partie moyenne
extrémité inférieure du racliu?. 5
sont trop dissemblables pour que j'ai la pensée de confondre, dans une commune étude, les particularités offertes par chacun des groupes, que comprend le tableau précédent : je passerai donc successivement en revue ce qui atrait au traitement des cals vicieux de la cuisse, de la jambe, du bras et de l' avant-bras.
a). Cals vicieux du fémur. — J'en ai réuni 72 observations qui, groupées suivant l'âge des malades, donnent le tableau suivant :
De là 5 ans 9 cas.
De 6 à 10 ans 15 —
De 11 à 15 ans 12 —
De 16 à 20 ans 14 —
De 21 à 30 ans 9 cas.
De 31 à 40 ans 8 —
De 41 à 50 ans 3 —
De 51 à 60 ans 2 —
C'est donc de 6 à 20 ans que se montrent le plus souvent les consolidations vicieuses de l'os de la cuisse. Je n'ai pas à rechercher la cause de cette fréquence des cals difformes dans cette période de l'existence, mais je retiens le fait, car il est intéressant de voir la difformité du cal se produire précisément à l'époque de la plus grande vitalité du squelette. Le chirurgien n'est-il pas en droit de mettre à contribution pour restaurer la difformité cette suractivité des phénomènes physiologiques?
Relativement au siège de la fracture, je relève que la fracture siégeait :
A la partie moyenne du fémur. 28 fois.
Au tiers supérieur 18 —
Au tiers inférieur fi —
Sous les trochanters 3 —
Au dessus des condylos 3 —
Cette constatation du siège de la fracture a bien son importance, car il n'échappera à personne que les manœuvres de la rupture de la cicatrice osseuse sont infiniment plus aisées, lorsque la déviation occupe le corps de l'os, que lorsqu'elle existe à l'une de ses extrémités.
Un point capital, que malhonreusomcnt le laconisme des observations ne permet pas de mettre suflisamment en relief, c'est la contii^uration du cal diAorme : y avaitil simple déviation angulaire, chevauchement des fr{>gments, rotation sur leur axe, etc., etc.? Voici à cet égard les trop pauvres renseignements que donnent les observations :
Cal saillant eu dehors 5 fois.
Cal en Z 3 —
Cal en L 2 —
Déviation considurablo de la
jambe en dehors 1 —
Heureusement que nous sommes beaucoup mieux renseignés sur le degré de raccourcissement des membres, raccourcissement qui, à moins de déformation considérable, est le seul phénomène dont se plaignent les malades. Je réserve pour le moment les chiffres qui indiquent le degré de ce raccourcissement, je les mettrai en regard du résultat obtenu après le redressement du cal; de cette façon éclateront les effets vraiment remarquables du traitement.
Le cal a été rompu à des époques qui varient de quelques semaines à plusieurs années après la fracture. Le dépouillement des observations me permet de dresser à cet égard le tableau ci-dessous :
Le cal a pu être rompu au moyen de manœuvres manuelles :
Du 14« au 210 jour ou 3 semaines 1 fois.
Du 2l8 au 28" jour ou 4 semaines.. .. 2 —
Du 28» au 350 jour ou 5 semaines 4 —
Du 35« au 420 jour ou 6 semaines 2 —
Du 49e au 56» jour ou 8 semaines 1 —
Du 5Go au C3' jour ou 9 semaines 2 —
Du G38 au 7C« jour ou 10 semaines. ... . 3 —
Du 7Ce au 77'- jour ou II semaines 3 —
Du 85« au 92» jour ou 13 semaines 2 —
Du 920 au 99o jour ou 14 semaines 1 —
Du 106« au IJS'jourou 16 semaines,. ,, 2 —
Du 1138 au 120» jour ou 17 semaines 1 fois.
Du 120» au 127e jour ou 18 semaines 2 —
Du 147« au 154'= jour ou 22 semaines 1
Du 1540 au 16] «jour ou 23 semaines 1 —
Du 203a au 2109 jour ou 30 semaines 2 —
Du 259« au 266« jour ou 38 semaines .. .. 1 —
Du 357° au 364' jour ou 52 semaines 1 —
Du 742» au 749' jour ou 107 semaines 2 —
Le cal a été rompu au moyen des machines :
Du 14= au 21' jour ou 3 semaines 1 fois.
Du 28' au 350 jour ou 5 semaines 1 —
Du 35e au 42' jour ou 6 semaines .... 4 —
Du 42" au 49° jour ou 7 semaines... . 1 —
Du 56' au 63° jour ou 9 semaines 3 —
Du 70' au 77° jour ou 11 semaines 2 —
Du 77° au 84' jour ou 12 semaines. . . . 2 —
Du 84° au 91" jour ou 13 semaines 1 —
Du 92' au 105' jour ou 14 semaines 1 —
Du 106' au 113" jour ou 16 semaines 3 —
Du 120' au 127' jour ou 18 semaines 1 —
Du 134» au 141' jour ou 20 semaines 2 —
Du 1758 au 182° jour ou 26 semaines 1 —
Du 189° au 196° jour ou 28 semaines 1 —
Du 301° au 308° jour ou 44 semaines. ... . 1 —
Du 623° au 630» jour ou 90 semaines 1 —
La lecture, un peu aride, de ces relevés numériques est des plus consolantes pour le chirurgien réfi'actaire à l'idée d'attaquer directement le cal vicieux avec le ciseau et le maillet, puisqu'elle lui montre qu'il ne devra pas désespérer de rectifier la cicatrice dififorme du fémur au bout de 6 mois, del an et même de 2 ans, ainsi que l'ont fait avec succès divers opérateurs, soit à l'aide des mains seules, soit au moyen de machines. C'est ainsi que R.-J. Lewis a rompu à l'aide des mains un cal vieux de 203 jours, chez une jeune fille de 19 ans; Hoppe a été aussi heureux en face d'un cal de 360 jours, chez un enfant de 2 ans 1/2, mais la palme appartient encore à Langenbeck, auquel un cal de 750 jours, c'està-dire de plus de 2 ans, n'a pu résister. Parmi les plus anciens cals rompus avec les machines, citons celui que
Blasius a fracture avec son appareil au 308" jour chez un homme de 52 ans, cehii que J. Spence a casse avec l'ostéochiste de Butchcr au 630" jour chez un homme de 24 ans, et enfin mentiojuions le beau succès de Daniel Mollière (de Lyon), qui parvint, non sans de grandes péripéties, à rompre un fémur vicieusement consolidé, éburné et hyperostosé depuis plusieurs années en déployant sans dommage pour les parties molles une force supérieure à 1 ,500 kilogrammes !
Nous sommes loin, comme on le voit, du terme de 60 jours imposé par Dupuytren à la légitimité des tentatives de redressement des fractures vicieusement consolidées, et les opinions de Bosch et d'OEsterlen, fondées déjà sur les observations cliniques et les données de l'expérimentation, ont trouvé dans les faits ultérieurs une éclatante confirmation.
Voyons maintenant à l'aide de quelles manœuvres manuelles ou instrumentales le cal a été rompu.
Bien que les observations ne soient pas très explicitesà cet égard, notons toutefois ce qui suit :
Le cal a été rompu par les mains du chirurgien seul ou secondé par un ou plusieurs aides 29 fois.
11 a été rompu par des manipulations sur une table 2 —
lia été brisé par la manœuvre, qui consiste à rompre un bâton sur le genou 4
Il a été fracturé par les mains, tandis qu'on exerçait sur le membre une traction forcée 3 —
La fracture thérapeutique a été obtenue avec les divers instruments qu'indique ce tableau. Le cal a été fracturé avec :
La machine de Bosch ou analogue L'appareil de Schncider-Mennel.. ..
L'appareil Jarvis
Machine d".0EstcrIen
Machine de Dlasius
7 fois.
. Appareil de Dlcffenbach
Ostéoclaste de Bucther l fois
Ostûoclaste de Rizzoli 1 —
Ostéoclaste de Robiu 2 —
Ostéoclaste spécial 1 —
Appareil à réduction dos luxations de la hanche (?) traction, puis application du
genou sur le cal 1 —
Tractions à l'aide des moufles 1 ~
Dans tous les cas, la solution de continuité artificielle de l'os a été constamment produite au niveau de l'ancien foyer de fracture.
Nous avons vu que, outre la crainte d'échouer dans leurs tentatives de rupture du cal lui-même et de voir l'os se casser en un autre point, certains chirurgiens, et parmi eux Verduc, au siècle dernier, redoutaient de plus que la solution de continuité au niveau du cal ne se réunît pas, et, qu'en un mot il se formât une pseudarthrose. Les faits cliniques doivent rassurer les opérateurs. En effet, il n'y a pas un seul exemple de pseudarthrose, après la fracture thérapeutique; bien plus l'os s'est cicatrisé en général très rapidement et les retards de consolidations sont en fort petit nombre.
Voici d'ailleurs les chiffres, qui indiquent la date de la consolidation de nos fractures.
La consolidation était complète :
Dana le courant de la 3* semaine 3 fois.
Si l'on admet que la moyenne du temps employé pour la consolidation des fractures du fémur est de 60 jours, ou de 8 à 9 semaines, on voit que le cal rompu se cicatrise sensiblement dans les mômes délais que l'os exempt de toute fracture antérieure.
Il est regrettable que nous n'ayons que des renseignements insuffisants sur les opérés, qui mirent au delà de douze semaines pour consolider la fracture de leur cal. Peut-être que quelque maladie générale nous eût révélé la cause de ce retard de consolidation? Peut-être aussi eussions-nous trouvé, dans les conditions locales de la fracture vicieusement consolidée, l'explication du phénomène?
Ce qu'il nous semble ressortir de la lecture de nos observations, c'est que cette longueur dans la consolidation de la fracture artificielle paraît se lier à l'âge du cal au moment de sa rupture. En effet, l'adolescent de 14 ans, dont le fémur réfracturé mit trente-deux semaines à se consolider, avait été opéré par Langenbeck au quatre-vingt-dix-huitième jour après l'accident, et l'adulte de Bosch, qui se consolida en dix-huit semaines, l'avait été au cent quatre-vingt-deuxième jour. Il est permis de croire que cette lenteur du travail de cicatrisation, au niveau du cal, tient aux modifications profondes survenues dans la nutrition de l'os, et qui vraisemblablement sont dues en grande partie aux troubles apportés dans son régime circulatoire.
Par contre, lorsque le cal a été brisé au cours même de son évolution, la cicatrisation du tissu osseux paraît s'être accélérée et c'est ce que démontrent les faits de Bruns, Toscano, G. Buck, Wagner, G. de la Mothe et Rapp, dans lesquels on voit des fractures ducal, faites du vingtième au soixantième jour, se consolider en trois à quatre semaines. Mais sachons interpréter cette accélération du travail réparateur ; il traduit tout simplement
ce fait que le redressement de l'os ne vient pas entraver l'évolution du cal et qu'il continue à se constituer comme s'il n'avait pas été rectifié dans sa direction. C'est à Laugier d'ailleurs que revient cette observation. «Alors accordons, dit-il, que les frais d'ossification déjà faits ne seront pas perdus, et qu'après le redressement, le cal continuant sa marche, la consolidât] on de la fracture n'aura pas éprouvé beaucoup de retard. »
Connaissant dès lors, entre autres circonstances, les conditions dans lesquelles la rupture du cal a été faite, les procédés avec lesquels elle a été obtenue, le temps qu'elle a mis à se réparer, il ne nous reste plus qu'à apprécier le bénéfice que le malade en a retiré au point de vue de la fonction de son membre. Comme je l'ai déjà annoncé, pour faire ressortir l'excellence du résultat thérapeutique, je mettrai en regard la mention de l'état du membre avant et après l'intervention.
Etat du membre avant Etat du membre après Appréciation
l'intervention.
du résultat.
Raccour. de 13
ceut. 1 fois.
Raccour. nul.
Parfait.
En somme sur 52 observations, où le re'sultat thérapeutique est suffisamment mentionne, nous voyons que ce résultat a été parfait 29 fois, très bon 9 fois, bon 8 fois, assez bon 3 fois et enfin mauvais 3 fois. Les plus beaux succès ont été obtenus par Toscane, qui, ayant affaire à un cal en Z datant de deux ans, chez un enfant de 9 ans, fut assez heureux pour rendre au membre la totalité de sa longueur ; par Butcher et par Bosch, qui obtinrent également sans raccourcissement la rectification de cals entraînant une diminution de longueur de 12 centimètres et de 11 centimètres.
Je place sous la mention résultat bon, le fait de Bosch qui, pour un cal s'accompagnant d'un raccourcissement de 27 centimètres, vit son malade récupérer le rétablissement de la longueur primitive du membre à l'exclusion de 3 cent. 7. Ce ca^ ne devrait-il pas être inscrit dans la colonne des résultats très bons et même parfaits ?
b). — Cals vicieux de la jambe. Trente-sept observations me serviront à apprécier la valeur de l'ostéoclasie dans le redressement des fractures de la jambe vicieusement consolidées. Ces fractures se sont montrées aux âges suivants :
De 1 à 5 ans 1 fois. De 31 à 40 ans 6 fois.
De 6 à 10 - 3 — De 41 à 50 — 2 —
De 11 à 15 — 4 — De 51 à 60 — 3 —
De 16 à 20 — 4 — De 61 à 70 — 1
De 21 à 30 — 8 —
Notons, ainsi que nous l'avons fait pour les cals vicieux du fémur, la plus grande fréquence des difformités de la jambe à la suite des fractures de 10 à 30 ans, c'est-à-dire pendant la période de la suractivité physiologique des divers tissus du squelette. Précisons l'âge des plus vieux malades : ceux de Kûchler et de Schwartz avaient 56 ans, celui de Bosch avait 64 ans.
Voici ce que le dépouillement des observations nous apprend relativement au siège de la fracture :
La fracture siégeait au tiers supûrieur do la jambe
— à la partie moyenuc
— au tiers inférieur
7 fois.
On sait combien difficiles à maintenir réduites sont les fractures du tiers inférieur de la jambe, particulièrement la variété que Dupuytren a si bien décrite, dans son fameux mémoire de 1813; on sait aussi quelle gêne extrême elles apportent à la marche par la déviation qu'elles impriment au pied ; il n'est donc pas indifférent de noter que 17 fois nos fractures, vicieusement consolidées, siégeaient dans cette partie inférieure de la jambe, et, nous verrons ce qu'a donné l'ostéoclasie appliquée dans ces circonstances.
Pour la jambe, comme pour le fémur, nous avons peu de renseignements sur la configuration du cal vicieux. Le plus souvent les fragments étaient réunis en formant un angle saillant en dedans ou en dehors ou en avant, parfois aussi le déplacement latéral se combinait au déplacement antéro-postérieur et dans quelques cas, fait important à retenir, le fragment inférieur avait subi un mouvement de rotation sur son axe. Comme je l'ai déjà fait pom* la cuisse, j'aurai soin de mettre en regard l'état du membre avant et après rintervention, afin de mieux faire ressortir le résultat thérapeutique.
Le cal a été rompu à des époques ti*ès variables, comme le montre le relevé ci-dessous : '
Le cal a été rompu au moyen de manœuvres manuelles :
Du 35* au 4'Ze Jour ou 6 semaines 2 fois.
Du 'i-Z" au •49'= jour ou 7 3 —
Du 63" au 70= jour ou 10 — 1 —
Du 8b' au 02'^ jour ou 13 — 4 —
Du 10(j« au 113= jour ou 10 — 2 —
Du 134' au 141» jour ou 20 — 1 —
Du 23S' au 24b= jour ou 36 — 2 —
Du 399"= au 406' jour ou 57 — 1 —
Du 595* au 002o jour ou ^5 — 1 —
Le cal il été rompu an moyen do machines :
Du 12» au 49» jour ou 6 semaines ] fois.
Du 858 au 92a jour ou 13 — 2 —
Du 106« au 1138 jour ou 10 — 3 —
Du 151e au l(jl« jour ou 23 — 1 —
Du 3360 au 343« jour ou 48 — 1 —
Du 637« au 644* jour ou 62 — 1 —
Du 7280 au 735« jour ou 104 — 1 —
Bien que le squelette de la jambe soit formé de deux os, le temps, pendant lequel on doit conserver l'espoir de remédier par la rupture à la difformité du cal, n'est pas moindre que pour la cuisse. En effet, Paul a redressé à l'aide des mains un cal de 16 semaines chez un homme de 36 ans ; Kûchler a eu le même succès vis-àvis d'un cal de 20 semaines ; Larrey et Pitha ont chacun rectifié une fracture de la jambe chez des adultes à la 36^ semaine ; Key, après 57 semaines, c'est-à-dire plus d'un an, a réussi à refracturer le tibia et le péroné chez un garçon de 15 ans ; enfin Von Bruns, chez une petite fille de 4 ans, a pu casser le squelette de la jambe presque deux ans après ra€cident.
L'emploi de divers instruments a encore reculé ce délai. C'est ainsi que Bosch, avec sa machine, est heureusement intervenu après un an chez un sexagénaire. Citons encore le fait remarquable de Maisonneuve redressant un cal de deux ans à l'aide du levier de Mayor, et n'oublions pas surtout celui deBillroth qui, chez une femme de 28 ans, fractura au moyen de l'ostéoclaste de Bizzoli un cal vieux de 4 ans.
Les 37 fractures chirurgicales de la jambe ont été pra-
tiquées
A l'aide des mains seules 19 fois.
A Taidc de divers appareils 18 —
Ces appareils sont ceux employés pour les cals de la cuisse; il me paraît sans intérêt de les mentionner; en
Pousson 7
décrivant le manuel opératoire j'ai eu soin d'insister sur leur mode d'application à la jambe.
La consolidation le plus souvent s'est faite dans les délais normaux. En effet, je relève que la consolidation était complète dans le courant
De la
1 fois.
De la
12° semaine
De la
De la
De la
De la
De la
De la
De la
De la
De la
De la
De la
fois.
Je ne puis m'empêcher de faire remarquer que, d'une façon générale, la consolidation a été moins rapide à la suite des fractures thérapeutiques de lajambe, qu'elle ne l'a été pour les fractures de la cuisse. J'exprime encore ici un regret, que j'ai déjà manifesté à l'occasion des fractures du fémur, c'est celui de notre ignorance complète des causes qui ont retardé jusqu'à la 20% la 21^ et la 30^ semaine la fracture de deux malades de Bosch et de celui- de Billroth. Peut-être chez ce dernier la raison en est-elle que la fracture chirurgicale a été produite 4 ans après le premier accident ?
Apprécions maintenant les résultats orthomorphiques, comme il a déjà été fait pour la cuisse; mettons en regard l'état du membre avant et après l'intervention.
Etat du membre avant l'intervention.
Raccour. de 10 cent. 3 fois.
- 2 - 1 - Flexion en dedans 2 —
Fort raccourcissement, marche impossible... 1 fois.
Déviations latérales du pied rendant la marche impossible 5 —
Etat du membre après l'intervention.
Raccour. nul.
■Appréciation du résultat.
Redressement, pas de raccourcissement .
Pas de raccourcissement!
marche bonne.
Jiedresscment et marche ' bonne.
Parfait.
Los détails mnnqiieiit pour apprécier le résultat thérapeutique (les autres faits. Couservons cette favorable iiupressiou que, V6 fois sur 32, le résultat a été parfait, mais rappelous-nous, en présence des 17 cas qui restent et où le résultat est simplement mentionné par ce mot flatteur guérison, qu'un certain nombre d'opérateurs confondent trop souvent le résultat opératoire avec le résidtat thérapeutique.
c). Cals vicieux du bras. — Lorsqu'on réfléchit à la difficulté que l'on a à maintenir dans une situation régulière les fragments de l'humérus obliquement fracturé, on est étonné d'abord du petit nombre de cals redressés sur ce segment de membre. L'explication doit en être sans doute que les maladess'accommodent mieux d'un chevauchement, d'une flexion angulaire de l'humérus, que des mêmes difformités du côté du lémur ou des os de la jambe : le raccourcissement, qui fait le tourment des blessés au membre inférieur, les inquiète peu au membre supérieur. Quoi qu'il en soit, je n'ai relevé que 6 observations de rupture thérapeutique du cal sur l'humérus. Trois chez de tout jeunes enfants de 10 semaines, de 1 an et 3 mois, un chez un adolescent de 15 ans, les deux derniers chez des hommes de 26 ans et de 48 ans.
La fracture siégeait une fois au tiers inférieur, mie autre fois à la partie moyenne, et dans les quatre autres faits aussi très probablement sur le corps de l'os. Dans tous les cas il y avait courbure en dehors et déviation angulaire du squelette; dans le cas de J.-B. Roberts il est dit qu'il existait une grande difformité.
L'ostéoclasie manuelle a été employée dans quatre circonstances, deux fois Bosch a eu recours à sa machine.
L'époque de l'intervention opératoire est la suivante :
Au 26* jour 1 fois.
Au 42' — 1 —
Au 70« — 1 —
Au 135» — 1 —
Au 180» — 2 —
La consolidation s'est toujours elTectuce rapidement, sauf chez l'opéré de Bosch, homme de 48 ans, qui mit 12 semaines à cicatriser sa fracture ; dans les 5 autres cas, nous voyons que la guérison était complète à la 3% 4" et 6" semaines. Le résultat a été parfait dans 3 cas, 2 fois il a été très hon, 1 fois il y a eu simplement amélioration.
d). Cals vicieux de V avant-bras . — Les fractures de ce segment du memhre supérieur sont extrêmement fréquentes, moins peut-être que le prétendaient Dupuytren etGoyrand, mais vraisemblablement plus que ne le voulait Malgaigne; j'ai surtout en vue celles qui intéressent l'extrémité inférieure du radius. D'autre part, la difficulté de réduction de cette dernière rend les difformités et même les infirmités fréquentes. Gomment donc se fait-il que je ne relève que 8 cas d'intervention opératoire non sanglante, dirigée contre ce genre de fi'acture vicieusement consolidée? Probablement pour cette raison que les difficultés, les dangers même de l'opération ont longtemps arrêté les entreprises chirurgicales. La précision des manœuvres de l'ostéoclasie en a rappelé de cette abstention, et, en l'espace d'une année, trois fractures artificielles du radius pour cals vicieux ont été heureusement pratiquées à Lyon par MM. Robin et Mollière.
Je signale rapidement les détails de trois observations de fracture siégeant à la partie moyenne de l'avant-bras. Le cal vicieux siégeait à la partie moyenne de l'avantbras, une fois chez un enfant, deux fois chez des adultes de 40 et de 50 ans. L'ostéoclasie manuelle a toujours suffi pour Jc rompre malgré son ancienneté, qui
variait de 16 à 22 semaines. La consolidation n'a jamais tait detiuit et le résultat, trop brièvement mentiojuié, parait avoir ete bon d'une façon générale.
L'analyse des observations de redressement des fractures vicieusement consolidées de l'extrémité inférieure du radius doit nous arrôter un moment. Il suffit de se rappeler la multiplicité des organes, tous importants, qui passent au poignet, sur les deux faces du radius, pour saisir de suite la gravite des consolidations vicieuses de cette partie du squelette. Ajoutons qu'en raison de cette circonstance, que cette partie du corps est constamment découverte et continuellement offerte aux regards, des considérations d'esthétique viennent, chez les femmes surtout, peser d'un grand poids dans la détermination opératoire.
Ce sont presque ces seules raisons d'esthétique, qui ont engagé M. Robin à opérer une jeune femme de 27 ans, sur le point de se marier. M. Bouilly avait de plus sérieux motifs pour faire une tentative d'ostéoclasie chez un jeune homme de 20 ans qui, outre une difformité très choquante du poignet, avait presque complètement perdu les mouvements de pronation et de supination, et éprouvait même de la gêne dans les mouvements de l'avant-bras. Les deux autres malades de M. Robin étaient également à peu près privés de l'usage de leur main; l'un d'eux, petit garçon de 9 ans, ne pouvait même plus écrire et sa main devenait de plus en plus faible, les doigts prenant cet aspect effilé, si redouté des chirurgiens.
Ces désastreuses conséquences de la fracture du radius sont rares, mais elles existent encore trop souvent; le chirurgien qui n'a pas été appelé assez tôt pour les prévenir, en appli([uant un appareil rationnel, peut-il y remédier par la fracture artificielle et sous-cutanée? M. Bouilly a corrigé la déformation, mais au prix d'accidents douloureux et inflammatoires graves, qui n'ojit
pas permis au malade de recouvrer les mouvements des doigts et du poignet. Résultat orthomorphicpie bon, résultat fonctionnel déplorable, voilà la morale de ce fait. Les observations des chirurgiens lyonnais sont beaucoup plus encourageantes : la forme du poignet a été restaurée dans les trois cas ; aucun accident n'a suivi l'opération ; l'un des malades revu plusieurs mois après avait recouvré la souplesse et l'agilité de la main et des doigts; un autre conservait simplement un peu de raideur du poignet; le troisième, cet enfant dont la nutrition de la main était si gravement compromise, récupéra tous les mouvements du poignet et des doigts.
§ III. Indications et contre-indications. — Je suis entré dans des détails bien minutieux dans l'analyse des faits que j'ai réunis; mais je crois que l'aridité de cette étude sera amplement compensée par les précieux enseignements que va nous fournir le groupement synthétique de toutes les circonstances que nous avons relevées. L'observation des faits, n'est-ce pas là le plus sûr moyen d'établir, sur des bases solides, la science des indications et des contre-indications?
Je n'insisterai pas sur les conditions d'âge, de constitution, de santé générale, de milieu, qui doivent engager le chirurgien, se trouvant en présence d'un cal vicieux, à pratiquer l'ostéoclasie ou l'en détourner. Je dois, dans ce paragraphe, viser exclusivement la lésion, la difformité du squele tte, et montrer les cas dans lesquels l'ostéoclasie peut vaincre ou échouer.
Dans la grande majorité des cas le cal difforme siège sur la diaphyse des os des membres. De Fangic saillant, que fait le plus souvent la fracture vicieusement consolidée, partent sous forme de bras de' levier les deux fragments de l'os, offrant ainsi pour les manœuvres de la rupture une précieuse ressource. Ce siège de la solution
de contimiitc do l'os est le plus favorable aux procéde's d'ostéot'lasie manuelle ou instrumentale.
Mais lorsque la fracture s'est produite à l'extre'mité d'un segment de membre près d'une jointure, l'ostcoclasie peut-elle ôtre encore appliquée? La main et les divers instruments trouveront alors la plus grande difficulté à agir sur le fragment juxta-articulaire pour le redresser et pour éviter tous les dangers auxcpels exposent les tractions faites par l'intermKkliaire de l'articulation. La perfection des instruments dont nous disposons aujourd'hui ne soustrait pas ces cals à l'ostéoclasie.
La belle observation de M. Le Dentu, celle de M. Redard en fournissent la preuve. Le fait suivant que nous extrayons des leçons cliniques de M. le professeur Richet sur les fractures de jambe en est aussi une preuve.
Obs. vil — « Un jeune homme de province eut une fracture de l'extrémité inférieure de la jambe. Le membre placé d'abord dans un appareil inamovible, fut mis ensuite dans un appareil dextriné. La fracture était bien réduite, les surfaces osseuses bien en contact au moment où on avait mis le membre dans le bandage dextriné ; au bout de quelques jours, le dégonflement étant survenu, le blessé crut s'apercevoir que son pied se déplaçait dans l'appareil; il en avertit le chirurgien, qui n'en tint aucun compte. Ce fut seulement quand, six semaines après, l'appareil fut levé, que l'on vit la déformation. Heureusement le malade était un homme intelligent; il vint consulter, à Paris, le père d'un de nos agrégés à la Faculté de médecino, qui me fit appeler en consultation avec Velpeau. Il fut décidé que nous romprions le cal, encore peu solide, à l'aide d'un appareil puissant. L'opération eut lieu, et l'astragale put être replacé sous le tibia. Je fis construire cnsuitepar M. Charrière une tringle coudée, sur laquelle je ramenai le pied en dedans avec des bandes de caoutchouc. Ce jeune homme, aujourd'hui père d'une nombreuse famille, ne vient jamais à Paris sans me faire voir sa jambe, dont il se sert à merveille, et m'exprimer toute sa reconnaissance. »
Aussitôt après avoir cité ce fait de rupture d'un cal de quelques semaines, M. le professeur Hichet avoue l'impuissance de l'osteoclasie vis-à-vis des cals de 7 ou 8 mois et déclare qu'aloi's « il ne reste plus d'autre ressource que les appareils ou une opération fort grave. » Sans doute le savant chirnrgien fait ici allusion à l'ostcotomie. Peut-être que, s'il eût eu à cette époque à sa disposition les puissants appareils, dont dispose aujourd'hui l'arsenal chirurgical, il ne se fiït pas contente de conseiller un simple appareil à ce jeune marie qui, s'etant laissé choir sur la mer de glace pendant son voyage de noce, s'était fait une fracture sus-malléolaire compliquée, dont on ne sut pas diriger le traitement et ({iii se consolida en attitude ahsolument incompatihle avec la marche.
La fracture de l'extrémité inférieure du radius, si voisine de l'articulation du poignet, n'échappe pas plus que celle de l'extrémité inférieure de la jamhe à l'ostéoclasie. Rappelons les remarquables succès des opérateurs lyonnais consignés dans la thèse de M. Nuguet.
La configuration du cal est certainement le point le plus délicat à résoudre avant de se décider à l'ostéoclasie. Je n'ai pas à insister ici sur les moyens à employer pour faire le diagnostic de la position relative des fragments, diagnostic beaucoup plus difficile qu'on ne serait tenté de le croire d'abord, ainsi que le fait justement remarquer Laugier, mais il importe à mon sujet que je rappelle les dispositions types des cals difformes. Les atlas, en particulier ceux de Sandifort, de Malgaigne, les collections des musées nous en fournissent des exemples remarquables.
Il est une classe fréquente de ces difformités, que je laisserai de côté, ce sont les cals exubérants soulevant et englobant pai'fois dans leur tissu les nerfs, les vaisseaux et les tendons, tendant la peau de dedans en dehors et entretenant des ulcérations interminables. Je n'en au-
rais mèine pas parlô, si (losol)sei'vatioiis aiitlu'iitiqLies de rupture aecidcutelle de cals pareils, ne prouvaient cpic eonsecutivement la résorption, le modelage en quelque sorte de la cicatrice osseuse se fussent heureusement laits. Mais aucun chirurgien, je pense, n'aura l'idée de rompre un cal dans ces conditions et l'ostéotomie, qui permet de sculpter l'os malade, ne peut ici entrer en })arallèle avec l'ostéoclasie.
La seconde classe de cals comprend un grand nombre de variétés, dont la jjiysioiiomie peut être ramenée à quatre types. Tantôt les deux fragments chevauchent l'un sur l'autre, leurs axes sont parallèles, et la ligne qui passe par le centre du cal interfragmentaire, tombe obliquement ou perpendiculairement sur eux, c'est le cal en Z ou en baïonnette. Tantôt l'un des fragments est oblique, tandis que l'autre conserve sa direction à peu près normale et est réuni au premier par une jetée osseuse. Qu'on suppose une ligne passant par le centre des deux fragments et celui de la masse osseuse, qui les soude, elle représentera assez bien un S, d'où le nom de cal sygmoïde imposé à cette variété. Parfois l'un des fragments forme avec l'autre un angle à sinus plus ou moins fermé, c'est le cal angulaire en L ou en V suivant les degrés. D'autres fois un court fragment vient se souder à angle obtus plus ou moins émoussé à un fragment de longueur plus grande, c'est le cal en crosse de pistolet. Le talon de fourchette, qui caractérise la fracture de l'extrémité inférieure du radius, peut en être rapproché. Signalons enfin le mouvement de rotation du fragment inférieur, qui se combine si souvent aux déplacements suivant l'c'paisseur, et nous aurons une idée de toutes les variétés de cals diffoi-mes qu'on peut rencontrer.
Tous n'ont pas la même gravité et tous ne sont pas également faciles à redresser. A ce sujet une remarque bien pratique a été faite par Laugier, c'est que les cals,
qui déterminent la moindre déformation comme les cals en Z, sont moins aisément rectifiés que les cals en S et en L, qui impriment des courbes si disgracieuses et si gênantes aux membres. En effet, on le comprend, non seulement la rupture sous-cutanée d'un cal sigmoïde ou angulaire sera obtenue sans peine, mais encordes tranches de la solution de continuité se mettront pour ainsi dire naturellement en contact et l'on n'aura pas à craindre de ce chef le défaut de consolidation. Il en est à peu près de même des cals en crosse, en dos de fourchette. Par contre, la fracture artificielle d'un cal en Z sera des plus difficiles, car pour être de quelque utilité elle devra être faite suivant la perpendiculaire de l'axe de la jetée interfragmentaire et alors les fragments éburnés, non avivés, mis bout à bout au contact n'auront aucune tendance à se consolider. L'ostéoclasie, parfaitement indiquée dans les premières formes, trouve une contre-indication formelle dans les secondes. Elle est également impuissante vis-àvis de ces masses osseuses, qui quelquefois soudent les quatre fragments des os de l'avant-bras et s'opposent à tout mouvement de pronatioh et de supination.
Dans les cals vicieux par rotation, la rupture artificielle des os reprend tous ses droits. Une fois l'os interrompu dans sa continuité, rien n'est plus facile que de rectifier la situation du membre en faisant tourner le squelette, qui lui sert d'axe.
Il est des fractures comminutives, qui s'accompagnent soit primitivement, soit secondairement à la suite d'élimination de séquestres, de véritable perte de substance osseuse et se soudent en position vicieuse. Cette complication de perte de substance contre-indique-t-elle le redressement par l'ostéoclasie? Nullement, car cela ne fait de doute pour personne que malgré le raccourcissement irrémédiable le malade retira le plus grand bénéfice du redressement.
Ces mômes fractm'cs comminutives, une fois consolidées, sont très souvent recouvertes de travées ciciitricielles unissant les téguments à l'ancien foyer osseux; je pense que l'ostéoclasie ne pourrait pas être appliquée sans danger dans ces cas, car elle exposerait à ces terribles accidents de déchirure des parties molles, qui ont tant contribué à discréditer le redressement des ankyloscs par la machine de Louvrier. Par une raison analogue, la rétraction des muscles, des tendons, des tissus fibreux peut devenir parfois une contre-indication de la rupture artificielle des os vicieusement consolidés. Je dis parfois, car il ne faut pas oublier les bienfaits des sections sous-cutanées, qui pourront rendre encore de grands services dans ce cas particulier de l'orthopédie. C'est d'ailleurs au clinicien d'étudier son malade, de peser les chances de guérison que lui offre une opération rationnelle et d'agir alors en conséquence. Mais pourquoi rappeler ces principes élémentaires de détermination thérapeutique?
Ainsi que le dépouillement de nos observations l'a suffisamment prouvé, l'ancienneté du cal devient rarement une contre-indication à l'ostéoclasie, puisque des cals de deux, de trois et môme de quatre ans ont pu ôtre rompus et rectifiés.
Mais une indication particulière naît de la considération de l'âge de la fracture, c'est celle du procédé opératoire. Il est évident que la résistance du cal croit avec son ancienneté (1), et que le chirurgien devra, après un certain temps, ne plus compter sur ses mains pour déterminer la fracture chirurgicale, mais placer sa confiance dans les machines.
Avant de terminer ce qui a trait aux indications et
(l) Cette affirmation n'est pont-être pas absolument exacte, car il est prouvé qu'à la longue, le cal se résorbe, se creuse d'un canal médullaire et doit par conséquent perdre de sa résistance.
aux contre-indications de l'ostéoclasie, je veux rappeler l'ingénieuse application que mon excellent maître, M. Dudon (de Bordeaux), a fait de cette méthode de rupture artificielle des os, dans un cas, dont il a eu l'obligeance de m'envoyer la relation.
Obs. VIII (inédite). — « Un homme de 50 ans, d'une mauvaise santé et atteint de rétrécissement et de fistules urinaires,se fracture, pendant un voyage en Hollande, le tibia droit à l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen. Application de l'appareil plâtré de Van-Loo. Lafracture ne se consolide pas et le malade revientà Bordeaux. C'est alors que je suis appelé à-le voir en consultation avec son médecin ordinaire. Je constate l'existence d'une pseudarthrose du tibia, le péroné est intact. La santé du malade ne permet pas de faire la résection. Je l'endors, je frictionne les fragments et j'applique un appareil inamovible. Au bout d'un mois, le résultat est négatif. Je fais une injection de quelques gouttes d ammoniaque entre les fragments pour les irriter. Cette injection provoque de violentes douleurs, sans réaction locale. Insuccès encore. Dans une troisième tentative et de propos délibéré je fracture non sans difficulté le péroné, de façon à pouvoir frotter plus facilement les fragments du tibia et leur permettre de se mieux rapprocher. Le résultat ne fut pas meilleur. Plus tard j'appris que le malade avait succombé aux progrès de sa maladie des voies urinaires. »
L'observation suivante, que je dois encore à l'amahilitë de M. Dudon, mérite aussi d'être rapportée. Elle montre quelle ressource l'ostéoclasie peut offrir, lorsque l'habileté du chirurgien sait lui faire rendre tout ce qu'elle est susceptible de donner.
Obs. IX (inédite). — «Une grande et forte femme, blanchisseuse, fut apportée en 1873 dans le service de M. Aznm.Dans une chute, fracture de la malléole interne du péroné; ouverture de la peau et de l'articulation du cou-de-pied. Réduction incomplète. Gouttière. Phlegmon de la jambe, anthrax, accidents qui empêchent de rétablir le pied dans sa position normale. Lorsque les acci-
dents sont guéris, le pied est renverse en dedans et la malade marche sur le bord externe du pied.
Je fis l'opération suivante : je commençai par réséquer 2 centimètres du péroné de façon i\ le raccourcir, puis au moyen de violents eftorts je brisai le tibia à l'union du tiers inférieur et avec le tiers du moyen : la résection préalable du péroné permettait cette fracture ; enredressant le pied, les deux fragments du péroné viennent au contact : gouttière, guérison de la résection, consolidation du péroné et tibia sans entraves : la malade marche sur la plante du pied au bout de deux mois. »
Les partisans de l'ostéotomie s'étonneront peut-être de ce que M. Dudon, qui venait de réséquer 2 centimètres du péroné pour assurer le redressement du pied, ait, pour atUiquer le tibia tout aussitôt abandonné l'ostéotomie pour pratiquer la fracture sous-cutanée. Que mon excellent maître me permette de répondre en son lieu et place à cette observation, qui pourrait être faite. La résection du péroné n'offre aucun danger en raison de la gracilité de l'os presque dépourvu de canal médullaire, il n'en est pas ainsi même de la simple section du tibia, os volumineux et très vasculaire. La prudence imposait, pour ainsi dire comme devoir d'agir ainsi, surtout à cette époque où la chirurgie listérienne était loin d'être en pratique à l'hôpital Saint-André.
§ lY. Parallèle entre l'ostéoclasie et l'ostéotomie. — 11 est bien difficile d'apprécier à sa juste valeur une opération à l'aide des statistiques, il l'est encore plus de comparer entre eux deux modes d'intervention au moyen des données numériques. Cependant c'est l'usage, je dois m'y conformer et mettre en regard des résultats donnés par la méthode de l'ostéoclasie dans le traitement des cals vicieux, ceux fournis par l'ostéotomie. Pour ce parallèle, j'emprunterai les faits colligés par Gampenon , qui a réuni les observations de Gurlt,
Nepveu, Chalot et Gangolphc et en a ajoute' quelquesunes, mais je modifierai complètement la façon dont il les a présentés.
Ces observations d'ostéotomie sont au nombre de 89, je peux en ajouter 3 autres (1), ce qui donne un total de 92.
Ces 92 observations donnent :
Guèrisons 80
Amputation 1
Morts 11
Rappelons que pas un de nos 145 ostéoclasiés n'est mort, ce qui de suite établit la supériorité incontestable de la fracture sous-cutanée relativement à son innocuité. Mais empressons-nous d'ajouter que les 11 cas de mort et l'amputation, qui grèvent l'ostéotomie, sont antérieurs à l'emploi des procédés antiseptiques, et que 37 ostéotomies, faites suivant les principes de l'antisepsie, n'ont été suivies d'aucun accident mortel.
Ce sont seulement ces 37 faits, que je veux comparer aux 124 observations d'ostéoclasie, que j'ai de mon mieux analysées.
Ces 37 ostéotomies antiseptiques ont donné les résultats suivants :
Réunion par première intention ...... 10
Suppuration assez abondante . 6
Erysipèle 1
Pas de détails sur les suites 20
On se souvient qu'à part le fait de M. Bouilly, aucune complication n'est venue troubler la guérison de nos 124 ostéoclasiés.
On a dit qu'après l'ostéoclasic la cicatrisation du tissu osseux se Msait plus lentement (pi'après l'ostéotomie.
(1) Bouilly. Bull, de la Soc. de chir., 1884, 1 cas. Duplay, Arch. inéd., 1885, 2 cas.
La durée du traitement est indiquée dans un trop petit nombre de faits d'ostéotomie pour que je puisse dire si ce reproclic adressé à l'ostéoclasie est ou n'est pas mérité.
D'après ces résultats opératoires, l'avantage parait revenir à l'ostéoclasie ; voyons si elle conserve sa supériorité au point de vue des résultats thérapeutiques.
J'ai laissé de côté les observations d'ostéotomie non antiseptiques, lorsqu'il s'est agi de comparer les deux méthodes de rupture artificielle des os au point de vue de leur innocuité ; je crois être en droit de les reprendre maintenant que je mets en parallèle leurs résultats orthomorphiques. J'ai donc à comparer 92 ostéotomies à 124 ostéoclasies.
Les 92 ostéotomies ont été pratiquées :
Pour cals vicieux de la jambe 65 fois.
— de la cuisse 18 —
— de l'avaiit-bras. . 6 —
— du bras 3 —
Comparons les résultats des deux méthodes, en prenant l'un après l'autre chaque segment de membre.
A la cuisse il n'a été pratiqué que 18 ostéotomies contre 72 ostéoclasies.
L'ostéotomie a donné :
L'ostéoclasie a donné :
Résultats parfaits 29
— très bons 9
— bons 8
— assez bons 3
— mauvais 3
Résultat parfait 1
— très bon 2
— bons 5
— assez bons 2
— inconnus 2
A la lecture de ce tableau on voit que les deux méthodes se valent, ou à peu près.
J'ai à comparer pour la jambe 65 ostéotomies à 37 ostéoclasies. Cette dernière opération a donné 15 résultats parfaits; il est probable que le résultat de la majorité des 22 cas restants a été bon, mais, comme je l'ai dit, il faut se méfier de ce mot guérison. Accordons cependant que le résultat a été le plus souvent satisfaisant et voyons si l'ostéotomie l'emporte à cet égard. Mais
pour cette opération, encore grande difficulté dans cette interprétation en raison du laconisme des olxservations. Cependant je crois pouvoir dresser comme suit le bilan aussi exact que possible de l'ostéotomie, laissant, ])ien entendu, de côté les cas dont le résultat est inconnu et ceux qui se sont terminés par la mort :
Résultats excellents 10
— bons 37
— assez bons 5
— médiocres 5
Je crois qu'ici encore les deux méthodes se font sensiblement équilibre.
Au bras je relève 3 ostéotomies à opposer à 6 ostéoclasies. Ces deux opérations fournissent :
OSTÉOGLASIE OSTÉOTOMIE
Résultats parfaits 3 Résultats parfaits 2
— bous 2 — foDctiounel in-
— amélioration.... 1 connu 1
Ainsi donc point de différence bien marquée dans la valeur des deux opérations pratiquées sur l'humérus.
C'est pour l'avant-bras, plus particulièrement pour l'extrémité inférieure du radius, que la rivalité des deux méthodes de division chirurgicale des os s'accuse de la façon la plus nette. Les succès ostéoclasiques tout récents des chirurgiens lyonnais ne peuvent nous faire oublier le désastre arrivé à M. Bouilly, et en présence des trois faits heureux d'ostéotomie, relevés par Campenon, du fait de Bouilly et des deux faits de Duplay, je crois que pour les cals vicieux de cet os aucune des deux méthodes ne peut faire à l'heure qu'il est pencher de son côté le plateau de la balance.
En somme je conclurai: au point de vue du résultat opératoire, supériorité très (jraiide, mais 7'éelle, incontestable de l'ostéoclasie sur l'ostéotomie môme antiseptique ; au point de vue du résultat tliérapculiquc : valeur sensiblement égale des deux méthodes.
Obs. X (inédite). — Cl..., 45 ans, entre le 12 janvier 1885, dans le service de M. Mollière, à l'IIôtel-Dieu de Lyon. Le 21 octobre 1884, cette femme portait un fardeau sur la tête, lorsqu'en voulant éviter un buisson, elle fit un faux-pas et tomba; il lui fut impossible de se relever.
Le médecin appelé constata l'existence d'une fracture de jambe, qu'il immobilisa avec des attelles. Soit pour une cause, soit pour une autre, la consolidation se fit dans une situation vicieuse et la malade dut entrer à l'hôpital. Voici quel est son état à son entrée. Fracture de jambe au quart inférieur; les fragments font un angle ouvert en avant et en dedans; le supérieur chevauche au-devant de l'inférieur. Le raccourcissement est de
2 cent. ; le pied est en extension; l'articulation tibio-tarsienne ankjlosée. Le péroné a été fracturé un peu au-dessus du tibia. 11 est absolument impossible à la malade de marcher.
Ostéoclasie le 1" février suivant le procédé ordinaire. Ruptiirc dans l'ancien foyer, difficulté de réduction des fragments, essayée immédiatement après la fracture; extension continue. Six jours après, nouvelle et difficile tentative de réduction enfin couronnée de succès, immobilisation plâtrée.
Le trente-cinquième jour de l'opération, consolidation complète, sans qu'il y ait eu le moindre accident. L'ankylose du cou de-pied est combattue par la rupture des adhérences au moyen des mouvements forcés, des massages et des bains.
Deux mois après, à sa sortie de l'hôpital, la malada pouvait marcher avec l'aide d'un bâton. Elle était gênée dans sou articulation, mais non dans sa fracture.
Obs. XL — G..., Jules, 23 ans, entre dans le service de M. Mollière, le 15 février 1885, à I Hôtel-Dieu de Lyon. Il y a
3 ans. le malade se fractura la jambe droite en tombant sous une voiture. Un médecin la lui réduisit et appliqua un appareil plâtré. L'appareil se dérangea probablement, car la jambe après la consolidation était fléchie en avant. Par suite de cette consolidation vicieuse, le malade n'a jamais pu marcher librement et depuis six mois, son état s'est encore aggravé. Il souff're beaucoup lorsqu'il lui arrive de faire quelques pas, et ses douleurs sont surtout localisées dans le genou.
Pousson g
Voici quel est l'état du malade à son entrée à l'hôpital ; lorsqu'il étend la jambe et lorsqu'il est debout, on voit le membre malade décrire une courbe à concavité antérieure, dont le sommet se trouve un peu au-dessus de la tubérosité antérieure du tibia à sept cent, au-dessous du genou. Ily a en même temps un déplacement en dehors, mais moins accusé que l'antérieur. En plaçant une règle à la partie postérieure de la cuisse et eu la dirigeant verticalement en bas, il existe une distance de cette règle à la partie postérieure du tibia, qui n'est pas moindre de 15 cent. La déviation latérale, mesurée de la même manière, n'est que de 5 cent. Aucun raccourcissement en longueur. Le genou enfle le soir ; au dire du malade, la flexion n'est possible que sous un angle de 45"; on y sent de la mobilité anormale. Pas d'atrophie musculaire.
Nous hésitoas longtemps dans le choix du lieu d'élection de l'ostéoclasie; j'opinais pour une ostéoclasie sus-condylienne du fémur, considérant que celle-ci est infiniment plus simple, plus bénigne, plus facile que l'ostéoclasie de deux os dans un point si rapproché du genou; et d'autre part, sachant aussi que l'ostéoclasie sus-condylienne, pratiquée pour genu valgum rachitique par courbure du tibia, avait donné des résultats parfaits.
Le 28 mai, je pratiquais une ostéoclasie sus-condylienne pour ce genou en arrière^ comme j'en avais opéré en dedans ou en dehors ; donc rien de changé au mode opératoire ; seul, le redressement fut différent, et plus compliqué à cause de la difficulté qu'il y avait à faire basculer le fragment inférieur en arrière ; pour ce faire, je dus immobiliser le genou dans un appareil plâtré circulaire, remontant jusqu'au niveau du trait de la fracture.
Il fut alors facile d'obtenir la courbure compensatrice.
Un mois après ropération,la consolidation paraissait complète, le résultat excellent, lorsque le malade se brisa de nouveau le cal eu tombant maladroitement sur le parquet : il en fut quitte pour un séjour forcé de 40 jours; cet accident n'eut pas d'autres conséquences, sauf que le cal resta volumineux; mais le résultat orthopédique fut parfait.
J'ai revu le malade il y a deux mois environ; il a repris sou travail ordinaire et ne souff're plus.
Obs. XII (duc à l'obligeance de M. Mouod). — G.., A..., jardinier.
Entré à l'infirmerie de l'hospice des Incurables à Ivry, service du Ch. Monod, le 1" mars 1885.
Fracture du tiers inférieur de la jambe gauche survenue le 13 novembre 1884; traité en province par des. appareils immobilisatcurs, insuffisamment surveillé.
Consolidation vicieuse. Le segment inférieur du membre forme avec le segment supérieur un angle ouvert en dehoi^s, dont le sommet correspond au trait de la fracture, aujourd'hui complètement consolidée.
La marche est impossible tant à cause de la déviation en dehors du pied que de la sensibilité de la région blessée.
5 mars. Ou procède sans le chloroforme au redressement forcé du membre.
On se sert à cet effet de l'appareil de M. Collin, obligeamment mis à la disposition de.M. Monod par son inventeur.
Le désir de M. Monod était, pour obtenir une meilleure restitution des formes, de reproduire la fracture, afin de pouvoir adapter exactement et dans une bonne direction les fragments complètement mobilisés.
Pour cela, il lui parut avantageux d'agir d'abord de façon à accentuer la déviation et à briser le squelette en portant le pied en dehors.
Les plaques de point d'appui de l'appareil furent disposées à cet effet, et sous une traction modérée, la fracture fut obtenue.
Changeant alors la situation des plaques, il ramena sans plus de difficulté le pied en dedans.
Après avoir enlevé l'appareil redresseur, il put constater que le pied et le fragment attenant de la fracture, jouissait d'une mobilité latérale étendue et que le membre pouvait être placé dans une bonne direction,
La pression des plaques n'avait produit aucune altération de la peau.
Un appareil plâtré est immédiatement appliqué.
Le 22. 11 n'y a eu ni réaction ni douleur.
L'appareil plâtré est levé pour examiner l'état des parties,
Le reilressomcnt se maintient, bien qu'il ne paraisse pas aussi parfait que le jour de l'opération.
Le iil. Le malade demande avec instance la permission de sortir. On ne la lui accorde qu'après application de .bandes silicatées roulées par-dessus la bande plâtrée.
Le malade n'a pas été revu depuis.
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