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tomie crurale, si l’on considère que la mort est survenue 6 fois sur 13 opérations. En présence de résultats aussi décourageants, le chirurgien devait évidemment recourir à tout autre moyen et n’opérer absolument que la main forcée. Pour la jambe, la mortalité a été seulement de 2 cas sur 52 observations. La mort a été 6 fois la conséquence directe de l’ostéotomie. Les malades ont succombé dans 4 cas à la pyohémie la plus caractérisée (abcès viscéraux, pus dans les jointures), une fois à la septicémie gangréneuse aiguë et, dans un cas de Malgaigne à la pourriture d’hôpital. Un malade de Gay, de Londres, tuberculeux, cachectique, a succombé à une amputation pratiquée 10 semaines après une ostéotomie infructueuse ; enfin, dans un fait d’Adelmann, on aurait trouvé, à l’autopsie, un épanchement séreux considérable dans le ventricule moyen du cerveau. La plupart du temps, une suppuration abondante s’est produite, et sauf le cas de Portal (obs. 17), nous ne trouverons pas d'exemples de réunion par première intention dans les ostéotomies non antiseptiques. C'est surtout l’érysipèle qui s'est montré comme complication des plaies (6 fois). Des abcès sont survenus plusieurs fois en donnant issue à des portions osseuses plus ou moins considérables. Dans un cas de Rynd, de Dublin (obs. 26), l’amputation fut mise en question à cause d’un état gangréneux de la plaie.

Tandis qu’on ne signale que quelques hémorrhagies en nappe, peu importantes, dans un fait de Ross (obs. 37), après une ostéotomie de jambe il y eut le dixième jour une hémorrhagie artériellefoudroyante quinécessita deux jours après, la ligature de la fémorale un peu au-dessous

de l’origine de la fémorale profonde. Le malade guérit. Le défaut de réunion força Stéwens (obs.20) à amputer un an après l'opération. Dans un autre cas, nous voyons Birkett (obs. 30) se décider à l’amputation cinq semaines après l'ostéotomie, en présence de l’état général du malade. Les deux malades guérirent. Les pansements les plus variés ont été mis en usage. Signalons le pansement à la charpie, les irrigations continues, le bandage ouaté, le pansement à l'alcool et enfin le pansement de Lister. Ce dernier a été employé 18 fois: 16 fois pour la jambe, 2 fois pour la cuisse. Tandis que 11 ostéotomies crurales non antiseptiques nous avaient donné 6 morts, 2 ostéotomies antiseptiques de la même région nous donnent deux réunions immédiates. Sur 36 opérations de cals vicieux de la jambe pansées suivant les anciennes méthodes, on a noté deux morts et plusieurs fois des complications très-graves. Seize ostéotomies antiseptiques nous donnent 16 guérisons. Nous regrettons de ne pouvoir apporter un plus grand nombre de faits d’ostéotomies antiseptiques pour cals vicieux, mais nous devons signaler les résultats étonnants obtenus par l'emploi de la méthode dans d’autres espèces de difformités.

. Parmi les mémoires communiqués à la section de Chirurgie de la Societé britannique dans la session d'août (1879) à Cork, il en est quelques-uns qui nous offrent d’utiles renseignements. Nous trouvons, en effet, 1° 50 ostéotomies faites par Parker, 1 cas de mort, une seule fois de la suppuration ; 2° 12 ostéotomies de Johns.

D'un autre côté, Volkmann dont la clinique était infestée de pyohémie et d’érysipèle avant la méthode antiseptique signale une statistique de 50 ostéotomies sans

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. accidents mortels. Bardenheuer (1880) enregistre 23 observations d’'excisions cunéiformes des os exemptes de mortalité.

Vingt-six sections osseuses pratiquées par Lister et 52 par Mac Cormac (1882) ne présentent pas de cas de mort. Notons cependant 1 cas de mort par septicémie sur 3 opérations d'Ogston pratiquées par Mosetig-Morhoof (Vienne). Nous pourrions encore ajouter les faits publiés par Parona, Socin, Kœnig, Czerni. Terminons cette énumération en mentionnant la statistique considérable de Mac Ewen. Ce chirurgien à pratiqué 835 ostéotomies antiseptiques sur 557 membres appartenant à 330 malades.

Il n’a jamais eu l’occasion de pratiquer l’ostéotomie pour cals vicieux.

Sur ces 835 opérations pratiquées sur 330 malades, il n'existe que 3 cas de mort et encore ces morts sont-elles indépendantes de l’opération (méningite tuberculeuse, pneumonie, diphthérie).

« À l'exception de huit cas, toutes les plaies guérirent par organisation du caillot sanguin sans production de pus. » Bien que la plupart de ces observations soient relatives à des enfants, cette brillante statistique n’en montre pas moins quel résultat on doit attendre de la méthode antiseptique, et quelles différences profondes existent entre ces opérations et les ostéotomies pratiquées d’après les anciens errements. On se demande à quelle épouvantable série d'échecs n'auraient pas donné lieu autrefois les 835 ostéotomies de Mac Ewen. Sans vouloir insister sur la question d'opportunité ou

d’inopportunité de l’ostéotomie dans certains cas où elle a été employée, il est clair que cette opération gagne du terrain à l'étranger et qu’elle commence à être pratiquée plus souvent en France. Si l'on se reporte à la discussion à laquelle donna lieu la présentation du malade de Robert à l’Académie de chirurgie, on voit combien cette opération était redoutée.

Nous ne voulons pas dire que l’ostéotomie était indiquée chez le malade présenté (1); loin de là, Mais ce qu’il importe de faire ressortir, c’est que tous les membres se montrèrent opposés à la méthode. Guersant rap. pelle un fait malheureux survenu entre les mains de Malgaigne sur un malade de son service et se repent d’avoir cédé aux observations de ce chirurgien. Maisonneuve, Larrey, Gerdy repoussent l’ostéotomie soit comme méthode générale, soit comme mode de traitement dans le cas particulier. [ls insistent sur l'emploi de l’ostéoclasie ou encore de l’orthopédie.

Laborie fait remarquer que le redressement d’une fracture consolidée presque à angle droit ne peut s’obtenir qu'en enlevant une partie de l'angle formé par la réunion des fragments. Il ajoute que, même après cette résection, on éprouve la plus grande difficulté pour mettre le pied dans la rectitude. Il déclare avoir vu Jobert pratiquer à Saint-Louis cette résection de l’angle saillant d’un cal vicieux chez un adulte. Le membre fut difficile-

ment redressé; le malade succomba, du reste, à l’opération.

(1) I s'agissait d'un enfant de quinze à seize mois porteur d’un cal vicieux datant de quelques jours après la naissance.

Cette unanimité dans les opinions était parfaitement justifiée par les résultats déplorables de l’ostéotomie. Nélaton, Vidal partagent cette manière de voir. Les classiques indiquent en quelques lignes l’ostéotomie comme une opération dangereuse, et ne devant être pratiquée que très-rarement.

Dans l’excellent traité de Güûrlt (1862), traité si complet à tous les points de vue, nous trouvons des indications plus détaillées. Cet auteur insiste sur les services que peut rendre l’ostéotomie pratiquée pour des cals anciens ou accompagnés d’une déviation considérable du pied. Malgaigne, dans sa médecine opératoire, conseille l’ostéoclasie pour les cals faibles ou incomplets, la section osseuse simple quand l’angle est ouvert. [1 indique la résection cunéiforme lorsque, l'angle étant très-prononcé, les fragments ne peuvent s'affronter après la rupture ou la section que par une très-petite surface vers le sommet de l'angle, tandis qu'ils demeureraient fort écartés de l’autre côté. En pareils cas, l’excision serait

de rigueur.

Dans un travail très-intéressant sur l’ostéotomie et l’ostéoclasie au point de vue orthopédique, M. Nepveu fait remarquer que l’ostéotomie peut seule surmonter la résistance de certaines formations osseuses, qu’elle s'adresse directement à la lésion, et enfin que l’on ne court pas le risque de provoquer de l’ostéo-myélite, la section portant sur des tissus généralement peu vasculaires, n’offrant pas de canal médullaire. [l signale également les opinions de Walh et de Billroth, qui recom-

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mandent la prudence dans l’emploi de cette opération{1). |

Dans un mémoire sur les incurvations rachitiques, Bœckel rapporte une observation d’ostéotomie pour cal vicieux de la jambe. D'après ce chirurgien, l’ostéotomie est applicable chaque fois que l’ostéoclasie manuelle a échoué. Elle ne constitue pas une opération de pure complaisance, mais, au contraire, méritant d’entrer dans la pratique courante de la chirurgie. Deux faits, l’un d’ostéotomie, l’autre d’ostéoclasie ont été communiqués à la Société de chirurgie, en juin 1880 ; le premier par M. Duplay, le second par M. le Dentu. M. Duplay insiste sur la dureté extrême du cal, l'impossibilité de redresser par une simple section, et la nécessité dans laquelle il s’est trouvé de faire une résection cunéiforme. La réduction devint alors facile, fut maintenue à l’aide d’un bandage plâtré et la plaie pansée antiseptiquement se réunit en partie par première intention.

À l’occasion de la communication de M. le Dentu, M. Lucas Championnière trouve très-ingénieuses les modifications apportées à l’appareil Collin et constate la perfection du résultat obtenu, mais pense qu'il ne faudrait adopter qu'avec réserve ce procédé de redressement. Selon lui, on peut se demander si, dans ces cas, la résection osseuse ne serait pas encore préférable. Le professeur Verneuil fait remarquer que le débat est engagé entre l’ostéotomie et l’ostéoclasie, et que les chi-

(1) D’après Gussembauer, Billroth aurait toujours pu opérer le redresse— ment avec les mains ou l’ostéoclaste (3 cas). Dans un cas, il s'agissait d’un cal vicieux datant de 4 ans.

rurgiens préféreront encore pendant quelque temps ce dernier moyen. Les perfectionnements de l’ostéoclasie rendront de plus en plus rares les indications de l’ostéotomie, mais, ajoute-t-il, il y aura toujours des cas où cette dernière seule sera applicable.

Au mois d'octobre de la même.année, Guéniot ayant demandé l'avis de la Société au sujet du traitement à employer chez un de ses malades, MM. Labbé, Sée, Farabeuf se déclarèrent partisans de l'intervention (1). Le Dentu trouve très naturel que l’on recommande l’ostéotomie, mais 1l fait remarquer que l’on serait obligé d'enlever six à huit cent. de tissu osseux si l’on voulait éviter la rupture des vaisseaux au moment du redressement. Afin d'éviter cet accident, M. Nicaise propose de faire de l'extension pendant un certain temps avant l'intervention. :

À Lyon, M. Ollier a pratiqué six ostéotomies (du 6 mars 1880 au 18 mars 1882). Ces six opérations ont donné six succès. M. Poncet a également obtenu un résultat très satisfaisant après une ostéotomie cunéiforme du tibia.

Les faits d’ostéotomie tendent donc à se multiplier ; néanmoins, ils ne sont pas encore assez nombreux pour que leur analyse puisse nous permettre d'établir des conclusions absolument nettes au point de vue de ses indications et de ses contre-indications dans le

(1) I s'agissait d’un enfant de sept ans, présentant un cal vicieux à l’union du tiers moyen et du tiers inférieur de la jambe. L'angle saillant en avant était à près de 90‘; le raccourcissement atteignait 8 cent.; il y avait enfin rétraction manifeste du tendon d’Achille.

traitement des cals vicieux. Nous avons retiré cependant quelques renseignements utiles de l’étude des faits et des renseignements publiés.

Les 2ndications de l'emploi de l’ostéotomie dans le traitement des cals vicieux nous paraissent provenir de trois sources principales :

1° De l’état de la lésion; 2° de l’état du sujet; 3° de l'état du milieu.

1° Etat de la lésion. — Ce n’est que dans les cas de difformités accentuées entraînant des troubles fonctionnels graves que le malade viendra réclamer les secours du chirurgien. On peut observer de nombreux cals vicieux au point de vue esthétique, mais pourvu que le membre soit solide, utile, non douloureux, il n’y aura pas lieu d'intervenir. L’abaissement du bassin, l’usage de chaussures à semelles épaisses corrigeront les inconvénients résultant du raccourcissement. Lorsque, au contraire, le cal donne lieu à des douleurs intolérablés, à l'impotence fonctionnelle, on se trouve en présence de la principale indication de l’intervention. Il faudra alors tenir compte de l’ancienneté plus où moins grande du cal, de sa variété et de son siège. Il est difficile de dire à quel moment le cal est trop dur pour pouvoir être redressé sûrement par l’ostéoclasie manuelle ou à l’aide d'appareils. Certains observateurs ont réussi à fracturer dans le cal deux ou trois et même quatre ans après la lésion; dans d’autres circonstances, on a signalé la dureté incroyable de certains cals datant de six mois à un an. L'ancienneté plus ou moins grande du cal ne peut donc pas nous offrir des indications absolument sûres pour l'emploi de l’ostéotomie. Il n’en est pas de

même de la variété de consolidation osseuse à laquelle on a affaire. Tandis qu’une fracture dont les fragments se sont consolidés à angle très obtus n'indique pas spécialement l’ostéotomie, on doit absolument pratiquer la résection cunéiforme lorsqu'on veut obtenir le redressement d’un cal à angle droit.

Il importe, en pareil cas, de tenir compte de l’impossibilité où l’on est de redresser sans faire subir de perte de substance au cal, impossibilité attestée par plusieurs observations. On pourrait craindre, de plus, qu'après le redressement par l’ostéoclasie , les deux extrémités fracturées étant en contact seulement par une très-petite surface, il ne s’en suive de grandes difficultés dans la consolidation. Les cals vicieux surtout par le chevauchement qu'ils présentent, les cals en Z de Laugier contre-indiquent l'emploi de l’ostéoclasie. En effet, la fracture se faisant à travers le cal, ne donnerait qu'un résultat extrêmement incomplet. En pareils cas, on devra recourir d’abord à des manœuvres manuelles d'intensité variable, dans le but de disjoindre, de mobiliser les fragments, et plus tard employer l’extension permanente. La Clinique démontre que les cals restent souples et malléables d'autant plus longtemps que le déplacement est plus considérable. Ces manœuvres ont-elles échoué, il nous parait indiqué de pratiquer la section oblique du cal et de l'extrémité des fragments.

Le siège du cal est un élément dont on doit tenir le plus grand compte dans le choix de la méthode à employer. Tandis qu’une consolidation vicieuse succédant à une fracture diaphysaire pourra être corrigée souvent

facilement par l’ostéoclasie, les cals vicieux avoisinant une jointure nécessitent fréquemment l’ostéotomie. Il en est ainsi particulièrement pour les fractures de l’extrémité inférieure de la jambe.

2° Etat du sujet. — De V'avis de la plupart des chirurgiens, de M. Ollier entre autres, toutes les fois qu'il s'agira de cals vicieux chez des enfants au-dessous de 10 ans, l’ostéotomie sera généralement contre-indiquée, l'ostéoclasie donnant la plupart du temps, en pareil cas, d'excellents résultats.

Il importe toutefois de bien distinguer 1c1 les fractures vicieusement consolidées, des cals vicieux rachitiques (dont nous ne nous occupons nullement dans notre travail). On a trouvé, en effet, chez des rachitiques de deux ou trois ans un tissu osseux tellement éburné que l’ostéotomie paraissait seule possible.

À la lecture de nos observations d’ostéotomies, il paraît évident que c’est à l’âge adulte qu’existent les cals les plus résistants, abstraction faite de l’ancienneté de la lésion. A part l’âge du sujet, on devra tenir compte de son état général, et laisser de côté l’opération lorsqu'il existe une affection générale grave (albuminurie, diabète, etc.)

3° Etat du nulieu. — Les conditions du milieu dans lequel le chirurgien est appelé à opérer doivent entrer sérieusement en ligne de compte. Malgré les amélorations incessantes apportées dans l'hygiène hospitalière, on n’a pu obtenir partout la disparition absolue des complications qui se présentaient si souvent autrefois. Dans de telles conditions, il est évident que le chirurgien est tenu à la plus grande réserve, et ne doit

ES ee se décider à opérer qu’après avoir mûrement réfléchi sur l'opportunité de son intervention.

Cet examen général de l’ostéotomie terminé, il nous reste maintenant à exposer les résultats de la méthode dans le traitement des cals vicieux : 1° de la cuisse: 2° de la jambe; 3° du membre supérieur.