DIAGNOSTIC

Le diagnostic présente suivant les cas des difhicultés variables. Lorsque la salpingite est connue, l'apparition de la pyurie avec ses caractères particuliers doit faire poser sans trop de difficultés le diagnostic.

Lorsque la salpingite est méconnue, et lorsque les signes locaux sont délicats à interpréter, le diagnosticesthbeaucoup plus difficile car de nombreuses autres collections pelviennes suppurées peuvent s'ouvrir dans la vessie.

Il faut savoir aussi que, dans le cas où la fistule s'est faite insidieusement, la pyurie peut passer inaperçue, ou, si on la constate, elle peut être mal interprétée, et on peut prendre pour des «urinaires» des malades qui, en réalité, ont une fistule tubovésicale.

C'est dans ces cas, ainsi que dans les autres, que les examens instrumentaux, et en particulier la cystoscopie, sont d’un intérêt fondamental.

Notre malade avait des antécédents nets de sal. pingite, ayant eu une crise deux ans auparavant. À l'examen, le palper abdominal montrait une masse

volumineuse, remontant jusque dans la fosse iliaque

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gauche, allongée, douloureuse. Au toucher, on trouvait un utérus petit, immobile, dévié à droite, et la masse que l’on sentait dans la fosse iliaque gauche faisait saillie dans le cul-de-sac gauche.

Du côté droit, le palper montrait une masse arrondie du volume d’une grosse orange, très mobile, remontant dans l’abdomen, mais que l’on ramenait facilement dans la cavité pelvienne, où l’on pouvait la percevoir par le toucher dans le cul-desac droit. Il s'agissait très vraisemblablement d’un kyste de l'ovaire.

L'apparition de cette pyurie extrêmement abondante, la chute de la température, ne pouvaient faire admettre qu’une hypothèse : celle de l'ouverture de la collection pelvienne gauche dans la vessie, collection dont il restait à déterminer la nature.

Les antécédents, l'histoire de la malade, firent d’ailleurs poser immédiatement le diagnostic de salpingite suppurée ouverte dans la vessie. Cependant la présence d’un kyste de l’ovaire du côté droit devait faire penser à l'ouverture possible dans la vessie d’un kyste de l'ovaire dermoïde suppuré. La suppuration des kystes dermoïdes est considérée, en effet, comme assez fréquente par certains auteurs. M. P. Delbet en rapporte 40 cas; sur ce chiffre, 32 kystes dermoïdes suppurés se sont ouverts Spontanément, et 16, soit 50 % se sont ouverts dans la vessie, 6 dans l'intestin, 3 dans le vagin, 4 dans le péritoine, 3 à la paroi. Mais cette ouverture

s'accompagne de phénomènes qui la rendent facile

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à reconnaître : présence de poils dans les urines : pili-miction. On trouve, en outre, dans les urines de la graisse, des débris d'os. Or, notre malade n’a présenté rien de semblable.

Il est des cas, où les difficultés sont plus grandes : malades n'ayant aucun antécédent de salpingite, pas d'accouchement, pas de fausse couche, pas d'écoulement leucorrhéique gonococcique.L’examen local pratiqué en pleine phase aiguë donne des résultats difficiles à interpréter. La pyurie apparaissant brusquement dans ces conditions doit faire suspecter que la collection s’est ouverte dans la vessie: et si l’état général n’est pas trop atteint et ne s'aggrave pas, on est autorisé à mettre le malade à la glace et aux injections chaudes pour refroidir la collection, afin de déterminer ultérieurement l’organe qui est le siège de la suppuüration.

Plusieurs hypothèses sont d’ailleurs admissibles dans ces cas. |

Si les signes ont leur maximum à droite, on pourra penser à l'ouverture possible d’un abcès appendiculaire dans la vessie.

On connaît la fréquence des appendices en position pelvienne ; on connaît aussi l'intimité des rapports de l’appendice et des annexes droites, et les difficultés que l’on peut avoir en cas d’inflammation de l’un de ces organes, à poser un diagnostic topographique exact. Aussi les complications vésicales de l’appendicite, les fistules appendiculo-vésicales ont-elles inspiré de nombreux travaux : nous

citerons ceux de M. Legueu-Brin, la thèse de Pascal (Paris, 1900).

Outre la pyurie, on a donné comme signes de fistule appendiculo-vésicale : l’extrème fétidité des urines, l’émission de gaz et de matières fécales mélangées aux urines. Mais même si l'on constatait ces phénomènes, il ne prouveraient pas encore dans les cas douteux, l'existence d’une fistule appendiculaire. En effet, nous avons vu à l'anatomie pathologique que des abcès pelviens peuvent s'ouvrir à la fois dans l'intestin et dans la vessie. On peut alors assister à l'élimination de gaz par l’urètre, et noter dans l’urine la présence de débris alimentaires. Il en était ainsi dans un cas rapporté dans la thèse de Pascal, où l’intervention permit de constater qu'il y avait à la fois perforation vésicale et iléale.

Il faudra penser aussi à la possibilité d’un kyste dermoïde suppuré et rechercher les signes caractérisques de cette ouverture.

Si la malade expulse du pus mélangé à des caillots et contenant des fragments d’os de fœtus, on pourra penser à l'ouverture d’une hématocèle suppurée anté-utérine. Mais c'est une éventualité exceptionnelle : on n’en connaît que 3 cas.

De même, exceptionnellement, on pensera à la possibilité d'un kyste hydatique suppuré du petit bassin dont Colson a rapporté un cas.

Mais c’est aux collections génitales suppurées qu'il faudra penser avant tout, qu’il s’agisse, d’annexites,

de pelvipéritonites, de phlegmons du ligament large.