WICIEUX DE L’AVANT-BRAS ATION

mie pour un cal vicieux de l’avant-bras. Les mouvements étaient fort ous procurer d’autres renseignements sur cette intéressante observation,

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NOUVELLES OBSERVATIONS D'OSTÉOTOMIE

POURVOCALSAVICTEUX

Des sept observations qui suivent, six se rapportent à des opérés de M. Ollier, la septième à un malade de M. Poncet.

Observation I

François Courb., demeurant à Annonay, 38 ans, mécanicien. — Fracture de l'extrémité inférieure du tibia et du péroné vicieusement consolidée. — Ostéotomie du péroné, ostéotomie cunéiforme du tibia. — Pansement de Lister.

Pas d’antécédents pathologiques héréditaires ou personnels. Il y a dix-neuf mois il fit une chute de 3 à 4 mètres de hauteur et se brisa la jambe gauche à 4 cent. au dessus des malléoles. La réduction obtenue avec beaucoup de peine par un médecin, aidé de trois hommes, la jambe fut mise Cans une gouttière avec des coussins ; trente-huit jours plus tard, en enlevant la gouttière on reconnut l'existence du déplacement ; le malade né fit plus aucun traitement, et l'impotence fonctionnelle devint à peu près absolue. A son entrée, le 6 mars 1880, on constate

Heyfelde r rapporte 6 autres faits d’ostéotomie pour cals vicieux, sur les— quels nous n'avons pu nous procurer aucun détail. Sur ces 6 faits ily a 1

cas de mort (Klose).

en

sur le tibia gauche, à 4 cent. au-dessus de la malléole interne, la présence d'un cal très volumineux saillant sur la face interne de la jambe. Au côté externe de la jambe, le péroné est déprimé, incurvé, et présente une concavité externe considérable.

L'axe de la jambe fait avec l’axe du pied un angle assez notable ouvert en dehors. |

Il semble que le fragment supérieur ait glissé sur l'inférieur et se soit porté en dedans, tandis que l'inférieur entraînant le pied avec lui s’est dévié en dehors. — Cal assez volumineux. — Impotence fonctionnelle. — Deux saillies, mousses, séparées par une légère dépression sur côté interne du cou-de-pied ; ce qu'il y ade remarquable c’est la disparition absolue de la voûte plantaire. Il est probable que les péroniers, les fléchisseurs et les muscles de la plante du pied étaient atteints d'une atrophie marquée; M. Ollier hésitait à intervenir; cependant les douleurs très vives qu’éprouvait le malade le décidèrent à opérer.

8 avril 1880. — Opération. — Anesthésie à l’éther. — M. Ollier pratique une incision de 25 millim. au niveau du péroné suivant sa direction et un peu au-dessus de l’excavation formée par cet os. Incision du périoste. On essaye sommairement de sectionner le péroné avec le ciseau et le maillet. Incision courbe à convexité inférieure au niveau de la saillie du cal tibial. Incision et décollement du périoste (à la rugine) sur une hauteur d'environ 1 cent. Avec la scie à volant, on enlève un coin osseux à base interne large de 1 cent. On essaye alors de briser les parties qui résistent, mais on ne peut y parvenir. On s'aperçoit alors qu'il existe entre le tibia et le péroné un cal intermédiaire que l’on sectionne au ciseau et au maillet, Redressement. Sutures. Drainage. Application d’une attelle plâtrée postérieure.

Les suites furent extrêmement simples. Pas de fièvre, pas de suppuration.Le pansement ne fut renouvelé que le 26° ou 27° jour après l'opération. Le 22 mai, la consolidation paraît accomplie. Le 30 mai, le malade commence à marcher avec des béquilles. Le 9 juin, il part pour Longchêne. [1 marche facilement avec

pe.

une canne et ne souffre plus comme avant l'opération. Juillet : marche assez bonne; des bains, des frictions excitantes et l’électrisation sont employés pour combattre l'atrophie musculaire de la jambe. Décembre : le malade travaille et marche sans difficulté. Le 20 juin 1882, nous trouvons le malade dans les conditions suivantes : Résultat excellent, Le malade, qui est mécanicien dans une filature et qui, en raison de son état, est obligé d'exécuter des mouvements nécessitant de la force et de l’agilité, a pu reprendre son métier depuis dix ou onze mois. Les mouvements du pied et des orteils sont complètement conservés. Îl est impossible en voyant marcher le malade de se douter de la lésion dont il a été porteur. Le mollet est toujours atrophié et présente 4 cent. de moins que celui du côté opposé.

Raccourcissement à peine appréciable. (Voir planche 2,

HOT era}

Observation II

CI. Mal, 24 ans, mineur. — Fracture du fémur droit au 1/3 moyen. — Fracture de la jambe droite vicieusement consolidée. — Ostéotomie cunéiforme du tibia. — Ostéotomie du péroné. — Pansement de Lister. — Guérison.

Rien du côté de l’hérédité, cependant il aurait eu un frère albuminurique et une sœur tuberculeuse. Pas d’antécédents pathologiques personnels, à part ceux qui se rapportent à ses lésions traumatiques.

Il y a quinze mois, il fut pris dans un éboulement,et eut le fémur droit fracturé au 1/3 moyen. En outre, la jambe du même côté fut le siège d’une autre fracture siégeant à la partie inférieure et comprenant les deux os. On mit le malade en gouttière, mais au bout de quelques jours survint une eschare vers la malléole interne, qui fit remplacer la gouttière par un bandage à attelles latérales qu’il garda quatre mois ; après quoi il essaya de se lever, la consolidation étant accomplie. Il importe de signaler la formation d’un abcès quelques semaines après l'accident ; cet

en à <> fu abcès ouvert au niveau de la malléole interne donnait lieu à une suppuration persistante, quand le malade entra à l'hôpital {3 août 1880). A son entrée (quinze mois après l’accident) on note l’état suivant :

Il existe un raccourcissement considérable (de l’épine iliaque antéro-supérieure à la malléole interne) plus de 8 centimètres, dont 4 centimètres au moins sont dus au chevauchement des fragments du fémur. Lorsque le malade marche, ce raccourcissement est compensé en partie par un équinisme considérable, de telle sorte que le talon est éloigné du sol d'au moins 5 centimètres. s

Il n'existe aucune mobilité dans l'articulation tibio-tarsienne ; lorsque le malade marche, il appuie seulement à terre la partie externe de son avant-pied, c’est-à-dire qu’il a un degré de varus assez prononcé, puisque la plante du pied regarde en dedans et qu'il ne touche le sol que par la moitié antérieure du 5° métatarsien et le petit orteil. Toute la jambe et la partie inférieure de la cuisse ont subi, par rapport au fragment supérieur, un déplacement par rotation interne. L’impotence fonctionnelle est absolue. L'ouverture fistuleuse pénétrait sur les limites de la région juxta-épiphysaire inférieure du tibia, dans une cavité renfermant un séquestre gros comme une noisette. Plus d’inflammation périphérique. Au repos, indolence absolue.

L'ostéotomie seule pouvait placer le pied dans sa direction normale par rapport à l’axe du corps,et permettre au malade de s'appuyer sur une plus large surface plantaire. Pour remédier à cette déviation, M. Ollier enleva au niveau de la saillie tibiale un coin à base antéro-interne. La section pénétra dans la cavité de l’abcès. Le tibia sectionné, on pratiqua avec le ciseau la section du péroné, mais des jetées osseuses intermédiaires à ces deux os empêchèrent de les mobiliser. On les fit sauter à coups de ciseau, on retrancha une nouvelle couche du fragment inférieur, au niveau de la cavité séquestrale, et on remit alors le segment inférieur dans une position telle que la face plantaire, au lieu de regarder en dedans, regardait en bas. En raison de

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l’ankylose tibio-tarsienne, de la soudure du tibia et de l’astragale et de l'impossibilité d'obtenir des mouvements dans cette articulation, M. Ollier ne crut pas devoir détruire l’'équinisme qui compensait le raccourcissement dû en grande partie à la fracture de cuisse ; il se contenta de relever un peu le pied afin que le malade pât s'appuyer sur la tête des métatarsiens. On plaça un drain faisant communiquer le fond de la cavité séquestrale avec l'extérieur. Bandage plâtré. Pansement de Lister. Les suites furent simples. Cependant, vers le 20° jour, un peu de rétention du pus : contre-ouverture. La réunion fut solide au bout de 2 mois, et le malade put alors commencer à marcher en s'appuyant sur toute la ligne des métatarsiens. Quand il quitta l'Hôtel-Dieu, il marchait encore avec des béquilles ; aujourd’hui, nous apprenons qu'il gagne sa vie en conduisant paître des moutons dans les montagnes de la

Côte-d'Or.

Observation HI

Bouchard, cultivateur, quinze ans, demeurant à Jallieu (Isère). — Fracture sus-malléolaire compliquée de plaie vicieusement consolidée. — Ostéotomie cunéiforme du tibia. — Ostéotomie du péroné. — Pansement de Lister. — Guérison.

Pas d'antécédents pathologiques. Un mois et demi avant son entrée à l'hôpital, ils’est fait, en sautant un fossé, une fracture de l'extrémité inférieure de la jambe, compliquée de plaie. Bandage insuffisant. A son entrée, 15 novembre 1880, on constate à la partie interne de la jambe gauche, au-dessus de la malléole, une petite plaie à travers laquelle se montre une saïllie osseuse d'environ 1 centimètre. De plus, à la partie antérieure de l’extrémité inférieure de la jambe existe une saillie arrondie. La fracture est sus-malléolaire, et paraît s'être faite, obliquement de dehors en dedans et de haut en bas. Les deux fragments supérieurs sont dirigés en avant et en dedans ; les fragments inlérieurs du péroné et du tibia ainsi que le pied sont déjetés légèrement en dehors.

Ce qu'il y a de remarquable, c'est la courbure générale à concavité antérieure que présente la jambe. Il est possible de produire de très-légers mouvements au niveau de la fracture ; la mobilité de l'articulation tibio-tiarsienne paraît exagérée, l’espace inter-malléolaire est élargi de 12 millimètres, le raccourcissement peut être évalué à 3 centimètres. Impotence fonctionnelle absolue. Le 23 novembre 1880. anesthésie à l'éther. Bande d'Esmarch. Précautions antiseptiques minutieuses. M. Ollier pratique sur la face interne du tibia une incision cutanée et périostique commençant en bas au niveau de la plaie ; elle se termine en haut par une petite incision de dégagement, donnant à l’ensemble de la section cutanée une forme en T.Le périoste est facilement décollé ; la face interne de l'os mise à nu, les parties molles écartées avec soin, on pratique avec la scie à volant, la résection d’une rondelle osseuse, épaisse de 17 miilimètres et prise sur l’extrémité inférieure du fragment supérieur du tibia. La section osseuse a dû être achevée avec le ciseau et le maillet; l'usage de la seie étant rendu difficile à cause de sa dimension. On pratique alors une incision verticale de 3 centimètres 1/2 au dessus de la malléole externe. Les péroniers sont réclinés en avant ; en deux ou trois coups de ciseau l’os est sectionné transversalement à 7 centimètres au-dessus de la pointe malléolaire. On peut alors opérer le redressement assez facilement, le pied est ramené en dedans, on exagère même sa position en rele. vant un peu son bord interne.

Sutures. — Trois drains borgnes sont placés dans la plaie interne, un dans la plaie externe.

Pansement antiseptique. — Gouttière plâtrée amovible.

Les suites de l'opération furent relativement simples, cependant le malade fut atteint d’un érysipèle à allure bénigne.

Le 15 février le malade peut appuyer le pied par terre sans douleur ; très-bon état général. Le malade part chez lui au mois de mars.

Nous revoyons Bouchard le 25 juin 1882 et notons l’état suivant : Etat général excellent, état local très bon. Le malade a pu reprendre toutes ses occupations de cultivateur ; il peut

tom 5

courir, sauter, faire de longues courses dans la campagne. Il ne boite pas et n’a nullement besoin d'une chaussure spéciale. Néanmoins, on note encore un léger degré d’atrophie au niveau du mollet; le côté malade a 2 cent. de moins que le côté sain, cependant le malade se trouve aussi fort d’une jambe que de l’autre. Mouvements du pied et des orteils conservés. Persistance d’une très légère saillie du tibia au niveau de la section. Raccourcissement de 2 ou 3 cent.

Observation IV

Marie-Louise Perrolier, 12 ans, demeurant à Pevyrens (Drôme). Fracture compliquée des 2 os de la jambe vicieusement consolidée. Impotence du membre. Ostéotomie cunéiforme du tibia, Section du péroné. — Guérison.

Il y a 2 mois 1/2 elle se fit une fracture de l’extrémité inférieure de la jambe gauche. Pas de traitement. À son entrée, le 12 novembre 1880, on note un raccourcissement de 3 à 4 cent. Fracture des 2 os à 2 doigts au-dessus des malléoles. Rotation externe très prononcée du fragment inférieur et du pied. L’axe de la partie inférieure du tibia fait avec le fragment supérieur un angle obtus ouvert en arrière et en dedans, qu’on peut évaluer à 155°, le fragments ‘périeur fait une saillie de 1 cent. Consolidation parfaite. Mobilité du pied et des orteils conservée. Pas d’atrophie, pas de douleurs. La petite malade marche en sautant à cloche-pied. Elle n’appuie pas son pied à terre, etne peut se tenir debout sur la jambe malade, Ce qu'il y a de remarquable, c’est le peu d'assurance de l'équilibre.

9 décembre 1880. Opération. Anesthésie à l’éther. Bande d'Esmarch. Précautions antiseptiques minutieuses. M. Ollier p'atique au niveau de la saillie du fragment tibial une incision de 8 cent. allant jusqu’à l'os; 2 incisions de dégagement perpendiculaires à la première sont faites en haut et en bas. Décollement du périoste. La face interne dutibia mise à nu, les parties molles rétractées on enlève avec la scie à volant, une

SORUEE rondelle osseuse un peu plus mince en dehors qu’en dedans. Une incision est faite sur le bord saiïllant du péroné, les muscles sont réclinés, le périoste incisé, et l’on coupe le péroné au ciseau et au maillet. Quelques efforts achèvent de faire céder les dernières adhérences osseuses. On peut alors corriger facilement la rotation en dehors, et l'angle à sinus postéro-interne que faisaient les 2 fragments osseux. Sutures. Drainage. Pansement de Lister. Attelle plâtrée amovible. Suites très simples, pas de douleurs, pas de fièvre. La malade part au mois de mai, marchant assez facilement.

Juin 1882. Nous apprenons que l'état de l'opérée est excellent. Elle peut marcher très facilement, et faire de longues courses dans les montagnes.

Observation V

Léon Arsac, de Queyrières (Haute-Loire), terrassier, 54 ans.

Pas d’antécédents pathologiques héréditaires ou personnels ; cependant il y a 10 ans, il eut la jambe gauche fracturée par un coup de pied de cheval. Cette fracture guérit en 50 jours, avec une saillie antérieure assez prononcée. Quoiqu'en dise le malade, ïl devait exister un certain degré de raccourcissement. Vers les derniers jours de janvier 1882, le malade, en conduisant sa charrette, fut bousculé par ses chevaux emportés. Il tomba, et l’une des roues lui passa sur le bord externe du pied, la malléole externe et la partie inférieure de la jambe gauche. [mpossibilité de se relever, douleurs très-vives, gonflement ; saillie de l'extrémité inférieure du tibia à travers une plaie située au niveau de la malléole interne. En outre, plaie contuse, énorme, longue de 20 cent., étendue sur la partie interne de l'extrémité inférieure de la jambe. Pas de traitement. Voyant son pied « tourner » de plus en plus en detors, ilse décida à entrer à l'Hôtel-Dieu (1°° mars 1882). Aujourd’hui, on constate l'état suivant. Empâtement considérable de toute la partie inférieure de la jambe. A la partie moyenne du tibia, saillie au niveau de l'ancienne fracture. A la partie interne du cou-de-pied, saillie

anguleuse couverte de gros bourgeons charnus suppurants. Le tibia forme avec le pied, qui est fortement déjeté en dehors, un angle de 135° à 140 saillant en dedans. À la partie externe et inférieure de la jambe,on note un angle d’environ 80° ouvert en dehors. Le périmètre du membre, pris transversalement au niveau de la saillie osseuse interne, donne 39 centimètres ; cette mensuration comprend en quelque sorte réunis le périmètre de l'extrémité inférieure de la jambe et celui de la partie postérieure du pied.

Il existe, en outre, de la torsion du pied en dehors. Sur la face externe, nous avons une sorte de malléole externe, mais remontée ; un pli profond, large de 2 cent. sépare la saillie malléolaire du talon, dont nous voyons en dehors la face inféneure. Il y a enfin un équinisme très prononcé, le talon est éloigné du sol d'environ 9 cent.

19 Mars. — Opération. Anesthésie à l’éther. Bande d’Esmarch. — Une première incision sur l'extrémité inférieure du tibia sur la plaie bourgeonnante, incision longue de 7 à.8 cent. dirigée verticalement, permet de découvrr l'extrémité inférieure du tibia dont le rebord malléolaire a été fracturé. On le dépouille de son périoste sur une étendue de 3 à 4 vent. et on enlève une rondelle osseuse d'environ. 3 cent. d'épaisseur. Cette coupe a permis de déterminer l'état de l'articulation tibio-tareisnne. On constate que l'astragale est intact, mais déplacé en dehors et en haut entre la face externe du tibia et le péroné. On a grand soin de ne pas décoller le périoste sur les parties du tibia qui sont restées dans la plaie. Aussi se sert-on de la scie à volant et non d’une scie à chaîne. On se sert du ciseau pour terminer la section.

Sur la face externe, incision de 5 à 7 cent. qui montre le péroné dépo irvu de son périoste ; on constate une fracture à un niveau plus élevé que la fracture du tibia.

De plus, outre le fragment supérieur et le fragment malléolaire, il existe un fragment intermédiaire placé transversalement, Pas la moindre trace de consolidation entre ces diffé-

rents fragments. On enlève la malléole externe et le fragment transversal ; on ne fait qu'enlever à l’ostéotome quelques aspérités du fragment supérieur du péroné.

Ceci fait, on peut replacer le membre dans la rectitude et la continuité avec la jambe. La difformité a disparu. On laisse des drains borgnes dans les incisions que l’on ne suture pas. Pansement de Lister minutieux.

Attelle plâtrée prenant le pied et le maintenant dans la rectitude ; remontant jusqu’au 1/3 moyen de la cuisse. Le malade est placé dans son lit, le pied soulevé par des coussins. Cependant quelques jours plus tard le malade ayant enlevé son appareil, la difformité se reproduisit. M. Ollier qui le vit quelques jours après dut l’endormir et redresser.

Il ne put cependant pas atteindre à une rectitude absolument complète. Actuellement, un peu plus de 4 mois après l’opération, on note une amélioration considérable dans l'état de la jambe gauche. La plante du pied est dans sa direction normale, sauf un peu d’équinisme qui nécessitera un talon plus élevé. Disparition de la saillie anguleuse interne, et de la dépression externe. Le cou-de-pied paraît massif, volumineux en dedans et en dehors.

On peut se rendre compte du résultat de l'opération en comparant les dessins faits d’après les moules avant et après l’intervention (PI. 1, fig. 1 à 4).

Observation VI

G.-D. P..., 30 ans. Il y a un peu plus de 2 ans, fracture susmalléolaire des deux os de la jambe. Traitement insuffisant. Le pied était en varus avec équinisme. Plusieurs appareils orthopédiques ne donnèrent aucun résultat; un premier séjeur à Aix n'améliora pas la situation. Avant de pratiquer l’ostéotomie, M. Ollier lui fit la ténotomie qui détruisitun peu l’équ'nisme mais n'améliora guère la situation de la malade. Elle avait des douleurs dans toute la jambe, au niveau du cal. Des applications répétées de sangsues, vésicatoires, des frictions mercu-