ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les interventions, déjà nombreuses, pratiquées pour cas de fistules tubo-vésicales ont permis de se rendre compte de la nature et de l’étendue des désordres observés en pareille circonstance.

La collection purulente est ordinairement volumineuse, assez pour qu'il soit nécessaire au début de l'intervention de la ponctionner et de l’évacuer, comme cela fut fait chez notre malade, et chez celles de Fauverghe-Auvray. Elle est presque toujours entourée d’adhérences multiples, unissant la trompe malade à la vessie, l’épiploon, l'intestin surtout, le rectum et l’'S iliaque.

Dans notre cas elles étaient surtout intenses dans le cul de sac latéral gauche et dans le cul de sac postérieur en partie comblé.

Parfois même les lésions de péritonite adhésive portent sur l’épiploon les anses qui, fixées à la paroi pelvienne latérale, à la vessie cachent les annexes, formant un bloc adhérent très difficile à disséquer. Il en était ainsi dansles 3 cas rapportés par Violet et Chalier et dansun cas de M. Auvray.

Les organes du petit bassin sont d’ailleurs, du

Op

fait de ces adhérences, déviés de leur position normale.

L’utérus est, soit {refoulé par la trompe suppurée qui bombe plus ou moins dans les culs de sac du vagin (dans notre cas il était dévié en avant et à droite) soit attiré de son côté par des adhérences, dans les cas où la trompe est de petite dimension, et surtout quand elle a évacué son contenu.

La vessie peut ne plus occuper sa place médiane, elle est refoulée à droite ou à gauche, comprimée par la tumeur, tiraillée par des adhérences.

La communication entre la vessie etla poche suppurée varie suivant le point de départ de la lésion.

Parfois la trompe s'ouvre directement dans la vessie en s’appliquant contre la paroi vésicale et se confondant avec elle (Violet et Chalier).

Elle peut s'appliquer contre la face postérieure de la vessie, ou au voisinage de la base (siège des fistules) ayant refoulé le ligament, large (il en était ainsi dans notre cas) ; mais le plus souvent, c’est l’abcès depelvi-péritonite péri-tubaire qui s'ouvre une voie dans la vessie : la communication est alors non plustubo-vésicale mais péritonéo-vésicale.

Dans les cas extrêmes, la trompe n'existe qu’à l’état de débris et dans un cas de Gayet, on avait un abcès formé par la vessie en avant — le rectum en arrière — traversé par l’uretère où même par le microscope il fut impossible de retrouver les parois tubaires.

Dans d’autres cas, au contraire, quoique énorme M. Joly 2

DCS QUE

l'abcès tubaire n'adhérait pas à la vessie, c'était l’abcès péri-salpingien qui s'était ouvert dans le réservoir urinaire (Gayet). D'après ces faits, il est facile de comprendre que le trajet de communication avec la vessie est plus ou moins direct et plus ou moins long.

Mais c'est la perforation vésicale qui est le fait le plus intéressant à étudier.

Elle estle plus souvent unique, cependant on peut quelquefois en voir deux maïs très rarement : une fois sur les 85 observations citées par Gras dans sa thèse, il y avait deux orifices près l’un de l’autre ; deux fistules aussi chez une des malades de M. Auvray, communiquant d’ailleurs toutes deux avec le même pyosalpinx.

Son siège est au niveau des faces postérieures et latérales de la vessie, quelquefois à leur sommet (un cas rapporté dans la thèse de Gras), mais plus souvent sur la partie moyenne où la partie basse de ces faces au voisinage des orifices uretéraux. Chez notre malade, l’orifice siégeait sur la paroi postérieure, à 2 ou 3 centimètres au-dessus de l’orifice uretéral gauche.

La forme et les dimensions de l'orifice de communication sont essentiellement variables, Les larges perforations sont une disposition rare mais imMportante, au point de vue chirurgical, car il faudra les suturer ; elles ont été signalées par Violet et Chalier qui ont trouvé chez une de leurs malades une perforation assez large pour permettre l'introduction

de l'index. Cathelin, chez sa malade, a trouvé un orifice large comme une pièce de 1 franc. Pollosson a trouvé dans un cas sur la paroi latérale gauche un orifice arrondi, régulier, où le doigt pénètre aisément.

Les bords de ces larges perforations sont tantôt arrondis, taillés à l’emporte-pièce comme dans le cas de Pollosson, tantôt épais etindurés portant parfois des bourgeons charnus assez exubérants pour simuler une tumeur de la vessie, [l en était ainsi dans le cas de Kænig où un abcès s'était ouvert dans la vessie et celle-ci était remplie par une masse de couleur rougeâtre et de consistance gélatineuse qui se continuait dans la cavité de l’abcès, à travers l'orifice de perforation. De même, dans un cas de Folet, le toucher digital pratiqué à travers l'urètre dilaté fit sentir une masse granuleuse en forme de champignon qui occupait la paroi postérieure de la vessie, et qui, issue de la trompe suppurée,avait fait irruption dans la vessie à travers l'orifice de la perforation.

Mais le plus souvent, l’orifice est de petites dimensions : fait important au point de vue de la conduite à tenir, il faudra, nous le verrons au traitement, négliger ces perforations. Il n’est d’ailleurs pas toujours facile de les reconnaitre au cours de l'opération. Dans notre cas, après ablation de la trompe malade, on voit une surface irrégulière végétante qui semble se prolonger vers la vessie.

M. Chifoliau n’a pas cru devoir en faire l’explora-

Era tion au stylet comme le fit M. Auvray qui, dans trois cas, put grâce à cette exploration reconnaitre le trajet fistuleux.

Cette exploration au stylet peut d’ailleurs rester négative, elle n’a donné aucun résultat à Violet et Chalier, à Brin, malgré une distension vésicale pratiquée au cours de l’intervention, Müller eut la mème difficulté et l'intervention n'ayant été pratiquée que 10 jours après l’évacuation de la collection tubaire, le trajet fistuleux s'était refermé.

De même Dubar (zx thèse Fauverghe) ne vit que la paroi vésicale très épaisse au niveau du point d’adhérence de la trompe, et ne put, malgré un examen minutieux, trouver un orifice de communication.

Ces perforations étroites semblent ainsi être souvent fissuraires, souvent à dispositif de clapet, s’opposant à l'issue de l'urine de la vessie dans la poche suppurée : disposition constatée par M. Auvray chez une de ses malades — le liquide introduit par une fistule pariétale refluait vers la vessie, mais si le liquide était injecté en sens inverse, dans la vessie d'abord, il ne refluait pas vers la fistule dela paroi. Si la face pelvienne de la perforation est difficile à mettre en évidence, sa face vésicale l’est plus facilement, grâce à la cystoscopie qui permet d'étudier l’état de la vessie et surtout desa muqueuse. |

La vessie est le plus souvent de capacité normale comme dans notre cas,mais souvent aussi, diminuée de volume, rétractée sur elle-même. Les autopsies,

HS AU HEURE

les constatations opératoires ont permisde voir qu’il existait des lésions de péricystite (Aversenq), de cystite intersticielle, intenses surtout autour du trajet fistuleux où les parois vésicales épaissies, sclérosées et très friables, s'opposent à toute suture.

La muqueuse vésicale très tolérante est longtemps saine et ne présente de lésions qu’au voisinage du trajet fistuleux, car comme l’a dit Guyon : « l’inflammation de la vessie ne figure pas parmi les phéno-

, mènes précoces et surtout elle évolue très lentement, elle n’est pendant longtemps que peu accentuée et surtout se modifie très facilement par les lavages ».

Mais il est fréquent d'observer des lésions de cystite grave pouvant aller jusqu'aux plaques noiràtres, à la rétraction de la cavité vésicale, et qui seront mieux objectivées par la cystoscopie.

Le pus qui s’écoule dans la vessie est de caractère variable : épais, bien lié, d’odeur fade comme dans notre cas; d’autres fois épais, caséiforme, grumeleux et d’odeur fécaloïde.

En cas de perforation large il peut y avoir reflux de l’urine dans la poche et si celle-ci comme on l'a constaté quelquefois est ouverte en même temps à la paroi certains auteurs ont pu analyser le liquide qui contient une forte proportion d’urée. Cette éventualité nous amène à parler de l'ouverture concomitante de la poche suppurée dans l’une des cavités de voisinage où à la paroi.

Les fistules tubo-vésico-intestinales ne sont pas

me OR rares : certains auteurs Marcy-Landau ont signalé l'ouverture dé là colléction pelviénne à la fois dans l'intéstin gréle et la vessie, mais le plus souvent l'ouverture a lieu dans le éolon en particulier dans le rectum.

Pascal, dans sa thèse consacrée à l’étudé des fistulés vésito-intestinales,cité déjà un cértain nombre d'obsérvations de suppurations génitalés ouvértés à la fois dans l’intéstin et la vessie.

L'ouverture de la poche purulente à la fois dans la vessie et le vagin a été citée en outre par Dubar (ën thèse Fauverghe) par M. Auvray qui chéz üne de ses malades avait observé une ouverture spontanée dé la collection dans le rectum et däns la vessié et une ouvérture chirurgicale dans le vagin ét à la paroi abdominale.

L'ouvértüre spontanée dans la Véssie et à la paroi àbdominale à été constatée par Pascal, par Kelly dont l’observation est rapportéé par AYersénq. Cet auteur a observé une añnéxité bacillaire énorme fistulisée dans la vessie et à la paroi au niveau dé trois points : épine iliaqué antéro-supériéure — grand trochanter = face antérieure de la cuisse et qui fut prise pour üné coxalgie.

Quelle est la naturé de ces fistules ?

Pour M. Auvray il s’agit dans l’immense majorité des Cas, d’une inflammation banalé simple, les cas tuberculeux étant fares.

Pour Cotillon ce sônt plus souvént des abcès tuberculeux.

ME

Il semble, comme nous l'avons vu à l'étiologie, que vu l’extrême fréquence des salpingites aiguës banales, les fistules relevant de cette origine sont les plus fréquentes, mais il faut retenir que quoique plus rares les annexites bacillaires se fistulisent plus volontiers dans la vessie et nous rappellerons les observations citées par Aversenq, celles de Violet et Chalier, celles de Volle, Cotillon, Gayet, Brin.

La nature des lésions annexielles n'apparaît pas à première vue, On pense seulement à une salpingité aiguë banale, si l’on retrouve dans l’histoire de là malade des antécédents de gonococtie ou de fausse couche infectée par exemple ou bien si l’on s’appuie sur les caractères du pus mais c’estun faible argument.

On pensera à une annexite tuberculeusesi au cours de l'intervention on constaté dés lésions de pelvipéritonite tuberculeuse caractérisée par l’épaississement du péritoine pelvien et la formation de loges où logettes renfermant de la matière caséeusé ou du liquide purulent mal lié. On pourra l’affirmér si comme dans un cas de Violet ét Chalier on trouve un dôme vésical dépourvu presque en totalité de son péritoine et présentant en divers points larges chacun comme une pièce de 5 francs une surfacè couverte de granulations et de fongosités. Pour affirmer la nature tuberculeuse de la lésion, les caractères macroscopiques des urines ont une valeur nulle, au point de vué microscopique le bacillé de Koch est difficile à mettre en évidence, l’inoculaz tion au cobaye donné des résultats tardifs,

Loge

L'examen microscopique seul des pièces extirpées permet d'aflirmer avec certitude la nature des lésions.

En cas de lésions inflammatoires banales l'examen microscopique montre comme dans notre cas sur l’ensemble des coupes :

1o Une infiltration cellulaire intense d'éléments lymphoïdes correspondant au foyer suppuré.

2 Au-dessous de nombreux vaisseaux dont la plupart sont entourés d’une infiltration cellulaire inflammatoire très marquée.

3° Dans la profondeur de gros vaisseaux avec artérite et périartérite.

On trouve donc tous les éléments d’une suppuration intense formant un véritable abcès limité par un tissu inflammatoire riche en éléments vasculaires.

Il n’y a aucun tubercule.

En cas de lésion bacillaire on trouve les éléments caractéristiques de la tuberculose : tubercules, cellules géantes.

Quelle est l’évolution de ces lésions ?

Elle varie avec leur nature.

En cas de lésions inflammatoires aigues banales et surtout si la fistule vésicale est de petites dimensions, la cicatrisation est fréquente après l'évacuation de la COMHeCtIan Elle fut constatée par Müller qui intervint chez sa malade dix jours après qu'elle eût évacué sa collection, et ne put retrouver le trajet fistuleux. Deux mois après l'intervention

pratiquant l’autopsie il constata une perte de subs-

DO | un

tance de la paroi vésicale grosse comme une lentille et à bords amincis et cicatriciels, mais pas trace de trajet fistuleux.

Cette cicatrisation après intervention est d’ailleurs rapide et M. Auvray faisant l’autopsie d’une de ses malades morte huit jours après l'intervention l’a déjà constatée et l'examen histologique des fragments prélevés au niveau de la cicatrice ne permit pas de retrouver le trajet fistuleux.

Cependant cette cicatrisation spontanée sans intervention n'est pas la règle surtout en cas de perforation large, il faut craindre alors une infection secondaire atteignant d’abord la muqueuse vésicale avec lésions de cystite plus ou moins intenses et, tardivement infection urinaire ascendante.

En cas de lésions tuberculeuses la cicatrisation spontanée est possible (cas de Volle). Cependant ici il faut craindre la tuberculisation secondaire de la vessie par contiguité, elle fut constatée au cours de l'intervention par Violet et Chalier et cet envahissement fut contrôlé par le microscope.

Mais même en cas de fistule tuberculeuse le véritable danger est l'infection secondaire de la poche

d’ailleurs toujours assez tardive.