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mise à « cracher du sang », dit-elle. Le soulagement fut immédiat. (I1 s’est agi, vraisemblablement, de la formation d’une hématocèle thyroïdienne.)

Depuis ce moment, la tumeur thyroïdienne se met à augmenter rapidement de volume, en même temps que la malade constate l'apparition d’une autre masse à gauche, qui suit d’ailleurs l’évolution progressive de la première.

En mai 1930, trois semaines avant sa rentrée dans le service, la malade est reprise d’une crise de suffocation, mais cette fois sans rejet de sang par la bouche. La malade se met à cracher un liquide abondant et fétide. Son médecin consulté lui conseille une intervention.

À l'entrée à l'hépital, le 29 mai 1930, on se trouve en présence d’une femme de 60 ans, d’état général bien conservé.

Elle présente, au niveau du cou, deux masses droite et gauche, chacune grosse comme le poing. La masse droite est la plus volumineuse et s’étend sur toute la hauteur du cou. Dure, de consistance élastique, elle est un peu sensible à la pression. La peau est mobile à sa surface ; les plans souscutanés ne sont pas infiltrés d’œdème ; elle s'élève dans les mouvements de déglutition. Sa consistance est uniforme, sans noyau plus dur. Les vaisseaux du cou sont refoulés en arrière, bien perceptibles, indépendants de la masse thyroïdienne. On ne perçoit pas de ganglion.

La masse gauche est un peu moins volumineuse, mobile avec les mouvements de la déglutition, refoulant la carotide en arrière et en dehors il n’y à pas de ganglion perceptible. Sa consistance mollasse fait penser à une poche d’hématocèle thyroïdienne.

UN SYMPTÔME TRÈS IMPORTANT est Mis en évidence : quand on exerce une pression sur la masse droite, la malade immédiatement expulse par la bouche un liquide grisâtre et nauséabond, d’odeur gangréneuse. La pression de la masse gauche ne détermine pas de phénomène. Ce symptôme d’expectoratioh par pression de la masse droite peut être reproduit aussi souvent qu’on le veut, et ne s'accompagne d’aucune quinte de toux, ni d’effort de vomissement.

La température oscille entre 37° 3 et 37° 8. Le pouls est normal. Tension 15 sur 8.

La voix est un peu rauque, par légère compression trachéale. L'haleine est extrêmement fétide, et ce signe frappe dès que l’on s'approche de la malade.

L'examen radiologique montre que la tumeur n’est pas plongeante dans le thorax. La trachée un peu aplatie dans le sens transversal est nettement déviée à gauche. Pas d’ombres anormales dans les champs pulmonaires ni au niveau des hiles.

L'examen des poumons est négatif, de même l’examen du cœur. Ni sucre ni albumine dans les urines.

L'examen des produits expulsés montre la présence de nombreux streptocoques et de nombreux bacilles prenant le Gram, bacilles probablement anaérobies.

Métabolisme basal : augmenté de 47 °/.

L'ÉTUDE DES SIGNES PHYSIQUES ET FONCTIONNELS PERMET DE PENSER A UNE STRUMITE FISTULISÉE DANS LE CONDUIT DIGESTIF du fait de l’expulsion de pus nauséabond provoquée par pression de la masse thyroïdienne droite, expulsion se faisant sans quinte de toux (ce qui élimine l’idée d’une ouverture dans les voies aériennes ou d’une métastase pulmonaire d’un néoplasme thyroïdien dont il n’existe par aïlleurs aucun symptôme).

Un examen laryngoscopique (D' Sargnon) confirme le diawnostic et le précise : le larynx est légèrement dévié à gauche, sans signe de paralysie récurrentielle ; mais surtout on voit l’orifice fistuleux dans la gouttière pharyngo-laryngé droite, à sa partie basse. La pression exercée au niveau du cou, à droite, détermine l'issue du pus dans le pharynx en ce point.

Munis de tous ces renseignements, l’intervention est décidée.

INTERVENTION LE 3 JUIN 1930 (M. le Professeur Bérard) : Anesthésie régionale bonne. Incision transversale

1° Du côté gauche : énucléation assez facile d’un goître constitué par trois noyaux ;

50 On passe ensuite au côté droit. Dans l’énucléation de la

masse thyroïdienne, qui est assez facile, on ne trouve que des vaisseaux artériels de petit calibre. À un moment donné, on se rend compte que les manœuvres de libération entraînent l’écoulement de pus dans le pharynx. On ponctionne alors le gros noyau kystique : il s'écoule par le trocart environ 200 grammes de liquide hématique extrêmement fétide. (I s'agit donc d’une vieille hématocèle suppurée, ouverte secondairement dans la gouttière pharyngo-laryngée). Après avoir évacué cette coque, on la décortique facilement et on arrive au point fistuleux qui se trouve exactement au-dessus du cartilage thyroïde, à la partie externe de la membrane thyro-hyoïdienne. L’hémostase est facilement réalisée. La région de la fistule est enfouie sous quelques points de catgut.

Drainage des deux cavités résiduelles : 1 drain à gauche, 2 gros drains à droite. Quelques points de rapprochement cutanéo-musculaires.

Sérum antigangreneux sous-Cutané : 40 cm.

Examen de la pièce. — La masse gauche est remplie de pus hématique très fétide, comme la poche droite.

L'examen bactériologique du pus a montré : nombreux streptocoques ; nombreux bacilles à Gram positif probablement anaérobies.

L'examen histologique de fragments prélevés dans les parois des poches a montré : tissu nécrotique homogène dans lequel on ne trouve plus trace de vésicules thyroïdiennes, ni aucun élément si ce n’est quelques débris de chromatine. Dans les parties toutes périphériques de la coque, on rencontre cependant quelques vésicules ayant gardé un aspect presque normal. En somme, processus de strumite ayant complètement détruit le parenchyme thyroïdien.

Les SuITES oPÉRATOIRES semblaient devoir être très simples, bien que la malade ait attendu six mois depuis le début des accidents, avant de se soumettre au traitement chirurgical. Cependant, la ternpérature ascensionne le deuxième jour à 39°, le troisième à 39° 6, avec un peu d'’agitation et de délire. La plaie est désunie des deux côtés, pansée à plat à l’eau oxy-

génée, puis au sérum antigangreneux. Du sérum antigangreneux est injecté sous la peau : 20 cm3 par jour. L'état général s'améliore tout d’abord, la température s’abaisse aux environs de 39°, le délire cesse. Mais dans la nuit du 8 au 9 juin, soit 5 jours après l'opération, la malade prend un malaise et meurt.

La famille ayant fait opposition à l'autopsie, il n’a été possible de prélever que la région cervicale. On y voit la coque thyroïdienne restante en voie de sphacèle ; on a pu cathétériser l’orifice de la fistule aboutissant dans la gouttière pharyngo-larvngée droite,

OBSERVATION II (VEcxMAN, Archives Internat d'O. R. L., 1927)

Il s’agit d’un homme de 28 ans qui commença sa maladie par une angine dysphagique. Trois semaines plus tard, il Consulta Veckman qui trouva une forte rougeur congestive des piliers et du pharynx sans trace de pus, mais avec un léger gonflement du lobe thyroïdien gauche, douloureux à la pression. Température : 37° 5. Traitement par gargarisme salicylé et enveloppement humide du cou.

En une semaine, la tuméfaction thyroïdienne augmenta progressivement. Elle passa à la suppuration avec une température progressive atteignant 39° 8.

Une incision de la peau de la région thyroïdienne gauche sous anesthésie locale donne issue à 200 gr. de pus fétide. En même temps, sous l’action de la pression pour faire évacuer le pus, celui-ci trouva issue du côté de l’arrière-gorge.

En une semaine de lavage de la cavité opératoire au Dakin, avec drainage au drain de caoutchouc, le malade guérit de sa thyroïdite suppurée en même temps que de son angine causale et initiale.

OBSERVATION III (ReBarTTu ET GAILLARD, Lyon Médical)

Un homme de 29 ans est examiné le 10 février 1923.

L'affection a débuté brusquement le 6 février, par une sensation de constriction douloureuse dans la région du cou, avec toux, température élevée, frissons violents.

Jusque-là, très bonne santé habituelle. Rien à signaler. A l’examen laryngoscopique, difficile, on constate un gros œdème sus-glottique gauche. A l’entrée, T. : 39°2, T. : 160. Le malade est angoissé, couvert de sueurs. Tête penchée, immobile. Respiration courte mais calme, sans tirage. La dysphagie est très marquée, même pour la salive. La voix est sourde, très douloureuse. Après une heure de repos, le malade est plus calme et on peut l’examiner. Rien au plancher de la bouche. Dans toute la région sous-hyroïdienne, induration profonde, diffuse, sans saillie marquée, plus prononcée toutefois latéralement, où la palpation est très douloureuse, surtout à gauche. La peau est normale, sans rougeur ni œdème. Pas de fluctuation profonde, léger trismus.

L'examen laryngoscopique est impossible. Devant l’imprécision d’une localisation, on diffère l’intervention. Le lendemain, vers 4 heures du matin, expulsion en forme de vomique d’une assez grande quantité de pus jaune brun, horriblement fétide. À 9 heures, on voit le malade, soulagé. T. : 38° 4.

Au miroir : œdème phlegmoneux de toute la partie postérieure du larynx et des replis pharyngo-épiglottiques. Du pus, dont on ne voit pas la source, noïe toute la région.

On pense à une collection suppurée thyroïdienne et on décide d'intervenir.

Intervention. — Sous anesthésie locale à la novocaïne. Incision oblique au niveau de la région thyroïdienne gauche. On récline au dehors le sterno-cléido-mastoïdien, en dedans les muscles sous-hyoïdiens. Aucun œdème de la région. La capsule thyroïdienne apparaît. Les ciseaux l’effondrent facile-

ment, livrant passage à un flot de pus fétide, d'aspect sphacélique. Le doigt introduit, reconnaît une vaste poche dont la paroi interne est formée par le larynx dont les cartilages sont dénudés. On agrandit le débridement vers le bas et on met deux gros drains. Pansement humide.

Mort avec signes de grande infection : délire et température très élevée la nuit suivante.

Aulopsie. — Ablation en masse de tous les viscères cervicaux. Il existe un vaste abcès du corps thyroïde gauche où mène l’incision de drainage. Le parenchyme tout autour est en voie de sphacèle. Tout le larynx est à nu en dedans et il y a de la périchondrite diffuse de toute la face gauche du cartilage thyroïde dont le bord postérieur est en voie de nécrose.

Le larynx et la trachée ouverts antérieurement ne montrent ni ulcération d’aucune sorte, ni trajet fistuleux. OEdème des bandes ventriculaires, des aryténoïdes. Infiltration phlegmo- . neuse de l’épiglotte, des replis aryténo-épiglottiques.

Le pharynx ouvert par une incision verticale postérieure montre une large fistule ovulaire siégeant dans la partie inférieure de la gouttière pharyngo-laryngée gauche. Le stylet conduit dans la cavité abcédée. Au niveau de cette fistule, la muqueuse pharyngée est décollée en arrière et on suit le trajet phlegmoneux sphacélé qui contourne le pharynx dans l’épaisseur même de la paroi postérieure, en avant de l’aponévrose du pharynx qui est intacte. Cet abcès se poursuit sur la partie droite du pharynx et remonte jusqu’au niveau de l’extrémité supérieure du bord postérieur du cartilage thyroïde droit.

À ce niveau, on trouve une collection purulente du volume d’une cerise, avec périchondrite du cartilage thyroïde. L’infiltration purulente de la paroi pharyngée se poursuit jusqu’à la base du crâne.

Le lobe droit du corps thyroïde est volumineux, d’aspect phlegmoneux, mais ne contient pas de pus collecté.

Les deux nerfs récurrents sont englobés dans une zone infiltrée. Deux ou trois ganglions en contact du récurrent gau-

che. Gaines carotidiennes saines. Rien autre à signaler,

Dora

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