CHAPITRE PREMIER

Synonymie. — Périostite rhumatismale. — Périostite phlegmoneuse (Schulzemberger). — Périostite diffuse (Holmes). — Pcriostüe phlegmoneuse diffuse (Giraldôs). — Périostite maligne (Volkmann). — Abcès sous - périostiques aigus, ostéomyélite spontanée diffuse, typhus des membres (Chassaignac). Ostéomyélite (Demme). — Décollement aigu des épiphyses, méningo-ostéophlébite (Klose). — Ostéite épiphysaire aiguë des adolescents (Gosselin). — Ostéo-périostite juxta-épiphysaire (Gamet). — Ostéo-périostite dia-épiphysaire (Salés). — Ostéo-périostite (Droin). — Ostéite aiguë ches les enfants et les adolescents (Sézarv). — Médullite aiguë (Culot). — Nécrose aiguë (Spillmann). — Inflammation pseudo-rhumatismale des os et des articulations chez les adolescents (Roser). — Ostéite juxta-épiphysaire (Ollier). — Ostéo-périostite purulente aiguë (Poucet). — Ostéite phlegmoneuse diffuse (Ranvier). — Fièvre de croissance des adolescents (Richet).

Malgré tous les noms qu’elle a déjà reçus, peu d’années nous séparent à peine de l’époque où , se détachant d’un cadre obscur, celte affection a pris une place que son importance devait lui assigner. Ce n’est pas qu’elle fût née d’alors : elle date de plus loin, elle remonte à plus haut; mais on l’avait vaguement signalée et on en avait parlé suivant l’opinion qu’on se faisait de la nature de chaque partie d’un os. Pensait-on, comme Bichat, que le périoste était le centre d’où naissaient toutes les aponévroses de l’économie, on ne croyait pas à la suppuration de cette membrane, et on décrivait avec les auteurs anglais une forme essentielle de nécrose aiguë. Était-ce au contraire un décollement du périoste plus ou moins comparable à celui que Jean-Louis Petit avait signalé dans le scorbut qui frappait l’attention, on lui rattachait la mortification de l’os. Un effort de réaction contre

(U Ce mémoire a été présenté à l’Académie de médecine le 28 mars 1878. Le pi cmier chapitre a pour but d’indiquer les différentes phases par lesquelles a passé la question, sans prétendre en faire un historique complet.

MÉMOIRE

la doctrine précédente fut tenté par Crampton en 1818 (1) et fit accepter désormais le nom de périostite. On doit encore citer Weir (2), Graves (3), Rognetta (4), Mo rven- Smith (5), Bérard (6), Stanley (7), qui sans modifier les idées d’alors nous conduisent à une époque plus récente.

Les travaux de Gerdy (8) sont, pour les affections osseuses, le point de départ d’une ère nouvelle. Leur influence fut considérable sur les progrès de la chirurgie de son temps. Bien que les deux mémoires de Gerdy se complètent l’un par l’autre, néanmoins le second, sur l’altération anatomique des os malades, établit seul les données sur lesquelles Gerdy édifia, d’après les rigoureux préceptes de la méthode anatomique, les différents modes de l’ostéite dont les formes n’ont pas changé depuis. Mais, en même temps, Gerdy avait aussi parfaitement reconnu l’étroite solidarité qui unit les différents tissus d’un os, conception absolument vraie au point de vue physiologique et qui domine toute la pathologie osseuse. De sorte qu’il est nécessaire d’établir une comparaison incessante entre l’un et l'autre tissu, dans les modifications qu’impriment à l’un d'eux les altérations de l’autre. Car s’il est vrai, comme le dit Ch. Robin (9), que parmi les tissus en cause « nul n’est l’agent de la formation, de l’accroissement, de la nutrition de l’autre » , il est aussi vrai qu’une étroite solidarité fonctionnelle les unit ensemble. Indépendance et solidarité, telle est la notion essentielle de la modalité osseuse à tous les âges et à tous les états d’un os, mais surtout pendant sa période d’accroissement.

Loin de m’éloigner, ces considérations me ramènent direc-

(1) Crampton, On periostitis (Dublin hospital Reports, t. II).

(2) Weir, The Glasgow royal infirmary's reports, 1830.

(3) Graves, De la périostite (Gazette médicale, 1333).

(4) Rognetta, De la périostite et de son traitement (Bulletin général de thérapeutique, t. IX, 1833).

(8) Morvcn-Smilh, Archives générales de médecine , 1839.

(6) Bérard, Dictionnaire de médecine en 30 volumes, Maladies du périoste, t. XXIII, p. 832.

(7) Stanley, Treatise on Diseuses of tlie Bones, 1849.

(8) Gerdy, Mémoire sur l'état matériel des os malades (Archives générales de médecine, 1836, t. X), et De l'ostéite dans Maladies des organes du mouvement, troisième monographie, p. 80.

(9) Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, Moelle des os, anatomie et physiologie, par Ch. Robin, t. IX, 21 2 3 4 * 6 7 8 9 série, p. 23.

SUR L’OSTÉOMYÉLITE. a

tement à mon sujet. Eu peu de jours, presque en quelques heures, se forment sous le périoste de vastes collections purulentes, et l’os qu’elles recouvrent a pris les apparences d’un os nécrosé.

Est-ce une lésion initiale du périoste qui fournit le pus, et produit ces changements de l’os? Est-ce au contraire une lésion primitive du tissu osseux? Telle est la question posée, sur laquelle il importe d’autant plus d être fixé, que toute la thérapeutique en découle : aux faits seuls revient le droit de subordonner les théories.

Quand M. Chassaignac (1) fit paraître son œuvre, l’œuvre clinique la plus importante sur la question, il décrivit deux affections, l’une sérieuse, l’abcès sous-périostique, l’autre extrêmement grave, toujours mortelle, si on n’ampute pas : l’ostéomyélite.

M. Chassaignac créait ainsi deux étages dans les suppurations osseuses aiguës : l’un, indépendant, l’abcès sous-périostique, comportant une thérapeutique beaucoup moins sévère, dont l’incision et le drainage faisaient le fonds. Le second étage avait bien dès l’origine son autonomie, mais il étendait promptement sa distribution par le développement constant de l’aspect sous-périostique, et quelquefois même par une troisième complication, le phlegmon diffus, le tout constituant ce qu’il appelait d’une façon pittoresque le typhus des membres. Quoique la séparation ne fût pas nettement établie, néanmoins la distinction était trop séduisante pour ne pas être accueillie avec l’empressement qu’on devait mettre à suivre une idée par laquelle l’abcès sous-périostique rentrait dans la catégorie commune. Il ne se différenciait des autres abcès que par la considération d’une paroi osseuse qui pouvait le rendre moins favorable à la guérison. Mais ne savait-on pas, depuis les belles expériences de Troja, si souvent répétées, qu’un os peut supporter impunément sa dénudation? L’ostéomyélite, au surplus, étant beaucoup plus rare, on ne s’attacha d’abord qu’à la première affection, on ne monta que le premier étage.

L’ancienne et regrettée école de Strasbourg, personnifiée

(1) Chassaignac, Abcès sous-périostiques aigus (Mémoires de la Société de chirurgie, t. IV, p. 281). Mémoire sur V ostéomyélite (Gazette médicale, 1854, n0Sdcs 19 août, 9 et 16 septembre).

MÉMOIRE

dans Schutzemberger (1), Bœckel (2), venait d’ailleurs apporter une sanction nouvelle en assignant à l’affection une origine rhumatismale ; elle se trouvait ainsi ramenée à la dénomination ancienne de périostite, et pour mieux la caractériser elle l’appela périostite phlegmoneuse. Mais, comme il fallait mettre la théorie en harmonie avec les faits, elle n’eut aucuue répugnance à déclarer que, de la superficie, l’affection gagnait la profondeur, que l’os, en un mot, se nécrosait consécutivement à la dénudation du périoste. Ce fut désormais le nom que porta l’affection, caries idées de Strasbourg trouvèrent un puissant écho dans une des voix les plus autorisées parmi vous : j’ai nommé Giraldès (3).

Tour à tour dans son enseignement, dans ses travaux et dans ceux de ses élèves Louvet (4), Bourneville, Giraldès soutint avec chaleur la cause de la périostite phlegmoneuse diffuse. Et pourtant lorsque, en 1876, Giraldès venait porter à votre tribune la question des résections dans cette périostite, n’élevait-il pas lui-même une contradiction sur sa propre doctrine : comment et pourquoi réséquer si ce n’était qu’une affection du périoste ?

Dans l’intervalle, d’importants travaux venaient de se produire. Le réveil date du mémoire de Klose (5) sur le décollement spontané des épiphyses. Mais s’il ajoute un élément nouveau relatif à la soudure de ces éminences, ce mémoire est très incomplet sur la question dont le chirurgien de Breslau n’a vu qu’une partie. Cette même année 1838 devait être féconde, et le mémoire de M. le professeur Gosselin (6) paraissait à courte distance de celui de Klose.

En lui donnant le titre d’ostéite épiphysaire des adolescents, M. Gosselin cherchait surtout à mettre en relief l’influence d’une cause prédisposante nouvelle, celle du cartilage épiphysaire à une époque où cet organe possède sa plus grande activité fonctionnelle, c’est-à-dire pendant l’adolescence, avant

(1) Schutzemberger, Gazette médicale de Strasbourg, 1853.

(2) Bœckel, Gazette médicale de Strasbourg, 1858 ; second mémoire, Gazette médicale (le Slrasbourg, 1870.

(3) Giraldès, Leçons cliniques sur les maladies chirurgicales des enfants, p. 588.

(4) Louvet, I)e la périostite phlegmoneuse diffuse. Thèse de Paris, 180/.

(5) Klose, Archives générales de médecine, 1858, 1. H, p. M»

(6) Gosselin, Archives générales de médecine, 1858, t. II, p. 513.

l’achèvement de l’ossification. M. Gosselin reconnaissait en même temps que ce cartilage n’était ni le siège primitif, ni le siège exclusif de l’affection. Dans ses derniers travaux, dans ceux de ses élèves, il est en effet établi que si l’adolescent y est plus exposé, tous les âges de l’enfance peuvent en être atteints.

L’attention était donc de nouveau appelée sur ce sujet, et un peu plus tard, l'école de Lyon, sous une forme un peu différente, reproduisit, dans l’ostéite juxta-épiphysaire (1), des vues analogues à celles de Paris.

Toutes ces nouvelles dénominations ont un même défaut, celui de circonscrire l’affection dans une région où elle ne reste que fort peu de temps confinée. Au surplus, n’est-il pas devenu impossible de les conserver, en présence de ce fait, mis hors de doute par un assez grand nombre d’exemples, que l’affection frappe aussi bien que les os longs les os plats et les os courts, c’est-à-dire les espèces d’os dépourvus d’épiphyses ?

Il appartenait d’ailleurs aux recherches histologiques de jeter une lumière plus nette dans le champ de ces interprétations. Avec l’aide de l’expérimentation, il fut bientôt démontré que toute irritation de la moelle osseuse se traduit aussi par une altération du tissu osseux lui-même qui se propage jusqu’au périoste dès qu’elle atteint une certaine intensité.

Ainsi que le soutient M. Culot (2), auteur d’une thèse importante qui reflète à cet égard les opinions de MM. Robin, Ranvier et d’autres histologistes, la moelle est bien définitivement le siège primitif de l’affection.

Mais deux parts sont à faire, et si l’une, celle des altérations médullaires, est la première en date, la seconde, celle des altérations de l’os ou du périoste, inséparable de la première, va prendre et tenir dans la suite une prépondérance incontestée. A ce litre, le nom d’ostéomyélite me paraît être celui qui répond le mieux aux exigences d’une défini lion.

Ainsi, pour résumer ce qui précède, les auteurs, en se servant de termes différents, ne pouvaient avoir pour objectif la

(1) Gamet, Ostéo -périostite juxta-épiphysaire. Thèse de Paris, 1 862.

(2) Culot. Thèse de Paris, 1871, Desmèdullitcs.

MÉMOIRE

description d’espèces différentes, ni même celle des formes multiples d’une affection qui se présente toujours avec le même ensemble de manifestations remarquables par leur rapidité et leurs allures graves. C’est ce dont témoigne une étude attentive des faits. Prend-on la peine de les soumettre à une analyse judicieuse, on est conduit à les séparer en deux groupes : le premier comprenant tous les faits suivis de mort, où l'on a pu, par conséquent, procéder à l’examen des os; j’ai fait dans un tableau un relevé de ces faits : sans aucune exception, tous établissent que la moelle osseuse était atteinte en totalité ou en partie, alors que le périoste ou le tissu osseux n’offraient que des altérations moins avancées. Je crois qu’il ressortira de la lecture de ce travail, que dans le second groupe qui renferme les cas heureux, les circonstances mêmes dans lesquelles est survenue la guérison prouvent d’une manière indéniable que l’affection a la même origine, le même siège, une évolution identique en un mot.

Ce n’est pas d’ailleurs pour une vaine discussion de mots que, cherchant à rendre justice à nos devanciers, je me suis attardé dans les considérations qui précèdent. Les questions les plus simples ou les plus complexes de la thérapeutique se rattachent directement à elles.

Admet- on une forme simple de l’abcès sous périostique, l’incision doit suffire : quant à l’ostéomyélite, la règle, une règle impérieuse, avait été posée par M. Chassaignac, et n’a pas été reniée depuis : « L’amputation, dit-il, doit être faite aussitôt que le diagnostic est certain. » Son lieu d’élection est la première articulation saine au-dessus de l’os ma-

lade.

D’une part, on ne faisait pas assez ; de l’autre, on allait trop loin. Aussi conçoit-on la faveur avec laquelle fut accueillie une pratique intermédiaire préconisée par Holmes, en J 805(1) : la résection de l’os affecté.

Sans nul doute, la résection, comme d’ailleurs 1 amputation du membre, trouvent dans quelques cas des indications précises, et j’en discute longuement l’opportunité dans mou travail; mais leur emploi ne doit avoir lieu qu’après l’échec d une

(1) Holmes, The Lancet, mars 1860, traduite et commentée dans la Gazette hebdomadaire, 2ü mai et 22 juin 1866, par Verneuil.

SUR L’OSTÉOMYÉLITE. 9

méthode qui ne serait d’ailleurs que l’imitation de la nature, si la logique n’en faisait pas un rigoureux devoir; je veux parler de la trépanation osseuse.

La trépanation me paraît eu effet la seule méthode dont l’opportunité etles indications soient indéniables. Tout d’abord, donner par l’ouverture du trépan une issue au pus que contient l’os est une conduite comparable à celle qui se tient en chirurgie toutes les fois qu’il existe quelque part une collection menaçante. En cela d’ailleurs, on ne fait qu’imiter la nature qui prépare l’issue des liquides par l’agrandissement des divers canaux de l’os : mais cette préparation, exécutée incomplètement et avec trop de lenteur, favorise les effets septiques de l’ostéomyélite sur l’économie entière. Le trépan osseux étant, dans l’espèce, l’acte le plus simple et le plus inoffensif, on a de la peine à concevoir qu’il ait pu tomber dans la plus entière désuétude.

C’est sa réhabilitation qu’avec de nouveaux faits je revendique aujourd’hui.

Lorsqu’en 1839 parut le mémoire de Morven-Smith, quatre faits y étaient consignés, quatre faits de prompte guérison après le trépan des os. Étaient-ce donc des faits exceptionnels ou d’une autre famille pathologique? Leur lecture ne saurait laisser subsister un doute : ils sont identiques à tous les autres, à ceux que quinze ans plus tard publiait M. Chassaignac dans ses deux Mémoires sur les abcès sous-périostiques et

Mais ces faits sont tombés dans l’oubli, et les abcès souspériostiques, considérés comme une suite naturelle de la périostite phlegmoneuse diffuse, sont devenus presque exclusivement Tobjet de la préoccupation des chirurgiens. On a cédé à l’entraînement de l’École de Strasbourg en rattachant comme elle l’ostéomyélite à la périostite, ou on a cru avec M. Chassaignac que l’ostéomyélite et cette périostite étaient deux identités pathologiques nettement séparées , l’une très rare, l’autre très commune. Sous l’empire de ces croyances, on a préconisé la simple incision de l’abcès ou 1 amputation du membre. De ces deux pratiques, l’une est insuffisante, et je n’ai qu’à nommer l’autre pour n’avoir pas à la rapprocher du simple trépan. Depuis le mémoire de Mor-

MEMOIRE

ven-Smilh, j’ai trouvé un curieux exemple de trépanation : il est consigné dans le second mémoire de Bœckel, 1870.

L’intérêt qui s’y rattache mérite qu’il soil comiu : Un garçon de seize ans est pris de périostite phlegmoneuse diffuse du tibia droit ; Hergott incise le long de cet os; un peu plus lard le tibia gauche se prit, et, sur le conseil de Bœckel, Hergott trépana ce tibia hâtivement ; il ne s’écoula que du sang, mais l’affection s’arrêta, et celte poussée n’eut pas de suite. Il n’en fut pas de même pour le tibia droit, qui n’avait pas été trépané : il s’effectua une séparai ion de la diaphyse et l’on eut alors la crainte d’une suppuration du canal médullaire; on le trépana tardivement, plus d’un mois après le début, elle trépan donna issue à un écoulement abondant de pus. Il ne me paraît pas douteux que dans ce fait la trépanation a arrêté les progrès de l’affection du côté gauche, et tout porte à croire qu’elle aurait eu un semblable résultat à droite, si l’on avait recouru au trépan à un moment opportun.

Enfin je rapporte à mon tour huit observations nouvelles où cette pratique a atteint son but, bien qu’elle n’ait pas toujours été suivie de la guérison; il y a eu trois morts.

Qu’il me soit permis maintenant de formuler quelques conclusions de ce travail, qui repose sur une étude de la question à laquelle j’ajoute l’analyse de vingt-quatre nouveaux faits.

1° L’affection décrite par les auteurs sous le nom de nécrose aiguë, phlegmoneuse diffuse, d’abcès sous-périostique, d’ostéite épiphysaire aiguë des adolescents ou juxta-épiphysaire, pseudo-rhumatismale des os et des articulations chez les enfants, n’est en réalité qu’une ostéomyélite aiguë.

2° Les os longs y sont le plus exposés, mais les os courts du pied, de la main, de la colonne vertébrale et les os plats du tronc et du crâue y sont également sujets; elle prend une gravité peut-être plus grande dans ces deux dernières espèces d’os.

3° Dans les os longs, son siège primitif se trouve dans l’encoche qui unit les diaphyses aux épiphyses, plus ou moins près du cartilage épiphysaire; dans une proportion de 15 à 20 pour 100 environ, ce cartilage demeure intact et l’affection progresse indifféremment vers l’épiphyse ou la diaphyse ou dans ces deux directions à la fois. Elle ne suit donc pas la

SUR L’OSTÉOMYÉLITE.

marche ascendante qu’on lui avait assignée primitivement.

4° L’une des conséquences les plus promptes de l’ostéomyélite est un décollement du périoste avec abcès sous-périostique ; mais la présence de cet abcès n’est pas une condition nécessaire de l’affection. Les conséquences les plus prochaines après l’abcès sont une nécrose ou un affaiblissement de l’os par destruction de son cartilage épiphysaire ou par raréfaction osseuse. Les nécroses présentent une série de variétés parfaitement explicables par la nature du travail de l’ostéomyélite et les troubles circulatoires qui en découlent.

L’affaiblissement de l’os conduit à trois états nouveaux, distincts les uns des autres, qui sont les décollements épiphysaires, les séparations des diaphyses, les fractures spontanées. Enfin l’une des conséquences de la raréfaction osseuse est un abcès de l’os.

5° Parallèlement à la nécrose et à la raréfaction de l’os, il se fait un travail de réparation dont les efforts aboutissent à la constitution d’un nouvel os. La texture, la disposition du nouvel os, par rapport à l’os ancien, créent de nouveaux états qui dénaturent la physionomie primitive de l’affection.

Mais à cela ne se bornent pas les effets de la restauration : il se fait plus tardivement vers les extrémités osseuses, ou dans la continuité des diaphyses, des hypérostoses dont l’évolution n’a plus lieu dans le calme des évolutions physiologiques. Amenant une augmentation de longueur de tout un os, ou une augmentation partielle de volume d’une de ses extrémités, ces hypérostoses conduisent à de nouveaux rapports désormais ineffaçables dans les différentes pièces du squelette. De là des déviations partielles ou totales d’un membre, des attitudes vicieuses dont le mécanisme ne relève que de ces changements.

6° Les complications articulaires n’existent pas toujours : leur apparition aggrave singulièrement le pronostic de l’affection; il en est de même de l’existence des ostéomyélites secondaires dont les atteintes sont si communes pendant le cours de l’affection.

7° Dès que le diagnostic de l’affection est établi, la trépanation de 1 os est la seule méthode dont l’opportunité et les indications soient indéniables. L’affection ayant une origine

12 MÉMOIRE SUR L’OSTÉOMYÉLITE.

constante à l’une des extrémités des diaphyses, c’est en ce point que les désordres seront le plus accusés, au début comme plus tard ; c’est là un premier lieu pour la trépanation. Mais une simple ouverture sera le plus souvent insuffisante : elle le sera toujours si le décollement du périoste ou l’abcès périostique s’étend sur une certaine longueur de la diaphyse. D’où la nécessité d’en pratiquer une seconde : celte seconde ouverture est d’autant plus nécessaire que, chez les jeunes sujets, le canal médullaire n’arrive pas jusqu’aux épiphyses : par suite la première ouverture au lieu d’élection ne saurait l’atteindre ; elle n’en sera pas moins utile et évacuatrice, car le pus existe dans cette région spongieuse probablement avant d’apparaître dans le canal médullaire.

La seconde trépanation devra prendre la direction de ce canal toujours placé au centre du cylindre; une seule incision suffit pour pratiquer ces deux trépanations que je place d’habitude à un pouce l’une de l’autre. Mais s’il existait un vaste décollement du périoste, je crois utile de faire une seconde petite incision à la partie la plus inférieure du décollement et de pratiquer à ce niveau un troisième trépan.

La présence d’un abcès sous-périostique n’est nullement nécessaire pour l’application du procédé : on peut même assurer que la trépanation sera d’autant plus efficace qu’on y aura eu plus promptement recours.

Chaque os présente à ses extrémités une région où l’on arrive sur lui par une voie plus facile que l’on devra suivre.

La trépanation de l’os, étant la méthode thérapeutique la plus rationnelle et absolument inoffensive, doit être appliquée avec hâte ; mais elle n’est pas à l’abri d’un échec, et il importe de dire qu’elle ne rend nullement moins favorable l’adoption d’un autre parti, la résection ou la mutilation par amputation.

Enfin, dans l’ostéomyélite des os du crâne, la trépanation est la seule ressource qui soit offerte pour l’évacuation des collections intra-crâniennes.