CHAPITRE II

DES CAS JUSTICIABLES DE. L'OSTÉOTOMIE SOUS-TRO- CHANTÉRIENNE OBLIQUE. —- DE L'UTILITÉ DU TRAITEMENT ET DE SON OPPORTUNITÉ.

De l'historique que nous venons de faire, il résulte que l’ostéotomie a été pratiquée pour corriger des attitudes vicieuses dues dans quatre cas à la coxalgie et dans un cas à un cal vicieux de fracture. Mais pour être les plus fréquentes ces deux causes de déformation du membre inférieur ne sont point les seules. Aussi avec la coxalgie, cause de raccourcissement et de déformation la plus habituelle, passerons-nous rapidement en vue les autres causes qui peuvent produire le même effet.

M. le D' L. H. Petit dans .un article paru en 1895, dans la Gazette des Hôpitaux, étudie les diverses situations vicieuses avec ankylose du membre inférieur ; celles qui doubles ont été appelées jambes en ciseaux par Goldie etClément Lucas, jambes en X par M. Ollier.

On peut ramener ces attitudes à sept ou huit s. 2

HAUT | pas types dont quelques-uns ne sont que l’accentuatation des autres, ou les mêmes types, mais bilatéraux. Les principaux sont: 1° l’adducthion avec ascension et rotation en dedans ; le membre malade — quand la lésion est unilatérale — croise le membre sain en avant duquel.1l est passé. C’est l’attitude des vieilles coxalgies; l’axe de la cuisse fait avec celui du bassin un angle de 45 à 90°.

Puis, l’adduction avec ascension et rotation en dehors. |

Dans un cas de ce genre, le membre droit croisé sur le gauche au-dessus du genou formait un angle de 70°; la flexion de la jambe sur la cuisse, devait amener le talon au niveau de l’épine iliaque antérieure gauche.

Presque tous ces cas de positions vicieuses de la cuisse s’accompagnent de genu valgum de compensation et celui-ci devient même gênant, après que l'intervention chirurgicale en a fait disparaître la cause. Il en est de même d’une scoliose, également d'origine compensatrice, et qui à parfois été signalée.

Ces divers types qui se ramènent le plus souvent aux deux que nous. venons de signaler et presque toujours au premier d’entre eux, celui à flexion et rotation en-dedans, peuvent être con-

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sécutifs à diverses affections. Sur une statistique de 29 cas, faite par le D' L. H. Petit, 19 fois la coxalgie était la cause de l'attitude vicieuse : une fois l’ostéomyélite, une fois l’arthrite puerpérale; quatre fois la luxation congénitale: la luxation ancienne non réduite une fois (une fois aussi la rétraction musculaire des adducteurs, après atrophie des muscles fessiers, consécutive à des eschares étendues ; et 2 fois, diverses paralysies ou atrophies musculaires).

Ces 3 derniers cas d’ailleurs sont justiciables d'autre traitement que l’ostéotomie. Et il n’est question dans ces cas, des attitudes vicieuses que l’on pourrait appeler attitudes vicieuses chroniques, celles consécutives à des maladies inflammatoires, à des paralysies, ete. Une seule avait suivi une luxation non réduite; il n’est question d'aucune survenue en suite de fracture.

Celles qui se produisaient selon ce dernier mode après un traumatisme de la cuisse mal soigné, ne sauraient être rangées suivant des types uniformes comme le sont à peu près par exemple, les attitudes qui succèdent à la coxalgie. Celles-ci, nous le verrons tout-à-l’heure, sont presque toujours les mêmes, parce que les causes qui les produisent ne varient guère. Les cals vicieux au contraire varieront avec le siège

eu de la fracture et surtout avec la position dans laquelle aura été maladroitement laissé le membre pendant sa consolidation. Le chirurgien dans ces cas devra se montrer opportuniste et modifier la direction du trait opératoire en se laissant guider par la nature du cal, son volume et surtout l’angle ou les angles que celui-ci imprime à l'axe du membre. |

Les ankyloses après luxations varient suivant la variété de luxations, et la tête fémorale non réduite, peut s’'immobiliser partout où le traumatisme a pu la loger. L’ankylose en haut et en arrière, sera donc incontestablement la plus fréquente (que la luxation d’ailleurs soit congénitale ou acquise). Les autres variétés n'ont été observées qu'exceptionnellement etles ankyloses de cuisse après luxation seront presque toujours en flexion sur le bassin, avec adduction et rotation en dedans.

Iln’en sera pas autrement pour l'attitude vicieuse consécutive à la coxalgie qui n’est, à vrai dire, que la consécration d’une luxation en haut et en arrière. Quatre sur cinq des ostéotomies sous-trochantériennes obliques faites, s’adressaient à des ankyloses de cette nature. La proportion dans la statistique de M. L. H. Petit, montre que sur 29 cuisses mal placées, 19 l’ontété

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par la coxalgie. Cette proportion des deux tiers ne saurait être éloignée de la réalité ni varier beaucoup dans l’avenir à mesure que les interventions se multiplieront dans des cas semblables. Les causes de ce déplacement du fémur presque toujours les mêmes ont été bien analysées dans la thèse’ de Quettier, à Lille (1894). Nous ramènerons avec lui les causes du raccourcissement du membreinférieur et de sa déviation à trois:

1° L’atrophie du membre et l'arrêt du développement des os qui le constituent.

2° L'attitude vicieuse provoquée par la douleur et les contractures musculaires:

3° La luxation spontanée. ;

Ces diverses causes s'unissent, pour amener le membre dans la position où Hennequin et Terrier, Redard, Berger, Broca ont trouvé les cuisses de leurs malades avant de les opérer. Les résultats qu'ils ont obtenus, permettent d’'engager les chirurgiens à faire comme eux. L'observation de Jonnesco, montre un parfait résultat obtenu dans une attitude vicieuse de la hanche, mais celle-ci non consécutive à la coxalgie; nous généraliserons donc notre conseil : A toutes les ankyloses de la cuisse du type en flexion avec adduction et rotation en dedans, ou qui se

21 90 à rapprochent de ce type, quelle qu'en soit l'étiologie, nous proposerons l’ostéotomie oblique sous-trochantérienne. Exception faite des vices, de position par rétraction musculaire ou cicatritricielle.

Pour les positions différentes du type ordinaire, mais avec ankyloses invétérées, ayant résisté à tout, l’ostéotomie donnera toujours ces bons résultats, son allongement surtout et la correction de l'attitude.

Au chirurgien de s'inspirer des circonstances, et de modifier selon sa propre initiative la ligne d’ostéotomie, l’obliquité de sa section. L'opération n’en restera pas moins très simple et sans doute très féconde.

Il ne faudrait pourtant pas oublier que ce traitement s'adresse aux vieilles lésions, et que ce serait une faute d'intervenir d’une facon sanglante, quand 1l est encore possible d’obtenir | autrement un aussi bon résultat. Ainsi sur une jeune coxalgie, on essaierait le redressement méthodique de Redard, de Hoffa, par exemple, sans même songer à l’ostéotomie: celle-ci ne saurait être qu'une opération d’arrière-garde : elle ne s'impose qu'au moment où les autres traitements ont échoués, ou s'ils n’ont pas été

appliqués.

Les gènes fonctionnelles qu'occasionnent les attitudes vicieuses du membre inférieur sont assez importantes, pour que nous nous y arrêtions un instant. à

Les observations jointes à ce travail, sont sutfisamment explicites à ce sujet en ce qui les regarde; nous n’y insisterons pas particulièrement ; mais envisagées en général, nous rattacherons ces gênes fonctionnelles à trois groupes ; celles qui nuisent à la statique, celles qui entravent la marche; celles enfin des organes génilo-urinaires. |

Avec les difformités dont il vient d’être parlé, la station debout est à la rigueur possible, mais plus pénible dans l’ankylose unilatérale que dans l’ankylose bilatérale. Dans le premier cas, lun des membres étant atteint d’un raccourcissement quipeut dépasser 20 centimètres, la station debout ne peut se faire que sur un pied, l’autre étant plus ou moins éloigné du sol; lorsqu'elle se fait sur les deux pieds, le tronc bascule autour de la hanche saine, et s'incline fortement du côté malade ; dans le second, les deux membres étant raccourcis à peu près également, les deux pieds posent à terre; mais, quand le trone est penché en avant, comme dans un cas cité par Quénu, le corps ayant la forme d’un Z ne reposait que sur

les orteils : équilibre extrêmement instable.

La marche, elle aussi, offre les plus grandes difficultés, et ne s'effectue guère qu’à l’aide de béquilles ou de cannes. Dans des cas cités par Esmarch, Lücke, le malade faisait exécuter au corps des mouvements de demi-rotation successifs et de sens inverse.

D'ailleurs, les malades ont une ingéniosité instinctive — et elle a souvent été remarquée — à trouver la position dans laquelle il leur est possible de marcher, ou plutôt de progresser malgré leurs cuisses ankylosées.

Quand on a affaire à une lésion double avec membres croisés, les frottements qui surviennent pendant la marche déterminent des écorchures, et ce ne sont pas les moindres ennuis dont se plaignent les malades.

Mais les fonctions dont la gêne est le plus pénible au malade, sont celles des organes génitourinaires. On verra dans l’une des observations, que nous Joignons à ce travail, que le malade, qui s'était tant bien que mal accommodé d’une station difficile, d’une marche disgracieuse et pénible, vient se faire opérer pour être à même de remplir ses devoirs conjugaux (Obs. de Redard). |

Chez les petits enfants, on n’a qu’àse préoccuper

de la miction; la cuisse droite appliquée contre le pubis cachait complètement la verge d’un petit garçon observé par M. Petit. Il fallait constamment dégager et attirer en avant cet organe. Chez les filles, la miction, non moins pénible, est en outre douloureuse, car l'urine baigne la face postérieure des cuisses; de l’érythème survient et, malgré bien des soins de propreté, des excoriations qui rendent la vie pénible au malade, sans parler de l'odeur ammoniacale qui forcément se dégage “autour d'eux.

Quant aux fonctions génitales, elles seraient assurément impossibles chez un malade comme l'était l’'opéré de M. Redard ou l'enfant de M. Petit, dont il était question plus haut, devenu homme. Les femmes auraient bien, il est vrai, ce que Depaul et de Saint-Germain ont appelé la ressource de l’aposteriori; mais encore ce ne serait que dans les cas d’ankylose umilatérale. Cette ressource peu consolante, elles ne l’auraient mème pas si la lésion existait des deux côtés.

On conçoit que des femmes en telle situation sollicitent du médecin qu'il les débarrasse d’un empêchement interdisant le mariage. Verneuil, Tillaux, Depaul, ont eu à intervenir dans des cas semblables. Ils l'ont fait par les procédés qui étaient alors à leur disposition (redressement

) ou se sont abstenus d'intervention.

Nous sommes convaincus que l’ostéotomie oblique, dès maintenant pourra être d’un bon SeCOUrS en de pareils cas.

forcé, etc.