ONE

gienne. Dans notre observation, cette phase n'était d’ailleurs pas très typique.

La perforation pharyngienne se révèle brusquement par l'expulsion d’un liquide purulent par la bouche, ou parfois seulement d’un liquide grisâtre d’odeur très fétide. Souvent cette perforation sera précédée de quelques crachements sanglants ou muco-sanguinolents qui détournent l'attention. Mais, ce qui est typique du siège de la perforation, c’est le fait que cette complication n’a aucune allure dramatique. Elle ne s'accompagne pas de quintes de toux violentes, ni de phénomènes asphyxiques avec cyanose et angoisse intenses. Il ne s’agit pas, en effet, d’une véritable vomique couine joïs d’une perforation d’une suppuration thyroïdienne dans la trachée, mais de la simple évacuation d’un abcès comme dans le phlegmon de l’amygdale ou l’abcès rétropharyngien. Contrairement aussi à la plupart des perforations œsophagiennes, la perforation pharyngée ne s'accompagne pas de réflexe nauséeux. Il ne s’agit pas de vomissement de pus.

Ainsi donc nous insistons sur la latence même de cette brusque perforation, comme sur un très bon signe du siège anatomique.

Comme cette collection qui est venue saillir ainsi dans le pharynx s'accompagne souvent de dysphagie et même de trismus intense, comme dans le phlegmon amygdalien, il pourra arriver que le diagnostic avec cette affection soit assez difficile. L'examen local, dès que le trismus aura cédé, montrera qu'il s'agissait bien d’une collection de l’amygdale. Au contraire,

dans la perforation pharyngienne, ce trismus ne cède pas.

En eïfet, la perforation d’une collection thyroïdienne ne paraît pas s'accompagner d’une sédation bien nette des symptômes, la collection notamment ne semble pas diminuer de volume et les signes généraux ne cèdent pas. C’est sans doute que l’orifice de perforation est toujours insuffisant pour le drainage; c'est peut-être aussi qu'il met cette cavité de suppuration thyroïdienne en communication non pas avec l'extérieur, mais avec le milieu pharyngo-buccal normalement septique.

Et cette considération nous amène à parler du pronostic.

Il est difficile d'établir une règle générale sur l’évolution de ces perforations, à l’aide seulement des trois observations que nous rapportons. Cependant, nous avons tout de même de sérieuses indications par l'étude de ces trois cas.

D'abord le cas rapporté par Veckman : le malade aurait guéri après drainage de la poche et irrigation au Dakin. Il semble que l'orifice fistuleux n'ait pas donné lieu à un traitement spécial et ait guéri spontanément sans complications de cicatrisation. Mais nous faisons remarquer de suite que la perforation à eu lieu au cours de l'intervention même de drainige et par conséquent qu'elle a fait communiquer le milieu septique pharvngien avec une cavité déjà drainée. C'est, à notre avis, la raison du succès thérapeutique.

Les deux autres cas de Rebattu et du Professeur Bérard ont été suivis de mort : la perforation datait

de plusieurs jours. Il nous paraît donc que cette complication est redoutable pour deux raisons valables.

Tout d'abord, elle ne survient qu'à une phase déjà avancée de la suppuration, alors que l’état général du malade est beaucoup modifié par l'intoxication et ce malade succombe, malgré le drainage, à l'infection générale due au foyer purulent. Ce sont des malades qui auraient été traités beaucoup plus tôt si on les avait vus antérieurement.

Enfin, il est évident que cette fistulisation de la cavité thyroïdienne met cette loge de suppuration en communication avec le milieu pharyngien septique et par conséquent l’expose à des complications gangréneuses très graves. Il faut aussi tenir compte de la possibilité de complications infectieuses respiratoires comme dans toutes les suppurations pharyngo-buccales. Dans les deux cas mortels, le malade avait d’ailleurs succombé à l’intoxication gangréneuse avant qu'un foyer pulmonaire ait eu le temps d’apparaître.

Au point de vue thérapeutique, nous pouvons conclure, de l'observation de ces trois malades et des considérations précédentes, qu'il fallait déceler cette complication le plus tôt possible et intervenir immédiatement. Le pronostic est tout différent suivant la date de la perforation.

Il y a donc intérêt à pratiquer l'examen pharyngien au miroir laryngoscopique de tous les malades chez lesquels on peut soupçonner une telle perforation. Nous avons vu que, dans le cas de notre maître, le diagnostic, quoique diagnostic d'exception, a pu être fait avec certitude par l'examen clinique grâce au si-

use | Ligue

gne fondamental : évacuation de pus, sans quintes «le toux ni vomissements quand on presse sur la tuméfaction thyroïdienne. Ce diagnostic fut confirmé par l'examen au laryngoscope montrant l'orifice fistuleux, et vérifié opératoirement.

L'examen portera surtout sur la cloison postérieure de la gouttière pharyngo-laryngée : c’est là le siège habituel de la perforation.

S'il est possible, c’est-à-dire si l’on voit les mala- ‘des à temps, il sera encore mieux d'intervenir prévenlivement, de façon à prévenir cette complication.

Cela revient à insister sur le fait qu'il faut toujours drainer les strumites et moins souvent les thyroïdites dès que les signes de suppuration et de localisation sont évidents. L'on à vu que, si la perforation survient malgré tout, à ce moment-là elle ne présentera plus le même caractère de gravité.