ans

Arthrite suppurée.

y aus.

F. 14 ans.

Arthrite suppuréc.

Nul.

H. 12 ans 1/2.

Arthrite suppu-

4 ans.

Nul.

rôe.

Arthrites de na-

10 cas.

ture indéterminée.

les phénomènes inlliimmatoires reparurent, on en trouve lii cause non dans le traumatisme ehirurgleal, mais dans ce fait ([ue l'immobilisation fut trop hâtivement supprimée. L'innocuité d'un traumatisme, tel (pi'unc rupture osseuse au voisinage d'un ancien foyer inflammatoire, pourrait surprendre, si l'âge de l'ankylose ne venait nous montrer que tout travail phlogisti(iue devait être forcément éteint, lorsque la fracture a été produite. Le chirurgien, en effet, n'est jamais intervenu avant dix mois après le début de l'inflammation articulaire; deux à trois ans en moyenne, est le délai qui a séparé l'acte chirurgical du début de l'évolution de l'arthrite ankylosantc et notons surtout ce fait important, c'est que l'intervention la plus tardive a été précisément dans les cas d'ankyloscs, suite d'ostéo-arthrite tuberculeuse, lésions si disposées aux retours offensifs.

L'affection articulaire n'a nullement contrarié la marche de la fracture, qui s'est consolidée dans les délais normaux dans la majorité des cas, quelquefois môme plus tôt.

Je n'insiste pas sur l'âge des opérés qui tous étaient adolescents ou dans la première moitié de l'âge adulte. Je n'insiste pas davantage sur l'état de leur santé général, point cependant d'une très grande importance, mais que ne me permet pas de faire ressortir le laconisme des observations que j'ai dépouillées.

IIL Indications et contue-indications. — Je vais maintenant m'efforcer de mettre à profit les enseignements des trop rares faits d'ostéoclasie pour ankylose, que j'ai réunis, pour tracer les indications et les contreindications de cette opération. L'opinion connue de maîtres éminents, le sens clinique de chirurgiens expérimentés, me seront d'un grand secours dans cette tâche. Il ne fait doute pour personne, après les heureux ré-

sultats ({lie nous venons de rapporter, que le redressement des membres ankyloses, par la fracture de l'un des os de la jointure, ne constitue une excellente méthode thérapeutique, mais l'appliquer à toutes les ankyloses indistinctement serait s'exposer à de fâcheux mécomptes, et l'ostéoclasie n'a pas la prétention de remplacer dans tous les cas l'arthroclasie, la résection articulaire, l'ostéotomie. Bien que possédant actuellement ce que Billroth n'avait pas, c'est-à-dire une instrumentation qui nouspermet de faire une fracture thérapeutique, avec la plus grande précision, nous ne saurions souscrire aux paroles de l'éminent chirurgien viennois lorsqu'il écrit : « Je ne comprends pas pourquoi on refuserait de remplacer l'extension impossible par une infraction ou fracture incomplète de l'os, et, je préférerais cette dernière, sans hésiter, à toute résection articulaire dans le genou ou dans la hanche, toutes les fois qu'il y aurait possibilité de l'exécuter facilement, sans trop d'efforts et sans choc violent. Je suis même d'avis que l'on doit toujours essayer d'éviter, pour le moins, la résection du genou ou de la hanche, quelle que soit d'ailleurs la manière de l'exécuter, en faisant l'infraction de la cuisse s'il est possible de la faire sans trop de difficultés. »

Dans le choix à faire des cas, qui réclament l'ostéoclasie, doit d'abord entrer en première ligne la nature de l'arthrite, terminée par ankylose. Les articulations naguère atteintes d'ostéo-arthrites suppurées, tuberculeuses ou non tuberculeuses, par exemple celles qui succèdent à l'ostéomyélite et se compliquent de fistules, de séquestres, ne sauraient être redressées sans danger par l'ostéoclasie. La résection partielle ou totale des surfaces articulaires leur conviendra bien mieux, car en même temps qu'elle permettra le redressement du membre, elle supprimera les parties du squelette profondément malade.

Par ('oiiti'c, les ankyloses consécutives aux arthrites traumaliques rhumatismales (1), très probablement aussi les arthrites puerpérales, scarlatineuses, typhoïdiques, en un mot infectieuses, trouveront dans l'ostéoclasie un mode de redressement aussi peu dangereux qu'eflicace.« Dans ce dernier cas (arthrites trau ma ticfiies et rhumatismales), écrit M. Ollier, l'ankylose est la fin de la maladie : dans le premier, elle peut s'accompagner de la présence de foyers d'ostéomyélite persistante. Ces foyers, analogues aux anciens foyers d'ostéomyélite diaphysaire qui peuvent rester dix, vingt, trente ans sans se traduire par le moindre signe, sont susceptibles de se réveiller à la suite d'un choc, d'une contusion et à plus forte raison d'une fracture. » Des faits heureux de redressement dans les cas d'ankyloses consécutives à des arthrites carieuses et nécrosiques, cités par Louvrier, Bonnet et Langenbeck pourraient peut-être encourager les cliniciens à se départir de ces règles de prudence, et, depuis la série des beaux succès obtenus par les chirurgiens lyonnais, nous trouvons un fait d'ostéoclasie dans le foyer même d'une ostéite, sans qu'il en soit résulté le moindre réveil de l'inflammation antérieure. Sans condamner cette pratique d'une façon absolue, nous croyons avec M. Perrusset, qu'il est de la dernière importance d'attendre, avant d'intervenir, que le processus inflammatoire soit complètement éteint.

Les ankyloses, de quelque nature que soit leur origine, ne se présentent pas toutes avec le même degré d'immobilité. S'il en est, dont les surfaces sont intime-

(1) Des réserves doivent être faites avec d'autant plus de prudence au sujet des arthrites infectieuses, qu'il est bien prouvé que certaines d'entre elles, les arthrites puerpérales par exemple, sont susceptibles de se réchauffer. A ce propos, on lira avec proQt une intéressante clinique de M. le professeur Verneuil dans la Gazette des hôpitaux, du 3 juin 1884.

ment soudées l'une à l'autre au point que parfois les os de la jointure n'en forment plus qu'un (ankylosepar fusion ou par intermède, ainsi que les dénomme Cruveillîier), il en est d'autres, dont les lésions consistent en des tractus fibreux plus ou moins serrés, susceptibles d'être rompus par des manœuvres appropriées. A ces dernières conviendra l'arthroclasie, tandis que les premières devront être traitées par l'ostéoclasie, qui produit toujours une fracture nette de l'os, et rend possible dans tous les cas le redressement du membre.

Certaines déviations des surfaces articulaires, des luxations, des subluxations des os, au genou en particulier, cet allongement des condyles fémoraux sur lequel Bonnet, Gosselin (1) et depuis Volkmann ont attiré l'attention, deviennent môme dans les cas d'ankylose peu serrée une indication de redressement par la fracture suscondylienne. Que ferait en effet dans ces cas l'arthroclasie, en supposant qu'elle fût possible, sinon exagérer les déplacements, les sul^luxations existantes?

Dans son excellente thèse d'agrégation, mon ami Lagrange refuse à la fracture juxta-articulaire le pouvoir de remédier aux déviations latérales, aux mouvements de torsion de la jambe. Je ne saurais partager son sentiment; en effet, comme le fait justement remarquer M. Robin, après la fracture « on peut faire basculer les deux fragments d'arrière en avant pour placer le membre ostéoclasié dans la rectitude, de même on peut faire exécuter des mouvements de torsion ou de latéralité suivant le besoin ou la nécessité du redressement. »

Pour ne pas quitter l'articulation du genou, cpii nous sert de type, car c'est la plus fréquemment atteinte d'ankylose, disons que le degré très prononcé de flexion angulaire peut être une contre-indication de l'ostéoclasie, comme il l'est d'ailleurs pour l'ostéotomie. En effet, pour (1) Gosselin, Clinique chirurgicale, 3" édition.

que le retlressemcnt des membres s'efTectue, il est de loiite nécessité que le fragment inferiem* du fémur bîiscidant sur le fragment supérieur, ouvre en arrière un angle, qui sera d'autant plus grand que la flexion angulaire sera plus prononcée. Conséquemment la forme en baïonnette, que prend ordinairement le membre redressé, sera, dans le cas que nous supposons, réalisée dans toute sa difformité et la longueur du support pelvien considérablement diminuée. La difformité serait encore aisément cachée par les vêtements et la brièveté suppléée par une chaussure à talon élevé. La défectuosité du résultat orthomorphique ne suffirait donc pas à faire rejeter l'ostéoclasie en pareille circonstance, mais ce qui pour M. Robin la contre-indique, c'est la crainte de voir échouer la consolidation de fragments ainsi placés. Il conseille alors d'avoir recours à la résection cunéiforme. Pour ceux (pi'effraierait la méthode sanglante, il émet aussi l'idée de pratiquer, à l'aide de l'ostéoclaste, à l'exemple des ostéotomistes, une double fracture l'une au-dessus et l'autre au-dessous de la jointure.

§ IV. Parallèle entre l'ostéoclasie et l'ostéotomie. — Sans avoir la prétention d'avoir épuisé le sujet, je crois cependant être entré assez avant dans la question de l'ostéoclasie, appliquée au redressement de l'ankylose, pour montrer tous les avantages qu'on peut retirer de cette opération. Réservée jusqu'ici aux seules articulations de la hanche et du genou, son emploi se généralisera sans doute à d'autres articulations, au fur et à mesure que se perfectionneront encore les appareils déjà si parfaits.

Pour en faire ressortir encore plus les avantages, comparons-la à l'opération regardée comme sa rivale, à l'ostéotomic.

J'ai montré, chemin faisant, les précieuses ressources fournies par l'arthroclasie et la résection, et suffisamment

précisé les indications de ces opérations. La fracture chirurgicale juxta-articulaire ne saurait leur être comparée, car pour les lésions dont il s'agit elle n'a pas sa raison d'être. L'ostéotomie doit donc seule entrer en balance avec l'ostéoclasie, et encore veux-je parler de l'ostéotomie linéaire ; l'ostéotomie cunéiforme de Rhea Bar ton pour le genou, celle de Kearny Rodgers pour la hanche répondant, ainsi que l'ostéotomie trapézoïde, à des cas particuliers non justiciables le plus souvent de l'ostéoclasie. Quant aux ostéotomies cunéiformes portant sur l'ankylose elle-même, par exemple l'opération de Gurdon Beck , celle de Sayre, d'Eantrikin , elles se rapprochent trop de la résection articulaire pom' que l'idée me vienne de les comparer à l'ostéoclasie.

Désirant en un mot comparer entre eux des faits logiquement comparables, j'extrais de la thèse de M. Campenon (1) 22 cas d'ostéotomie linéaire pour ankylose de la hanche, et 3 cas d'ostéotomie linéaire pour ankylose du genou, auxquels j'ajoute 5 faits, rapportés dans la thèse de M. Pennel et dus à la pratique de M. de Saint-Germain, ce qui me donne un total de 30 ostéotomies linéaires à opposer à mes 36 faits d'ostéoclasie. Ces ostéotomies linéaires ont donné

2 Morts.

4 Suppurations .

1 Séquestre.

23 Guérisons saus complication.

Une mortalité de deux malades sur 30 est bien à considérer, surtout pour une affection qui n'entraîne qu'une simple difformité ; d'autre part, on doit aussi compter avec les complications de suppuration et de sétpiestre, qui se sont montrées 5 fois, ne serait-ce qu'au seul point de vue des inquiétudes qu'elles donnent au malade et au

(1) Campenon. Du redressement des membres par l'ostéotomie, Paris, 1883.

chiriirgion, qui, tous deux, une fois l'ostdoelasie pratiquée et le m(>ml)i'e redressé, sont absolument dél iarrasscs de toutes préoceui)ations.

Si le résultat opératoire des ostéotomies linéaires est manifestement inférieur à eelui de l'ostéoelasie, le résultat fonetionnel ne compense pas cette infériorité. Pour le ^enou, après l'ostéotomie, la difformité en baïonnette est la môme qu'après l'ostéoelasie et le raccourcissement n'est pas moindre.

Sans méconnaître tous les bienfaits de la méthode antiseptique, je crois devoir conclure que toutes les fois que l'ostéoelasie satisfera aux indications réclamées pour le redressement des articulations ankylosées , les procédés sanglants devront lui céder la place.

§ V. Application de l'ostéoclasie aux luxations irréductibles. — On sait quelle grave infirmité entraînent certaines variétés de luxation de la hanche. 11 arrive parfois que la jointure est immobilisée dans une attitude absolument incompatible avec l'exercice du membre, et que non seulement elle s'oppose à la marche, à la station verticale, mais même empêche les malades de s'asseoir. De très sérieuses opérations ont été entreprises pour remédier à cette difformité; l'ostéoelasie ne leur convient-elle pas à merveille? Volkmanii rapporte, dans son livre, quelques exemples heureux de fracture intentionnelle du fémur pour luxation de la hanche. On lira avec intérêt, dans la thèse d'agrégation de M. Marchand, les avantages que retirèrent d'une fracture accidentelle des malades porteurs de luxations anciennes de l'épaule, du coude et delà hanche (1). Parmi ces faits, citons celui de M. le professeur Richct qui, se trouvant en présence d'une fracture de l'humérus produite pendant les manœuvres d'une réduction de luxation, eut l'idée ingénieuse de fixer l'os

(1) Marchand. Dex accidents qui peuvent compliquer la réduction des luxations Iraumatiques, 1885.

du bras dans une position telle que l'extre'mitc fracturée correspondait à la cavité glénoïdc. Une néarthrose se forma; quelques semaines après la malade exécutait déjà des mouvements assez étendus et au bout de quelques jours elle finit par recouvrer l'usage complet de son membre. Faute de faits, je ne puis discuter cette nouvelle application très rationnelle de l'ostéoclasie, qui, sur ce terrain encore, peut sans doute disputer àl'ostéotomiela faveur des chirurgiens.

Les deux observations suivantes, que nous devons à l'obligeance de MM. Terrillon et Bouilly, montrent bien les excellents résultats que peut donner dans ces cas la fracture chirurgicale de l'os au-dessous de l'articulation luxée.

Obs. XVI (communiquée par M. Terrillon], — Un jeune homme de 24 ans, blond, fils de rhumatisant, contracte une blennorrhagie. Vers le 20" jour, il éprouve des douleurs, delà gène, du gonflement dans diverses articulations, finalement la poussée articulaire se localise dans la hanche droite. M. Terrillon est appelé près du malade cinq jours après et déjà la cuisse se trouve immobilisée dans une mauvaise position ; flexion et légère abduction. Malgré les tentatives les plus rationnelles, pratiquées avec insistance à difi'érentes reprises, il est impossible d'obtenir le redressement lent du membre. Après quelques semaines, on essaie de pratiquer le redressement forcé, mais ces manœuvres n'ont d'autre résultat que de provoquer une nouvelle poussée inflammatoire du côté de l'articulation et bientôt des adhérences très fortes et serrées unissent la tête fémorale à la cavité cotyloïde. Afin de faciliter les manœuvres destinées à les rompre, M. Terrillon imagine l'appareil fixateur du bassin, que nous avons décrit. Pendant ces manœuvres, le col se rompt avec un bruit éclatant et sec, immédiatement le membre se redresse et est immobilisé en bonne position. La consolidation s'est faite dans les délais normaux et le malade, que M. Terrillon a souvent occasion de voir, se sert très utilement de son membre.

Obs. XVII (communiquée par M. Bouilly). — Luxation ancienne du fémur gauche dalantde 83 jou7's. Irréductibilité malgré plusieurs tentatives. Fracture du f(fmur ; résultat très favorable au point de vue de l'attitude et des fonctions du membre. — M. X..., âgé de IGans, est renversé par une voiture le 16 août 1885 et est atteint d'une luxation de la hanche gauche. La nature de la lésion est méconnue ; le malade est laissé sans tentative de réduction jusqu'au 17 septembre, époque à. laquelle le D"" Cazin (do Boulogne) fait le diagnostic de luxation sous-cotyloïdienne et pratique une tentative inutile de réduction.

L'enfant est envoyé à Paris,' entre aux Frères Saint-Jean de Dieu et est soumis le 11 octobre à une nouvelle tentative de réduction par notre collègue M. Tillaux. La réduction n'est pas obtenue.

Je vois le blessé dans le premier jour de novembre 1885.

La santé générale est excellente ; l'enfant se lève et marche toute la journée avec des béquilles.

L'attitude du membre inférieur gauche est extrêmement vicieuse: la cuisse est dans une flexion à angle aigu, tellement prononcée que sa face antérieure touche presque le tronc et que dans la station assise, le genou est à la hauteur du menton. Si le blessé veut faire toucher le sol à la pointe des orteils, il est obligé de plier le tronc en deux.

Cette flexion peut être exagérée au point d'établir facilement le contact de la face antérieure. de la cuisse et du tronc; au contraire, l'extension est impossible et dès qu'on cherche à allonger le membre, il se produit une ensellure lombaire énorme. Mais celle-ci ne peut être assez prononcée pour que le membre soit mis dans une apparence d'extension complète.

Il n'y a pas d'abduction ; le membre est dans la flexion directo avec une tendance à la rotation en dehors.

Le genou fléchi depuis l'accident ne peut être mis dans l'extension complète.

Le membre tout entier, y compris la fesse, est très amaigri, toutes les masses musculaires sont très atrophiées, surtout à la région fessière.

Il est difficile de se rendre un compte exact de la situation occupée par la tête du fémur déplacée. Le grand trochanter est

porté en bas et en arrière; le col semble se diriger vers la région obturatrice ; par les mouvements communiqués on ne perçoit pas nettement la tête fémorale.

Il est certain que sa situation a été notablement modifiée par les diverses tentatives de réduction qui ont été faites ; au début, le D''Cazin a pu diagnostiquer qu'il s'agissait d'une luxation souscotyloïdienne ; actuellement, je pense que la tête est située très bas, dans le voisinage du trou sous-pubien. Elle n'est pas assez accessible au toucher pour qu'on puisse prononcer le nom de luxatio)t périnéale ; mais le déplacement se rapproche beaucoup de cette variété.

Les seuls mouvements, qu'on puisse imprimer au membre , sont des mouvements de flexion, un faible degré d'abduction et de légers mouvements de rotation sur l'axe qui feraient croire que la tête n'est pas très solidement fixée.

En présence de ce cas qui a résisté à des manœuvres antérieures très habilement faites, je me décide à faire une nouvelle tentative à l'aide de tractions parles moufles et j'ai l'intention de pratiquer plus tard l'ostéotomie du fémur si la réduction ne peut être obtenue. Je fais appel à l'expérience et à l'instrumentation de mon ami le D"" Hennequin. Le D"" Le Roy de Méricourt assiste à l'opération.

6 novembre. Anesthésie. L'enfant est couché parterre; le bassin fixé au parquet par une courroie. La traction est faite à l'aide de moufles (appareil Hennequin) dans la flexion modérée et l'abduction ; elle est portée à 120kilog. L'appareil est déclanché et je cherche à réduire en portant rapidement le membre dans l'extension et l'abduction.

La réduction n'est pas obtenue.

Une deuxième tentative immédiate est faite ; à 120 kilos de traction, l'appareil est déclanché et je joins au mouvement d'abaissement du membre un mouvement de rotation eu dehors. En

moment, un très fort claquement se fait entendre, comme un coup de pistolet et le membre se met dans l'extension.

Une fracture s'est produite au tiers supérieur du fémur, la fracture siège à environ quatre travers de doigt au-dessus du grand trochanter ; elle est oblique, avec tendance à la saillie du frag-

ment supérieur en avant et en dehors. Grâce cà cette fracture, le membre peut être rais dans une extension complète. Le genou est redressé.

Tout le membre est immobilisé dans une gouttière métallique bien matelassée de coton.

7 novembre. Aucune réaction ni aucune douleur. L'opéré n'a été tourmenté que par des vomissements chloroformiques qu'il a exagérés en buvant de grandes quantités de liquide.

18 novembre. L'enfant est de nouveau endormi ; il est mis dans un appareil pLâtré composé de deux longues attelles externe et interne et d'une partie pelvienne immobilisant le bassin. Les attelles sont appliquées par-dessus des bandelettes de diachy lon entourant la jambe et la partie inférieure de la cuisse et destinées à pratiquer l'extension continue. Celle-ci est pratiquée à l'aide d'un poids de 3 kilos, qui au bout de quelques jours est élevé à 5 kilos.

La contre-extension est faite à l'aide d'une alèze embrassant toute la saillie du bassin et fixée à la tête du lit (procédé de Hennequin).

La correction est excellente ; le membre est dans une attitude parfaite, reposant par toute sa face postérieure sur le plan du lit, sans ensellure lombaire.

Le bassin reste abaissé à gauche et projeté en avant.

La longueur des membres est sensiblement égale.

L'appareil est très facilement supporté, sans déterminer ni gêne, ni douleur. 11 est enlevé le 12 décembre. La consolidation est complète : la réduction de la fracture ne s'est pas maintenue aussi parfaite qu'au moment de la pose de l'appareil. Le cal est volumineux et il y a une tendance à la saillie en dehors du fragment supérieur.

Le cal est très solide et ne peut être redressé.

Néanmoins, l'extension continue est encore maintenue pendant 8 jours avec un poids de 5 kilos.

L'enfant se lève pour la première fois le 24 décembre et commence à marcher avec des béquilles.

Il est venu plusieurs fois dans le courant de janvier et février 1886. L'attitude du membre redressé reste excellente : le membre est dans la rectitude parfaite ; les deux pieds peuvent être rapprochés au contact.

La marche n'est encore possible qu'avec des béquilles; l'atrophie énorme qui a envahi tous les muscles permetà peine a« malade de détacher le membre du plan du lit.

Les mouvements du genou sont très libres ; il n'y a aucune douleur ni dans la région de la luxation ni dans celle de la fracture.

Je conseille vivement de faire sur tout ce membre atrophié des séances de massage et d'électrisation de courants interrompus et continus.

Le malade m'est ramené dans les premiers jours d'avril; il marche avec une canne en traînant la jambe, qu'il ne peut pas complètement soulever sans un violent effort. L'atrophie du triceps et du fessier est très considérable. Elle est actuellement la seule cause des troubles fonctionnels. L'attitude resie bonne, et quand l'enfant est habillé, il est impossi'ule de se douter de la nature de sa lésion primitive. Le cal, qui était volumineux et saillant dans les premiers jours qui suivirent la levée de l'appareil, a beaucoup diminué de volume et la déformation est très peu accusée au siège de la fracture.

Il est impossible pour le moment de demander un meilleur résultat et je suis convaincu que plus tard, après la restauration des muscles atrophiés, les fonctions de ce membre se rétabliront d'une manière très satisfaisante.