CHAPITRE II

OBSERVATIONS DES OSTÉOTOMIES OBLIQUES SOUS- TROCHANTÉRIENNES FAITES JUSQU'A CE JOUR, DONT UNE INÉDITE.

OBsERVATION I (MM. Terrier et Hennequin).

Le 7 février 1891, M. Terrier recevait dans son service un grand garçon de 18 ans, maigre, pâle, apathique. L’auscultation décelait à droite des frottements pleurétiques et quelques craquements. À 6 ans le malade eut les premiers symptômes d’une coxalgie du côté gauche. Des appareils contentifs furent plusieurs fois renouvelés dans le but de maintenir la cuisse dans la rectitude et d'empêcher la tête fémorale de trop quitter la cavité cotyloïde. Des abcès ossifluents se formèrent dans le voisinage de l’articulation et restèrent fistuleux longtemps.

Actuellement, 12 ans après,la maladie débutante des cicatrices et une fistule existent à la face externe du grand trochanter.

A l’âge de 14 ans, 8 ans après le début du mal, laffection paraît se calmer, et le malade quitte Les appareils. La marche

“devint possible mais pénible, défectueuse malgré des tuteurs et une chaussure orthopédique.

Examen du malade. — Dans le décubitus dorsal ce qui frappe d’abord c’est l’amaigrissement et l'attitude du membre inférieur gauche qui est raccourci, en rotation interne et en adduction. La rotule regarde en avant et en dedans ; elle correspond à la partie supérieure du condyle interne du fémur droit. Le tibia a une rectitude anormale ; le pied en extension conserve en partie l'attitude qu’il prenait dans la marche.

L’extrémité inférieure du fémur est déviée en dedans ;

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l'extrémité supérieure est portée en dehors et en haut. Tout le membre en même temps a subi un mouvement de rotation interne très accusé: La région fessière est applatie ; la partie supérieure et médiane du triangle de Scarpa, accuse l’absence du plan osseux sous-jacent. Le grand trochanter forme une saillie notable dans la fosse iliaque externe. L’os iliaque de ce côté à subi un arrêt de développement.

Les mouvements se transmettent du fémur au bassin ; néanmoins,on peut prévoir que la soudure des deux os n’est pas absolument complète. La tête fémorale doit être atrophiée ; le genou en valgus peu accusé a quelques mouvements de latéralité ; mais ses fonctions sont intactes ainsi que celle du pied qui se tient habituellement en hyperextension. La longueur qui sépare l’interligne articulaire du genou du sommet du grand trochanter mesure 4 centim. de plus du côté sain que du côté malade. Mesuré de l’épine iliaque antérieur et supérieur à la malléole externe,le membre sain est plus long que l’autre de 9 centim. 1/3.

De ces mensurations il résulte que sur les 9centim. 1/5 qui mesurent la différence de longueur des membres 4 cent. 1/2 sont dûs à l’arrêt de développement des leviers du membre et s centim. 2/3 à la luxation et à l'attitude vicieuse du fémur.

Exainen dans la position debout.-— Malgré une chaussure très surélevée (9 à 10 centim.) la marche est entièrement défectueuse. Le pied est en rotation interne, le genou en flexion en dedans (lorsque le membre supporte en partie le poids du corps); la rotule vient frotter le membre opposé au-dessus de son condyle interne. Le bassin est abaissé pour compenser la flexion du genou, le tronc incliné du côté opposé en donnant au corps une attitude excessivement disgracieuse.

Diagnostic. — Coxalgie suppurée du côté gauche actuellement arrêtée dans son évolution ; luxation spontanée de la tête fémorale plus ou moins altérée, dans la fosse iliaque externe avec laquelle elle a contracté des adhérences très intenses ; arrêt de développement de l’osiliaque, du fémur, des os de la jambe et du pied; atrophie de tous les muscles du bassin, de la cuisse et de la jambe : augmentation de volume

du grand trochanter; genou en valgus très accusé.

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Opération. — Après avoir aseptisé le membre et anesthésié le malade, M. Terrier pratique une incision oblique de 15 cent. d’étendue, à partir du milieu de la face antérieure du grand trochanter, sur la face antérieure du fémur dévié. Il incise la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l’aponévrose et quelques fibres musculaires jusqu’au périoste. Celui-ci mis à nu fut incisé obliquement de la face externe du grand trochanter à la face interne du fémur sur une longueur de 12 cent. Les lèvres de l’incision ayant été décollées, la face antérieure du fémur fut attaqué par l'ostéotome qui frappé à petits coups de maillet sectionne facilement le fémur. On imprima ensuite à l’aide de la jambe fléchie à angle droit des mouvements de rotation au fragment inférieur afin de rompre les adhérences fibro-musculaires quil’unissait en arrière au supérieur. Alors on put corriger simultanément la rotation interne et l’adduction du membre.

Le tissu cicatriciel qui recouvrait la face externe du grand trochanter fut excisé et la perte de substance comblée par le rapprochement de la peau saine qui la circonserivait.

Hémostase définitive par ligature des vaisseaux; antisep- sie de la plaie, suture des muscles et aponévroses. (Un drain en caoutchouc fut placé à l’angle inférieur de la plaie). Pansement au salol, comprenant la moitié supérieure du membre et le bassin.

Sur le pied, la jambe et le quart de la cuisse fut alors enroulé régulièrement une couche d’ouate comprimée par des bandes de toile. |

Sur cet appareil ouaté compressif fut placée une serviette disposée en 8 de chiffre dont l’anneau supérieur entourait le quart supérieur de la cuisse et l’inférieur l'extrémité supérieure et postérieure de la jambe. Les deux chefs furent noués ensemble à l’union du tiers supérieur et moven du tibia.

La cuisse est placée ensuite dans un appareil d’Hennequin.

On reporte ensuite le malade dans son lit, dont le matelas avait été préalablement évidé sur le bord correspondant au membre opéré.

A l’anneau inférieur du lac extenseur fut attaché une cor-

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delette supportant un poids de 3 kil. Le membre est maintenu en adduction modérée, en rotation externe un peu exagérée et la jambe fléchie à 400.

* Le lendemain 7 mars, suintement séro-sanguinolent, Le malade à peu souffert ; température 3708. Le pansement est renouvelé.

Le 13. La température est normale. La traction est porté à 4 kil. Le membre est en bonne position. 6

Le 17. Nouveau pansement ; pas de pus, traction 5 kil.

Le 20. Un peu de pus dans le trajet du drain. Température 3707.Nouveau pansement, après antisepsie; traction 5 kil. 1/2.

Le 20 avril. Même état. Traction 6-kil.

Le 7 mai. Suppression du pansement. Réunion complète

de la plaie. Traction 5 kil. 1/2.

Le 1er juin. Ulcération superficielle au niveau de l’ouverture du drain. Pansement. Traction 5 kil. Amélioration sensible de l’état général. Le malade engraisse.

Le 21. L'appareil est enlevé;le membre est laissé en liberté, la jambe fléchie à 4A00.—Le membre étant en complète liberté on peut constater la modification que l'opération et l’extension lui ont fait subir. :

Il paraît allongé dans une proportion notable. L’adduction et la rotation interne sont absolument corrigées. La cuisse a une direction tout à fait normale.

Le 26 juin. Le malade se lève, s’asseoie sur une chaise dans une position tout à fait normale; le tronc fait un angle droit avec les cuisses, les jambes sont fléchies.

Le 6 juillet. Le malade marche avec des béquilles.

Le ? août. La mensuration bien faite montre que la différence réelle entre les membres est de 4 cent. 1/2. Ce qui le prouve &est qu’il suffit, le malade étant debout et bien droit de placer sous le membre opéré une pile de livres de 4 cent. 1/2 d'épaisseur pour amener les deux épines iliaques antérosupérieures sur une ligne horizontale perpendiculaire à l’axe du corps.

La différence de longueur entre les deux membres avant l'opération étant de 9 cent. 1/3 l’opération a fait gagner près de 5 cent.

Les 9 cent. 1/3 du raccourcissement primitif étaient dûs

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à la Zuxation, à l'attitude vicieuse du membre et à l’arrêt de

développement du squelette.

L’attitude vicieuse ayant seule été corrigée par l’ostéotomie, les 4 cent. 1/2 de raccourcissement viennent deluxation

qui existe toujours et de l’arrêt de développement du sque-

lette corrigé en partie à la cuisse par l’extension.

Une ostéotomie transversale n'aurait pu faire disparaître que le raccourcissement dû à l’attitude vicieuse si toutefois pendant le traitement le fémur n’avait pas diminué par chevauchement ou déviation vicieuse des fragments.

Etat actuel (29 novembre 1891). Le malade marche actuellement avec ou sans canne; sa chaussure nouvelle étant surelevée de 4 cent.

La plante du pied porte sur le sol par toute son étendue; la flexion de la cuisse dépasse sans difficulté l'angle droit. Les mouvements de rotation interne et externe sont aussi étendus que du côté sain. La néarthrose fonctionne sans douleur et sans craquement. Les articulations du genou ont une entière liberté de mouvements.

Une nouvelle mensuration pratiquée le 99 novembre nous a permis de constater que le membre malade n’a plus que 2 cent. de moins que l’autre du sommet du grand trochanter à l’interligne articulaire du genou.

Cette différence avant l’opération étant de 4 cent. l’extension a donc allongé le fémur de 2 cent.

L’atrophie qui a diminué est cependant encore notable. L'augmentation de volume du grand trochanter à disparu.