CHAPITRE PREMIER

DE l'oSÏÉOCLASIE APPLIQUÉE AU TRAITEMENT DES CALS VICIEUX.

§ I. Aperçu historique. — La cure des cals vicieux a de tout temps préoccupé les chirurgiens, cependant c'est en yain qu'on rechercherait dans les livres hippocratiques l'indication de moyens propres à redresser ce genre de difformité. Galien conserve le même mutisme sur cette question. Gelse est le premier auteur qui conseille de briser et de coapter les fragments d'une fracture vicieusement consolidée alors que le cal est encore tendre « obquam causam frangi rursus ossa et dirigi debent » et en donne les moyens : affusions chaudes et embrocations au niveau de la fracture et extension du membre à l'aide de tractions manuelles. Oribase accepte la pratique de Gelse, mais recule les limites de l'intervention, car il formule nettement le précepte de rompre à nouveau l'os après sa complète consolidation. Paul d'Eginc, et, après lui, les chirurgiens arabes Rhazès, Avicenne, Albucasis condamnent la fracture sous-cutanée du cal vicieux en raison de l'impossibilité où l'on se trouve de préciser et de limiter les effets de semblables manœuvres, ils préfèrent attaquer le mal à ciel ouvert et pratiquer à la scie la section nette de l'os vicieusement consolidé.

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Guy de Ghauliac pense que dans les 6 mois qui suivent la fracture « faisant une grande et forte extension avec des liens qui soient bons, on rompra encore d'un coup de genou l'os dans le môme endroit et on le remettra bien. » Passé ce délai, on devra suivre la pratique d'Avicenne, inciser les parties molles et sectionner directement le cal.

A. Paré limite aussi l'intervention dans les cals difformes aux premiers mois, qui suivent la fracture. « Si le calus est trop endurci et vieil, il vaut mieux ne s'efforcer à le rompre, ainsi le laisser aller," de peur de faire pis au malade, car il peut advenir que le voulant rompre, l'os se rompra plutôt en un autre endroit qu'au lieu du calus ; par quoi le malade sera plus sage de se contenter de vivre étant boiteux, que de se mettre en hasard de mourir. »

On le voit, jusqu'ici, tous les chirurgiens, à l'exception d'Oribase, sont peu favorables à l'idée de la rupture du cal, et ils ne donnent leur adhésion à la pratique du redressement des os fracturés, qu'autant que leur cicatrice est encore malléable. Au xvn'' siècle, Fabrice d'Aquapendente étudie avec le plus grand soin les cals vicieux ; leur configuration et les inconvénients, qui en résultent, fixent surtout son attention : la rupture est le seul moyen d'y remédier et il rapporte quelques exemples hem^eux de cette opération à l'aide d'une machine, le scammum d'Hippocrate. Fabrice d'Aquapendente ne trouve pas d'imitateurs. Après lui comme avant on se garde de rompre à l'aveugle les cals anciens. Fabrice de Hilden, Daléchamps, Scultet, Verduc regardent comme impossible la rupture du tissu de cicatrice de l'os passé quelques mois, et le dernier auteur, à la crainte de voir l'os céder en un autre point qu'au niveau du cal, ajoute celle de voir faire défaut la consolidation de la fracture provoquée. Vers le milieu du xvuf siècle, Purmann, Zwiu-

ger, Heistcr reviennent à lu pratique d'Oribasc et de Fal)i'iee d'Aqiiapendento et conseillent, pour casser l'os, au lieu de la première fracture, d'employer des moyens d'une extrême puissance, par exemple des tractions sur le membre à l'aide d'hommes très robustes ou encore l'emploi de machines particulières.

Maigre l'autorité du chirurgien hollandais qui, d'ailleurs, ne recommande la rupture du cal que lorsque la déformation et la gène sont considérables, cette pratique recueille peu d'adhérents. Les recherches expérimentales et cliniques de Dupuytren et de son élève Jacquemin, sur l'évolution du cal et son degré de résistance aux diverses périodes, ne sont pas faites pour encourager les chirurgiens à avoir recours à la fracture intentionnelle du cal vicieux. Le savant auteur des Leçons orales s'élève contre la rupture du cal d'un seul coup, il recommande exclusivement le redressement par l'extension graduée et regarde comme tout à fait exceptionnels les succès obtenus au-delà du 60^ jour.

Il appartenait à un chirurgien wurtembergeois de faire connaître, en même temps que les ressom^ces qu'offre la rupture du cal dans le redressement des membres déviés à la suite de fractures, une instrumentation suffisamment perfectionnée pour en remplir la principale indication, à savoir la rupture au niveau même du cal. En 1827, OEsterlen (de Tubingen) ayant assisté à plusieurs opérations de rupture de cal faites avec succès au moyen de la machine de Bosch, son compatriote, fait ressor tir tous les avantages de ce mode opératoire, grâce auquel on fracture des cals anciens du fémur et du tibia, 4 mois et 8 jours après la fracture chez l'homme, et des cals de 7 mois et de 15 mois chez les animaux. A partir du mémoire d'OEsterlen, la cause de l'ostéoclasic, appliquée au traitement des cals vicieux, est gagnée et elle prend sa place à côté de l'ostéotomie, mé-

Ihode qui venait de voir le jour à la suite des opérations retentissantes de Lemercier en France, et de Wasserfûhr en Allemagne. Sanson, dans le Dictionnaire de médecine pratiqxie, n'est pas hostile à la nouvelle méthode ; Velpeau, dans ses Nouveaux éléments de médecine opératoire, s'en déclare partisan pour les cals anguleux, quelle que soit l'ancienneté de la fracture, et Laugier, dans sa thèse de concours :Z)es cals difformes etdes opérations qu'ils réclament, écrit: « En réalité, le redressement et la rupture du cal, faits méthodiquement, sont des opérations précieuses et en général efficaces, puisqu'elles améliorent au moins la position du malade.» Malgaigne, dans son Traité des fractures, déclare « que lorsque le membre est plutôt, pour le malade, un fardeau qu'un aide et un soutien, il n'y a point d'époque si reculée où l'art ne puisse et ne doive offrir au malade un secours nécessaire, et après avoir inutilement tenté la rupture, je n'hésiterais pas à en pratiquer la section ou la résection. » Hamilton est moins favorable que Malgaigne à la rupture du cal vicieux (1). Cette opération n'expose pas, il est vrai, à des dangers sérieux pour l'existence, mais elle fait courir les chances de non consolidation, et elle ne donne dans les fractures chevauchées que des résultats bien médiocres, d'après l'expérience de l'illustre chirurgien américain.

La possibilité et l'efficacité de l'ostéoclasie étant démontrées, tous les efforts se sont portés depuis une soixantaine d'années à perfectionner l'instrumentation et les divers moyens destinés à réaliser avec précision et sans lésion des parties molles la rupture du cal. C'est ainsi que sont nées les machines de Blasius, de Rizzoli, de Manrique, de Robin, de Collin. La construction de ces deux derniers ostéoclastes a permis de faire avec succès un

(1) Hamilton. Trailé pratique des fractures et des luxations, traduit par Poinsot, 1884.

certain nombre de rupture de cals vicieux. Ces faits, portes devant les sociétés savantes ou consignés dans divers mémoires, ont mis la question tout-à-fait à l'ordre du jour.

Grâce à un certain nombre de travaux parus sur ce sujet, il est désormais possible de se faire une opinion sur la valeur de l'ostéoclasie appliquée au traitement des cals vicieux et d'en discuter les indications et les contre-indications. Rappelons les sources où nous puiserons les éléments de notre appréciation.

C'est d'abord Gurlt qui, dans son Traité des fractures, publié en 1862, rassemble un nombre imposant de cals vicieux redressés par la fracture artificielle. Nepveu, dans une revue critique des Archives de médecine, en 1875, nous fait connaître les foits de Volkmann et de Billroth. Chalot, dans sa thèse d'agrégation, mentionne 4 nouvelles observations de Butcher, Bellamy, P. J. Hayes et James Spence. En 1880, le fait de M. Le Dentu, porté à la tribune de la Société de Chirurgie, devient l'origine d'une courte discussion. La thèse inaugurale de Gangolphe, en 1882, réunit 115 cas de cals vicieux traités par la méthode non sanglante et fournit des éléments précieux à la discussion. Le mémoire de Campenon, présenté au concours d'agrégation de chirurgie en 1883, vient encore ajouter quelques faits empruntés à la pratique d'Albanèse, de Doutrelepont, de Gay, de J. B. Roberts. La même année, les chirurgiens italiens Ambrosio et Toscane publient plusieurs observations intéressantes.

Au mois de mai 1884, M. Bouilly rapporte à la Société de Chirurgie un fait malheureux d'ostéoclasie instrumentale pour cal vicieux de l'extrémité inférieure du radius, et se montre, avec quelques autres membres de la Société, peu disposé à ce mode d'opération pour le membre supérieur.

Quelques mois plus tard, M. Redard lit au Congrès de Copenhague une note des plus intéressantes et présente une remarquable observation de redressement d'un cal vicieux de la jambe avec l'appareil Collin et que nous avons rapportée dans tous ses détails, page 22. — Les chirurgiens lyonnais, loin de rester en arrière du mouvement, marchent en tête. Dans le courant de cette même année 1884, M. Daniel Mollière fracture aA'-ec un plein succès un cal vicieux de la cuisse datant de plusieurs années, et le 17 décembre 1884, M. Robin pratique, à l'aide de son appareil, l'ostéoclasie d'un cal vicieux de l'extrémité inférieure du radius. Depuis cette épocpe, le même chirurgien a remédié dans deux autres circonstances et avec un égal succès à cette difformité. La thèse récente de M. Nuguet contient le détail de ces faits.

§ IL Analyse des faits. — Il manque sans doute bien des détails aux observations que renferment les mémoires, dont j'ai pris connaissance; les faits particuliers rapportés par leur propre auteur sont eux-mêmes trop concis ; force m'est cependant de m'en contenter, et de tâcher de faire sortir quelques enseignements do leur analyse.

Je mentionnerai tout d'abord le résultat opératoire de l'ostéoclasie, appliquée au traitement des cals vicieux. Il ne le cède pas par son innocuité à ce qu'il est dans les autres difformités du squelette : c'est-à-dire que, sur un ensemble de 145 observations que résument les statistiques dressées par Chalot, Gangolphe, Campenon, auxquelles j'ajoute 16 autres faits, il n'y a pas eu un seul cas mortel. On peut donc proclamer l'innocuité absolue de l'ostéoclasie. Je dois cependant à la vérité de rapporter trois cas de mort à la suite de l'opération de la rupture du cal. Le premier remonte à

l'époque des Arabes et est rapporte', d'après la vérification des textes faite par Malgaignc, par Ali Rodoham. Il s'agit d'un vieillard de 70 ans qui, s'étant fait casser un cal difforme de la cuisse par un rebouteur, mourut pendant l'opération. Le second est mentionné par Morgagni : Un médecin, qui s'était fait rompre le cal d'une fracture de jambe encore récente, aurait succombé à la longue à des accidents graves. Laugier cite enfin le cas suivant, qui avait eu lieu dans une ville d'Allemagne peu avant le temps où il rédigeait sa thèse : Un malade atteint de fracture du fémur vicieusement consolidée fut soumis, à la neuvième semaine après l'accident, à l'extension forcée à l'aide de poulies ; une heure après la rupture du cal, le malade était mort. Il est bien regrettable que le défaut de détails, sur ces faits malheureux, ne permette pas d'interpréter la cause de la mort : peut-être s'en dégagerait-il de précieux enseignements pratiques?

Il ne m'est pas possible de conserver les 145 faits que j'ai inscrits tout à l'heure en vue d'établir l'innocuité de la rupture des cals vicieux, si je veux faire servir leur étude analytique à la solution de questions moins générales : résultat thérapeutique, indications de l'époque la plus propice à l'intervention, etc., etc. A cet effet, je ne puis utiliser que 124 observations.

Ces 124 observations d'ostéoclasies du cal se répartissent sur les différents segments des membres de la façon suivante :

Les phénomènes inhérents à l'évolution régulière ou anormale des fractures des diverses pièces du squelette

Cuisse Jambe Bras, .

Avant-bras