CHAPITRE IV

DES AVANTAGES DE L'OSTÉOTOMIE OBLIQUE. — DES OBJECTIONS FAITES À LA MÉTHODE ET LEUR RÉ- FUTATION.

Il ne rentre pas dans le cadre de ce travail de faire une étude comparative de l’opération que nous étudions, et de tous les autres procédés chirurgicaux utilisés dans le même cas; cela à été fait déjà et bien étudié, notamment dans une thèse soutenue cette année même, à cette Faculté. par notre ami, le D’ Kreis : Des différents traitements de la coxalgie ancienne.

Mais nous résumerons les avantages de l’ostéotomie oblique. Elle possède tous ceux des autres modes d’ostéotomie ; elle en a qui lui sont particuliers.

Comme les autres procédés, elle permet le redressement du membre et sa mise en bonne place, comme eux aussi elle procure de l’allongement au membre en le redressant d’avant en arrière d’abord, de dedans en dehors ensuite.

En outre, et cela est spécial au procédé oblique, le glissement du fragment inférieur sur le fragment supérieur donne au fémur un allongement

er réel qui a varié de 1 à 3 centimètres, selon les cas.

En outre, le contact des fragments est mieux assuré que dans toute autre ostéotomie.

Nous allons y revenir en répondant aux objections qui ont été faites à la méthode.

Nous jugeons à peine utile de faire observer à ceux qui préfèreraient une intervention non sanglante, ce que nous écrivions déjà au IT° chapitre de ce travail : l’ostéotomie s'applique aux cas. invétérés d’ankylose chez lesquels l'articulation ne peut par aucun moyen recouvrer sa mobilité perdue. D'ailleurs, ainsi que l’indiquent les observations que nous avons citées, et que le recommande le mode opératoire que nous détaillerons, l’ostéotomie oblique est avant tout une opération simple, elle n’expose aucun organe important et le traumatisme qu'elle occasionne n'atteint pour ainsi dire qu’un organe, l'os. Et M. Ollier n’a-t-il pas dit que les opérations osseuses étaient les moins dangereuses de toutes.

La désarticulation de la hanche luxée, la rupture des adhérences de la tête fémorale, l’ostéotomie du col, au contraire, atteignent une région autrement délicate ; toutes ne respectent pas la capsule articulaire qui reste absolument intacte dans l’ostéotomie oblique sous-trochantérienne.

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D'ailleurs, la statistique de M. le D' Campenon donnait une mortalité minime dans les cas d’ostéotomie linéaire, celle qui ressemble le plus à celle que nous'étudions : 1 décès sur 22 opérés ; et nous étions loin de l’intransigeance antiseptique de nos chirurgiens d’aujourd’hui, qui, eux, n'auraient assurément qu'un décès par exception, s'ils en avaient.

Les chances d'infection ne seront même guère augmentées par la présence dans la plaie opératoire d’esquilles osseuses, si toutes les précautions ontété prises par ailleurs. Les autres modes d'ostéotomie n’en sont eux-mêmes pas dépourvus. Et le ciseau bien manié n’en saurait guère produire qu'un bon lavage n’enlève.

On a reproché à l’ostéotomie oblique de laisser après l’abaissement du membre opéré et la correction de sa situation, une pointe saillante qui flotte au milieu des masses musculaires, la pointe en sifflet du fragment supérieur. Si l'opérateur a soin de ménager à son incision une bonne obliquité, pour assurer le mieux possible le contact des fragments, cette saillie ne saurait jamais être bien considérable: elle ne le sera jamais plus dans tous les cas, que dans les fractures de cuisses ordinaires, ces ostéotomies accidentelles souvent obliques ; elle ne le sera jamais assez

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pour léser un organe important; il n’en est pas au voisinage ; ni meurtrir la peau, suffisamment garantie par les couches sous-jacentes.

Enfin, l’on a craint qu'une ostéotomie oblique, s'étendant obliquement d’un trochanter à l’autre, n'occasionne une hémorrhagie redoutable. De vaisseaux un peu importants dans la région, il n’est que la circonfiexe antérieure, bien visible sur la planche que nous avons dessinée sur le cadavre, et à l’occasion bien facile à pincer. Reste la possibilité d’une hémorrhagie en nappe au niveau du tissu spongieux mis à découvert. Aucun des chirurgiens ayant pratiqué jusqu'ici des ostéotomies obliques, n’a eu d'accidents de cette cause. Ils ont eu, il est vrai, Broca en particulier, à changer leurs pansements, traversés par un écoulement séro-Sanguin; Mais sans autre désagrément qu'un redoublement de précautions antiseptiques. C’est même là qu’il importe de signaler la possibihté d’une complication, légère d’ailleurs, qui survint chez l’opéré de Broca. On peut lire dans son observation, que nous avons reproduite, que le malade, fort indocile, infecta lui-même sa plaie en y portant les mains et se donna de la fièvre. Pareille chose ne fut pas grave et n'est même pas à redouter chez un malade bien opéré et surtout bien surveillé.

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De fait, les hémorrhagies osseuses sont importantes : elles ont obligé tous les chirurgiens à renouveler plusieurs fois leurs pansements et après quatre jours il y a eu encore suintement. Mais: en chirurgie osseuse, il n’est pas de règle de voir succomber les malades à l’hémorrhagie, sauf s’il s’agit de malades débilités. Cette débilitation spéciale pourra, dans certains cas, être une contreindication à l’ostéotomie oblique et faire préférer à celle-ci un procédé moins sanglant comme le serait, par exemple, l’ostéotomie linéaire transverse.

On a enfin reproché à l’ostéotomie oblique sous-trochantérienne de mal assurer les contacts entre les fragments de l'os; cette condition qui garantit la solidité de la réparation osseuse, le mode d'ostéotomie qui nous occupe la remplit mieux que tout autre, et en mettant le membre dans une meilleure situation pour l’avenir. En effet, l’ostéotomie linéaire ne laisse les fragments en contact que par une ligne, et même une portion de ligne cireulaire, c’est-à-dire un point ou quelques points; en outre, elle n’allonge guère le membre, et lui refuse ce qui lui est aussi nécessaire qu'une bonne position, une longueur plus grande.

Nous ne parlerons pas de l’ostéotomie cunéi-

LATE forme de M. Le Dentu. qui procure, il est vrai, des contacts aussi parfaits qu’on peut les désirer, mais toujours aux dépens de la longueur du fémur que, non seulement elle ne respecte pas, mais diminue au contraire de la hauteur du coin osseux exciIsé.

La planche I que nous avons jointe à ces pages dira plus vite et mieux aux yeux ce que la plume n explique pas sans peine à l'esprit.

Sur un même plan nous avons groupé et photographiés ensemble quatre fémurs de même hauteur exactement. L'un (A) est situé en flexion, adduction et rotation en dedans, c’est-à-dire qu'il répond au type classique de l’ankylose coxalgique la plus fréquente. Le second (B) en deux fragments a subi l’ostéotomie oblique sous-trochantérienne:; le fragment supérieur et fixé dans la même situation que l’épiphyse supérieur du fémur (A) supposé ankylosé, le fragment inférieur à été redressé selon deux directions de l’espace; de gauche à droite et d'avant en arrière, puis tourné de dedans en dehors; en un mot, ramené à la situation normale. Le fémur (C)n'est joint aux autres que pour servir d'étalon. Par rapport à lui, il saute aux yeux combien l'allongement du fémur opéré est plus considérable dans l’ostéotomie oblique que dans l’ostéotomie

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linéaire; les corrections des divers éléments de l'attitude vicieuse (A) s'imposent à l'esprit et l’image ne donne guère l’impression que les points de contacts des segments soient aussi rares qu'on a voulu le dire.

En réalité, iis sont bien largement suffisants, surtout à la partie postérieure de la section, là où le fragment inférieur va s’envelopper sous le fragment supérieur.

Tout d’abord, nous avions bien cru, 1l est vrai, en étudiant expérimentalement diverses obliquités de section à la possibilité d'assurer aux fragments un contact par tous leurs points; mais les coupes que nous avons faites soit sur des os, soit sur des cylindres quelconques, nous ont montré qu'une seule incision, faite suivant un plan unique ne saurait corriger à la fois que deux des éléments de l'attitude vicieuse; le raccourcissement et la flexion, par exemple; pour obteniren même temps l’adduction et la rotation en dehors, Ja coupe devrait suivre un second plan différent du premier (comme dans l’op. de Terrier), ou les fragments s’écartent légèrement l’un de l’autre. C’est ce que montre bien aussi notre figure. Le fémur opéré (B) laisse voir un écart cunéiforme entre ses deux fragments qui ont glissés l’un contre l’autre. Mais ceux-ci, ne l’oublions pas,