MEMBRE SUPÉRIEUR MEMBRE INFÉRIEUR

Fémur 34 fois.

Tibia 23 —

Péroné 3 —

Total 60 fois.

Humérus 5 fois.

Radius 2

Total 7 fois.

Sur les vingt-quatre faits nouveaux quo je rapporte, l’affection reste vingt fois bornée à un seul os : fémur, 7 ; tibia, 7 ; péroné, 2 ; humérus, 1 ; omoplate, 1 ; radius, 1 ; os iliaque, 1.

L ostéomyélite affecte bien moins souvent les os courts et les os plats : dans un certain nombre d’exemples, ces deux

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variétés d’os ne sont prises que secondairement. Mais il est des cas où les eirets du mal n’ont été ressentis que dans un de ces os ; ce sont les plus intéressants : le calcanéum, la rotule, les corps vertébraux pour les os courts, les os du crâne, le maxillaire inférieur, le scapulum, l’os iliaque pour les os plats, sont, dans l’ordre indiqué, ceux où l’affection a été le plus fréquemment observée.

On comprend doue que l’étude qui va suivre soit faite avant tout sur les os lougs. Deux courts chapitres complémentaires traiteront de cette affection dans les os courts et plats.

Pour la facilité de la description, j’ai dû établir des degrés pour montrer l’ordre dans lequel se succèdent les lésions : ces degrés correspondent à des états anatomiques différents. Ils ne sont donc pas artificiels ; mais la marche du processus est tellement rapide qu’on les trouve ordinairement associés. Le second, par exemple, celui qui correspond à la suppuration de la moelle, est fréquemment accompagné du premier placé dans son voisinage, ou plus ou moins loin de lui. C’est donc pour la commodité de la description que j’ai dû recourir à cette distinction : en réalité, le passage d’un degré à un autre se fait insensiblement.

D’autre part, une description générale de lésions à marche rapide et à évolutions successives, entraînant des eftets multiples et divers dans un organe à contexture complexe, m’a contraint à me placer dans un cadre étendu, donnant une physionomie générale de tous les faits, sans être l’expression d’un seul.

Or, dans un os long que j’ai pris pour type, les lésions peuvent occuper une étendue plus ou moins grande de cet os, le tiers, le quart, la totalité, en y comprenant même ses surfaces articulaires terminales.

Les lésions partielles sont les plus communes, et je démontrerai plus loin, par des preuves anatomiques, autour desquelles viennent se grouper les meilleures raisons cliniques, que l’origine de ces lésions est à l’une des extrémités de la diaphyse, plus ou moins près du cartilage épiphysaire ou conjugal : c’est là aussi qu’à toutes les périodes du mal se trouvent les désordres les plus considérables.

SUR L’OSTÉOMYÉLITE.

Nous verrons enfin que ce sera en ce point que doivent se diriger les efforts de la thérapeutique.

Premier degré. — Les altérations portent simultanément sur la moelle et le tissu osseux. Les premières sont les lésions primitives et aussi essentielles, les secondes en procèdent de la façon la plus direcle.

t° Lésions de la moelle. — Les caractères extérieurs de la moelle, sa couleur, sa consistance, ne prennent une valeur positive qu’en les comparant à l’état normal dans l’os symétrique. Pourtant, ils sont parfois tellement tranchés, qu’un simple examen peut être décisif. Mais alors il faut se rappeler que chez le nouveau-né et chez le tout jeune enfant, la moelle a une couleur rouge dans tous les os, comme avant la naissance. Elle conserve cette couleur dans les os du tronc et du crâne pendant la croissance et même dans l’âge adulte; elle la perd au contraire dans les os des membres où elle prend une couleur jaunâtre qui s’accentue de plus en plus avec l’âge. La consistance de la moelle est pulpeuse et comparable à celle de la pâte. Une rougeur différente de la rougeur normale et une augmentation de consistance sont les altérations du premier degré : ces deux étals se peuvent montrer dans tous les points de l’os qui contiennent de la moelle dans le canal médullaire, dans le tissu spongieux des diaphyses, dans le tissu spongieux ou réticulé des épiphyses.

D’après Gerdy, la rougeur se montrerait tout d’abord sous la forme de points rouges, d’un piqueté que je n’ai pas eu l’occasion de rencontrer; le plus ordinairement, ce sont des taches d’un rouge plus ou moins vif, foncé, vineux ou éclatant, tranchant sur la coloration normale de la moelle voisine. Ces taches sont isolées, comme dans un fait de Courtin (1), qui signale une tache rouge d’un centimètre carré, placée au centre de l’épiphyse, et reposant sur le cartilage conjugal parfaitement blanc. On peut aussi rencontrer deux ou plusieurs taches isolées dans le tissu réticulé d’une épiphyse, et quelquefois tout ce tissu présente une coloration d’un rouge intense qui contraste avec l’aspect du côté opposé. La rougeur de la moelle se voit encore autour des infiltrations purulentes, au

(1) Courtin, Bulletin de la Société anatomique, iS48.

10 MÉMOIRE

milieu des foyers do ramollissement et jusqu’à une distance plus ou moins éloignée du mal.

Gerdy et Broca n’admettent pas le gonflement de la moelle.

11 existe pourtant à ce premier degré, où le tissu médullaire offre une consistance supérieure à l’état normal ; mais ce gonflement est temporaire, et un état inverse, le ramollissement de la moelle, ne tarde pas à lui succéder.

Examiné au microscope, le tissu médullaire présente, avec une dilatation vasculaire considérable, d’importantes modifications de ses éléments. Une des premières consiste dans la disparition des cellules adipeuses.

Histologiquement reconnu et définitivement démontré par Verneuil (1), ce fait a pris une signification importante depuis les travaux de Ranvier (2) sur la disparition de la graisse dans les inflammations, et dans l’ostéite en particulier. Dans l’ostéomyélite, il est vrai, les cellules adipeuses ne disparaissent pas en entier : l’inflammation y développe tout d’abord un ou plusieurs noyaux ; elle transforme de plus la graisse insoluble de ces cellules en graisse saponifîable, c’est-à-dire en graisse susceptible de résorption. Dès lors, les noyaux inclus dans ces cellules deviennent libres, et ils vont infiltrer de toute part la moelle hyperémiée; les noyaux ne sont pas dissemblables des leucocytes, des éléments du pus. Ainsi se trouve accomplie la disparition des cellules adipeuses.

Le premier effet de l'inflammation ramène à un état embryonnaire des éléments dont l’évolution était définitive ; mais est-il l’unique origiue de tous les leucocytes qu’on rencontre à cette période? Ranvier ne le pense pas, il croit que les éléments cellulaires normaux de la moelle, que les globules blancs du sang contribuent pour uue part à celte active production. Robin et Verneuil y joignent encore la prolifération des médullocèles.

Avec l’infiltration des leucocytes, la moelle hypérémiée possède, en état de liberté, un nombre plus ou moins grand de globules rouges du sang.

2° Tissu osseux. — On serait dans l’erreur en pensant que

(1) Verneuil, Notes sur les cellules du tissu médullaire des os et sur leur état dans la myélite ( Gazette médicale de Paris, 1852, n° 26).

(2) Ranvier, Archives de physiologie normale et pathologique, 1868, 1. 1, p. 73.

SUR L’OSTÉOMYÉLITE.

les lésions précédentes ont pour siège exclusif le canal médullaire. Les extrémités renflées des os, la moelle placée dans le tissu compacte, celle qui accompagne les vaisseaux jusqu’à la surface du tissu osseux, participent aussi aux lésions précédentes. On ne peut pas à l’œil nu se rendre compte de ces altérations de la moelle des canaux dellavers, mais le microscope en révèle les détails : ce sont les mêmes que celles du tissu médullaire des autres régions. Elles consistent dans le retour à l’état embryonnaire de toutes les cellules qui sont placées dans les canaux de Havers ; les nouveaux éléments forment autour du vaisseau une couche au sein de laquelle se trouve le vaisseau lui-même.

Il se produit dans le tissu osseux, pendant ce premier degré, des modifications qui ont avec celles de l’ostéite la plus grande analogie.

Dépouillées de leur périoste, les diapliyses prennent une teinte bleuâtre, nuancée légèrement en rose ou en gris, au lieu d’avoir la couleur uniforme blanc jaunâtre qui est ordinaire aux os; vers leurs extrémités, un pointillé quelquefois très fin (Voy. pl. III, fig. 3) se montre à la surface; plus bas, sur le corps de la diaphyse, des stries, des lignes rosées ou foncées de un à deux millimètres de long se distinguent par leur coloration. Enfin quelquefois de véritables taches rosées ou rouges à contours mal limités, appartenant aux parties plus profondes, visibles par transparence, se montrent à la surface de l’os à côté de marbrures plus ou moins vives.

On rencontre encore, à ce premier degré, de petites taches jaunes comme huileuses. Enfin parfois l’os a déjà en certaines places une couleur d’un blanc mal, couleur d’ivoire; nous verrons plus tard quelle en est la signification.

Les lignes rosées ou plus foucées partent de la surface de l’os, puis elles s’enfoncent obliquement dans le tissu compacte. Ce sont les sillons des canaux de Ilavers agrandis, incomplètement remplis par un vaisseau dilaté, gorgé de sang; autour de ce vaisseau se trouve un suc quelquefois huileux, plus souvent rouge. L’ouverture des canaux de Ilavers à la surface de l’os, au lieu d’être en bec de flûte, s allonge encore et crée un sillon irrégulier. Si on enlève avec un scalpel la lame osseuse qui le recouvre, on trouve le

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canal de Havers agrandi. Dans le tissu eanaliculaire des extrémités des diaphyses les lésions ont le môme caractère; elles sont, là, plus accusées encore que dans le tissu compacte : les espaces de ces canaux sont agrandis et colorés par la moelle rouge.

Dans le tissu réticulé du canal médullaire ou de l’épiphyse les lésions ont un autre aspect. On sait en effet que les cloisons si déliées, si fines, qui forment ces parties de l’os sont dépourvues de vaisseaux ; aussi, quand par le lavage on les a nettoyées du tissu médullaire qui les recouvre, on ne remarque plus qu’un réseau d’une ténuité extrême dont les lamelles constituantes ont une blancheur exquise. Peut-être pourtant existet-il déjà à ce premier degré un commencement de raréfaction osseuse ; mais ce fait si évident au second degré n’est pas reconnaissable encore.

Second degré. — 1° Tissu médullaire. — Le second degré est caractérisé par le ramollissement de la moelle, par sa transformation purulente, par la présence de fongosités dans les espaces médullaires, quels qu’ils soient. La moelle ramollie se présente sous différents aspects : tantôt c’est une substance d’un gris sale, tantôt c’est une matière rougeâtre imbibée à la fois de sang et de pus.

Le ramollissement est limité à une partie plus ou moins profonde de la surface, ou comprend un tronçon plus ou moins étendu. Il est d’un gris jaunâtre (Voy. pl. IY, fig. 2), d’ungris sale, d’un rouge noirâtre, comparable à une véritable bouillie ; il colore dans le même ton les régions voisines de l’os.

Toutes ces différences s’expliquent par la présence d’une plus ou moins grande quantité de pus, par le plus ou moins grand nombre de globules rouges, par les suffusions sanguines qui ont eu lieu.

On apprécie ces détails avec netteté dans le canal médullaire où le ramollissement a, pour voisinage, tantôt des abcès médullaires, tantôt de la moelle rouge et quelquefois de la moelle saine ; mais on les trouve aussi dans le tissu spongieux dont les aréoles sont agrandies. Là, le ramollissement se montre sous les mêmes formes, moins appréciables a cause du petit volume de ces aréoles.

Dans les épiphyses comme dans les os courts on rencontre

SUR L’OSTEOMYELITE.

plus spécialement une autre lésion déjà signalée par Klose, sur laquelle il convient d’appeler 1 attention.

Au centre d’une épiphyse en plein tissu aréolaire on rencontre de petites dépressions ardoisées ou absolument noires. Ces dépressions, qui font tache à la coupe, sont eu réalité des cavités pleines d’un liquide noir, de couleur sépia ou de couleur d’encre de Chine (Voy. pl. IV, fig. 1). Ces cavités ont une forme irrégulière, ovoïde, rectangulaire, une étendue double ou triple des aréoles normales ; elles communiquent avec les autres aréoles, et leurs parois sont très friables. On peut suivre quelques-unes de ces cavités jusqu’à la surface de l’os, où elles se continuent avec une veine oblitérée par un caillot noir ou rempli de sanie purulente. Mais on voit aussi à la surface de l’os les orifices de quelques-unes de ces cavités, -sans qu’aucun vaisseau leur succède; elles déversent alors sur l'os dénudé le liquide noir qu’elles contiennent (Yoy. pl. II, fig. 1

et obs. XXI, p. 160).

A côté des points ramollis se trouvent des parties entièrement purulentes. A la coupe des os le pus se présente à l’état d’infiltrations, ou à l’état de collections d’un volume variable. L’infiltration se rencontre surtout dans le tissu réticulé ou spongieux, et là elle prend des aspects différents (Voy. pl. 1Y, fig. 1 et obs. YIII, p. 123).

Tantôt elle occupe la plus grande partie d’une épiphyse, et elle lui donne une coloration toute particulière d’un jaune d’autant plus intense que l’infiltration est plus considérable ; le lavage ne fait qu’atténuer cette coloration. Tantôt l’infiltration forme des taches isolées d’un jaune verdâtre et quelquefois d’un jaune vif ; plusieurs taches voisines peuvent se joindre. Le pus qui les constitue paraît poisseux, adhérent, mais s’enlève par le lavage. On trouve de ces taches en plein canal médullaire, au milieu de la moelle hypérémiée et turgescente ; mais elles sont plus nettes, plus frappantes dans les extrémités desdiaphyses ou dans le tissu spongieux des épiphyses.

Toutes les aréoles du tissu spongieux des épiphyses peuvent être remplies do dépôts purulents, comme dans le fait de Cour tin {loc.cit .), où on ne trouve à la coupe du fémur qu’une tache fort étendue commençant à un centimètre au-dessous du cartilage épiphysaire, et s’élargissant jusqu’à la partie moyenne

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do la diaphyse ou regard de la dénudation. Le lavage enlève ce pus qui u’est pas encore assez diffluent pour s’écouler saus cela, et met à découvert le tissu osseux sous-jacent complètement privé de sa moelle ordinaire. A cette période ce sont déjà de petits abcès; car chacune des petites cavités qui contient le pus pourrait porter ce nom. Pourtant on est dans l’habitude de désigner ainsi des espaces généralement plus considérables, circonscrits, placés dans le canal médullaire ou dans les épiphvses.

Le siège le plus ordinaire de ces abcès est la partie de la diaphyse qui confine à l’épiphyse. A ce niveau ils peuvent être complètement isolés du canal médullaire et prendre néanmoins un gros volume.

Ainsi, dans une observation de R. Petit (t) on trouve un abcès gros comme une noix, occupant l’extrémité inférieure du fémur et isolé du canal médullaire. On a même vu sur un même os, le tibia, deux abcès siégeant à chaque extrémité de la diaphyse de l’os, séparés des cartilages conjugaux par une couche de tissu compacte, et séparés aussi du reste de la diaphyse qui était tout entière séquestrée par eux. J’ai trouvé dans les faits publiés trois exemples identiques.

L’explication du siège de prédilection des abcès pour cette région de l’os est facile à donner ; c’est par là que commencent les lésions; c’est là qu’elles ont la marche la plus active: l’infiltration purulente du début promptement suivie de raréfaction osseuse constitue le premier pas vers la formation de l’abcès. On comprend d’ailleurs que le pus formé à ce niveau se réunisse rapidement à celui qui ne tarde pas à paraître dans le canal médullaire. De là naissent de vastes cavités limitées par de l’os et par le tissu médullaire.

11 arrive aussi que la suppuration d’une extrémité de la diaphyse vienne donner la main à celle de l’épiphyse par des perforations du cartilage conjugal, ou par l’entière disparition de ce cartilage. Je reviendrai plus longuement sur ce fait.

Enfin on rencontre, indépendamment de cette suppuration diffuse, des abcès de l’épiphyse placés au centre de cet organe, ou plus ou moins près de la surface externe. La paroi de ces abcès

(I) Bulletins de la Société anatomique, 1863, p. 330.

est constituée par un tissu osseux, à surface unie, sans grandes inégalités, sans membrane pyogénique tout d’abord. Mais plus tard il se fait à la surface de la paroi une organisation qui conduit à la formation d’une membrane molle, tomenteuse, vasculaire, véritable membrane pyogénique (Voy. obs. XX, p. 154). On peut encore trouver la paroi de l’abcès constituée comme je viens de le dire, sauf sur une partie de son étendue, où c’est la surface d’une nécrose qui limite l’abcès.

Les abcès intra-osseux peuvent communiquer à l’extérieur par de véritables perforations de l’os qui seront étudiées plus loin. Enfin on a vu toute une épiphyse transformée en une coque purulente dans laquelle vient baigner la diaphyse nécrosée.

On rencontre moins souvent de véritables abcès dans le tissu compacte, mais le pus s’y trouve aussi fréquemment que dans les autres parties de l’os ; il suit les espaces agrandis des canaux de Havers, mélangé ou non à quelques restes d’éléments médullaires. Dans une observation rapportée textuellement, les vaisseaux de l’extrémité inférieure du fémur à leur sortie des canaux de Havers étaient accompagnés par une couche d’un pus poisseux qui leur donnait l’apparence d’appendices cotonneux jaunâtres (Voir obs. XVIII, p. 147).

Dans les grands espaces médullaires, ou dans ceux nouvellement formés dans le tissu compacte, on trouve, à côté des foyers purulents, des fongosités plus ou moins abondantes; nées de la moelle, ces granulations fongueuses sont plus communes à une période plus tardive de la maladie.

2° Tissu osseux . — Le développement d’abcès plus ou moins volumineux implique nécessairement la disparition d’une partie de l’os : à un degré moins avancé le même effet se produit. De là cette proposition dont les développements seront mis en lumière par la suite : Dans l’ostéomyélite suppurative, les espaces médullaires, quels qu’ils soient, sont agrandis au moins temporairement. Dès lors les lésions du tissu osseux sont comparables à celles de l’ostéite proprement dite et elles appartiennent à la variété nommée raréfiante par Gerdy, qui en a dépeint la physionomie avec toute la rigueur d’exactitude que comportaient les moyens d’étude dont il disposait. Ces altérations sont toujours plus accentuées dans les parties centrales de

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l’os qu’à la surface, elles sont aussi plus accusées aux extrémités des diaphyseset dans le renflement qui les termine; mais aucune partie de l’os n’en est à l’abri, et on les retrouve dans les épiphyses aussi bien que vers le milieu du corps des diaphyses : les lignes et les stries de la surface de l’os deviennent des sillons plus ou moins profonds; aux orifices normaux irrégulièrement agrandis, succèdent des canaux droits et obliques, aboutissant dans le canal médullaire ou terminés en cul-desac, et dilatés au point d’atteindre la grosseur d’une plume de corbeau. Les parois de ces canaux ne sont pas lisses, elles sont inégales et anfractueuses. Quelquefois l’ extérieur de l’os ne révèle presque aucune lésion : mais, enlève-t-on quelques lamelles superficielles vers les extrémités, on découvre un canal ou une cavité pleine de pus ou de fongosités. L’agrandissement des espaces osseux se montre avec d’inégales apparences dans les aréoles du tissu spongieux des épipliyses. La lamelle compacte qui recouvre ces éminences présente aussi un agrandissement des orifices normaux qui s’y trouvent. Enfin le canal médullaire est élargi partiellement, ou en totalité, par suite delà disparition du tissu réticulé qui en fait la limite. Partout, en un mot, où siège le mal, il y a eu résorption de la substance osseuse.

Ranvier a parfaitement établi que le tissu osseux formant paroi des espaces agrandis n’a subi aucune modification : tout au plus a-t-il remarqué que les corpuscules de ces lamelles osseuses ont un noyau plus évident, plus volumineux.

Aucune des hypothèses cherchant à expliquer la résorption de l’os ou sa disparition n’est suffisamment acceptable pour que l’attention doive s’y arrêter.

Durant cette phase apparaît une série de phénomènes d’un ordre opposé à ceux de la raréfaction. Procédant comme eux d’une inflammation, moins intense il est vrai, ils aboutissent à des formations osseuses dans l’os lui-même : leur terme est la condensation de l’os, son éburnation, son hypérostose. Désigné par Gerdy sous le nom d’ostéite condensante, par Gosselin sous celui d’ostéite productive, cet étal se trouve tellement lié à celui des réparations osseuses que nous devons nous borner maintenant à une simple mention.

D'une raréfaction osseuse aux pertes de substance, qui re-

SUR L’OSTÉOMYÉLITE.

présentent comme des ulcérations, ou de véritables perforations, il n’y a qu’un pas. Ces perles de substance sont quelquefois très étendues; dans un fait d’IIenrot (I), la partie postérieure et inférieure de la diaphyse fémorale présentait une large ulcération dépassant en profondeur la moitié de l'épaisseur, du tissu compacte.

Dans un autre de Leroy des Barres (2), l’extrémité inférieure du corps du fémur montre un grand nombre d’anfractuosités ulcéreuses remplies de séquestres et de pus; sur l’épiphyse, sur le condyle externe, les ulcérations sont nombreuses, tapissées presque toutes par une membrane rougeâtre de nouvelle formation. Au fond de quelques-unes d’elles se trouvent de petits séquestres.

Dans celui de Stones (3) enfin, la lamelle osseuse du grand trochanter de l’humérus a disparu et les cellules du tissu spongieux s’ouvraient àl’extérieur par cette ulcération.

Le mécanisme de ces ulcérations est le mécanisme obscur de la résorption osseuse, ou celui, peut-être plus commun dans les ulcérations superficielles, par lequel une lamelle osseuse recouvrant une cavité a été amincie de plus en plus dans les points en continuité avec le reste de l’os et s’est détachée à un moment donné. On trouve la preuve de ce dernier mécanisme dans la présence de séquestres lamellaires dans les cavités osseuses.

Quelquefois ces pertes de substance s’enfoncent profondément dans l’os et constituent de véritables perforations conduisant dans la cavité d’un abcès, dans le tissu spongieux d’une épiphyse, ou dans les parties terminales du canal médullaire. Chassaignac cite l’exemple de quatre trous osseux dans l’extrémité inférieure du fémur aboutissant isolément dans une cavité commune où se trouvait libre un séquestre lamellaire.

Il me paraît superflu de multiplier les exemples. Ulcérations, canaux terminés en cul-de-sac, perforations, sont trois états analogues dérivant de la marche d’un même processus.

Lésions du périoste. — Abcès sous-périostique. — Le périoste prend une part des altérations précédentes, et

(1) Bulletins cle la Société anatomique, 1864, p. 141.

(2) Ibid., 1870, p. 60.

(3) Stones, Medical Times, 1839.

MÉMOIRE

les noms do périostites phlegmoneuses ou diffuses, d’abcès sous-périostiques, voulaient indiquer qu’il est le siège initial, s’il n’est pas le siège exclusif de l’affection.

Cependant l’examen des faits, en dehors de toute opinion préconçue, établit sans conteste que l'affection existe primitivement dans l’os, et que la participation du périoste ne fait qu’en dériver. Cela n’infirme en rien d'ailleurs la règle ordinaire d’après laquelle les lésions inflammatoires de l’intérieur de l’os sont traduites à l’extérieur par des altérations d’une étendue proportionnelle : cette règle, quoique passible de quelques exceptions, trouve sa confirmation dans l’expérience suivante : « Ranvier provoque une ostéite chez un jeune animal « et il observe un épaississement du périoste avec infiltration « plastique sur une étendue directement en rapport avecl’alté- « ration de l’os. b> Cela ne devait-il pas être, étant donnée l’existence, sous le périoste, d’une couche de moelle en continuité directe avec celle des canaux de Ilavers ?

On n’a eu qu’ exceptionnellement l’occasion d’examiner le périoste au premier degré du mal, et l’épaississement expérimental signalé par Ranvier lorsqu’il irritait la moelle n’est indiqué qu’à rme période précédant l’abcès ; il n’en est pas de même de l’épaississement du périoste aux limites d’un décollement, celui-ci est fréquent; il constitue un caractère d’une importance clinique réelle, et j’y insisterai plus tard.

Ainsi une vascularisation plus grande, un épaississement dû à la prolifération de la couche sous-périostée et à l’infiltration plastique de la membrane elle-même, telles sont les lésions du début.

Le décollement de la face adhérente du périoste par le pus formé sur place et aussi par le pus déversé par l’os, d’où résulte l’abcès sous-pôriostique, est le fait le plus saillant delà marche de cette affection.

Dans les premiers temps la résistance du périoste et la facilité avec laquelle il se sépare de l’os expliquent pourquoi le pus s’étale et se répand au-dessous de lui sans former tout d’abord une poche bombée.

Le développement de l’abcès est d’ailleurs favorisé par 1 irritation du périoste qui prépare ce décollement et le rend plus

SUR L’OSTÉOMYÉLITE. 2o

facile. Aussi ne tarde-t-il pas à prendre de grandes proportions.

Le décollement apparaît vers l’extrémité delà diaphyse et, trouvant moins de résistance du cote du corps de 1 os, il s’étend le long de ses faces et de sa circonférence. Les points les plus adhérents, les lignes rugueuses d’insertion musculaire, les crêtes et les tubercules des os, lui créent quelquefois une barrière qui l’arrête, mais qu’il ne respecte que temporairement. De là ces vastes décollements occupant toute une diaphyse du tibia ou du fémur.

11 est ordinaire de rencontrer une dénudation limitée au quart, à la moitié de la longueur d’un os. On conçoit d’ailleurs les irrégularités de ces décollements subordonnés à la marche de l’ostéomyélite et rendus plus ou moins faciles selon les conditions anatomiques précédentes. Ainsi compris, l’abcès sous-périostique a pour surface une paroi molle, le périoste, une paroi dure, l’os. D’habitude il n’est constitué de la sorte que pendant un temps de courte durée. L’extensibilité du périoste est faible et limitée; elle ne pourrait suffire au développement qu’exigent ces grandes accumulations de pus. Le périoste se rompt en un point, ou se détruit dans une plus ou moins grande étendue : il se perfore ou disparaît. Dans le premier cas le pus se répand dans les parties molles qui lui forment plus ou moins vite une cavité nouvelle; dans le second, ce sont ces mêmes parties molles qui forment directement la paroi de l’abcès sous-périostique.

La portion du périoste respectée dans ce dernier cas se continue avec ces parties molles qui sont tantôt les faisceaux de muscles inégalement coupés, tantôt les aponévroses, et tantôt le tissu cellulaire. Lorsqu’il s’est produit une simple perforation, le pus s’infiltre dans les différents espaces qui lui sont ouverts, en formant alors des abcès en bissac dont le volume peut acquérir de grandes dimensions.

J’ai vu un exemple remarquable de cette variété d’abcès : sous la peau de la cuisse d’un jeune enfant se trouvait une vaste collection qui descendait au devant du genou, et ne permettait pas de reconnaître l’état de celle articulation. Vidée par une large incision, nous ne pûmes que soupçonner, par la marche antérieure de la maladie, qu’elle avait une origine

MEMOIRE

osseuse. L’enfant succomba le lendemain; à l’autopsie nous trouvâmes le périoste du fémur décollé dans presque toute sa diaphyse, et intact, sauf en un point, sous le triceps, où il existait une ouverture elliptique de un centimètre de long, qui communiquait avec la poche superficielle.

L’abcès sous-périostique communique quelquefois avec une et même deux cavités articulaires voisines, par l’intermédiaire de la synoviale. 11 peut aussi être en rapport avec le canal médullaire, ou un abcès intra-osseux, par suite d’une perforation de sa paroi osseuse. Enfin, s’il existe en même temps un décollement de l’épiphyse, les surfaces décollées peuvent encore baigner dans la cavité de l’abcès, ou en être isolées.

Le développement des abcès sous-périostiques se fait ordinairement dans le sens du corps de l’os. 11 procède comme l’ostéomyélite elle-même, c’est-à-dire de l’une des extrémités de l’os vers le milieu de la diaphyse, de bas en haut ou de haut en bas ; il peut ainsi acquérir un volume plus ou moins considérable, subordonné d’ailleurs à la promptitude de l’intervention chirurgicale. Dans les cas extrêmes, on voit l’abcès sous-périostique comprendre toute la longueur et toute la circonférence d’une diaphyse, et communiquer avec les deux jointures à ses deux extrémités. Il n’est pas non plus exceptionnel de rencontrer quelques exemples d’abcès sous-périostiques prenant une direction du côté de l’épiphyse et de la jointure, et se mettant en communication avec elle, en même temps qu’ils viennent affecter de nouveaux rapports avec un os différent de celui qui leur a donné naissance.

La particularité suivante met eu relief l’origine centrale ou intra-osseuse des abcès sous-périostiques : autour d’un os affecté d’ostéomyélite, il se développe souvent, à quelques jours d’intervalle, deux et même trois abcès parfaitement distincts les uns des autres. L’un d’eux occupe 1 une ou 1 autre extrémité de l’os, et les autres apparaissent plus ou moins loin de ce siège primitif (Voy. obs. IX, p. 127).

Quand l’abcès sous-périostique occupe le voisinage d’une grande cavité séreuse, comme celle de l’arachnoïde ou de la plèvre, il se produit des fausses membranes qui protègent la cavité, au moins temporairement.

Le pus de ces abcès présente quelques variétés suivant

SUI» L’OSTÉOMYÉLITE.

les périodes. Au début il est poisseux, épais, d’une coloration roussâtre ; plus tard il prend les apparences du pus phlegmoneux; on le trouve souvent mélangé à d’innombrables gouttelettes fines, brillantes, dont l’origine est la graisse médullaire. Ce dernier caractère n’est pas absolu, et on en trouve la raison dans la disparition des cellules de graisse par l’inflammation.

Tout à fait au début de l’abcès, les liens vasculaires unissant le périoste à l’os ne sont pas détruits (Voy. obs. XVI II , p. 147 et pl. III, tig. 3); mais plus tard on n’en trouve plus vestige, et les gros vaisseaux de l’os, comme ceux des extrémités, ainsi que les vaisseaux nourriciers eux-mêmes, disparaissent à leur tour.

La paroi osseuse de l’abcès frappe dès le début par sa blancheur; mais qu’on la regarde de plus près, on y reconnaît d’autres apparences : le blanc n’est pas uniforme, il a des teintes rosées ou grises, des lignes ou des taches qui ont une signification ; car, si on suit jour par jour les changements qui vont se faire, on reconnaît que là est l’origine du premier travail de réparation. Selon la marche de la maladie et les modifications de l’os, la paroi osseuse de l’abcès pourra être constituée par un séquestre ou un os nouveau. Mais alors l’abcès n’existe plus en tant qu’abcès; une partie de la poche est plus ou moins comblée; elle communique à l’extérieur par une ou plusieurs ouvertures; des trajets, des fistules simples ou ramifiées vont de ces ouvertures au séquestre; le mal a pris une nouvelle forme.

Pour terminer ce qui a trait au périoste, disons qu’aux limites du décollement l’état du périoste varie suivant les périodes : au début, dans les premiers jours, le périoste limitant l’abcès est épaissi, infiltré de sucs plastiques; il succède à cet état une série de modifications à évolution prompte, rapide, qui conduisent à la formation nouvelle de tissu osseux ou à de simples épaississements qui s’atténuent dans la suite.

Telles sont les lésions essentielles; elles portent avant tout sur la moelle de l’os et le tissu osseux ; puis elles gagnent le périoste ; il serait donc logique de considérer comme secondaires les altérations de cette membrane. D’autre part, leur fréquence, le rôle important qui leur est dévolu

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dans le mécanisme des nécroses, et la nouvelle physionomie qu’elles donnent à l'affection, imposent la nécessité de ne pas les séparer des premières.

Pour des motifs différents se placent au second rang les lésions qu’il me reste à décrire, qui manquent heureusement assez souvent; c’est qu’en effet leur apparition amène une aggravation du mal, quelquefois extrême. Ce sont les lésions des parties auxquelles se rattachent la croissance de l’os, du cartilage conjugal, et celles des cartilages diarlhrodiaux.

Altérations secondaires. — Lésions du cartilage conjugal. — Dans un certain nombre de faits, ce cartilage reste sain; dans un certain nombre d’autres, on le trouve partiellement affecté ; dans d’autres enfin, ce cartilage a disparu, il est entièrement détruit, ou il n’en reste plus que quelques vestiges à peine reconnaissables ; ces derniers faits sont toujours en rapport avec des lésions épiphysaires et intra-articulaires considérables. On retrouve encore là l’ordre que suit l’évolution de la maladie.

Les altérations partielles dérivent d’un processus analogue à celui qui frappe le tissu osseux lui-même; elles aboutissent à la formation de trous, de canaux, de solutions de continuité plus ou moins étendues. Une seule fois, aune époque rapprochée du début, j’ai rencontré une coloration rosée intense de ce cartilage, plus prononcée en certains points qu’en d’autres; mais je ne l’ai pas retrouvée, et elle n’est signalée qu’exceptionnellement par Klose : on ne doit donc lui accorder qu’une importance accessoire. Il n’en est pas de même de l’amincissement partiel, de la destruction, de la perforation du cartilage, dont les exemples sont nombreux. Je citerai, entre autres, celui de Chassaignac, où cet auteur décrit avec soin 4 perforations, 4 canaux creusés en regard des lésions osseuses. Au pourtour de ces destructions, le reste du cartilage est aminci, en voie de transformation, ou au contraire parfaitement sain.

Dans le cas de destructions partielles étendues, à sa place existe d’habitude une nappe purulente intermédiaire, ou une pulpe grisâtre. Ces destructions partielles sont centrales ou périphériques. Les dernières occupent le tiers, le quart de son étendue : la connexion du cartilage et du périoste est alors

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détruite, et l’on voit le pus d’uu abcès sous-périoslique communiquer avec le nouvel espace créé.

Dans les destructions complètes du cartilage conjugal, les deux parties de l’épiphyse reposent l’une sur l’autre, en présentant des surfaces irrégulières, mamelonnées, hérissées de saillies. Un pus concret ou plilegmoneux séjourne dans le nouvel espace, ou communique librement avec l’abcès souspériostique ou l’articulation voisine. 11 s’est donc formé un nouvel espace dans le centre de l’épiphyse, espace libre dans lequel les deux parties sont mobiles l’une sur l’autre. Ainsi se trouve détruite la continuité de l’os ; ne lui étant plus rattachée par le cartilage conjugal, l’épiphyse lui reste seulement unie par quelques liens périphériques du périchondre ou du périoste : mais ces attaches sont trop incomplètes pour entretenir les anciens rapports. Le décollement est effectué, les surfaces s’abandonnent, obéissant à l’action musculaire ou à la position du membre, simulant alors des luxations ou des fractures, 11 sera établi plus loin la fréquence et les particularités de cette complication.

Cartilages diarthro diaux. — Les altérations de ces cartilages sont toujours secondaires, et quelquefois très complexes ; il est indispensable de les rattacher aux processus qui les engendrent. Deux ordres de circonstances y concourent. D’une part, un abcès sous-périostique s’ouvrant dans la synoviale, une arthrite suppurative se déclare ; les cartilages s’altèrent promptement, et la série de lésions qu’ils accusent ne diffère nullement de celles que l’on rencontre dans les arthrites suppurées. Secondement , l’ostéomyélite gagnant les couches osseuses sous-diarthrodiales, le cartilage est promptement affecté; la nature de ses altérations qui relève d’un autre mécanisme est aussi différente; leur description rentre directement dans notre sujet.

Elles n’ont rien de constant, puisque l’ostéomyélite peut ne pas envahir les épipliyses. Elles comprennent les dépressions petites ou grandes, les perforations, les ulcérations de ce cartilage accompagnées ou non d’un changement dans sa consistance. En dehors de quelques taches rosées, ou d’un rouge foncé, qui paraissent se rattacher à l’imbi bilion et sont exceptionnelles, on trouve sur ce cartilage, dont les autres qualités

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sont, conservées, de petites dépressions en forme de godets (Voy. pl. V, lig. 2 et 3) à circonférence unie, à fond transparent, blanc gris ou rosé. Une de ces dépressions, dans mes observations, a l’étendue d’une pièce de cinquante centimes; à côté d’elle s’en trouvent d’autres plus petites : le fond de ces dépressions est parfaitement lisse et encore brillant, il n’offre aucune solution de continuité (Voy. obs. XVII, p. 145). Une coupe du cartilage au niveau de ces godets fait reconnaître un amincissement considérable vers le centre de la dépression. Une partie de son épaisseur, celle adhérente à l’os, a disparu ; le reste, la surface a plié. Sous ces dépressions, une couche de pus concret sépare le cartilage de l’os ; quelquefois on ne découvre que la surface de l’os, grisâtre, rosée ou chagrinée. Enfin dans d’autres circonstances un petit bourgeon vasculaire en fait le fond. Les godets sont quelquefois très nombreux, et toujours plus nombreux vers la circonférence du cartilage qu’à son centre.

De cet affaiblissement partiel à la perforation complète, il n’y a qu’un pas. Chassaignac a signalé le premier, je crois, l’existence de petits canaux creusés dans le cartilage, et conduisant à des collections purulentes épiphysaires.

J’ai plusieurs fois vu des canaux analogues à ouverture arrondie ou ovalaire creusés en pleine substance cartilagineuse normale (Voy. p. V, fig. 1). Les godets, n’étant que le premier degré d’un état qui conduit à la formation des canaux , sont comme eux plus nombreux vers la circonférence qu’au centre; j’en ai compté plus de vingt sur une tête de fémur. Ils reposent sur l’os en suppuration creusé à leur uiveau de cavités purulentes. Dans l’intérieur de ces cauaux on trouve du pus et quelquefois un bourgeon vasculaire. Un des canaux précédents n’est en réalité qu’une forme d’ulcération, mais le mot canal est mieux approprié, parce qu’il existe un trajet, quelque court qu’il soit, placé entre deux orifices étroits. Dans l’ulcération, les orifices se confondent par suite de l’amincissement des bords, et le fond de Uulcération tend à se mettre de niveau avec la surface du cartilage.

L’étendue de ces ulcérations est petite ou grande; il en est qui atteignent deux centimètres carrés et davantage. Sans avoir un siège exclusif, elles occupent plus souvent les bords du cartilage. Le reste du cartilage est à peine altéré si l’affection

SUR L'OSTÉOMYÉLITE.

a eu rapidement une terminaison funeste. Dans le cas contraire les produits inflammatoires déversés dans la cavité articulaire ne tardent pas à provoquer une inflammation violente qui accroît considérablement les effets précédents.

Les cartilages diarthrodiaux perdent leur aspect, leur consistance, leur texture; ramollis, érodés sur de grandes surfaces, ils peuvent même disparaître en entier. Ce sont ces désordres complexes que l’on rencontre encore lorsque l’articulation a suppuré par le fait de l’ouverture d’une collection purulente péri-articulaire dans la jointure. Le professeur Gosselin a particulièrement développé ce dernier, mécanisme et il cite en effet plusieurs observations concluantes. Nul doute sur l’authenticité de ces faits qui ont été le point de départ des recherches intéressantes de Sézary(l) sur les rapports des synoviales avec les diaphyses chez les jeunes sujets. De ces recherches, il ressort que, dans les inflammations aiguës et chroniques des diaphyses des os, les articulations qui ont le privilège de l’immunité sont celles où les diaphyses n’affectent aucun rapport avec les synoviales.

Mais ce mécanisme est le moins ordinaire : aussi, pour expliquer la plus ou moins grande facilité avec laquelle surviennent les complications articulaires, est-il nécessaire de faire intervenir d’autres éléments dans la question.

Le plus essentiel est celui qui se tire de l’intégrité du cartilage épiphysaire ou conjugal. Loin d’être le siège primitif du mal, il est au contraire la clef du dénouement. On doit le considérer au moins temporairement, comme une barrière à la marche envahissante de l’affection; mais, s’il subit à son tour ses atteintes, le mal est déjà dans l’épiphyse, c'est-à-dire aux portes de l’articulation, puisque, pour beaucoup d’entre elles, le plan de ce cartilage est dans la cavité articulaire.

On sait, en effet, ce que sont les épiphyses aux divers âges ; chacune d’elles, à l’origine, n’est qu’une masse cartilagineuse pure, il n’y a pas alors de cartilage conjugal : celui-ci n’a droit à son nom que lorsqu’il a une forme, et cette forme n’est déterminée qu’à l’époque de l’apparition d’un noyau d’os au centre de la gangue cartilagineuse. Mais, à ce moment, le car-

(I) Sézary , Bulletins de la Société anatomique, 1870, p. 104.

MEMOIRE

filage conjugal a d’énormes dimeusious comparées à celles qu’il a dans la suite du développement. C’est là un premier argument eu faveur de l’assertion suivante, confirmée par les faits : « Plus les sujets soûl jeunes, moins est à craindre le dauger de complications articulaires. » Mais cette proposition ne doit pas être prise dans sa lettre, son texte réclame une explication.

Le développement procède avec inégalité dans les différentes sections anatomiques de l’enfant. Tel os, une phalange achève son développement, tel autre le commence à peine; ici, il est rapide; là, il procède avec lenteur. Les cartilages épiphysaires définitivement constitués sont, depuis leur origine, compris dans la portion intra-articulaire de l’épiphyse ou ils ne s’y trouvent jamais; quelquefois il n’y a qu’un rapport partiel; aussi ces considérations nouvelles fournissent-elles au siège de l’affection la raison d’être de la plus grande fréquence des complications articulaires dans un cas que dans un autre. Il faut y ajouter l’intervention, bien autrement puissante, de l’inflammation elle-même; siège-t-elle à proximité du cartilage épiphysaire, et prend-elle dès le début une de ces marches rapides qui enlèvent le malade en deux ou trois jours, aucune barrière alors ne résiste au travail de destruction. En peu d’heures, les cartilages conjugaux sont détruits en partie ou en totalité ; une épiphyse se sépare; une articulation défait tous ses liens. Pour être exceptionnels, ces faits n’en existent pas moins et on doit compter avec eux.

Par contre, il en est un petit nombre d’autres où une articulation ayant été envahie plus ou moins gravement, il se fait des efforts de réparation et même une véritable réparation. A la suite d’incidents que relateront plus loin les symptômes et la marche de la maladie, on a pu faire des autopsies d’articulations suppurées où la terminaison a été une heureuse ankylosé.

Cette mention me paraît suffisante pour le moment et elle terminera les complications articulaires ; car je crois inutile de rappeler toutes les conséquences locales des arthrites qui n'ont d’ailleurs rien de spécial à mon sujet.

■ SUR L'OSTÉOMYÉLITE.