin des grands centres, c'est l'absolue nécessité d'avoir une instrumentation compliquée. L'ostéotomie, au contraire, pourra toujours et partout être pratiquée avec un très petit nombre d'instruments. L'avantage sous le rapport de la simplicité, et, je le répète, c'est un point à considérer, reste donc à l'ostéotomie. J'ajouterai même cette remarque, bien propre à conserver à la section directe du squelette le rôle qu'elle a conquis en médecine opératoire, c'est que c'est précisément dans les milieux oii les accidents septiques sont le moins à craindre, que le praticien sera mis en demeure ou d'avoir recours à l'ostéotomie ou de ne rien faire. Les belles statistiques de l'ostéotomie, que je vais rappeler, devront faire cesser toute hésitation de sa part.

Je laisserai de côté, bien entendu, les statistiques d'ostéotomies intra-articulaires, par exemple celles d'Annandale, d'Ogston, Reeves, etc. Ce sont de véritables arthrotomies, graves au point de vue de la vie, graves au point de vue de l'avenir de l'articulation, et ne remplissant pas mieux cjue l'ostéotomie extra-articulaire le but cherché.

La division supra-condylienne du fémur ou opération de Macewen doit seule être comparée à l'ostéoclasie, et ses résultats sont véritablement merveilleux.

Additionnons en effet les 367 opérations pratiquées par Macewen sur 220 malades affectés de genua valga, les 72 faits réunis par Barker, les 90 ftiits rassemblés par CampcMon et nous obtenons un total de 549 ostéotomies sus-condyliennes. Ces 549 ostéotomies n'entraînèrent la mort d'aucun malade; de sorte que sous ce rapport les

deux modes de division artificielle des os doivent être mis sur le môme pied d'égalité. La guérison semble sensiblement s'être fai te aussi simplement (i) dans l'une et l'autre méthode opératoire, car aucun accident sérieux n'est relevé dans la statistique ostéotomique ; de sorte qu'à ce point de vue encore l'ostéoclasie et l'ostéotomie paraissent offrir les mêmes avantages.

Je voudrais poursuivre plus loin ce parallèle, afin de voir si les deux opérations, également innocentes, donnent les mêmes résultats relativement à la rapidité et à la perfection de la cure. Les détails trop peu circonstanciés des observations ne me permettent de le faire qu'incomplètement. Le résultat orthomorphique me semble être irréprochable après l'une et l'autre méthode.

Quant à la durée du traitement, il résulte du relevé des observations rapportées dans les tableaux de M. Campenon, qu'il est manifestement plus long après l'ostéotomie qu'après l'ostéoclasie. J'ai rapporté plus haut les observations de malades ostéoclasiés marchant au QQ" jour (opéré de M. Trélat), au 50^ jour (opéré de M. Kirmisson), au 40''jour (opéré de M. Delens), au 30" jour (plusieurs opérés de MM. Robinet Daniel Mollière). Ce délai est notablement inférieur à celui assigné par Macewen

(1) Ce n'est que très rarement qu'il y eut de petits accidents tels que : un peu de suppuration, une légère liémorrhagie, quelques douleurs ou delà fièvre.

Le plus grave accident au passif de l'ostéotomie sus condylienue est à ma connaissance le suivant, que je trouve dans le ThcLancet du 17 mai 1884, sous la signature de Mac Gill. Un enfant de 7 ans, avait un genu valgum, pour lequel on fit l'opération de Mac Ewcn. Bien que le ciseau ait été frappé de coups légers, on le retirant, on eut un jet de sang. Pensant qu'ily avait simplement blessure d'une branche artérielle peu importante, on fit un pansement compressif. Trois heures après, l'hémorrhagie reparaissait, hicision le long du demi-membraneux en arrière; découverte et ligature de l'artère poplitée, qui était coupée de part en part. Guérison avec une très légère déviation, mais sans aucune gêne fonctionnelle.

lui-même, qui ceritqu' : « engendrai, dix semaines sont nécessaires depuis le moment, de l'opération jusqu'à celui où le malade peut marcher librement. »

Voilà le parallèle aussi exact, aussi complet que je puis le faire avec les ma te'riaux dont je dispose, entre l'ostcoclasie et l'ostéotomie.

Je conclus en disant : que les deux méthodes de division artificielle des os, applique'es au redressement des de'viations latérales du genou, constituent toutes deux des méthodes absolument sans dangers, rapides et efficaces. Les circonstances et aussi le tempérament chirurgical doivent seuls dicter le choix à faire de l'une ou de l'autre.