DES NÉCROSES. — LEUR PATHOGÉNIE

Dans les deux premiers degrés précédents, nous n’avons fait que signaler la présence de certaines particularités qui doivent nous arrêter maintenant. Rappelous-les d’abord : déjà dans les huit ou dix premiers jours on peut trouver au milieu du pus du canal médullaire de fines aiguilles osseuses, et même de petites lamelles jaunâtres, parfaitement libres, sans continuité avec le reste de l’os. Dans les nécropsies plus anciennes, où le mal a duré un mois, six semaines, on rencontre, détachées de l’os, des parties d’un plus gros volume et d’un autre aspect; ce sont, à la face externe des diaphyses, des esquilles de un, deux ou plusieurs centimètres de long, libres ou sur le point de l’être, ne tenant que par une extrémité, un bord très aminci, déjà creusé d’un sillon.

Pareil état peut exister dans le tissu compacte confinant à la moelle. Aux épiphyses, l’aspect est divers suivant les cas : s’il y a décollement épiphysaire, sur la surface du décollement on trouve au milieu des anfractuosités de petites cavités contenant des séquestres grisâtres absolument pleins, et d’apparence éburnée; mais à la coupe on leur reconnaît une certaine friabilité, et ce ne sont en définitive que des parties infiltrées de pus. Toute la surface 'épiphysaire indistinctement est exposée aux mêmes lésions.

Pour n’en citer qu’un exemple, je rappellerai l’observation de Leroy des Barres ( loc . cit.), où sur le condyle externe du fémur il existait de grandes ulcérations osseuses, au fond desquelles se trouvaient de petits séquestres. L’un d’eux, plus volumineux, était contenu et isolé dans une loge à part. On a exceptionnellement signalé quelques petits fragments détachés en pleine épiphyse, séquestres comparables aux précédents, ne prenant que tardivement une apparence spongieuse.

11 n’est pas nécessaire qu’un temps plus long se soit écoule poui amener des nécroses d’un volume beaucoup plus considérable. Celles-ci siègent sur les diaphyses ou sur les tables des os plats. Une diaphyse entière peut avoir été complètement isolée

MÉMOIRE

de tons ses rapports, et avoir subi la mort daus toute sa longueur; c’est l’ exception. Uu tiers, uu quart, la moitié sont atteints, réduits à l’état de séquestres, ou en voie de nécrose.

D’habitude, la séparation se fait plus rapidement vers l’extrémité que dans le centre de la diaphyse; plusieurs variétés peuvent d’ailleurs se montrer. Tantôt toute l’épaisseur de la diaphyse sera nécrosée à son extrémité, tandis que vers le corps il n’y aura qu’une nécrose partielle ; la nécrose occupera tout le cylindre à l’extrémité, elle ne comprendra qu’un tiers, un quart de la circonférence de la diaphyse sur une plus ou moins grande longueur ; le séquestre n'aura que cinq, six, huit ou dix centimètres de long, et en général ce sont les parties superficielles du tissu compacte de la diaphyse qui se continuent avec cette extrémité. Mais il n’est pas impossible que la nécrose, respectant les couches superficielles, s’étende dans la partie profonde du tissu compacte. Pourtant je n’ai jamais rencontré cette variété. Au surplus, on ne saurait juger de l’étendue de la nécrose par l’étendue du décollement, ni parles apparences ordinaires qu’on donne à tort presque partout à l’os nécrosé. On répète à chaque pas : un os nécrosé est d’un blanc mat, et sonne sec ; mais on ne parle que de la couleur de la surface, et un os dénudé, qui ne se nécrosera pas, présente absolument les mêmes caractères. Tant que les parties nécrosées ne sont pas séparées de l’os sain, à moins qu’on ne reconnaisse déjà le sillon ou les caractères du travail de démarcation , on n’est pas endroit de conclure à la nécrose; on ne le pourrait qu’à la condition de reconnaître, par une étude microscopique portant sur diverses sections, que toute circulation y est suspendue.

Dans la masse des faits, on se contente de signaler comme synonymes de nécrose de simples dénudations, ce qui est absolument inexact. Tout au plus, d’après certaines circonstances jointes aux dénudations, peut-on croire à la probabilité de la nécrose; cette déclaration trouve, surtout en clinique, une pleine justification.

L’os véritablement nécrosé prend une couleur jaunâtre, il est sec et sans tache, sauf au niveau des points de sa séparation, où il est aréolaire, et quelquefois coloré eu rouge ou en

noir (Voy. pl. VI, fig, 0-

En résumé, il existe dans l’ostéomyélite :

SUR L’OSTÉOMYÉLITE.

1° Uue nécrose qui ne porte que sur les plus fines lamelles du tissu réticulaire;

2° Une nécrose qui détache du tissu spongieux des épiphyses de petites esquilles ayant un aspect plein ou aréôlaire, de la diaphyse des lames plus ou moins étendues;

3° 11 existe de vastes nécroses qui comprennent le tissu compacte et le tissu spongieux;

4° Enfin, pour être complet, signalons les nécroses concomitantes du nouvel os dont nous parlerons plus loin.

L’ostéomyélite et les décollements du périoste se partagent inégalement le mécanisme de ces nécroses ; ne peut-on chercher à reconnaître les circonstances où leur action isolée ou combinée se révèle? Pour les aiguilles osseuses que l’on trouve en liberté dans le canal médullaire, la chose est simple : la raréfaction inflammatoire portant sur les points où elles se dégagent des lamelles qui les supportent les isole de ces dernières, et elles tombent au milieu des foyers purulents.

Le mode est différent pour les petites esquilles du centre des épiphyses, du voisinage des décollements épiphysaires et du tissu spongieux. En général ces esquilles ne sont pas ordinairement poreuses au début, elles ne le deviennent qu’avec le temps; le tissu osseux qui les forme paraît plein, mais on le coupe facilement au couteau. Deux circonstances frappent dans leur étude histologique: d’une part, la [disparition de leur réseau vasculaire, et secondement la présence exclusive de leucocytes dans leurs canaux de Havers ; dès lors l’isolement de ces fragments osseux devient absolu. Dépourvus de vaisseaux, infiltrés de pus, ils sont dans U impossibilité de vivre. Ces nécroses sont donc uniquement le produit de la violence de l’ostéomyélite.

La nécrose des lames peu étendues de la surface de la diaphyse ou de l’épiphyse se produit par raréfaction et résorption du tissu osseux sous-jacent; isolées des parties profondes, dénudées superficiellement, ces lames ont une vitalité déjà singulièrement compromise, qui ne peut s’exercer que parleur continuité avec le reste de l’os. Peut-être même sont-elles déjà frappées de mort, et le travail d’ostéite qui s’accomplit à leur circonférence n’a-t-il pour but que leur séparation définitive; mais celte ostéite étant de même nature que celle qui a préparé

MÉMOIRE

10111' isolement, ou no peut justifier cette dernière interprétation. Le résultat est d’ailleurs identique : ces esquilles n’ont plus bientôt que de faibles attaches qui cèdent à leur tour et les reudeut libres à la surface de l’os, ou dans la cavité d’un os de nouvelle formation.

Nous avons déjà dit que la nécrose de toute une diaphyse a pour cause immédiate et unique la désunion de cette diaphyse sur tous ses points; mais quel est le mécanisme d’où proviennent les nécroses infiniment plus communes et moins vastes d’une partie plus ou moins grande des diapliyses? Il est probable, il semble certain qu’une cause unique n’intervient pas ; il y a addition de plusieurs éléments. On est volontiers disposé à attribuer le rôle essentiel à un trouble circulatoire; il est donc nécessaire d’en rechercher l’existeuce et la cause. Les sources vasculaires d’où les diaphyses tirent les éléments propres au maintien de leur intégrité soutles vaisseaux des épiphyses, du périoste, les vaisseaux nourriciers qui se rendent à la moelle. Toutes ces sources créent dans l’os une circulation dans laquelle chacune fournit sa part, une part inégale, mais non indépendante ; elles doivent se suppléer en cas de défaut, et la disposition des canaux de Havers, de ces canaux rigides anastomosés entre eux dans toute la longueur de l’os, est un gage précieux de sécurité pour le rétablissement de la circulation par des voies collatérales, lorsqu’une partie de ces sources vient à manquer. On est conduit par là à ne plus pouvoir séparer le trouble circulatoire des désordres qui tiennent à l’ostéomyélite elle-même, et à reconnaître que bien des obscurités enveloppent encore ce mécanisme. L’origine de l’affection, comme nous l’avons plusieurs fois indiqué, est en effet l’une des extrémités de la diaphyse. Son premier effet en modifie promptement la circulation. Si la circulation capillaire est accrue en un point, à côté elle est amoindrie ou détruite. Les plus fins vaisseaux disparaissent, les veines s’oblitèrent et suivent le même sort. Enfin une partie des artères cessent d’arriver jusqu’à l’os par le fait du décollement.

Ce n’est encore que le premier degré de l’affection, avec une perturbation vasculaire déjà grande dont l’accroissement va se poursuivre, marchant de front avec le mal lui-même. L’ostéomyélite, en progressant, fait plus bas ce qu’elle a fait plus

SUlt L’OSTÉOMYÉLITE.

haut ; dans le canal médullaire dont elle a envahi le tiers, la moitié, la suppuration y fait en plus ou moins grande partie disparaître le réseau vasculaire qui s’y trouve. Daus le tissu compacte, un résultat analogue se produit dans les points envahis. Le décollement du périoste ci son tour poursuit en même temps son œuvre destructive à la surface de l’os. On pourrait donc considérer la mort de l’os comme inévitable, dans une étendue rigoureusement proportionnelle aux désordres signalés, si les actes précédents se développaient couche par couche sans discontinuité. 11 n’en est heureusement pas ainsi : à l’intérieur du cylindre comme à sa surface , des espaces plus ou moins grands se trouvent respectés; dans le tissu compacte se remarquent surtout de nombreux points où l’ostéite n’a pas eu accès.

Toutes ces parties vont devenir le pivot du maintien de la vie dans l’os; par elles, parles anastomoses des canaux de Havers, la circulation des parties de l’os éloignées du mal pourra se frayer un passage, et rétablir un équilibre rompu.

On comprend vite qu’une portion de diaplivse profondément atteinte et en partie dénudée ne subisse pas la mort qui la me naçait : nécrose ne saurait donc répondre à l’idée de dénudation ; mais on conçoit aussi que le rétablissement de la circulation, un instant incertain, ne se fasse pas, et que la nécrose soit dès lors une terminaison inévitable. On conçoit mieux encore les irrégularités inhérentes à ces nécroses, dont le siège et l’étendue se trouvent irrémédiablement fixés par les difficultés qu’a rencontrées le rétablissement circulatoire.

Si elles comprennent dans la majorité des cas la surface d’une portion de la diaphyse avec une épaisseur plus ou moins grande du tissu compacte, il n’y a aucune difficulté à concevoir qu’une partie centrale de l’os puisse être frappée de mort, à l’exclusion du reste ; et, si ce dernier fait est plus rare, on n’en doit chercher la raison que dans le décollement du périoste, qui favorise singulièrement la mortification des parties superficielles.

En résumé, les troubles vasculaires sont amenés par l’ostéomyélite, et les actes qui en découlent. L’ostéomyélite devient ainsi la cause dirigeante du mécanisme des nécroses, dont la cause immédiate relève d’une insuffisance circulatoire.

MEMOIRE

RR

Dans le Nouveau Dictionnaire de médecine et do. chirurgie pratiques , le professeur Gosselin, étudiant dans un chapitre à part, intitulé « Ostéite nécrosique », le mode de formation des nécroses, s’exprime ainsi : « Ce qui pour moi reste acquis, c’est la participation de l’ostéite elle-même à la production de la nécrose. »

Cette opinion de l’éminent professeur, étayée par les raisons les plus solides, rend mieux encore que je n’ai pu le faire l’opinion que j'ai voulu établir.

Enfin, en terminant, signalons une dernière variété importante de nécrose, que les travaux de Ranvier ont bien mise en lumière : elle tire son origine du rétrécissement des canaux de Havers, poussé jusqu’à leur oblitération. Nous avons dit que les éléments embryonnaires qui y étaient déposés pendant la période inflammatoire pouvaient se transformer en corpuscules osseux, et diminuer ainsi le calibre des canaux de Havers. Cette transformation apporte une nouvelle entrave à la gêne circulatoire; qu’elle aille plus loin, en remplissant complètement ces canaux, les vaisseaux contenus disparaissent, et toute circulation est abolie. De là cette forme de nécrose dite éburnée, dans laquelle les éléments de l’os sont dans un état de condensation tout particulier.

La nécrose par éburnation n’a aucun siège exclusif : elle est continue à des parties raréfiées, compactes, nécrosées ou vivantes.

Réparation. — En suivant pas à pas les périodes de chacune des phases de destruction, nous nous sommes volontairement abstenu de marquer la place des réparations concomitantes. C’est à peine si nous en avons signalé les efforts en indiquant un changement survenu dans le voisinage II importe actuellement de réparer cette omission, en lui donnant sou vrai caractère.

Le travail de réparation se fait parallèlement au précédent. 11 ne débute pas en même temps que le mal, mais peu s’en faut, et cela ne doit nullement surprendre. Le premier effet de l’inflammation de la moelle a pour but d’en ramener les éléments à un état embryonnaire; mais ce retour est im pas fait dans le sens de l’ossification, aussi bien que dans celui de la suppuration ; il est une préparation à l’un ou à l’autre, et

identique dans les deux cas. Aussi, lorsque la moelle suppure ici, il se fait de l’os ailleurs. Quelques jours suffisent pour cela; au bout de huit jours on a déjà signalé un nouvel os. Les points ou l’irritation a été moindre sont ceux où il apparaît en premier lieu, et où il prendra le plus grand développement. On pourrait à l’avance les indiquer, s’il n’était pas plus sûr de procéder sous le contrôle des faits.

La région du périoste voisine du décollement a paru infiltrée, plus épaisse dès le début ; c’est à son niveau, dans sa couche la plus profonde, à la surface de l’os ancien, que vont se faire les premiers dépôts. Ce nouvel os à cette époque est gris, a un aspect grenu, chagriné, puis il va prendre fermeté et consistance. La région limitrophe du décollement n’est pas la seule où il apparaisse ; à la surface des dénudations sur l’os ancien, il se dépose aussi des lamelles osseuses, sans l'intervention du périoste, puisque 1’ os baigne dans le pus, et que le périoste en est au moins séparé, s’il n’est pas entièrement détruit.

La rapidité de ces néo-formations osseuses est très grande : ainsi dans une observation de R. Petit (1) on trouve après un mois et demi un pont osseux nouveau occupant la face postérieure du tibia, jeté d’une épiphyse à l’autre, ayant par conséquent toute la longueur de la diaphyse : autour de lui le corps du tibia baignait de toutes parts dans le pus. Dans celle d’Henrot {/oc. cit .) toute la surface du fémur dénudé était couverte de productions nouvelles : l’enfant avait été malade un mois et cinq jours.

Les exemples analogues sont très nombreux; pourtant lorsque sur une diaphyse dénudée le périoste est resté adhérent par places, c’est en ces points qu’on trouve ordinairement le nouvel os.

Avec le périoste et l’os, la moelle prend part à cette réparation; on en peut juger par la lecture des faits d’une date très éloignée, où il existe un bouchon central osseux, à la limite d’une nécrose ; mais, sans remonter aussi loin, on trouve de récents exemples où le canal médullaire est incomplet, et où il est transformé en tissu réticulé ou spongieux.

Dans les dilatations ampullaires ou caualiculaires du tissu

(I) R. Polit, Bulletins de la Société anatomique, -1823, p. 320.

MEMOIRE

compacte, ou au fond des gouttières superficielles, se dépose aussi du nouvel os, et le fait que Gerdy n’expliquait pas, celui d’un canal nourricier du tibia, gros comme une plume d’oie, conduisant à un cul-de-sac terminé par du tissu compacte, trouve maintenant son interprétation.

L’aspect du nouvel os change avec son âge. Au début, il se montre sous la forme d’une couche grenue, grisâtre ou rosée; plus tard, il devient mamelonné, il se hérisse de petites saillies irrégulières, il prend un aspect lamellaire ou fasciculé, avec cannelures qui lui donnent la ressemblance du jonc. A cet état, il est grisâtre, rugueux, de médiocre consistance, et encore assez friable. Plus tard, les gros mamelons, les faisceaux ou les lamelles s’accroissent et prennent une plus grande cohésion. Jusque là, l’os nouveau est dit raréfié, et il peut rester toujours ainsi ; il est poreux. D’autres fois il se présente dans un état plus dense, et comme éburné. On trouve enfin dans un os reproduit les deux états de l’ostéite raréfiante et de l’ostéite condensante.

Cette condensation se fait, d’après Ranvier(/oc. cit.), par un mécanisme intéressant. Dans l’os primitif atteint d’ostéite, il existe des cavités anfractueuses limitées par des festons à concavité regardant le centre de la perle de substance. Dans ces cavités sont des éléments embryonnaires qui concourent, sous l’influence d’une poussée moius vive, à l’édification de nouvelles couches osseuses, qui viennent combler les festons. C’est là le mécanisme de l’éburnation, et l’on retrouve pendant longtemps a limite de l’ostéite raréfiante. La texture de ces os présente une très grande irrégularité; comme le dit Ranvier, elle a été remaniée plusieurs fois par dès poussées lentes inflammatoires ; la texture des lamelles présente les dispositions les plus inattendues par suite des accidents de forme survenus.

Lorsque l’affection se prolonge, ces poussées d’ossificatiou donnent des résultats différents suivant les cas. Existe-t-il une nécrose concomitante d’une partie plus ou moius étendue de la diaphyse, le nouvel os, né des parties limitrophes de cette nécrose, se développera autour d’elle. Son développement se fera sur la partie nécrosée, dans le périoste ou dans les parties molles si le périoste fait défaut, dans les attaches des aponévroses, des ligaments.

SUR L’OSTÉOMYÉLITE.

Maintes fois [observations de Fournier (I), R. Petit (foc. cit.), Bœckel ( loc . cit.)}, on a surpris l’os nouveau envoie de formation, au devant de l’os ancien. Irrégulier par nécessité, il est aussi incomplet sur certains points, et il laisse des ouvertures (égouts et cloaques de Weidmann), dont l’origine se conçoit aisément. Elles ne sont pas créées parla nature en vue de livrer passage à un séquestre, mais elles peuvent servir à ce but ; elles sont le résultat de l’ostéomyélite suppurative.

L’os nouveau se développe pendant que la nécrose se constitue, pendant que se fait aussi le travail dit de séquestration, travail qui a une durée, et est suppuratif de sa nature. La source du pus n’a pas d’ailleurs été tarie depuisl’abcèssous-périostique ; elle est évacuée au dehors par une ou plusieurs fistules qui traversent les parties molles et le périoste jusqu’à l’os ; or, le nouvel os se dépose autour de l’orifice profond de ces trajets, et il respecte ainsi l’issue des liquides purulents : ce n’est donc pas une ulcération qui frappe le nouvel os, il suit seulement un développement incomplet. Quoi qu’il en soit, le nouvel os invaginera le séquestre.

Dans les décollements épiphysaires, dans les séparations des diaphyses, les ossifications nouvelles se présentent sous la forme de lames, de bandes susceptibles de fractures (observ. Bœclæl), créant de nouveaux rapports entre les diaphyses et les épiphyses.

Enfin, avec ou sans nécrose, l’ossification a reçu une incitation nouvelle, aussi bien du côté de la diaphyse que vers les épiphyses; et, longtemps après la guérison de la maladie, on remarque une croissance anormale de l’os, des hvpérostoses sur lesquelles nous aurons sujet de nous arrêter plus longuement ailleurs.

DÉCOLLEMENTS ÉPIPHYSAIRES. — SÉPARATION DES DIAPHYSES. —