HISTORIQUE

L'ouverture des annexites suppurées dans la vessie est signalée pour la première fois par Fleetwood Churchill qui,en 1860, dans son Traité pratique des maladies des femmes, écrivait : « les abcès latéraux du pelvis s’ouvrent quelquefois dans la vessie», et il en citait plusieurs cas relevés dans la littérature médicale. Cependant on est frappé du petit nombre de ces observations et de la difficulté qu'ont eue les auteurs à les classer et beaucoup sont qualifiées « phlegmons pelviens ouverts dans la vessie » sans qu’on puisse dire s’il s’agit de salpingites suppurées, de phlegmons du ligament large, de kystes de l’ovaire suppurés.

En 1890, M. Pierre Delbet, dans son Z'raité des suppurations pelviennes chez la femme, rapporte 3 cas de salpingites ouvertes spontanément dans la

vessie et montre leur gravité surtout si l’on n'intervient pas.

En 1900,M. Bazy dans un article de la Revue de Gynécologie et de Chirurgie abdominale étudie le traitement des abcès pelviens ouverts dans la vessie.

En 1900, aussi Pascal, dans sa thèse s’occupe des faits dans lesquels l’ouverture d’une suppuration génitale s’est faite à la fois dans l'intestin et dans la vessie.

En 1902, Fauverghe ; en 1905, Gras rapportent dans leur thèse quelques observations de salpingites suppurées ouvertes dans la vessie.

En 1908, Volle dans sa thèse; et en 4909, Violet et Chalier, dans la Revue de Gynécologie et de Chirurgie abdominale, précisent la symptomatologie et le traitement des collections annexielles tuberculeuses ouvertes dans la vessie.

En 1910, Müller et Petitjean rapportent un cas de pyosalpinx ouvert dans la vessie depuis dix ans.

En 1913, à l'Association Française d’Urologie Aversenq, Brin, Pasteau s'occupent de la question, ce dernier auteur en particulier montre l'intérêt de la cystoscopie.

En 1914, M. Auvray,dans les Archives mensuelles d'Obstétrique et de Gynécologie, rapporte 3 cas de salpingites suppurées ouvertes dans la vessie, il insiste sur l'intérêt de la cystoscopie, la gravité du pronostic, la nécessité d’un traitement chirurgical, Il ne s'occupe cependant pas du cas particulier des salpingites tuberculeuses.

DRE À es

Depuis cette date et surtout grâce à l'emploi systématique de la cystoscopie cette évolution des salpingites suppurées est mieux connue.

En 1920, Cotillon dans sa thèse fait une mise au point de la question, mais semble confondre surtout au point de vue pronostic la perforation des salpingites aiguës banales et des salpingites tuberculeuses,

En 1922, M. Legueu et Duvergey-Dax, à la Société d’Urologie, parlent pour la première fois de la salpingographie par injection de liquide opaque dans le trajet fistuleux. "

En 1922, à la Société de Chirurgie de Lyon; en 1923, dans les Archives franco-belges de Chirurgie, Gayet s'occupe plus spécialement des annexites tuberculeuses ouvertes dans la vessie et montre la

complexité du diagnostic.

A l'étranger, en 1912 Czarkowski de Varsovie et Ramon y Cajal dans la Clinica Moderna ont étudié le traitement des pyosalpinx compliqués de fistules vésicales.

Comme nous le voyons, cette complication de l’évolution des salpingites suppurées est à peine décrite dans les traités classiques.

Pozzi semble ne pas l’admettre et semble tenir

our suspecte l’observation de Reverdin.

M.J.-L. Faure considère seulement ce mode d’évolution « comme une fâcheuse évolution, point de départ de nouveaux accidents ».

Forgue et Massabuau, Labadie, Lagrave et Legueu

considèrent la pyurie commelesymptôme fondamental de cette complication.

Cependant M. Boursier et Auvray dans la troisième édition de leur Gynécologie parue en 1926 parlent longuement de cette éventualité, et leurs conclusions sont celles de l’article de M. Auvray déjà mentionné.

ETIOLOGIE

L'ouverture dans la vessie des salpingites suppurées est une éventualité relativement rare, étant donné la grande fréquence des salpingites ; elle est en tout cas plus souvent confondue que méconnue.

- La fréquence de ce mode d’évolution est d’ailleurs discutée :

M. P. Delbet en 1891 dans son traité n’en citait que 3 cas dont 1 personnel.

Pozzi pense que cette éventualité est très rare, et le seul cas qu’il connaisse, celui de Reverdin,est pour lui discutable, pensant que dans ce cas « la lésion a pu être le résultat d’une perforation produite par le trocart et non une ouverture spontanée ».

Terrillon prétend, au contraire, que cette éventualité est plus fréquente qu’on nele croit, les salpingites étant souvent méconnues ou confondues avec des phlegmons du ligament large. Get auteur pense que toutes les fois que l’on se trouve en présence d’une fistule intermittente coïncidant avec des alternatives de réplétion et d'évacuation d’une collection pelvienne, l’on a affaire à un pyosalpinx.

M. Auvray en 1914 n’en rapporte que 3 cas per-

sonnels, mais estime comme Terrillon que les faits de ce genre ne sont peut-être pas aussi rares qu'on pourrait le supposer et est convaincu que bien des salpingites ouvertes dans la vessie, qui ont évolué sans phénomènes de cystite, sont passées inaperçues même au cours de l'intervention.

Labadie, Lagrave et Legueu donnent en ce qui concerne l’ouverture spontanée des collections pelviennes la liste suivante par ordre décroissant : intestin, péritoine, vagin, vessie, paroi abdominale, utérus.

Gras dans sa thèse, au sujet de cette fréquence relative voulant concilier les opinions extrêmes de Pozzi, Terrillon, Delbet cite sa statistique : sur 85 observations d’abcès pelviens ouverts dans la vessie qu’il rapporte, 11 concernent des salpingites, soit une proportion de 9,35 %, moindre que celle de Terrillon, supérieure à celle de M. Delbet. Comparés à ceux des autres suppurations génitales ouvertes dans la vessie, ces chiffres sont faibles, et d’après la statistique déjà ancienne de M. Delbet :

Sur 32 kystes dermoïdes suppurés, 16 se sont fait jour par la vessie, soit 50 %.

Sur 95 cas de phlegmons du tissu cellulaire périutérin, 18 ont emprunté cette voie, soit 17 %,.

Si on compare maintenant ces chiffres à ceux concernant l’ouverture des suppurations pelviennes dans les différents organes du petit bassin, on voit que l’ouverture dans la vessie ne vient qu’en second lieu.

NE ES M. Delbet sur 958 cas a trouvé :

12,22 % de perforations rectales ; 5,22 % de perforations vésicales ; 4,59 % de perforations vaginales ; 3,22 % de perforations cutanées.

Comment expliquer cette rareté relative de l’ouverture des pyosalpinx ?

Par la tendance des abcès à se faire jour par les parties déclives et les trompes malades tombant de préférence dans le C. D. S. de Douglas, c’est surtout avec le rectum qu’elles contractent des adhérences et c'est surtout dans ce viscère qu’elles ont tendance à s'ouvrir spontanément.

Mais aussi lorsque cette fistule tubo-vésicale se produit comment l'expliquer ?

Il faut tout d’abord invoquer des dispositions anatomiques : |

Situation particulière de la vessie au voisinage de l’utérus et de ses annexes, souvent le siège d’infections graves. Ces fistules se verront donc surtout chez les jeunes femmes en période d'activité sexuelle de 25 à 35 ans, et surtout chez les femmes à antécédents génitaux : fausses couches, métrites, facteurs de salpingites.

Comme cause occasionnelle, il faut tenir grand compte, comme l'ont montré les expériences de Cuturi pour les annexites tuberculeuses, du rôle si important des congestions pelviennes, et surtout des congestions vésicales si fréquentes chez la femme au cours de l’activité sexuelle.

Lie

En étudiant les différentes observations on ne trouve pas de causes déterminantes, telles que chutes ou traumatisme abdominaux : ces fistules tubo-vésicales sont spontanées. En réalité, il faut surtout invoquer dans leur déterminisme, trois grands facteurs :

1° D'abord la nature des salpingites : il s’agit de salpingites suppurées, volumineuses, d'évolution grave, souvent post-abortum ; c’est dire que les microbes en cause seront le streptocoque souvent associé au gonocoque, celui-ci pouvant d’ailleurs être isolé. Le colibacille si fréquent dans l’urine de la vessie n'intervient qu'à titre de germe d'infection secondaire, Mais il s’agit souvent aussi de salpingite bacillaire. Il semble même que, vu la moins grande fréquence des annexites tuberculeuses, comparée à la fréquence extrême des salpingites aiguës, banales, celles-là s'ouvrent plus fréquemment dans la vessie, comme l'ont précisé les travaux de Volle, de Violet et Chalier, de Gayet,de Cotillon; nous verrons d’ailleurs leur intérêt au point de vue : diagnostic, pronostic et traitement.

2° Il s’agit de salpingites avec périsalpingite, intense le plus souvent. A ce sujet toutes les observations sont d'accord. L’existence d’adhérences périsalpingiennes est capitale puisqu'elle rend plusétroits et surtout plus fixes, les rapports de la trompe avec les organes avoisinants. Elle permet d’expliquer le rôle de troisième grand facteur de cette ouverture :

3° Les rapports des trompes et de la vessie à l’état pathologique. On sait qu’à l’état normal, la vessie

vide est un organe pelvien, etne contracte alors de rapports avec l’utérus et ses annexes que dans la station debout, la corneutérine et l’isthme dela trompe pouvant reposer sur la face supérieur de la vessie.

A l’état de réplétion, la vessie devient organe abdominal accroissant les rapports de sa face postérieure avec la partie antérieure des trompes.

À l’état pathologique la trompe distendue par le pus atteint et dépasse fréquemment le volume du poing ; il en a été ainsi chez notre malade. Dans ce cas, elle est entraînée le plus souvent dansle C.D.S. de Douglas, point le plus déclive du pétit bassin. Mais quelquefois bridées par des adhérences les annexes sont fixées dans le cul-de-sac vésico-utérin augmentant leur surface de rapport avec la vessie; d’autres fois même, on peut voir la trompe distendue par le pus, adhérer à la paroi abdominale antérieure, et par conséquent, adhérer au péritoine qui tapisse la face postérieure de la vessie. Les adhérences ont un autre rôle bien mis en évidence par Cotillon : « On sait que dans les dilatations des trompes par le pus, l'augmentation de volume est plus marquée dans la portion externe de l’organe dont les parois sont plus minces; au contraire dans la partie interne, celle qui précisément est en rapport avec la vessie, l'épaisseur des parois est un obstacle à la distention. Mais d’une façon presque constante les adhérences, le ligament tubo-ovarien brident la trompe de sorte que sa partie externe dilatée se recourbe vers l'utérus et se met en rapport avec la ves-

AU sie ».