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Les ovarites suppurées évacuées par la vessie étant pour Delbet exceptionnelles.

Les pelvipéritonites s'ouvrent de préférence dans le rectum, les phlegmons du ligament large s'ouvrent au contraire, volontiers dans la vessie dix huit fois sur 95 phlegmons ouverts spontanément d’après Delbet.

En réalité, bien souvent et même à l'intervention, on a de la difficulté à distinguer une salpingite avec péri-salpingite et une ovarite d’un phlegmon du ligament large, d’une pelvipéritonite et l’on se contente de dire abcès pelvien.

Il est donc assez difficile de faire un diagnostic étiologique précis ; seul le toucher vaginal peut permettre d'établir un diagnostic approximatif, surtout chez les femmes à passé pelvien chargé, et chez qui, autour de la lésion primitive, se sont constituées des adhérences secondaires.

Il est des cas où le diagnostic est encore plus difficile, ce sont ceux où la pyurie apparaît comme l’unique symptôme. Il faut alors la différencier des pyuries, purement vésicales ou pyélo-rénales. La pyurie consécutive à l'ouverture des collections tubaires à cependant certains caractères particuliers. Elle est d'emblée à son maximum, elle est abondante. Certains auteurs donnent aussi comme caractéristiques :

L'absence de douleurs en urinant, l’absence de pollakiurie intense;

La conservation du volume normal des urines,

CPAS

donc absence de polyurie, indice d’une lésion rénale.

Cependant nous avons vu à la symptomatologieque les signes fonctionnels de cystite étaient fréquemment constatés. [ls peuvent être cause d'erreur de diagnostic. Chez une femme pâle, amaigrie, de la pollakiurie, du ténesme accompagnant une pyurie et surtout si les urines contiennent du bacille de Koch font porter le diagnostic de tuberculose rénale, alors qu'il s’agit d’une tuberculose annexielle fistulisée dans la vessie.

Abadie, Jungano, Gayet ont rapporté des cas où cette erreur eut lieu. L'erreur inverse a pu être commise et, chez une malade de Gayet qui avait des antécédents de péritonite bacillaire, on porta le diagnostic de trompe ouverte dans la vessie, alors qu'il s'agissait d’une tuberculose rénale que localisa le cathétérisme des uretères.

Parfois même, la pyurie peut ne pas attirer l’attention, masquée par d’autres symptômes. Ainsi une malade de Harris présentait des fistules cutanées multiples au voisinage du pli de l’aine ; on pensa à une coxalgie, alors qu’il s’agissait d'une masse annexielle droite fistulisée à la paroi, l'intervention montra, en outre, sa fistulisation dans la

vessie.

La multiplicité des erreurs de diagnostic pos-

sibles montre qu’en présence d’une pyurie chez la femme, on ne doit jamais négliger de pratiquer : un examen génital, un toucher rectal, des examens

Dr CE

instrumentaux, et surtout la cystoscopie qui, indépendamment du diagnostic causal, sert à préciser certains points;

Nombre et siège des fistules ;

Etat de la muqueuse vésicale et des reins ;

Nature de l'inflammation ; | notions sur lesquelles il importe d’être renseigné tant au point de vue pronostic qu'au point de vue du traitement chirurgical,

L'examen des urines n'a pas de valeur très importante, même en cas de perforation d’annexite tuberculeuse.

Les caractères macroscopiques du pus nont aucune valeur pour en déceler la nature bacillaire (Violet et Chalier-Gayet).

L'examen microscopique met difficilement en évidence le bacille de Koch que l’on devra distinguer des autres bacilles acido-résistants de l'urine.

L’inoculation au cobaye est positive en cas d’annexite tuberculose, mais elle est tardive. D’autre part, la présence du bacille de Koch dans l'urine peut faire penser à une tuberculose rénale et errer le diagnostic.

La cysroscorie demeure donc le moyen le plus important de diagnostic. Pasteau en a montré l'importance pour le diagnostic et le pronostic, et nous. résumons ses conclusions.

[. Avant la perforation. — Les lésions siègent sur la partie latérale de la vessie à sun tiers supérieur, Ce sont donc des lésions très limitées.

Leur aspect est variable :

Au début, c’est une rougeur diffuse avec ramifications vasculaires nombreuses et fines.

Plus tard, on trouve des varicosités veineuses.

Puis un œdème épais, d'aspect mat, blafard, la muqueuse est en bourrelet sur les parties voisines.

Puis apparaît un œdème bulleux à la partie supéro-latérale de la vessie, Les uretères ont leur orifice intact.

IT. Au moment de la perforation. — Assez rapidement après l’œdème bulleux, on voit ou non l'orifice de la perforation, en forme de fente ou de fissure, à contours nets ou déchiquetés. Mais si l'’æœdème est développé, l'orifice petit,on ne voit rien, mais on peut le soupconner par la couche de pus qui en sort.

III, Après la fistule. — La tuméfaction diminue, l'œdème s’affaisse, toute la muqueuse se recolore en rose. Les symptômes inflammatoires aigus disparaissent, la muqueuse pouvant reprendre son aspect normal. On voit bien l’orifice de la fistule, on peut le cathétériser.

Cet orifice peut à la longue se présenter au fond d'un entonnoir plus ou moins plissé.

Au cours des poussées aiguës, les caractères de la fistule peuvent redevenir ceux décrits.

IV. Après la fermeture de la fistule. — On trouve seulement en un point limité de la muqueuse, celle-ci plus blanche que normalement, moins vascularisée. Au pourtour de cette région qui est aplatie ou déprimée, les veines s’arrêtent brusquement.

RTS

En résumé, la cystoscopie montre une capacité notable plus grande que dans les cystites vraies, avec vessie saine, sauf au niveau du point où va s’ouvrir la collection.

Lorsque celle-ci s’est ouverte, on constate le signe pathognomonique : l'issue de pus en tourbillon par la fistule,.

La cystoscopie a donné à d’autres auteurs des renseignements ou sensiblement différents des précédents, ou nouveaux.

Chez les trois malades de M. Auvray la cystite

était intense et la muqueuse rouge présentait des suffusions hémorragiques. La recherche de l’orifice fistuleux peut être infructueuse comme l'ont notée Pasteau, Muller et Petitjean-Auvray.

Elle siège parfois en un point de la paroi vésicale qui, refoulée en avant par une tuméfaction, forme une saillie srrondie (cas de M. Legueu, Auvray, cas personnel).

Mais le plus souvent la fistule est cachée au fond d’un orifice cratériforme anfractueux et masqué par l’œdème bulleux (Pasteau-Gayet-Auvray).

Chez notre malade, nous avons pu constater une vessie de bonne capacité avec muqueuse et orifices uretéraux normaux. Le lavage long et difficile montre de nombreux grumeaux de pus en suspension,

La perforation siégeait sur la paroi latérale gauche de la vessie, à 2 ou 3 centimètres au-dessus de l'orifice uretéral gauche. Par la pression abdomi-

SN ne

nale sur la tumeur, il nous fut facile de voir que des grumeaux de pus en sortaient. MM. Legueu et Du-

vergey-Dax ont pu, grâce à la cystoscopie, injecter dans le trajet fistuleux, une solution opaque qui, à la radiographie, a pu donner l'image de la trompe. Cette salpingographie à été préconisée par eux en 1922. |

C’est une méthode d'interprétation difficile.

La cystoscopie enfin a pu permettre de pratiquer des instillations de liquide antiseptique dans le trajet fistuleux, comme moyen de traitement (M. Legueu). Elle a permis aussi à Violet et Chalier de reconnaître une tuberculose vésicale secondaire à une annexite tuberculeuse fistulisée. La cystoscopie est donc le seul moyen de reconnaître, en cas de fistulela nature tuberculeuse des lésions vésico-salpingiennes. Nous avons vu, en effet, que l’examen des urines a peu de valeur, ses résultats ne peuvent qu’aider ceux de la cystoscopie. Celle-ci enfin permet de pratiquer le cathétérisme uretéral dont les résultats seraient intéressants, au point de vue du diagnostic et surtout du pronostic.

Gayet l’a pratiqué sur toutes ses malades, et a pu éviter des erreurs de diagnostic avec la tuberculose rénale. Il permettrait de déceler l’atteinte rénale en cas de fistule vésico-salpingienne compliquée d’infection urinaire, et de porter ainsi, avant toute intervention, un pronostic plus réservé. Il est préférable de s’en abstenir, précisément pour ne pas infecter le rein.