POUR CALS VICIEUX DE LA JAMBE

Ce sont surtout les cals vicieux de la jambe qui ont donné lieu à l'intervention chirurgicale. Tandis que nous ne trouvons que treize .ostéotomies crurales, nous avons 51 opérations pratiquées sur la jambe. La fréquence plus grande des fractures de jambe, la difficulté de leur réduction dans certains cas nous rendent compte

de ce fait : 1l faut ajouter que des malades qui s’inquiétent peu d’une fracture de l'extrémité inférieure de la jambe et la laissent se consolider vicieusement, auraient réclamé les soins d’un médecin si la cuisse eût été le siége de la lésion.

Dans la plupart des faits, le cal siégeait au-dessus du milieu, 5 fois seulement à la partie moyenne, et 2 fois au 1/3 supérieur. Si l’on prend les faits dans leur ensemble, les résultats généraux paraissent bien meilleurs que ceux fournis par l’ostéotomie crurale. Nous voyons, en effet, que 51 opérations ont donné 22 fois un résultat parfait, et 25 fois une amélioration telle que le membre est redevenu utile, tout en conservant une légère difformité et un raccourcissement plus où moins marqué. Nous ne relevons que deux cas de mort, l’un par pyohémie, l’autre par pourriture d'hôpital.

Deux fois le chirurgien a dû pratiquer l’amputation quelque ‘emps après l’ostéotomie. Dans un cas, l’opération était indiquée par le mauvais état général du sujet (obs. 30); dans l’autre, par le défaut de réunion osseuse après un intervalle d’un an (obs. 20).

I importe enfin de faire remarquer que ces résultats défavorables portent seulement sur 32 ostéotomies non antiseptiques. Dans les 19 cas où le pansement de Lister a été employé nous ne trouvons à signaler que 2 érysipèles très bénins. La différence des symptômes, les particularités que présente le traitement suivant le point où a porté la fracture, nous ont engagé à étudier séparément les cals vicieux siégeant : 1° au-dessus du milieu ; 2° à la partie moyenne; 3° à l'extrémité inférieure de la jambe.

mr 1° CALS VICIEUX DU TIERS SUPÉRIEUR DE LA JAMBE. — Deux faits de cals vicieux siégeant au tiers supérieur de la jambe ont été publiés par Aston Key (1838), et l’autre par Pancoast (1856). Dans la première de ces deux observations (obs. 19, 36), nous voyons que la fracture produite par un coup de feu était accompagnée d’une perte de substance considérable et s’était consolidée à angle saïllant en dehors. Le pied présentait un degré d’équinisme assez prononcé ; le pied appuyait sur le sol par son éminence thénar. L'opération consista en une simple section à la scie à chaîne et à la scie ordinaire. Bandages à attelles, pelottes, l’une au-dessous du genou, l’autre au dessus des malléolles, guérison au bout de trois mois. Pancoast rendit au malade un membre très utile en intervenant pour un cal très solide situé à 2 pouces au-dessus du genou, présentant un déplacement anguleux de 99 degrés, sullant en arrière avec flexion à angle droit du fragment supérieur sur les condyles du fémur. Le chirurgien fit tout d'abord la ténotomie des tendons de la patte d’oie, put alors étendre progressivement le genou et enlever un segment cunéiforme au niveau de la saillie du cal. Dans le premier cas il s'agissait d’un adulte, dans le second d’une jeune fille de douze ans. En raison du voisinage de la jointure, de la solidité du cal et de la nécessité dans le second cas de pratiquer une excision, la conduite de ces chirurgiens nous paraît très logique et mérite d’être imitée.

2° CALS. VICIEUX DE LA PARTIE MOYENNE. — Korzeniewski (1833), Portal (1837), Parry (1838), Kuchler (1856) et Ross (1857) ont pratiqué l’ostéotomie pour

US des cals vicieux de la partie moyenne moyenne de la jambe. La première de ces observations est relative à un malade qui présentait un cal très-épais courbé à angle obtus, et donnant lieu à une impotence fonctionnelle absolue. La pointe du pied était fortement dirigée en dedans, le creux plantaire regardait en dehors. La résection cunéiforme du tibia, l’ostéoclasie du péroné rendirent au malade l'usage de son membre inférieur : 7 mois plus tard il pouvait reprendre toutes ses occupations, danser et monter à cheval. Portal fit une résection cunéiforme et obtint un résultat parfait chez un malade de 52 ans, présentant un cal anguleux de 33 jours. Parry fit la résection cunéiforme du tibia, du péroné et d'un pont osseux unissant ces deux os pour un cal de 7 ans remarquable par un déplacement à angle droit. Le sujet; âgé de 22 ans, guérit en 48 jours avec un raccourcissement, très-minime. Kuchler (obs. 34) obtint également un bon résultat en opérant un cal énorme anguleux, datant de 10 ans, qui avait déterminé une impotence fonctionnelle absolue. Après avoir fait une perforation de 3 pouces de profondeur (avec un vilebrequin) il sectionna de chaque côté, à la scie, un cal éburné, dur comme de l’ivoire. Son malade put travailler au bout de quatre semaines. Dans l'observation de Ross nous voyons qu’une consolidation anguleuse, saillante en avant, troublant gravement les fonctions du membre fut guérie au bout de 4 mois.

Le malade présentait seulement uue légère claudication due à une ankylose tibio-tarsienne antérieure. Il importe de signaler un accident qui sembla, à un moment donné, devoir compromettre la vie du malade. Il

ie s’agit d'une hémorrhagie artérielle qui nécessita la ligature de la fémorale un peu au-dessous de la naissance de la fémorale profonde. Ross avait pratiqué la résection cunéiforme du tibia, l’ostéoclasie du péroné et la section du tendon d'Achille (obs. 37).

La nécessité d'enlever un coin osseux, la dureté considérable du cal, l’impotence fonctionnelle absolue signalées dans ces cas nous paraissent légitimer complètement l’emploi de l’ostéotomie.

Il nous semble étonnant que Portal n’ait pu redresser un cal de trente-trois jours; c’est là un fait justiciable de l'extension, du redressement manuel et non de l’ostéotomie.

3° CALS VICIEUX DU TIERS INFÉRIEUR DE LA JAMBE. — D'aprèsles tableaux comparatifs de Gurlt, les fractures de jambe donneraient lieu bien moins souvent que les fractures de cuisse à des difformités assez considérables pour que l’intervention chirurgicale soit nécessaire. Nous ferons remarquer que le 1/3 inférieur de la jambe paraît être le siège de prédilection des cals vicieux. Sans revenir sur l'examen fait au début de ce mémoire des conditions d'anatomie et de physiologie pathologiques qui président à ces déviations, nous croyons devoir insister sur les difficultés très grandes du traitement de ces fractures en général et spécialement de la variété décrite par Dupuytren.

En 1771, David s’attache à montrer les dangers résultant-de ces fractures : à l'appui de son assertion, il rapporte que dans un cas, après deux mois de soins et de traitement infructueux, il fut forcé de pratiquer l’amputation. J.-L. Petit, Bromfeld (1773), Percival Pott s’occupèrent également de cette question. Pouteau estime que le pronostic de ces fractures doit toujours être sévère, et que l’on doit s'attendre à une difformité, à une déviation persistante, gênant plus ou moins les fonctions du membre. Plus près de notre époque, les travaux de Dupuytren sont venus nous apporter de précieux renseignements sur le traitement de ces lésions. Robert, Richet ont insisté sur la nécessité de surveiller activement ces fractures, et de prévenir, par des appareils appropriés, les consolidations vicieuses. Un fait cité par M. Richet nous paraît particulièrement remarquable et mérite d’être signalé comme un triste exemple de l’incurie qui a présidé au traitement d’une de ces fractures. I] s'agit d'un jeune homme, récemment marié, qui pendant une excursion sur la mer de glace, eut le pied pris dans une fissure et fit une chute si malheureuse qu’il se fractura la jambe. Il y avait eu probablement fracture du péroné et arrachement de la malléole interne. Le traitement fut si mal dirigé que la consolidation faite, la face plantaire regardait en dehors et la marche se faisait sur le bord interne. Ce malheureux malade refusant toute intervention, M. le professeur Richet lui conseilla de porter une chaussure palliant, autant que possible, les inconvénients résultant de la difformité. Malgré cela, c’est à peine s’il peut faire « quelques 25 mètres sans

souffrir, et il passe son existence à maudire ceux qui l'ont traité. »

Nous avons maintenant à examiner les résultats fournis par l’ostéotomie dans le traitement des difformités consécutives: 1° aux fractures que nous pourrions appeler péronières; 2° aux fractures des deux os siégeant à une hauteur variable entre la limite supérieure du tiers inférieur de la jambe et le plateau articulaire.

Sel

Les fractures du péroné avec arrachement de la malléole interne, consolidées vicieusement ont nécessité treize fois l’ostéotomie. Toutes se sont présentées avec un cortège de symptômes tellement identiques qu'il est possible d’en faire la description en bloc. Dans la généralité des faits, on a noté la dépression en coup de ha. che de Dupuytren, la saillie du tibia à la partie interne du cou-de-pied et la déviation du pied en dehors. Trèssouvent au niveau de la saillie tibiale existait une ulcération détendue variable, survenue quelques jours après la production de la fracture et remarquable par ce fait qu’elle était rebelle à tout traitement. À part la déviation du pied en dehors, on a signalé dans quelques cas la position en varus et en valgus ; plusieurs fois, il y avait un degré prononcé d’équinisme. Mayer (1854), Richet ont trouvé l’astragale enclavé entre la malléole externe refoulée en dehors, devenue presque horizontale, et la face externe du tibia. Dans notre observation inédite (obs. 5) on peut voir que M. Ollier constata une disposition analogue de l’astragale. Dans ces faits, il y avait un élargissement notable de l’espace intermalléolaire.

L'impotence fonctionnelle consécutive à ces difformités était telle que, parmi les moins invalides, ils ne pouvaient marcher sans béquilles. La marche était impossible, à cause des changements survenus dans la statique du membre inférieur; de plus, les mouvements provoqués étaient extrèmement douloureux chez quelques sujets.

Dans un fait de Terrillon (obs. 54), il existait dans tout le membre inférieur des élancements douloureux, siégeant principalement sur le trajet du sciatique. En présence de semblables lésions, les anciens chirurgiens pratiquaient l’amputation ; aujourd’hui, l’on peut conserver un membre utile au malade en pratiquant l’ostéotomie.

L'opération a porté 3 fois sur le péroné seul, 10 fois sur cet os et le tibia. Bien que dans nombre de circonstances, on ait réséqué le plateau tibial et une étendue variable de l’extrémité inférieure du tibia, le caractère de l'intervention, la coexistence d’une ostéotomie du péroné nous ont engagé à étudier dans notre mémoire les faits de MM. Verneuil, Polaillon, Terrillon, etc..., publiés sous le titre de Résections Hb1o-tarsiennes.

S1 l’on compare les procédés mis en usage, on voit que dans certains faits dus à Smith (1850, obs. 29), Meyer (obs. 33) et Richet (obs. 42), le chirurgien a pu se contenter d’une simple section du péroné pour obtenir un redressement complet. Notons cependantque tous trois firent la ténotomie du tendon d'Achille. Dans ces trois cas, la déformation était très prononcée, et, si l’on se reporte à notre tableau synoptique, on peut voir que, dans le premier cas, 1l y avait une courbure cons dérable à concavité externe au-dessus de la malléole péronière,

saillie tibiale en dedans, déviation du pied en dehors, rotation en dehors de la face plantaire. Dans le second, à part la luxation du pied en dehors, l'espace intermalléolaire était considérablement augmenté, l’astragale était enclavé entre le tibia et le péroné; enfin, dans le troisième, la déviation en dehors était très notable et accompagnée d’un peu de rotation du pied. Sections osseuses et ténotomies pratiquées, l'appareil de Dupuytren pour les fractures du péroné fut appliqué, et permit de maintenir la réduction. Le malade de Smith, âgé de 23 ans, dont la lésion datait de deux mois, guérit parfaitement au bout de cinq mois; ceux de Mayer et de Richet récupérèrent l’usage du membre au bout de deux mois et demi. Ces deux derniers sujets étaient âgés l’un de 57, l’autre de 49 ans; le cal datait de trois et de cinq mois. — Dans les dix autres observations on a enlevé une certaine portion du tibia, en même temps que l’on attaquait par le ciseau ou l’ostéoclasie le cal vicieux du péroné. Ce dernier est fréquemment signalé comme opposant une résistance presque insurmontable au moment où la rondelle tibiale étant enlevée, on cherche à mettre le membre en bonne position. La section ou l’excision du péroné paraît être la clef de la manœuvre; trois fois elle seule a suffi pour permettre de redresser tandis que dans tous les faits de résections tibiales, on a été dans l'obligation de sectionner ou de rupturer le péroné, pour obtenir un résultat immédiat satisfaisant. On comprend facilement pourquoi dans les cals vicieux dont nous nous occupons actuellement, l'obstacle important se trouve du côté du péroné : c’est la fracture de cet os qui est la cause première de tous

ces accidents et c’est la déviation de la malléole externe qui permet aux péroniers latéraux et aux tendons d’Achille de déterminer les déviations signalées plus haut, Il nous semble logique de s'adresser tout d’abord à la lésion et par conséquent de commencer toujours l'opéra, tion par l’ostéotomie du cal vicieux péronier. Nous trouvons un double avantage à cette façon de procéder; le premier qui nous paraît considérable, est que, dans certains cas, l'obstacle principal au redressement étant supprimé, on pourra après quelques manœuvres de massage, une ténotomie au besoin, replacer le membre dans la rectitude. On pourra ainsi éviter la résection tibiotarsienne.

Le second avantage, signalé par Polaillon (1882) à la Société de chirurgie au cours d’une discussion, c’est que la section préalable de la malléole externe facilite beaucoup la luxation du pied en dehors. On peut alors dénuder et sectionner beaucoup plus facilement l’extrémité inférieure du tibia. Il y a donc tout intérêt à faire dé la section ou de l’excision du péroné,le premier temps de l'opération. Nous reconnaissons toutefois que la résection tibio-tarsienne sera souvent nécessaire. M. le professeur Verneuil a, en effet, particulièrement insisté sur les difficultés que l’on éprouve pour opérer le redressement, lors même que l’on a reséqué péroné et tibia. Il pense qu’en pareille circonstance, c'est un petit fragment osseux intermédiaire aux deux os qui s'oppose à la correction de la difformité. Dans les trois faits qu'il a publiés (obs. 52, 53, 57), nous voyons qu'il a chaque fois pratiqué la résection des extrémités articulaires du tibia et du péroné. Dans un cas, il fit de plus la téno-

tomie des péroniers; ses trois malades guérirent avec des membres très utiles. |

Dans le courant de la discussion, à laquelle donna lieu le mémoire de Nepveu, à la Société de chirurgie (fév. 1882), M. Verneuil parle de deux autres faits personnels, également favorables. Il pose le principe de la suppression des tendons abducteurs et adducteurs du pied (déjà admis par Lisfranc, paraît-il) et déclare avoir eu à se repentir d’avoir conservé les tendons des péroniers ; les résultats de ses opérations sont là pour démontrer que cette pratique est bonne.

M. Polaillon pense que l’on peut éviter la ténotomie des péroniers si l’on a soin de conserver la malléole externe au lieu de la réséquer. En l’enlevant, on prive la jointure d’un solide point d'appui, et dès lors l’action des muscles peut déterminer facilement toutes les variétés de déplacement du pied. Au surplus, comme le fait remarquer judicieusement M. Polaillon, bien que la résection sous-périostée de la malléole ait donné une articulation suffisamment solide latéralement (comme le démontrent les faits de Verneuil), on peut toujours craindre que la reproduction osseuse ne vienne à manquer et ne laisse au malade un membre inutile en raison de la mobilité latérale du pied. Demons, Richet, Terrillon, et bien avant eux Syme (1834), ont fait la résection du tibia avec conservation de la malléole externe et ont obtenu de bons résultats (obs. 32, 42, 51, 54).

Signalons en passant un détail intéressant de l’opération de Syme.

Après avoir enlevé un pouce environ de l'extrémité inférieure du tibia et sectionné le péroné au niveau de

sa fracture, il opéra le redressement du membre; au grand étonnement de Syme, le malade revu deux mois plus tard présentait une malléole interne. Cette saillie avait été sans doute arrachée par le ligament latéra] interne et avait récupéré sa position, s'était soudée à la diaphyse par suite de la correction de la difformité. Sur ces treize cas, cinq fois seulement le Lister a été employé ; tous les malades guérirent; l’un d’entre eux aurait cependant été atteint d’un érysipèle. Nous n’insistons pas sur le degré de mobilité de l'articulation tibio-tarsienne observé dans ces circonstances ; le point important, c’est que le pied se trouve solidement fixé dans la rectitude et puisse reposer sur le sol par toute sa face plantaire. Un opéré de M. Ollier (obs. 6) présente un résultat très favorable au point de vue fonctionnel, bien qu'il y ait une ankylose tibio-tarsienne apparente.

En résumé, on peut tirer les conclusions suivantes des faits précédents : 1° L’ostéotomie appliquée au traitement des cals vicieux consécutifs aux fractures dû pé. roné avec arrachement de la malléole interne permet de rendre un membre utile au malade dans des cas où autrefois on eût fait l’amputation.

2° L'ostéotomie s'adressant à la lésion, et rien qu’à la lésion, paraît indiquée de préférence à tout autre mode de traitement, lorsque la fracture offre déjà une consolidation assez marquée. L'existence fréquente d’ulcérations, de troubles de nutrition du côté des parties molles nous paraît contre-indiquer également l’ostéoclasie.

3° Il paraît préférable de faire la section du péroné dans le premier temps de l’opération : 1° parce qu'elle a suffi dans certains cas à difformité très prononcée;

2 parce qu’elle permet de luxer le pied en dehors et de réséquer plus facilement le tibia, si la nécessité s’en fait sentir (Polaillon).

La section tibiale avec conservation de la malléole externe, qu'il y ait ou non ténotomie, présente de grandes garanties au point de vue de la solidité latérale, et paraît prévenir efficacement toute récidive de la difformité.

4 Un bandage plâtré exactement appliqué et surveillé de près est le meilleur appareil à employer. Toutes les précautions antiseptiques seront évidemment de rigueur : la cicatrisation et la consolidation obtenues, l'électricité, le massage pourront rendre d’utiles services contre l’atrophie de muscles de la jambe, observée assez souvent.

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Sur les vingt-trois autres ostéotomies pratiquées pour des cals vicieux ayant succédé à des fractures de la partie inférieure de la jambe, nous voyons que dans la majorité des cas on avait affaire à des sujets adultes porteurs de cals anciens (8, 10, 18, 30 ans). Si l’on joint à cela la déviation anguleuse très marquée, le volume très-notable du cal, notés dans la plupart des cas, on voit que presque toujours le chirurgien s’est trouvé aux prises avec de grandes difficultés, pour obtenir le redressement. Le raccourcissement, qui a varié de quelques centimètres à 3 pouces 1/2, n’était pas la cause principale de l’impotence fonctionnelle indiquée dans toutes

les observations, c'était plutôt la déviation anguleuse avec rotation et déplacement latéral au fragment inférieur et du pied.

La rétraction du tendon d'Achille et des fléchisseurs des orteils, l’atrophie musculaire du mollet et de la cuisse sont signalées dans plusieurs faits; notons enfin l'existence de douleurs très vives, spontanées ou provoquées par des tentatives de marche. — On fut toujours obligé d'enlever un coin ou une rondelle osseuse tibiale pour obtenir le redressement, et l’on dut faire en même temps, soit la section, soit la fracture du péroné. Dans quelques faits, l'opération fut rendue difficile par l’existence d’une masse osseuse. — La ténotomie fut em. ployée pour combattre l’équinisme. — Les suites de l'opération furent compliquées deux fois d’érysipèle grave; chez un opéré de M. Ollier, malgré le pansement antiseptique, un érysipèle survint le 3: jour, mais présenta une allure extrêmement bénigne. La pyohémie (Wutzer, 1840), la pourriture d'hôpital (Malgaigne, 1846) enlevèrent deux malades. Stewens (1839) et Birkett (1853) furent obligés d’amputer après l’ostéotomie ; le premier parce que la réunion osseuse ne s'était faite, le second à cause du mauvais état général du malade. Dans tous les autres cas il y eut une amélioration souvent très grande permettant l’usage du membre. Le pan. sement antiseptique fut employé neuf fois.

En raison de l’âge du sujet, de l'ancienneté de la lésion, du volume du cal et de la déviation anguleuse très prononcée, constatés dans la généralité des faits précédents, l’ostéotomie était parfaitement indiquée. —

Hop

Cette opération a permis de supprimer plus ou moins complètement l’état d’impotence fonctionnelle présentée par le malade. On pourra donc l’employer avec avantage, toutes les fois que le volume du cal, son éburnation et sa disposition anguleuse ne pourront permettre l'ostéoclasie.