PRONOSTIC

La gravité des fistules tubo-vésicales est diverse-. ment appréciée par les auteurs. Elle est plus grave par le degré d'infection qu’elle traduit que grave en elle-même.

La plupart des auteurs : Gayet,Aversenq, Violet et Cholier, Legueu, opposent la bénignité des salpingites aiguës banales ouvertes dans la vessie à la gravité des salpingites tuberculeuse fistulisées,

Outre la nature de l'infection annexielle ce qui importe dans le pronostic c’est le traitement selon qu'il est appliqué plus ou moins précocement.

Les statistiques déjà anciennes de M. Delbet mettent bien ce fait en évidence en montrant la gravité du pronostic des cas abandonnés à eux-mêmes, puisque la mortalité atteignait le chiffre de 58 %. Au contraire dans les cas traités chirurgicalement la mortalité atteignait 25 %°

Ces chiffres datent de 1891 et depuis cette date l'immense perfectionnement accompli dans la technique des opérations abdominales n’a pu qu’améliorer cette proportion de 25 % deguérisons.

Nous ne nierons cependant pas les cas de guérison spontanée dont témoignent les belles observations

de Legueu-Bazy, mais nous croyons que lorsqu'on est en présence d’une fistule vésicale consécutive à l’ouverture d'unabcès pelvien il faut tenter un traitement local par des lavages vésicaux et si aucune amélioration ne se produit rapidement sans trop attendre il faut intervenir. |

Si dans les salpingites aiguës banales une expectative temporaire peut être de mise, il ne doit pas en être de même dans les cas d’annexite tuberculeuse. Car dans ces cas la fistulisation dans la vessie traduit le processus envahissant de la tuberculose qui atteindra l'arbre urinaire.

En résumé les pyosalpinx fistulisés dans la vessie et contrairement à ceux ouverts dans le rectum et qui guérissent souvent sont des « abcès aggravés » qui relèvent de l'intervention chirurgicale.

Il existe un véritable traitement préventif de la fistulisation dans la vessie, comme d’ailleurs de toutes les autres ouvertures viscérales des salpingites, c’est la colpotomie au bon moment, et contre la péri-salpingite externe. Une fois la fistule constituée, le traitement chirurgical, s’il est le meilleur, ne doit cependant pas, nous l'avons vu, être appliqué indistinctement à tous les cas.

Les cas bénins, qui ne sont cependant pas la règle, guérissent le plus souvent spontanément, la cicatrisation du trajet fistuleux pouvant être aidée par des lavages de vessie au nitrate.On pourra même,comme le firent Legueu et Duvergey-Dax, pratiquer dans ces cas, des instillations de nitrate d'argent dans le trajet fistuleux, ce qui hâterait la résorption de la poche suppurée. Mais ces cas sont, ne l’oublions pas, l'exception, le plus souvent, il s’agit d’annexites volumineuses et d’allures graves relevant du traitement chirurgical.

Quelle que soit la voie choisie,les lésions devront être refroidies aussi complètement que possible avant l'opération : la malade sera immobilisée au lit, sera soumise au régime des injections chaudes

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LEE et de la glace sur le ventre, eton pratiquera des lavages vésicaux journaliers pour atténuer la cystite.

Il sera bon aussi d’être renseigné parla cystoscopie sur le siège et lenombre des fistules.

Les procédés opératoires proposés pour obtenir la cure de ces fistules vésicales sont multiples.

Les premiers opérateurs estimaient que l’indication était de drainer et d’aseptiser l’abcès causal.

C'est l’opinion que défendait en 1891 M. P. Del-. bet, et qui était généralement admise. Beaucoup plus tard d’ailleurs, en 1912, Ramon y Cajal montrait les avantages de ces opérations économiques et palliatives.

Trois voies étaient proposées pour aseptiser et drainer l’abcès causal :

La voie vésicale, soit à travers l’urètre dilaté soit à travers la vessie incisée par taille vaginale ou hypogastrique, est peu commode et aveugle ; elle donne de mauvais résultats et doit être rejetée ;

La voie vaginale est, dans certains cas, l'opération de choix. Elle peut être assurée de deux façons: par colpotomie, par hystérectomie vaginale.

La colpotomie ou incision du cul-de-sac postérieur, vers lequel la poche purulente s’est développée et tend à faire saillie est, par excellence, une intervention conservatrice, dont la gravité est nulle. Elle a été préconisée par Larayenne et a donné de bons résultats à Bazy-Pollosson. Malheureusement, dans beaucoup de cas, la poche purulente est située, hors

Es Le d’attéinte par la voie vaginale, et c’est pourquoi l’on a préconisé ;

L’Aystérectomie vaginale avec simple ouverture de la poche, la suppression de l’utérus permettant de créer une plus large voie d’accès et de drainage. Par cette voie, Richelot guérit une de ses malades chez qui, il ouvrit, sans les extirper, deux poches suppurées successives.

Le drainage vaginal a ses indications et ne doit pas être rejeté comme le drainage vésical. On doit le réserver aux collections annexielles aiguës ayant tendance à faire saillie dans le vagin. Le drainage vaginal permet l’ouverture des poches purulentes et la dérivation du pus ; mais il est rare qu'une intervention secondaire ne soit pas rendue nécessaire par la persistance des annexes malades. |

La voie vaginale est donc indiquée dans les collections à marche aiguë contre-indiquant une intervention par voie abdominale transpéritonéale,et surtout si cette collection évolue vers les culs-de-sac vaginaux.

L’incision de la collection suppurée à travers la paroi abdominale trouve, dans quelques cas,son indication. On l’a pratiquée pour des collections à marche aiguë ouvertes dans la vessie, évacuant incomplètement leur contenu, continuant à évoluer, et venant se mettre en contact avec la paroi abdominale au-dessus de l’arcade curale où on a pratiqué leur ouverture. Ouverture le plus souvent insuflisante en cas de salpingiteet devant être complétée,

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comme le drainage vaginal, par une intervention secondaire qui enlèvera utérus et annexes.

Dans quelques observations, on a combiné incision vaginale et incision abdominale, de façon à assurer un drainage abdomino-vaginal.

Dans toutes ces opérations, on draine la cavité: tubaire et on risque de laisser des fistules interminables : il faut extirper la trompe.

Chez notre malade nous nous trouvions en présence de lésions annexielles de date ancienne, l’ouverture dans la vessie s’était produite pendant le refroidissement de la crise. Cette fistule avait peu de tendance à la guérison,les lésions annexielles paraissaient d’ailleurs extrêmement importantes, il fallait d’autre part enlever le kyste de l'ovaire que portait cette malade c’est pourquoi, l’hystérectomie abdominale s’imposait.

C’estune opération bien réglée qui permet de juger de la nature et de l'étendue des lésions et de traiter comme il convient la fistule vésicale.

Elle permet encore dans les cas à diagnostic douteux où on peut être en présence d’une appendicite, d’un kyste dermoïde ouvert dans la vessie de traiter ces lésions dans des conditions que ne permettait pas l’hystérectomie vaginale. Il vaut mieux ne l’appliquer qu’à des lésions bien refroidies, et on devra bien entendu pratiquer avant l'intervention la cystoscopie qui précisera le siège de la fistule,

Après la laparotomie médiane sous-ombilicale on tombe plus ou moins facilement sur les annexes qui

comme nous l'avons vu à l’anatomie pathologique ont le plus souvent contracté des adhérences nombreuses.

À ce moment-là on pourra suivant l'étendue des lésions pratiquer :

Une salpingectomie unilatérale, opération conservatrice rarement possible. Dubar l’a pratiquée dans un cas, mais il dut ultérieurement fatre une castration totale ; j

Une hystérectomie subtotale le plus souvent atypique : on commence par décoller les annexes du côté qui n’est pas fistulisé, puis on enlève l’utérus et les annexes qui restent en allant de droite à gauche ou de gauche à droite (procédé américain).

Il est difficile d’éviter la rupture de la poche suppurée et fistulisée, aussi est-il nécessaire de bien se protéger.

Ce procédé fut employé par M. Chifolian chez notre malade et par M. Gayet et Auvray.

D’autres chirurgiens : Violet, Brin, Gayet ont employé l’hystérectomie totale par hémisection médiane de l’utérus. |

C'est une question d’espèces ou d’habitude.

Le plus souvent ce n’est qu’en présence des lésions constatées que le chirurgien se décide pour tel ou tel procédé.

Il semble cependant que l’hystérectomie subtotale par le procédé dit américain est celle qui a été le plus souvent employée.

Il reste deux points intéressants à discuter :

one

Le traitement de la fistule vésicale ;

Le drainage.

La cystoscopie a permis le plus souvent de connaître le point où siège la fistule vé$icale. Le chirurgien devra donc redoubler de prudence dans le décollement des annexes lorsqu'il arrive au voisinage de cette fistule.

Lorsqu'il existe un canal intermédiaire le décollement se fait plus aisément et la vessie risque moins d’être déchirée, mais lorsque l’accollement des deux organes est très intime et qu'il existe sur une assez large surface on peut en décollant les adhérences agrandir l’orifice vésical dans une paroi friable et amincie.

Après le décollement des annexes la fistule tubovésicale peut se présenter sous deux aspects :

Ou bien il existe dans la paroi vésicale un orifice plus ou moins large.

Ou bien l’œil ne distingue rien et pour découvrir le trajet fistuleux au cours de l'intervention, certains chirurgiens se sont servis de l'exploration au stylet, de la distension vésicale. | |

La conduite à tenir vis-à-vis de ces deux variétés de perforation diffère d’une facon absolue.

Dans les cas où il existe une perte de substance il faut suturer l’orifice de la perforation. La suture des lèvres de la fistule devra être précédée parfois d’un avivement, elle se fera en deux plans au catgut :

Le plan profond comprendra toute l'épaisseur des tuniques vésicales.

Le

Les plans superficiels seront séro-musculaires.

Cette suture a été pratiquée par Violetet Chalier, Campenon, Reverdin, |

Dans les cas où la fistule n'est pas visible à l'œil nu, exploration au stylet, distension vésicale faites pour la déceler sont des manœuvres longues et inutiles. Il faut systématiquement la négliger. Ce qui fut fait chez notre malade par M. Chifoliau et par Chalier, Dubar, Auvray.

Il faut cependant prendre certaines précautions : assurer le drainage permanent de la vessie par une sonde à demeure, isoler la région de la fistule non suturée et favoriser le développement d’adhérences protectrices.

Ceci nous amène à parler de la question si importante du drainage.

Il doit remplir deux rôles :

a) Tamponner la perforation vésicale et permettre sa cicatrisation ;

b) Drainer la loge du pyosalpinx afin d'éviter les phénomènes infectieux.

Seul le drainage abdominal avec Mickulicz peut remplir ces deux rôles, c'est celui qui fut pratiqué chez notre malade. Il présente de nombreux avantages sur le drainage vaginal cependant employé par la plupart des chirurgiens dans la cure des fistules tubo-vésicales. Il permet d'éviter la production de fistules stercorales s’évacuant par le vagin beaucoup plus lentes à se fermer que celles s’éva-

cuant par l'abdomen.