PIÈCES JUSTIFICATIVES

Obs. XVIII.— F...(^Marie), 15 ans, entrée à l'Hôtel-Dieu de Lyon dans le service de M. Mollière, le 9 octobre 1885. La malade n'accuse aucun accident héréditaire. Elle a eu la rougeole àl'âge de six ans ; à sept ans, elle fit une chute, dans laquelle elle se fit une forte contusion du genou, suivie de gonflement, douleurs vives, impossibilité de marcher. Bientôt tout sembla se calmer et la malade put se lever et marcher un peu, mais la moindre fatigue ramenait les douleurs. Plus tard le genou se tuméfia considérablement et la jambe se fléchit dans une attitude vicieuse. Pendant trois ans, il y eut des alternatives de rechutes graves et d'amélioration légère. On eut alors recours à un médecin, qui conseilla d'envoyer l'enfant àl'hôpital, mais comme il avait parlé

d'opération, les parents ue suivirent pas son avis. La malade finit par souffrir de moins ou moins, elle put se lever et marcher pendant plus de temps. Depuis un an elle ne souffre absolument plus de son genou, mais elle est dans l'impossibilité de faire un pas. C'est que si l'affection, dont la marche en particulier révèle bien la nature tuberculeuse, est actuellement guérie, elle a laissé le genou aukjlosé dans une position vicieuse.

A son entrée à l'hôpital ou a constaté que la jambe forme sur la cuisse un angle de 80 degrés environ ; subluxation du tibia en arrière, rotation du pied en dehors, saillie du fémur en avant ; on peut déterminer quelques mouvements obscurs sans douleur ; celle-ci ne survient que lorsqu'on force par trop l'articulation. Les muscles sont rétractés dans le creux poplité. Il n'y a pas de raccourcissement quoique le membre malade soit moins volumineux que le sain : l'atrophie est surtout musculaire.

Ostéoclasie le 13 novembre 1885 : au moyen de l'étrier la fracture est pratiquée aussi bas que possible. Redressements successifs, consolidation le trente-huitième jour de l'opération. La malade n'a souffert que passagèrement dans les moments de redressements successifs ; jamais il ne s'est produit de gonflement ni après l'ostéoclasie ni après les redressements.

Appareil tuteur. Résultat complet.

Cette observation est intéressante en ce qu'elle montre que le redressement du membre par l'ostéoclasie peut être parfaitement obtenu alors même qu'il existe un allongement des condyles fémoraux, une subluxation du tibia en arrière, mie rotation du pied en dehors et une forte saillie du fémur en avant. Il en est de même de la suivante, où les deux genoux ont été redressés.

Obs. XIX. — Le nommé R..., âgé de 16 ans, entre dans le service de M. Mollière, à l'Hôtel-Dieu de Lyon, le 5 août 1885. Il est cul-de-jatle depuis l'âge de huit ans, ou du moins ne peut marcher qu'en se traînant sur les genoux et sur les mains. Les débuts de son affection sont pleins d'obscurité. 11 raconte que vers l'âge de huit ans, il fut atteint de flexion progressive et invincible des deuxjambesct celasans douleur spontanée ni provo-

quée par les mouvements. Il est donc probable que l'affection était musculaire. Plus tard le malade eut des douleurs articulaires assez vives, particulièrement dans le genou gauche. A partir de ce moment les articulations s'immobilisèrent soit à cause du défaut de mouvement, soit par suite des déformations des os causés par leur développement irrégulier, ce qui est plus probable. Quoi qu'il en soit, quand il me fut envoyé, je trouvai les genoux complètement désorganisés. Le condyle du fémur ayant continué à croître, laissant en arrière le tibia, fait une saillie énorme do 5 cent, qui pointe en bas. Une peau épaisse les recouvre.

Le tibia en rotation exagérée en dehors est complètement luxé en arrière, ayant abandonné le condyle, et repose dans la partie externe de l'espace poplité. La rotule, qui semble luxée, fait saillie en dedans du genou, elle est fixée au condyle interne. Toutes ces déformations sont un peu plus accusées dans le genou gauche, mais tous deux sont également ankylosés, l'angle de l'ankylose est de 45° à droite et environ de 40° à gauche. Il y a cependant quelques mouvements obscurs. Les muscles extenseurs sont tendus dans le creux poplité.

Le 21 octobre 1885, ostéoclasie à l'aide de Fétrier. Fracture intra-articulaire très bas ; on ne fracture que la cuisse droite. Appareil plâtré. Redressement successif qui dure quinze jours . Consolidation le quarantième jour de l'opération, dans une situation très favorable. Le redressement répété tous les deux jours a été douloureux, mais ces douleurs n'ont été que momentanées ; il n'y a jamais eu de gonflement.

Le 21 janvier 1885 on pratique la fracture du côté gauche : le mode opératoire, l'appareil, le traitement consécutif, les suites sont les mêmes. J'ai seulement pris mes dispositions pour empêcher le glissement du fragment inférieur, j'ai fait le redi^essement plus lentement, je l'ai plus souvent répété, il n'y a eu de la sorte aucun glissement, ou ne sent aucune saillie du fragment en arrière.

Aujourd'hui le malade marche très bien sur ses deux jambes, et se passe parfaitement d'une canne dont il s'est servi les premiers jours.

Obs. XX. — F. Henri, 21 ans, entré dans le service de M. Mollière, le 8 octobre 1885. Le malade raconte qu'il s'est tou-

jours bien porté jusqu'à l'âge de 12 ans. A cette époque, il eut des douleurs dans le genou droit, qui d'abord ne l'obligèrent pas à garderie lit, mais bientôt devinrent très intenses. En même temps le genou devint volumineux et se fléchit, le moindre mouvement était extrêmement pénible. Le malade resta au lit, se frictionnant avec une simple pommade, que lui avait conseillé un rebouteur. Un an après il était dans la même situation, Cependant le genou devint de moins en moins douloureux, mais s'immobilisa complètement. Deux ans plus tard l'ankylose était complète et le genou absolument indolent. Alors le malade se mit à marcher avec des béquilles. Au mois d'octobre dernier, M. Robin le rencontra dans la rue et l'envoya à l'hôpital.

A son entrée, le membre était dans l'état suivant : la jambe ankylosée sur la cuisse fait avec celle-ci un angle tel que le talon n'est séparé de la fesse que de 5 centimètres, l'angle est de 20 environ. L'ankylose est complète, il est impossible, quelque effort que l'on fasse, d'y déterminer des mouvements. Le genou est déformé; le fémur fait une saillie en avant, le tibia est subluxé en arrière en rotaîion externe, la rotule, complètement soudée, a glissé en dehors. On sent dans le creux poplité des masses cicatricielles indurées; les tendons sont tendus. A l'union du 1/3 supérieur avec le 1/3 moyen existe une cicatrice profonde adhérente au tibia en dedans ; elle serait, au dire du malade, due à une fracture partielle, à un simple éclat, qui se serait détaché de l'os dans une chute, qu'il aurait faite il y a deux ans; elle serait donc indépendante de l'affection articulaire, qui était guérie à cette époque. L'atrophie du membre est très notable; il existe une diff'érence du volume de 9 centimètres pour la jambe, de 8 centimètres pour la cuisse, la mensuration prise de part et d'autre à la partie moyenne. Le raccourcissement est encore plus considérable, il est de 7 centimètres pour le fémur, de 6 pour la jambe; ce qui donne une différence de 13 centimètres.

Comme la déformation du genou n'était pas très considérable, il n'y avait aucun inconvénient à rompre une ankylose fibreuse et à redresser celle-ci jusqu'à angle droit ; mais comme à partir de cet angle toute manœuvre de redressement serait restée infructueuse et devenue dangereuse à cause des parties molles rétractées dans le creux poplité, sinon même impossible en raison do Pousson. 16

la subluxation et surtQut de la déformation du fémur s'avancaut en pointe, je pratiquai avec mon arthroclaste, comme appareil, d'abord une arthroclasie le 28 octobre. Tout se passa le plus simplement du monde; l'intervention fut des plus bénigne. Je crois néanmoins que la rupture eut été possible manuellement et aurait été non moins difficile, à la condition expresse de limitera l'angle droit toute manoeuvre de redressement. Dans cette situation les deux os, bien qu'en état de luxation, se trouvent dans les conditions les plus avantageuses à. la solidité ultérieure du membre, car ils sont perpendiculaires l'un à l'autre. Le plateau tibial s'appuie en entier sur la partie postérieure du fémur, et ces rapports ne seront pas changés par l'ostéoclasie. Ostéoclasie sus-condjlienne le 16 novembre, huit jours après redressement dans la fracture, consolidation le trente-cinquième jour de l'ostéoclasie, appareil tuteur avec hausse-pied, le raccourcissement est de 14 centimètres, le malade marche très bien, va et vient sans souffrir. Résultat excellent.

J'attire rattention sur l'excellent parti que M. Robin a su tirer de la combinaison de l'arthroclasie et de l'ostéoclasie dans le cas précédent.

Comme dans l'observation rapportée au chapitre du manuel opératoire, la sous-trocliantéroclasie a été pratiquée dans le fait suivant à l'aide du nouveau procédé, que M. Robin emploie pour ces cas particuliers.

Obs. XXI. — M... Marins, II ans, entre dans le service de M. Mollière le 3 avril 18S5. Ce malade appartient à une famille de scrofuleux. Il avait 18 mois lorsque, au dire de sa mère, il tomba par une fenêtre d'une certaine hauteur. Il survint quelque temps après une inflammation de la hanche, qui se mit à suppurer un an et demi après. Ce n'est que vers l'âge de 6 ans qu'il peut commencer à marcher, les suppurations et les douleurs ayant disparu peu à peu.

Le 3 avril il est atteint de scrofulose ganglionnaire consécutivement à un eczéma des oreilles, et de kératite de même nature ; il entre àl'Hôtel-Dieu.

On constate alors qu'il a une ankylose de la hanche. La cuisse

tournée en adduction et rotation en dedans était fixe à angle droit sur le bassin ; aucun mouvement possible dans le bassin absence de douleur. Commencement de déviation de la colonne vertébrale, raccourcissement du membre malade de 15 centimètres, marche pénible avec contorsion et claudication exagérées ; atrophie du membre, déformation particulière du grand trochanter, qui fait une saillie considérable et pointe en haut. Deux cicatrices profondes en avant et en arrière.

Le 3 octobre, ostéoclasie, fracture sous-trochantérienne à 3 centimètres au-dessous, pas traces de contusions; appareil plâtré sans manœuvres de redressement. Cinq jours après, redressement et appareil à extension continue; dans l'abduction du membre on ne cherche pas l'extension complète . Contre-extension au moyen d'une bande de caoutchouc passant sous le fragment supérieur et fixée au lit dans une direction parallèle à ce même fragment.

Le quarantième jour on enlève tout appareil et l'on constate que la fracture s'est complètement consolidée dans une direction, qui n'est pas l'extension complète, ce qui ne nuira pas beaucoup à la marche et sera favorable à la station assise. Le membre est dans uns légère adduction et rotation en dehors. Le redressement a fait gagner au membre 7 centimètres, le raccourcissement n'est plus en effet que de 5 centimètres. Soulier orthopédique.

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