OPÉRATIONS D OVARIOTOMIE

Sixième jour. Sommeil calme toule la nuit, pouls à 86 pulsations; ventre déprimé égalenient partout, froncé; suppuration peu abondante, d'une odeur fade, ordinaire; état excellent. Les derniers points de suture entortillée sont enlevés. L'acétate d'ammoniaque est supprimé. Prescription : trois tasses de bouillon ; eau rougic. Pansement au sulfate de fer. Le soir, à dix heures, le pouls marque 78 pulsations.

Septième jour. Pouls à 76 pulsations; état excellent; un lavement au miel provoque une selle. Prescriptions : trois tasses de bouillon ; eau rougie. Le pansement au sulfate de fer est continué.

Buitième jour. Vou\s h 75 pulsations. J'enlève les deux points supérieurs de suture profonde. Prescription : un quart de poulet, bouillon, eau rougie.

Neuvième jour. L'ovaire droit, qui n'avait pas été excisé, tombe spontanément, mais la ligature tient encore. J'enlève le dernier poini de suture profonde. Prescription : lavement au miel ; moitié de de poulet, raisins. La suppuration a atteint son maximum; la quantité de pus sécrété est de 22 à 23 grammes par vingt-quatre heures.

Dixième jour. Extraction du serre-nœud resté à une profondeur de 8 centimètres; je glisse un tube de caoutchouc autour de chaque extrémité de l'anse de fil de fer, pour empêcher ce dernier d'irriter et d'ulcérer les parties voisines ; d'autres tubes de caoutchouc criblés de trous remplissent l'ouverture comprise entre les deux valves de l'appareil dilatateur. Les lotions de sulfate de fer sont supprimées.

Onzième jour. On cesse l'usage de l'appareil dilatateur, que je remplace par un paquet de tubes h drainage.

Douzième jour. Selle spontanée.

Treizième jour. Chute de la ligature en masse de l'épiploon.

Seizième jour. J'établis des tractions continues sur les ligatures des ovaires et sur les deux ligatures partielles de l'épiploon, en fixant les fdsau milieu d'une tige, sous laquelle je place à chaque extrémité un petit paquet de charpie, de manière à tendre légèrement les fils.

Dix-septième jour. Chute des pédicules des deux ovaires et des fils qui les embrassaient.

OVARIOTOMIE PRATIQUÉE LE 29 SËPTEMBUE 1862. oâ

Dix-neuvième jour, (^hiile de l'une des ligatures partielles de l'épiploon.

Vingt et unième jow\ Chute de la deuxième ligature partielle de l'épiploon. J'enlève la suture sèche au collodion, dont les fils sont restés pendant quinze jours fixés à la peau, sans avoir irrité le moins du monde cette dernière.

Depuis, la cicatrisation de l'extrémité inférieure de la plaie, qui restait maintenue béante, artificiellement par un paquet de tubes et par de la charpie, a marché peu à peu. J'ai fini par ne plus laisser qu'un seul tube, qui a été raccourci au fur et à mesure que la plaie fistuleuse s'est cicatrisée dans la profondeur.

La hernie ombilicale s'est réduite de plus en plus ; son sac s'est rétréci et paraît avoir été oblitéré par des adhérences ; son collet, dans lequel on pouvait auparavant engager l'extrémité du doigt, se sent à peine. L'ombilic, auparavant très-distendu par la hernie qui avait une largeur de 7 centimètres, n'offre plus que 38 millimètres de diamètre.

La cicatrice de l'incision est linéaire et mesure 13 centimètres de longueur.

[Madame V.... n'éprouva aucune douleur, aucun tiraillement résultant de l'opération ; toutes les fonctions de l'économie s'opèrent à merveille.

Les règles ont cessé de paraître.

L'opérée a été suivie dans les diverses phases de sa guérison par plusieurs de mes collègues, professeurs et agrégés, etc.

Reniarqueis. — Les principales dispositions prises après l'opération et leurs conséquences peuvent se résumer comme il suit :

Les vessies pleines de glace ont été maintenues pendant quatre jours.

L'acétate de morphine a été prescrit de même pendant quatre jours, à la dose de 10 centigraumies par jour.

L'acétate d'ammoniaque, à la dose de 12 grammes par jour, a été continué pendant cinq jours.

Pendant quatre jours, l'opérée n'a pris pour toute alimentation que de la glace par petits fragments, de demi-heure en demi-heure KûEBERLL. Opérations. o

34 OPÉRATIONS d'oVARIOTOMIE.

environ, lorsqu'elle était éveillée. Le cinquième jour, elle a pris de l'eau rougie ; le sixième et le septième jour, de l'eau rougie et des bouillons; à partir du septième jour, l'alimentation est devenue substantielle.

L'opérée n'a ressenti de la douleur que pendant huit à dix heures. Ces douleurs, qu'elle comparait à des tranchées utérines, ont diminué peu à peu pour disparaître complètement.

Le pouls a présenté les variations suivantes :

Le 1" jour, 95 pulsations avant ropéialion, 72 à 3 h. soir, 75 à 10 li. soir.

Le 2^ jour, 80, — 85, — 90 (inflammation de la hernie ombilicale).

Le 3« jour, 73, — 8/i, — 8Zi.

Le k^ jour, 86, — 87, — 88 [suppuration).

Le 5'= jour, 87, — 87, — 85.

Le 6'' jour, 86, — 82, — 78.

Le 7*^ jour, 76.

Le 8" jour, 75.

Le pouls tendait à monter rapidement le deuxième jour, sous l'influence de l'inflammation très-manift'Sle de la hernie ombilicale, dont les lotions de sulfate de fer ont arrêté h: développement.

Dès le deuxième jour, le perchlorure de fer a été employé comme agent momificateur et hémostatique des tissus étranglés par les ligatures. Son usage a été continué pendant quatre jours, quoique les parties qui en ont été imprégnées aient d'ailleurs été momifiées et desséchées en grande partie dès le deuxième jour de son emploi. Sous l'influence du perchlorure de fer, les parties libres des ligatures ont été rendues momentanément imputrescibles; elles ne pouvaient plus, par conséquent, par leur décomposition putride, infecter les tissus divisés et les organes ^vec lesquels elles se trouvaient en rapport. Plus tard, elles ont été ramollies dans la sérosité du pus et ont été ensuite éliminées à la chute des ligatures.

Les lotions de sulfate de fer ont été contiimées pendant neuf jours (Ij. Sous l'influence de ces lotions ferrugineuses, la suppura-

(1) Le sulfate ferreux en dissolution dans l'eau à 10 pour 100, est un corps émineinmenl aslrlngent que i\L Velpcau a employé depuis longtemps comme tel dans le iraitemenlde rérjsipèle (solution à Gpour 100),

lion n'a jamais exhalé la moindre mauvaise odeur, et l'incision et les points de suture ont été préservés de toute inflammation.

La réunion de la plaie a élé immédiate et parfaite dans toute l'étendue de l'énorme incision dont les parties ont été maintenues affrontées par les points de suture, grâce à la propreté avec laquelle les lèvres de l'incision ont été nettoyées et à l'exact rapprochement des surfaces. Je me suis abstenu de faire des ligatures des petites artérioles et de quelques grosses veines qui ont fourni un peu de sang après leur division. L'hémorrhagie s'est arrêtée d'elle-même, sous l'influence d'une compression momentanée, et les points de suture ont suffi pour garantir d'une hémorrhagie consécutive. La réunion immédiate s'est faite, malgré l'infiltration œdémateuse tiui a disparu rapidement et nonobstant l'abondance du tissu adipeux.

Après l'opération, l'incision, primitivement longue de 30 à 32 centimètres, n'avait plus que 2/i ceniimètres de longueur, et, un mois après, elle était réduite à 13 centimètres de longueur. Les points de suture superficiels (suture entortillée) ont été enlevés le cinquième et le sixième jour; les points de suture profonds (suture métallique enchevillée) ont été détachés le huitième et le neuvième jour. Aucun de ces points ne s'était enflammé et n'avait coupé la peau.

Les sutures ont été remplacées par une série de cinq cordons attachés à la peau avec du coUodion, disposés de chaque côté du ventre et noués deux à deux par-dessus la cicatrice. Ces cordons ont tenu en place pendant quinze jours, sans qu'on ait eu besoin de les changer ou de les recoller.

mais de plus, le sulfate ferreux absorbe avec une grande a\idité l'oxygène et décompose les sulfures alcalins, il s'oppose à la putréfaclion en empêchant l'oxydation des substances organiqui s et absorbe l'odeur sulfliydrique : on l'emploie dans ce dernier but comme désinfectant des fosses d'aisances. J'emploie journeliement dans ma pratique, avec le succès le plus remarquable, la solution de sulfate de ter à 10 pour 100, comme anlipulriàc et comme astringent. Avec un peu de précautions on évite une trop grande détérioration du linge que le sulfate ferreux a uialijcuieuscment rincoiivénicnl de laclier do rouille

36 OPÉRATIONS d'oVARIOTOMIE.

La ligature en niasse de l'épiploon est tombée le treizième jour. Les ligatures partielles, qui probaJDlement n'avaient pas été suffisamment serrées, ne sont tombées que le dix-neuvième et le vingt et unième jour. Les ligatures et les extrémités mortifiées des pédicules des ovaires sont tombées le dix-septième jour ; je m'étais abstenu jusqu'alors d'opérer des tractions sur elles.

Pour maintenir l'extrémité inférieure de la plaie ouverte et donner un écoulement facile au pus, je me suis servi de tubes de caoutchouc, plongeant jusque dans la profondeur contre l'utérus, et dont le nombre et la profondeur ont été successivement diminués au fur et à mesure que la plaie s'est rétrécie et que son fond s'est élevé. La plaie a été pansée trois fois par jour 1rs huit premiers jours, et deux fois par jour dans la suite jusqu'à sa fermeture complète, qui n'a pu être obtenue qu'un mois après l'opération ; mais, depuis plusieurs jours, l'opérée était levée et se promenait çà et là.

La liberté du ventre a été entretenue par des lavements au miel, de deux en deux jours, à partir du cinquième jour. Les selles sont devenues régulières, sans lavement, le douzième jour. La miction s'est opérée d'une manière naturelle dès le premier jour, quatre ou cinq fois par jour. L'urine, d'abord Irès-chargée et trouble, est devenue claire et abondante dès le huiiièmc jour, à partir duquel l'eau rougie a été donnée à discrétion.

Les seuls accidents survenus depuis l'opération ont été l'inflammation de la hernie ombilicale qui aurait pu avoir des conséquences graves si je n'étais parvenu à la juguler. Les vomissements survenus le quatrième et le cinquième jour dépendaient uniquement de la tympanite stomacale.

Depuis le huitième jour, le pouls est resté à 75, et aucun incident n'est venu troubler la guérison complète.

L'innocuité apparente de l'opération contraste d'une manière frappante avec la gravité extraordinaire des lésions produites, et dont madame V.,.. n'a souffert eu réalité que pendant huit à dix heures.

L'énorme incision de l'abdomei), la gravité des lésions du péritoine, la double extirpation des ovaires, les conditions défavorables de la réunion, le séjour des ligatures des ovaires dans la cavité

OVARIOTOMIK PUATIOCÉE LK 29 SEPTEMBRE 1862. 61

périlonéale. etc., constituaient un ensemble de conditions tellement défavorables que pas un seul des assistants ne croyait à la possibilité, même exceptionnelle, d'une guérison. Moi-même, malgré la sécurité dans laquelle je me trouvais momentanément sur le résultat immédiat de l'opération, j'étais loin d'être rassuré sur les accidents consécutifs. Ce n'est que le lendemain que je repris courage, confiant dans la constitution robuste de l'opérée, après avoir réussi à combattre les premiers accidents et à transformer les conditions si désavantageuses de l'opération en conditions passables.

Le troisième jour, les chances de guérison étaient nombreuses; elles augmentaient le quatrième jour, malgré les vomissements quine m'inspiraient aucune inquiétude. Au cinquième jour, je considérais l'opérée comme étant hors de tout danger imminent, et la guérison , à moins de complication complètement imprévue , me semblait désormais assurée.

Examen de la tumeur ovarique. — La masse solide de la tumeur ovarique gauche pesait 2Zi00 grammes. Elle était formée d'une grande loge kystique d'une capacité de 7 litres et demi et d'une infinité de petits kystes d'une grandeur variable. Ces kystes étaient d'autant plus petits que l'on se rapprochait des parties voisines du pédicule de la tumeur. Ils étaient constitués par des ovisacs. L'ensemble de la tumeur représentait exactement en grand la structure de l'ovaire normal telle qu'elle résulte des travaux de Schroen et de Phlueger, et d'après lesquels les ovules et les follicules les plus jeunes sont Ceux qui se trouvent le plus rapprochés de la surface de l'organe, d'où ils vont en grossissant peu à peu vers la partie centrale. Par leur agglomération les kystes formaient une masse ovalaire de 2h centimètres de longueur, de 18 centimètres de largeur et de 15 centimètres d'épaisseur. La partie de cette masse qui proéminait dans l'intérieur de la grande loge kystique était très-irrégulière, mamelonnée, mollasse, composée de logos de 1 à 3 centimètres de diamètre, tandis que la surface extérieure était très-consistante et formée de petites loges de 1 millimètre de diamètre, tassées les unes contre les autres, polyédriques, rayonnantes vers le centre de la tumeur, où leur forme devenait de plus en plus allongée. Quelques-

38 OPÉRATIONS DOVARIOTOMIE.

unes d'entre elles avaient pris un développement plus prononcé que celles qui les entouraient, tandis que d'autres, restées petites, paraissaient avoir été arrêtées dans leur évolution. Ces loges étaient toutes constituées par une paroi fibreuse, mince, sillonnée de vaisseaux et tapissée par une couche épithéliale. Elles contenaient de l'albumine épaisse, visqueuse, incolore, à l'exception de quelques-unes des loges rapprochées de la surface interne de la grande cavité, dont le contenu était trouble, blanchâtre ou brunâtre. Le liquide extrait de la grande loge était filant et visqueux ; sa couleur était brun rougeâtre, peu foncée en couclie mince. Il était constitué par de l'albumine et par les éléments du sang, mais dont les globules étaient déformés, ratatinés. Il contenait en outre des globules granulés,jaunâtres de 0°'"',005 àO^^'.OSO de diamètre.

L'ensemble de la tumeur ovarique avait 28, lU et 22 centimètres dans ses différents diamètres. La grande loge kystique présentait comme une particularité curieuse, les traces de ruptures anciennes, cicatrisées, de sa paroi interne. Elle offrait en avant une surface losangique à bords irréguliers, parfaitement concordants^ séparés par du tissu de cicatrice ancien, qui lui-même avait été le siège de ruptures plus récentes également cicatrisées. Ces ruptures ont été probablement la source du sang qui était épanché dans l'intérieur du kyste et qui avait coloré en rouge brunâtre le liquide albumineux qui s'y trouvait contenu. La trompe n'était guère hypertrophiée; l'allongement qu'elle avait subi était peu considérable.

Une grosse artère, accompagnée de veines volumineuses et d'énormes vaisseaux lymphatiques , avait été étreinte dans la ligature jetée sur les tissus du ligament large qui forment le pédicule des tumeurs ovariques.

Le pédicule du kyste ovarique gauche, serré dans une forte ligature, offrait un diamètre de 12 millimètres. Après avoir été élreint successivement par le serre-nœud, il a été réduit à 9 millimètres de diamètre.

L'ovaire droit, qui avait le volume d'un petit œuf et qui contenait , plusieurs loges kystiques déjà très-prononcées, n'a pas été examirjé

d'une manière détaillée. Son pédicule n'offrait après sa constriclion que U millimètres de diamètre.

Ovariotomie pratiquée le h décembre 1862.

Histoire de la maladie. — Madame S. .. , âgée de vingt et un ans, mariée depuis un an et demi, d'une constitution délicate, d'un tempérament lymphatico -nerveux, s'est aperçue depuis onze mois du développement de son ventre, qu'elle rattachait alors h uii commencement de grossesse. De fait, elle était affectée d'une tumeur kystique de l'ovaire gauche, qui s'est élevée rapidement à 8 centimètres au-dessus de l'ombilic. Ce n'est que depuis un mois qu'elle a éprouvé dans le flanc gauche des douleurs abdominales consécutives à de la constipaiion et qui ont cessé en partie à la suite d'un purgatif. Il y a environ trois mois la tumeur était encore mobile et la paroi abdominale pouvait être déplacée dans tous les sens sur la surface de la tumeur. État général assez satisfaisant. Embonpoint ordinaire. Commencement d'anémie. 31enstruation irrégulière.

Le ventre mesure 90 centimètres de circonférence au niveau de l'ombilic. Sa surface est unie; la tumeur paraît légèrement irréguliôre et offre un diamètre transversal de 20 centimètres. La fluctuation n'est manifeste qu'autant que l'on applique la main tout entière sur l'un des côtés du ventre : elle est peu prononcée en avant au-dessous de l'ombilic. Le col de l'utérus est normal, mais il est très-élevé, dévié à gauche. On no sent pas de tumeur et l'on ne perçoit pas de fluctuation dans l'excavation pelvienne. Miction normale.

Je porte le diagnostic suivant : Tumeur kystique multilocuiaire, à grande loge prédominante de l'ovaire gauche , n'offrant aucune adhérence à la paroi abdominale. Adhérences probables, récentes, dans le flanc gauche. Pédicule de la tumeur long, en raison de l'élévation du col de l'utérus et de l'allongement qu'a dû subir le ligament large et la trompe. Adhérences probables dans l'excavation

liO OPÉRATIONS d'OVARIOTOMIE.

par suite des troubles menstruels auxquels la malade a été souvent sujette. Liquide probablement épais , à moins que la fluctuation franche ne soit masquée par l'épaisseur des parois du kyste. L'incision abdon)inale, nécessaire pour l'extraction de la tumeur, ne dépassera sans doute pas l'ombilic. Les deux ovaires sont probablement malades, vu que la maladie est héréditaire : la mère de la malade est morte des suites d'un kyste ovarique au bout de huit ans de maladie, à l'âge de trente-huit ans, après soixante ponctions, ayant fourni chacune 25 litres de liquide, soit en tout 1500 litres.

En raison du développement rapide qu'a pris la tumeur dans ces derniers temps, des douleurs presque continues qu'elle occasionnait, de son état multiloculaire (1), des conditions favorables pour l'opération que présentait la malade et de son ardent désir d'être débarrassée, par l'extirpation, de sa tumeur, l'ovariotomie fut décidée quatre jours après la fin de l'une des époques menstruelles, qui dans ces derniers temps s'étaient succédé à quinze jours d'intervalle.

La veille de l'opération, la malade prit un purgatif (30 grammes d'huile de ricin , mélangés à 25 grammes de sirop tartrique, à prendre en deux fois, à une demi-heure d'intervalle, à partir de midi) et le soir 2 grammes de sous-nitrate de bismuth.

Tout fut disposé pour l'opération comme dans ma pratique précédente, et la malade, vu le froid assez rigoureux de la saison, fut couverte d'un vêtement de flanelle.

Étaient présents : MM. Hirtz, .Mounier, Stollz, Slrohl et Al. "Willemin. M. Elser nous a prêté son concours pour la chloroformisation.

Opération. — La malade ayant été soumise vers neuf heures du

(1) Je me décidai surtout à pratiquer tout de suite l'ovarioiomie en laison de l'état multiloculaire de la tumeur et de ses adhérences qui ne devaient pas encore être très-vasculaires. Le volume d'une tumeur mulliloculaire n'étant pas, en majeure partie, susceptible d'être diminué, il est nécessaire de faire une incision abdominale d'autant plus étendue que ce volume est plus considérable, tandis que l'on peut toujours, lorsqu'il n'existe pas d'adhérences, extraire une tumeur uniloculaire (3normo par une petite incision.

OVARIOTOMIE rUATIQUÉE LE li Dl-:CEMRRh 1802. M

matin à l'anestliésie complète, laquelle a été obtenue on quelques minutes, j'ai incisé la paroi abdominale dans une étendue de 8 centimètres, à 5 centimètres au-dessus de la symphyse pubienne (1). La tumeur apparut exempte d'adhérences : elle fut ponctionnée avec mon trocart, qui fonctionna d'une manière parfaite, et qui fut accroché, au moyen des deux érignes dont il est muni, au kyste, qui lui-même fut saisi par plusieurs pinces à crochets et attiré au dehors pendant qu'il se vidait. Des adhérences multipliées et très-étendues de l'épiploon et du mésentère recouvraient presque toute la surface supérieure et postérieure de la tumeur. Ces adhérences furent divisées au ras du kyste avec le bistouri. L'épiploon fut muintenu au dehors pour permettre à l'hémorrhiigie dont il élait le siège, de se calmer. Deux ligatures durent être appliquées : l'une sur une veine, l'autre sur unearlère. La tumeur ne pouvant être extraite en entier, j'ai dû agrandir l'incision primitive jusqu'à l'ombilic, et la prolonger inférieurement jusqu'à 3 centimètres au-dessus de la symphyse pubienne, pour me donner du jour et pour me faciliter la dissection de la base de la tumeur que je sentais adhérer, par une large surface, dans l'excavation pelvienne. La tumeur put ainsi être détachée en majeure partie en arrière jusqu'à l'utérus. Là, cet organe se trouva confondu d'une manière tellement intime et indistincte avec la tumeur ovarique (2), qu'il devint matériellement impossible de la séparer. Il était allongé, aplati sur le kyste, avec la paroi duquel il faisait si bien corps, que l'on ne pouvait soupçonner sa présence que par le voisinage du col que l'on sentait à travers l'épaisseur des tissus. De plus, l'ovaire droit fut reconnu dégénéré

(1) L'épaisseur du tissu adiper.x sous-cutané a été de 2 à 3 centimètres ; il ne renfermait aucmi vaisseau important. Le muscle pyramidal do l'abdomen s'étendait jusqu'à l'ombilic : l'incision a été faite exactement le lonji; de son interstict; tendineux médian.

(2) Celle lusioa de l'utérus avec les parois du kysle, par lequel il a été enUaîué ainsi en tolalilé, rend compte de l'élévation consi u'iabK; que préseiitail le col do l'utérus et de l'erreur dans laquelle j'ai élé induit, ce qui m'a fait croire à un allongcineni prononcé du pédicule de la tumeur.

[l^ OPÉRATIONS d'oVARIOïOMIE.

eu une tumeur kystique de la grosseur d'un petit œuf. Cet ovaire était aussi confondu d'une manière très-intime au milieu d'un tissu cicatriciel très-épais, comme cartilagineux, et formait une masse commune avec le rectum, l'utérus et les parties latérales de l'excavation pelvienne.

Ayant dû renoncer à la possibilité d'extirper les ovaires isolément, je conçus l'idée d'extirper tout à la fois l'utérus et les deux ovaires. Mais je dus m'arrêter encore devant la difficulté insurmontable d'isoler suffisamment les ovaires du rectum et des organes importants des parties latérales de l'excavation, et devant l'hémoriiiagie, par suite de faiblesse croissante de l'opérée dont le pouls était devenu imperceptible.

Je pris alors le [larti d'embrasser, par une anse de fil de fer, la base de l'ovaire gaucbe et de l'étreindrc fortement au moyen d'un de mes serre-nœuds (1) , abandonnant à lui-même l'ovaire droit, qu'il était impossible de séparer.

La moitié supérieure de la tumeur fut ensuite réunie au moyen de trois poinls de suture métallique profonds, placés à 3 centimètres enviioii de distance les uns des autres. Quatre points de suture entortillée servirent à réunir la peau. Le kyste fut traversé par deux tiges d'acier pour le maintenir vers l'extérieur;

(1) Mes serre-nœuds fonctionnent d'après le mécanisme du serrenœud de A. Dubois, au moyen d'une vis contenue dans une gaîne, entraînant par son mouvement de rot;ilion l'écrou auquel se trouve Ct\ée l'anse de fil de fer. L;) longueur totale de l'inslrument est de 0"',10 à 0'",15. La longueur de la vis est de 6 centimètres. L'exlr(?milé inférieure de l'instrument offre un orifice élargi transversalement pour le passage de l'anse métallique. Les bords latéraux de cet orifice sont courbps, de manière à se prêter à la courbure de l'anse du fil auquel ils ~ servent de surface de réflexion, et pour empêcher sa seclion au moment de la constriction,, ce qui résulte des ins'ruments analogues dont les deux ou dont l'un des côtés de l'orifice sont parallèles à l'axe de traction. L'écrou doit jouer très librement dans la gaîne. La vis se serre au moyon d'une cief. La largeur de l'extrémité inférieure de l'instrument est de 10, 15 et 20 millimètres.

OVARIOÏOMIE PRATIQUÉE LE li DÉCEMBRli 1862. /|3

une partie qui pendait en dehors sur l'abdomen fut excisée (l).

L'opération a duré une heure et demie et l'on a fait usage de 200 grammes de chloroforme. La perle de sang a été très-abondante.

Prescriptions : acétate de morphine, O^^IO; acétate d'ammoniaque, 12 grammes; glace.

Suites de l'opération. — Pendant près d'une heure après l'opération, le pouls est resté filiforme, presque imperceptible. L'ivresse chloroformique s'est maintenue jusque vers onze heures, où l'opérée s'est complètement réveillée, ranimée par quelques cuillerées de vin de Malaga. Le pouls se relève peu à peu et accuse 130 pulsations environ. La douleur n'est pas bien prononcée.

A trois heures, le pouls marque 86 pulsations. La douleur a trèsnotablement diminué. Il s'est déclaré une petite hémorrhagie d'une • trentaine de grammes de sang par la surface de section du kyste, par suite de la constriction incomplète de la ligature (2). Quelques tours de vis du serre-nœud arrêtent le suintement sanguin. Le kyste est badigeonné, à sa surface externe, jusque entre les lèvres de la plaie et à sa surface interne, avec du perchlorurc de fer. Des gâteaux de charpie imbibée de sulfate de fer sont placés de chaque côté de l'incision et tout autour du kyste. A dix heures du soir le pouls e^l à 85. Il y a eu deux vomissements à la suite de l'ingestion de quelques cuillerées d'eau vineuse. Le kyste commence h se flétrir. Le

(1) La poriion de tumeur excisée contenait un grand nombre de loges h parois épaisses, tapissées à l'intérieur par de Tépithélium pavimenlenx et contenant de ralbiimine incolore de consistance variable. Ces lobes avaient 2 à G centimètres de diamètre.

Le liquide extrait mesurait 5 litres et demi ; il élail rougeàlrc : pur le repos il s'est séparé en deux couches. La couche supérieure, d'un jaune rouijeàlre transpaien', était constituée par Palbumine. La couche inférieure, d'un rouge brun foncé, formait environ le quart du liquide: elle contenait une grande quantité de globules sanguins, plus ou moins déformés, et des globules jaunes granulés.

(2) La circonférence de la ligature en masse a été primitivement de l/i centimètres : elle a éié réduiie progressivement à 7 centimètres et demi.

lid OPÉRATIONS d'oVARIOTOMIE.

pansemeni avec le perclilorure et le sulfate de fer est renouvelé. La douleur a presque disparu.

Deuxième jour. — Le pouls marque 82 pulsations à huit heures du matin, 86 à midi et %h à dix heures du soir. Le sommeil a été calme toute la nuit. La douleur a disparu. Le ventre est mou, déprimé, un peu sensible dans le flanc gauche. Le pansement au sulfate et au peichlorure de fer est renouvelé trois fois par jour. On s'oppose à toute stngnatim de liquides. Un lube de ■caoutchouc largement fenêtre est placé dans l'angle supérieur de la partie non réunie de l'incision. On favorise l'écoulement de la sérosité péritonéale, en écartant des lèvres de l'incision le kyste, qui, vers le soir, est presque entièrement desséché dans sa partie maintenue à l'extérieur. Prescriptions, comme le premier jour. Potage à l'œuf. État excellent.

Troisième — jour. Pouls à 82, 88,90. Nuit très-bonne. La miction s'opère d'une manière naturelle; les urines sont claires. Le kyste est en grande partie séché, mais néanmoins, dans ses parties les plus épaisses, il s'est établi une fermentation acide. L'odeur exhalée n'est pas putride. J'excise la majeure partie de la tumeur desséchée. Aération fréquente. Pansement connue les jours précédents. L'opérée ne ressent aucune douleur. Le ventre est insensible à la pression, mou, souple. Aliments ; café au lait, bouillons, consommé de viande, eau rougie. Vers le soir il se manifeste quelques éructations et quelques borborygmes. On prescrit de la liqueur ammoniacale anisée. Les règles paraissent sept jours après la fin de la dernière époque menstruelle.

Quatrièm,e — jour. Pouls à 105, 110, 115. L'opérée a dormi pendant la plus grande partie de la nuit. Le ventre reste insensible à la pr^'ssion. Il s'écoule un peu de sérosité rougeâtre entre le kyste et les lèvres de la plaie. La suppuration commence à s'établir. On extrait les trois épingles supérieures de la suture entortillée. La réunion de la peau est parfaite. L'opérée est tourmentée par des éructations fréquentes : une attitude plus élevée de la poitrine procure du soulagement. La peau est enflammée autour du dernier point de suture superficielle par suite de la traction un peu forte (|u'elle subit.

OYARIOTOMIE PRATIQUÉE LE h DÉCEMBRE ISfri. /|5

Cinquième jour. — Pouls à 115, 112, Nuit bonne. Suppuration assez abondante. A chaque pansement, il s'échappe du pus brunâtre, mêlé de gaz, entre les lèvres de l'incision et !a tumeur mortifiée, pendant que l'on écarte celte dernière. L'odeur exhalée par la suppuration est fortement acide, infecte, mais elle ne reste pas attachée aux doigts et disparaît par le simple lavage à l'eau. On cesse l'usage du perchiorure de fer. Alimentation substantielle.

Sixième jour. — Pouls à 108, 110. La suppuration devient trèsabondante. La tumeur ovarique se flétrit et se ratatine de plus en plus. L'incision offre encore 15 centimètres de longueur : elle reste entr'ouverte à sa partie inférieure dans une étendue de 8 centimètres. Des tubes de caoutchouc sont introduits dans le principal foyer de suppuration. On cesse l'usage de la glace, de l'acétate de morphine et de l'acétate d'ammoniaque. Laveiuenl au miel.

Septième jour. — Pouls à 92, 88. H s'échappe des parois du kyste un liquide rougeâtre, mêlé de gaz, provenant de petits kystes rompus : l'odeur en est infecte, fortement acide. Le pus s'écoule librement à travers les tubes de caoutchouc introduits sur les côtés du kyste, dans la cavité abdominale et dans l'épaisseur même du tissu cellulaire de la paroi abdominale, où il s'était développé un abcès phlcgmoneux. L'état général de l'opérée est excellent.

Huitième jour. — Pouls à 86, 82. La suppuration est moins abondante.

Neuvième jour. — La sécrétion purulente est peu abondante. Extraction du serre-nœud. Une canule métallique introduite dans l'intérieur du kyste, à travers la partie centrale de la ligature, jusque dans la cavité de la partie du kyste située au-dessous de la ligature, donne issue à environ 100 grammes de liquide brunâtre, d'une odeur fortement acide, infecte, mais non |)utride comme celle du liquide péritonéal dans la péritonite puerpérale ou putride. Évacuation alvine liquide. Urines claires. État excellent. Pas de douleur abdominale. Ventre souple, mou, indolore à la pression. Prescription : Sous- nitrate de bisumth, l^'^âO.

Dixième jour. — Pouls à Î5,77. J'iipplique une suture sèche constituée par des fds fixés sur la peau avec du collodion. Extrac-

tion de la dernière épingle de la suture entortillée. Les deux points inférieurs de la suture profonde sont resserrés. le pansement au sulfate de fer est supprimé. La suppuration est peu abondante.

Onzième jour. — Pouls h 80, à 88. Nuit agitée. Trois selles diarrhéiques : l'opérée a été incommodée par l'odeur désagréable dégagée par le liquide séro-purulent noirâtre, abondant, qui imbibe rapidement la charpie et les compresses. Le pansement au sulfate de fer est repris. La partie de la tumeur comprise entre les lèvres de la plaie est considérablement réduite. Les points de suture profonde sont resserrés successivement. L'incision est réduite à 15 centimètres de longueur. La partie supérieure est réunie d'une manière immédiate dans la moitié de cette étendue. La partie inférieure est maintenue libre et entr'ouverte par des tubes de caoutchouc introduits profondément à côté de la partie mortifiée du kyste. Sousiiitrate de bismuth, 3 grammes. Régime fortifiant. Vin.

Douzième jour. — Les pansements, renouvelés cinq fois par jour, it les lotions de sulfate de fer ont produit un bon effet. L'opérée a passé une bonne nuit. Je remplace le sulfate de fer par le sulfite de soude (sulfite de soude, 10 grammes; eau, 100 grammes;. Je prescris en outre une potion contenant 6 grammes de sulfate de magnésie édulcorée avec du sirop de menthe. Sous-nilrate de bisnmlh, 2g',50.

Treizième jour. — Pouls à 78. La sécrétion séro-purulenle est assez abondante ; toute la portion de tumeur comprise entre les lèvres de la plaie a disparu. La plaie est maintenue béante au moyen de tubes de caoutchouc et de charpie imbibée de sulfite de soude. La dose de sous-nitrate de bismuth est élevée à 5 grammes. J'extrais le fil du point de suture le plus élevé.

Quatorzième jour. — Nuit bonne. La diarrhée diminue en même temps que la fétidité de la sécrétion séro-purulente et noirâtre des parties profondes de la plaie. Vin de Bordeaux à discréiion. Alimentation substantielle. Six grammes de sous-nitratc de bismuth.

Quinzième jour. — Pouls à Ih. La suppuration est presque blanche. Il ne rcsie de la base du kyste que quelques lambeaux de

OVARIOTOMIE PHàTIQUËE LE li DÉCEMBF.E 1865. /l7

consistance cariilagineuse. La diarrhée a cessé. J'enlève le point de suture moyen.

Seizième jour. — La suppuration est bhinche. État général excellent.

Dix-huitième jour. — Extraction du fil mélallique du dernier point de suture profonde.

Vingtième jour. — Bourgeonnement prononcé des parois de h cavité suppurante. De» applications répétées de perchlorure de fer servent à détruire des parties restantes du kyste de la grosseur d'un œuf: elles n'occasionnent pas de douleur. L'opérée conunence à se lever. Les forces reviennent de jour en jour.

Trente-sixième jour. — La sécrétion séro-purulenle est trèsabondante. Elle est de 180 grammes par vingt- quatre heures. Néanmoins, l'opérée reprend des forces et de l'embonpoint de jour en jour. Il existe encore au fond de la plaie, toujours maintenue largement entr'ouverte au moyen de tubes de caoutchouc, plusieurs noyaux durs, blancs, comme cartilagineux, qui ne se recouvrent pas de bourgeoris charnus. Une solution d'iode [iode,

5 grammes; iodure de potassium, 5 grammes; eau, 100 granmies) est projetée par l'intermédiaire d'une sonde de gomme au fond de la cavité suppurante. Cette opération n'occasionne pas de douleur prononcée.

Les injections iodées sont renouvelées à quelques jours d'intervalle. La suppuration diminue progressivement. La cavité suppurante se rétrécit sous l'influence de la rétraction rapide et énergique des tissus provoquée par l'iode.

Vers la iin du mois ii existait encore une fistule irès-élroite, de

6 centimètres de profondeur, toujours entretenue par un tube de caoutchouc. La fistule ne dépasse guère de plus de 2 centimètres environ de profondeur la paroi abdominale.

A l'exploration de la cavité pelvienne on ne découvre pas de tumeur appréciable. La suppuration est insignifiante.

Remarques. — La douleur cousécutive à l'opération a duré douze à quinze heures environ. Toute douleur ayant disparu depuis, madame S... ne cessait de répéter qu'elle se lais.'^srait volontiers opé-

48 OPÉRATIONS d'oVARIOTOMIE.

rer de nouveau s'il fallait être encore débarrassée des douleurs presque continues qu'elle ressentait antérieurement.

Il s'est déclaré une hémorrhagie le premier jour, par suite de la conslriction incomplète exercée sur la base de la tumeur.

Deux vessies rempiles fie glace ont été disposées de chaque côté de l'incision pendant six jours.

Le kyslc, maintenu entre les lèvres de la plaie au moyen des deux tiges d'acier qui le traversaient, a été imbibé, dès le premier jour, de perchlorure de fer aussi profondément qu'il a été possible : il s'est flétri et desséché en grande partie du premier au troisième jour. Sa base est devenue le siège d'une fermentation acide. La sérosité qui s'en écoulait en abondance, exhalait une odeur infecte qui a été combattue avec succès par des lotions de sulfate de fer. (^elte odeur ne restait pas attachée aux doigts et disparaissait par le simple lavage à l'eau. L'usage du sulfate de fer ayant été discontinué le dixième jour, l'odeur est devenue aussitôt très-infecte et a fortement incommodé l'opérée, dont la diarrhée s'est aggravée. Celte diarrhée a duré du neuvième au quinzième jour, jusqu'au moment où la suppuration est devenue blanche et a perdu son odeur infecte. La diarrbéeaété combattue par du sous-nitrate de bismuth, par une aération fréquente et par un régime tonique et fortifiant. Lorsque les phénomènes inflammatoires furent complètement calmés par le sulfate de fer, employé en lotions sur la surface du ventre et sur la plaie, pendant onze jours, on a fait usage de sulfite de soude comme agent désinfectant et antiputride. On en imbibait la charpie et on l'injectait dans la cavité suppurante. A partir du vingtcinquième jour on a fait, deux fois par jour, un pansement simple avec de la charpie et des compresses. Des tubes de caoutchouc, criblés de trous latéralement, maintenaient la partie non réunie de la plaie béante et s'o|)posaient à toute stagnation de liquides.

Pendant six jours l'opérée a pris chaque jour une potion renfermant 10 centigrammes d'acétate de morphine et 12 grammes d'acétate d'ammoniaque; elle a fait une consonnuation abondante de glace pour calmer la soif En raison de sa constitution délicate et de la perle de sang éprouvée pendant l'opération, l'opérée a été nourrie

OVAUIOTOMIK PIWTIQUKE F,E k DÉCEiVlBP.r: iSG'i. /|9

dès le deuxième jour avec du potage, du lait, des œufs, du bouillon, des consommés de viande, du vin. La quantité de nourriture a été augmentée rapidement et l'alimentation est devemie substantielle dès le cinquième jour, et à discrétion.

Lorsque la diarrhée, occasionnée par l'odeur infecte exhalée par le kyste putréfié, devint très-abondante, et que l'on dut redouter une intoxication seplique de l'économie, je prescrivis une potion contenant 6 grammes de sulfite de magnésie, sel qui a été recommandé par le docteur Polli dans les maladies dues à un ferment morbide, dans la septicoliémieetdans la pyohémie. Loin de procurer une amélioration, ce sel a augmenté au contraire les troubles digestifs, ce qui ne permit point d'en continuer l'usage.

Il ne s'est pas manifesté de vomissements consécutifs aux inhalations du chloroforme. Deux vomissements sont survenus vers le soir du premier jour à la suite de l'ingestion d'un peu d'eau vineuse.

L'incision abdominale, étendue de l'ombilic an pubis, a présenté de grandes difficultés pour la réunion, en raison du peu de distension de l'abdomen, de l'épaisseur delà paroi du ventre et de la masse considérable du kyste, attiré et maintenu par sa j^artie moyenne à l'extrémité inférieure de la plaie. Cette masse avait 6 centimètres de diamètre transversal et 7 à 8 centimètres de diamètre longitudinal. Les points de suture inférieurs subissaient un fort tiraillement, la peau s'est enflammée et s'est ulcérée sur leur trajet dans une étendue de 2 centimètres, et on a dû les resserrer progressivement. L'iuHannnation a été combattue activement avec les lotions de sulfate de fer.

En raison du tempérament lymphatique, la réunion immédiate ne s'est pas produite d'une manière parfaite : l'incision a suppuré dans presque toute son étendue; mais comme les lèvres de la plaie sont restées maintenues alfrontées exactement, la cicatrisation a néanmoins été complète vers le huitième jour. Les épingles des trois points supérieurs de la suture entortillée ont été extraites le quatrième jour. La dernière épingle est restée en place jusqu'au dixième jour. Les fils de fer des points de suture profonde ont été enlevés, le premier le treizième jour, le deuxième le quinzième, et le dernier le KCEBERii:. Opérations. , ' ii

dix-huitième jour. Dès le dixième jour une suture sèche, constituée par des fils attachés à la paroi abdominale avec du collodion, a été établie pour obtenir un relâchement de la partie moyenne de l'abdomen et diminuer la traction exercée sur les fils de la suture profonde.

Le serre-nœud est resté en place pendant huit jours : il a été resserré peu à peu les quatre premiers jours : il ne plongeait qu'à une profondeur de 2 centimètres et demi dans la cavité péritonéale. Le kyste s'est mortifié presque en entier au-dessous de l'anse de fil de fer qui portait sur le point d'entrée des vaisseaux ovariques dans la tumeur : il n'est resté de cette dernière qu'une masse du volume d'un œuf, formée par ce tissu épais, de consistance cartilagineuse, qui recouvrait la base du kyste et qui se fusionnait avec les organes voisins. Ce tissu a été détruit en majeure partie par des applications répétées de perchlorure de fer. Ce tissu a été complètement rebelle à se recouvrir de granulations charnues : il s'est mortifié peu à peu et s'est détaché par petits lambeaux : les parties restantes ont dû être mortifiées profondément par des lotions répétées d'une solution d'iode. Sous l'influence de l'iode, les bourgeons charnus de la cavité suppurante, formée en avant par la paroi abdominale, en haut et en arrière par l'épiploon et par dos anses intestinales, en dedans par une anse d'intestin grêle et par l'utérus, se sont fortement rétractés. La sécrétion séro-purulente, très-abondante jusqu'alors (180 grammes par jour), est devenue très-épaisse et a diminué rapidement. Le 30 janvier, la quantité du pus sécrété n'était plus que de 30 à 35 grammes, et il ne restait plus qu'une fistule étroite ayant encore 6 centimètres de profondeur. L'écoulement libre des liquides restait maintenu par un tube de caoutcliouc. D'ailleurs, on ne sentait plus de trace appréciable de tumeur dans l'excavation pelvienne. Le 15 mars la fistule persistait encore, mais la suppuration était presque tarie.

L'incision, étendue de l'ombilic à 3 centimètres au-dessus de la symphyse pubienne, mesurait encore 18 centimètres de longueur le deuxième jour; le quinzième jour, elle était réduite à H centimètres. Le cinquantième jour, la cicatrice, fortement revenue sur elle-même, avait 8 centimètres de longueur.

OVAUIOTOMIIi ÎMWTIQUÉE LE '20 DT^XEMIiRE 186'i. 51

Le pouls a présenté les variations suivantes :

Le premier jour, 130, 86, S5 pulsations.

Le deuxième jour, 82, 86, 8i pulsations.

Le troisième jour, 82, 88, 90 pulsations.

Le quatrième jour, 105, 110, 115 pulsations. (Suppuration, inflammation du pourtour des points de suture.)

Le cinquième jour, 115, 112 pulsations.

Le sixième jour, 108, 110 pulsations. (Ouverture d'un abcès phlegmoncnx développé antowr du dernier point de suture entortillée.)

Le septième jour, 92, 88 pulsations.

Le huitième jour, 86, 88 pulsations.

Le neuvième jour, 77 pulsations.

Le dixième jour, 75, 77 pulsations. (f,e pansement au sulfate de fer est discontinué. L'odeur exhalée par la suppuration devient trèsinfecte.)

Le onziènie jour, 80, 88 pulsations. (Diarrhée abondante. Le pansement au sulfate de fer est repris.)

Le douzième jour, 78 pulsations.

Le quinzième jour, lU pulsations.

Le quarantième jour, 72 pulsations.

L'opération a été pratiquée quatre jours ajnès la fin du fiux menstruel. Les règles ont reparu à la fin du troisième jour, sans avoir une action marquée sur la marche de la guérison. Elles ont paru depuis le 18 février.

Madame S... a pris de l'embonpoint. Il s'est écoulé une année et demie depuis qu'elle a été opérée et elle se trouve dans l'état le plos satisfaisant. L'ovaire gauche n'a pas augmenté de volume d'une manière appréciable.

Ovariotomie pratiqic'-e le 20 décembre 1862.

Histoire de la maladie. — IMademoiselleE. J..., deXermaménil (Meurihe), âgée de vingt-trois ans, d'une bonne constitution, d'un

52 OPÉRATIONS D OVARIOTOMIR.

lempéranienllyniplialico-nervenx, pâle, amaigrie, est aiïectée depuis six ans d'un kysle de l'ovaire. A son début, ce kyste a eu un développement assez lent. La malade a toujours joui auparavant d'une bonne santé, et malgré l'existence de la tumeur ovarique, à l'exception de la menstruation qui est irrégulière, les diverses fonctions de l'économie ont continué à s'exercer normalement.

Le kyste a été ponctionné cinq fois à des intervalles de plus en plus rapprochés. La première ponction eut lieu au mois de mai 1859, un peu plus de deux ans après l'époque où la tumeur a attiré l'attention de la malade; la deuxième ponction eut lieu en Juillet 1860, quatorze mois après la première; la troisième en juillet 1861, un an après la deuxième ; la quatrième en mai 1862, environ neuf mois après la troisième ; la cinquième ponction eut lieu après un intervalle de quatre mois, le h septembre. A chaque ponction il s'écoulait 11 à 12 litres d'un liquide rouge brunâtre. Trois mois après la dernière ponction, la tumeur avait de nouveau repris son volume extrême et il devenait urgent de pratiquer une nouvelle ponction.

La malade désirant être débarrassée d'une manière radicale de sa tumeur par l'ovariotomie, dont elle n'ignorait pas du reste les dangers, était toute décidée et pleine de confiance. Gomme la distension de l'abdomen était extrême et que l'opération ne pouvait avoir lieu que le 20 décembre, il était devenu nécessaire de pratiquer une ponction (1) le 9 du même mois.

Le ventre mesure 1™,06 de circonférence. La fluctuation est trèsmanifeste. Il n'y a pas d'ascite. La tumeur ovarique présente un étranglement transversal dans la région épigastrique, qu'elle remplit eu entier, à l'exception d'un petit espace triangulaire de 6 à 7 centimètres de côté, où la percussion accuse de la sonorité. Dans toute cette partie supérieure de la tumeur, la fluctuation est très-circon-

(1) Cette ponction, au resle, a été faite autant pour soulager la malade que pour chercher à reconnaître s'il existait des adhérences à la partie supérieure de la tumeur, où celle-ci, formée de loges multiples, se trouvait eu rapport avec le foie, le diaphragme, l'estomac, elc.

OVARIOTOMIE PiWTIQUÉfc; LE ^20 DÉGËMBHli 1862. 53

scrite en quelques points, ou fait complètement défaut; sa surface est irrégulièrement mamelonnée. La peau ne présente aucune mobilité dans la région ombilicale, dans un rayon de 8 centimètres environ. Tout autour de cet espace, la paroi abdominale est mobile sur la tumeur. Le col de l'ulérus est dévié en avant et à droite, où son orifice est dirigé. Il est assez facile de l'explorer avec le doigt. L'utérus n'étant pas très-élevé, le ligament large ne doit pas être fortement allongé, et partant, le pédicule de la tumeur ne doit pas avoir une grande longueur. Il est aisé de percevoir la fluctuation pendant que l'on pratique le toucher vaginal : on doit conclure de là, qu'il n'existe pas de tumeur multiloculaire^ dans l'excavation pelvienne, qui du reste est parfaitement libre. D'ailleurs, le besoin d'uriner n'est pas plus fréquent qu'à l'ordinaire et la constipation n'est pas habituelle.

La ponction eut lieu le 9 décembre : elle donna issue à 11 litres et demi de liquide rouge brun. La tumeur multiloculaire, qui occupait la région épigaslrique et qui avait un diamètre de 22 centimètres environ, descendit en entier dans la partie sous-ombilicale du ventre : le kyste ne présentait aucune adhérence dans sa partie supérieure. Dans la supposition que le volume de la tumeur multiloculaire sera irréductible, le kyste pourra être extrait par une incision qui ne devra guère dépasser l'ombilic, à moins toutefois que les adhérences ombilicales ne forcent de la prolonger au delà. En explorant la région hypogastrique, il était possible d'y constater l'absence de toute tumeur fixe, à l'exception d'un cordon épais, qui était dirigé vers la droite de l'excavation pelvienne et qui était formé par la poche de la grande loge kystique revenue sur elle-même. Les adhérences ombilicales ne pouvaient plus être constatées.

Je portai le diagnostic suivant: mademoiselle J. .. est affectée d'une tumeur kystique multiloculaire de l'ovaire droit, à grande cavité prédominante. La partie supérieure de la tumeur, qui est multiloculaire et qui occupait la région épigaslrique, n'offre probablement aucune adhérence intestinale ou épiploïque. En avant, le kysle est foricnjent adhérent au voisinage de l'ombilic, dans une étendue de 15 centimètres environ. Le ligament large (pédicule do la tumeur)

5è OPÉRATIONS DOVAfttOTOMIE.

est médiociement allongé. L'incision abdominale nécessaire pour l'extraciion du kyste ue dépassera pas l'ombilic , si toutefois les adhérences qui existent dans son voisinage ne forcent pas de prolonger cette incision. Gomme il sera toujouis impossible de reconnaître, même de présumer l'existence d'adhérences à la partie poslérieure et à la partie pelvienne des kyslcs de l'ovaire, ou doit toujours s'attendre à y rencontrer des connexions pathologiques avec l'épiploon, l'inleslin ou les pariies renfermées dans l'excavation pelvienne.

L'extirpation de la tumeur ovarique fui fixée au 20 décembre, La veille de l'opération, la n)al;;(le, jusque-là soumise à un régime fortifiant, prit un purgatif (35 grammes d'iiinlc de ricin, et 2 grammes de sous-nitrate de bismuth.

L'opération eut lieu en présence de MM. les professeurs; L. Coze, LerebouUet, Sédillot et Stollz, de M. Hecht, agrégé, et de MM. les docteurs T. Saucerotte et Simon (de Lunéville).

Les notes prises par U. Evrard ont servi à la rédaction de la relation suivante.

Opération. — Le 20 décembre, à huit heures et denîie du matin, la patiente fut chloroformi.sée par >L Elser. L'insensibilité étant devenue complète en quelques minutes, i\L Kœberlé procéda à l'opération. Une incision fut faite sur la ligne médiane de l'abdomen, depuis 3 centimètres au-dessus de la symphyse pubienne jusqu'à l'ombilic. Quatre ligatures d'artères durent être faites dans ce premier temps de l'opération, dans le panicule graisseux sous-dermique, qui ne formait qu'une couche de 1 et demi à 2 centimètres d'épaisseur. Le péritoine fut incisé sur une sonde cannelée, et l'on vil apparaître la tumeur entre les lèvres de la plaie. Elle fut reconnue exempte d'adhérences vers la partie inférieure de l'incision, tandis que vers l'ombilic, elle présentait avec la paroi abdominale des adhérences très-intimes, qui furent disséquées suffisamment pour permettre à la tumeur de saillir entre les lèvres de la plaie. Depuis la dernière ponction, une assez grande quantité de liquide s'était accumulée dans l'intérieur du kysie. Ce liquide fut évacué au moyen du trocarl spécial de l'opérateur. La tumeur, saisie avec des pinces à crochets, fut

OVAUIOTOMIE l'UVl'M^LtE Lh "20 DtCLMJUU-: '18(i"2. 55

attirée quelque peu an dehors ; eu même lemps, le irocart fut luimême accroché au kyste au moyeu des deux croclieis dont il est muni, et fut dès lors abandonné à lui-même. Il existait à la région ombilicale des adhérences étendues, irès-iniiiues, dans un rayon de

6 à S centimètres autour de l'ombihc. Ces adhérences furent disséquées avec précaution. Pour donner du jour et de l'espace, l'incision fut prolongée à 7 centimètres au-dessus de l'ombilic, ce qui lui donna une longueur d'environ 25 ceutimèties. Quelques adhérences lâches existaient encore autour des adhérences intimes : elles furent toutes coupées au ras de la tumeur ovarique. A mesure que la dissection s'opérait, la tumeur était attirée peu à peu au dehors. En même temps, M. le professeur L. Coze exerçait une compression méthodique sur les parois abdominales, afm de maintenir les intestins et d'éviter l'entrée de l'air au delà des parties mises à découvert. Comme il n'y avait pas d'adhérences à l'intestin, à l'épiploou et aux organes pelviens, la tumeur tout entière, en masse, put être extraite avec la plus grande facilité. Le pédicule, formépar le ligament large, par la trompe et par les vaisseaux ovariques du côté droit, était trèsgrêle. La veine principale qu'il renfermait avait la grosseur d'un doigt, et l'artère avait le calibre de l'artère humérale. On entoura le pédicule d'une ligature de lil de soie, en ayant soin de le conserver tout entier, car il n'avait pas plus de 4 centimètres de longueur. L'anse de la ligature qui a servi à l'éireindre n'avait pas plus de

7 millimètres de diamètre. Tour laisser toute la longueur possible au pédicule, un moignon fut taillé aux dépens du kyste, qui fut ensuite séparé du pédicule par le bistouri. Pour prévenir l'épanchemeni de liquide kystique au moment de la section, on avait eu soin de placer une seconde ligature au-dessus de la première, sur le kyste même. L'ovaire du côté gauche fut examiné et trouvé parfaitement sain : il était plutôt atrophié qu'augmenté de volume.

Le sang éj)anché dans l'abdomen fut ensuite épongé minutieusement. L'opérateur se contentait d'exprimer les éponges préparées exprès, sans jamais les laver dans l'eau.

Quand on refoulait les viscères avec le dos de la main, la paume tournée en haut cl en avant, le liquide épanché venait surnager, et

l'on pouvait alors l'éponger contre les doigts sans craindre d'irriter le péritoine par des frottements trop réitérés. Les parois abdominales furent examinées avec soin. Il s'était produit une hémorrhagie capillaire sur la surface de section des adhérences ombilicales. Les vaisseaux qui donnaient du sang en quantité notable furent liés; d'autres furent touchés directement avec un peu de pcrchlorure de fer. Le même agent fut ensuite porté sur les par lies étranglées par les ligatures. Ces parties essuyées soigneusement ont été ainsi rendues momentanément imputrescibles. On fît de la sorte sept ligatures, et pour chacune on noua les fils à 8 centimètres au delà du point' lié, afin de pouvoir toujours reconnaître plus tard la profondeur à laquelle les ligatures étaient plongées.

Après qu'on se fut bien assuré qu'il n'y avait plus de liquide épanché et que toute hémorrhagie avait cessé, on expulsa les bulles d'air qui avaient pénétré sous l'épiploon, et l'on procéda à la réunion des lèvres de la plaie. L'opérateur appliqua d'abord trois sutures métalliques profondes, à partir de ^ à 7 centimètres des bords de la plaie, en ayant soin de ne pas comprendre le péritoine : ces sutures ne traversaient les aponévroses abdominales qu'à partir de 2 centimètres (les bords de l'incision : elles furent enchevillées sur des bouts desonde élastique et serrées convenablement. La réunion des parties superficielles de l'incision fut complétée au moyen de six points de suture entortillée, entre lesquels passaient, à divers endroits, les fils des ligatures. Le pédicule avait été attiré et maintenu dans l'angle inférieur de l'incision. Jl fut saisi et étranglé au moyen d'un constricteur spécial (1) et traversé au-dessus par une tige d'acier. En raison

(1) Le conslricleui' circulaire de l'opéraieur, fabriqué par M. Efser, se compose de deux branches séparées, articulées à la manière d'un forceps. Les manches de rinstrument sont serrés par la pression des doigts et sont ensuite lixés par une vis transversale. Chaque ujanche de rinstrument se termine par une lame courbe , étroite , dont l'exlrémlté oHVe une courbure exactement concentrique à l'articulation, et qui se superpose sur la lame opposée. Les deux lames chevauciient l'une sur l'autre, à la manière de ciseaux, en exerçant ont; constriction trèsrégulière, grâce à l'espace de forme circulaire qu'elles interceptent par

de son peu de longueur, il déprimait notablement la paroi abdominale sans toutefois subir une traction exagérée.

L'abdomen fut recouvert d'une simple compresse, puis d'un drap plié en plusieurs doubles, sur lequel furent ensuite placées deux vessies de caoutchouc contenant de la glace et enveloppées dans un carré de taffetas ciré.

L'opération dura une heure et demie. Les soins de l'hémostase et du nettoyage de la cavité abdominale ont absorbé la majeure partie de ce temps, La quantité de sang perdu, intégralement recueillie par la même éponge , a été de 320 grammes. On a fait usage de 225 grammes de chloroforme. L'anesthésie a été maintenue d'une manière complète pendant toute la durée de l'opération.

Après l'opération le pouls marque 72 pulsations. L'opérée est réconfortée par un peu de vin sucré. Elle reste très-abattue toute la journée et se plaint très-vivement de coliques et de douleurs de reins. Vers le .soir surviennent des nausées qui sont suivies de deux vomissements glaireux après l'ingestion d'un peu de vin sucré. Le pouls marque 76 pulsations à trois heures, et lU pulsations à dix heures du soir. Il ne se produit aucun symptôme d'irritation péritonéale. Dans le courant de la journée, ainsi que les jours suivants, l'opérée prend une potion contenant 10 centigrammes d'acétate de morphine, 12 grammes d'acétate d'ammoniaque, 25 grammes de sirop de fleur d'oranger et 100 grammes d'eau. Glace pour boisson. Diète. Dès cinq heures du soir l'abdomen est recouvert de compresses imbibées d'une solution de 10 grammes de sulfate de fer pour 100 grammes d'eau. La partie libre du pédicule est imprégnée de perchlorure de fer.

leur concaviié, jusque vers le moment de leui .-opprochement complet. A chaque lame courbe est annexé un anneau métallique mobile, destiné à s'appliquer sur la paroi abdominale et à empêcher l'instrument d'être entraîné par le pédicule ovarique. La concavité de chacune des deux lames courbes présente un bord mousse. Le constricteur circulaire peut être enlevé très-facilement, grâce à la manière dont ses branches se désarticulent. Le peu de largeur des lames çonsiringentes permet de tenir la plaie très-propre.

58 OPÉRATIONS D'oVAlUOTOMlli.

Deuxième jour. — Pouls à Ik, 76. La douleur a complètement disparu pendant la nuit. État excellent. Le pédicule est complètement sec. Le ventre est souple, mou, indolore à la pression. Miction normale.

Troisième jour. — Pouls à 72, 83, 76. A partir de trois heures du soir surviennent plusieurs vomissements bilieux, provoqués par la présence de gaz dans l'estomac. Ces vomissements ne cèdent ni à la glace, ni à la position relevée de la poitrine, ni à la liqueur ammoniacale anisée ; ils cessent par l'usage de l'éther pris à l'intérieur par demi-cuillerée à café, mêlé à un peu d'eau sucrée, de quart d'heure eu quart d'heure. Ténesme vésical et contraction spasmodique du sphincter anal. Le cathétèrismederurèthre fournit une urine claire et limpide comme les jours précédents. La dilatation artificielle de l'anus procure un soulagement immédiat. Extraction d'une épingle. Des compresses graduées, destinées à déprimer l'abdomen, sont disposées de chaque côté du pédicule.

Quatrième jour. — Pouls à Ih. L'opérée a encore eu un vomissement à deux heures du matin. Elle dort tranquillement le reste de la nuit. Miction normale. L'intestin est vide de gaz et de liquide. Suppuration insignifiante. La glace est supprimée, de même que la potion d'acétate de morphine et d'ammoniaque. Le constricteur est enlevé. Extraction d'une épingle. Pansement partiel avec du sulfate de fer. Bouillons, potage.

Cinquième jour. — Pouls à 72, 68. Il n'existe que des traces de suppuration le long des fils des ligatures. Extraction d'une épingle. État excellent. Café au lait, potage, poulet, vin.

Sixième jour. — Pouls à 66. Extraction des épingles des derniers points de suture entortillée. Pansement au sulfate de fer. Alimentation ad libitum.

Septième jour. — Pouls à 72, 77. Il survient des coliques venteuses dans le courant de la nuit : la circulation des gaz est un peu gênée par le bandage de corps et les compresses graduées qu'il sert à maintenir. Lavement. Éther par demi-cuillerée à café de demi-heure en demi-heure. La cicatrice de l'incision abdominale est réduite à 17 centimètres de longueur. Chute de l'un des fils des ligatures.

OVAIUOTOMIE PllATlQUKE I.K '20 DÉCKMBP.E 186"2. 59

Huitihne jour. — Pouls à 77, 78. Exlraciion des fils métalliques des points de suture !)rofoiKle. Un abcès s'est développé sur le trajet du dernier de ces fils ; on y introduit un tube à drainage. La suture métallique est remphicéo par cinq séries de cordons fixés sur la paroi abdomiiiale avec du coUodion. Réunion parfaite.

Neuvième jour. — Touls à 77. Quelques coliques venteuses se manifestent de nouveau. Lavement. Les téguments de l'abdomen sont un peu sensibles et emi)àlés au-dessus de l'aine gauche.

Dixième jour. — Pouls à 80, 85, 105. L'iiine est devenue plus sensible : on y sent un noyau dur, superficiel, qui est le siège de douleurs pulsatives : il s'est de lîouveau développé un abcès sur le trajet du troisième |)oiiit de suture profonde, malgré le tube de caoutchouc. Une forte dilatation du trajet fistuleux amène un écoulement de pus. Un tube de caoutchouc est introduit profondément dans le trajet fistuleux. Le pédicule ne tient piesque plus. Inappétence.

Onzième jour. — Pouls à 78, 7/i. Le pédicule s'est détaché nettement. L'écoulement du pus s'est établi par le tube de caoutchouc : il s'en est écoulé environ 20 grammes de pus épais e: crémeux. L'appétit est revenu. — État excellent. La paroi abdominale présente, au niveau du point où se trouve fixé le pédicule, un cul-desac infundibuliforme , de 3 centimètres et demi en\iron de profondeur au-dessous de la surface du ventre. On supprime les compresses graduées, qui occasionnent des coliques venteuses en gênant la circulation des gaz intestinaux.

Douzième jour. • — Nuit tranquille, très-calme. État excellent. Le malin, vers dix heures, l'opérée, qui reposait tranquillement dans son lit, s'aperçoit qu'il s'écoule du sang de dessous le bandage de corps. La révérende sœur Morande, supérieure de Sainte-Barbe, aidée de la révérende sœur Aloïse, apphquenl tout de suiie do l'eau de PagUari. L'iiémorrhagie cesse un moment pour se reproduire de nouveau, malgré la com[)ression méthodique que je viens exercer avec les mains et malgré les éponges trempées dans l'eau glacée que l'on applique sur le ventre. Le perchlorure de fer, que je tente de substituer à l'eau de Pagliari, ne fait qu'activer l'hémorrhagic. Dans

60 OPÉRATIONS DOVARIOTOMIE.

l'impossibilité où je me trouvais de saisir le vaisseau (l'artère ovarique) qui fournissait le sang, j'opère un tamponnement méthodique dans l'espace infundibuliforme de l'extrémité inférieure de la cicatrice par où s'opérait l'hémorrliagie, au moyen de charpie imbibée d'eau de Pagliari et de compresses superposées, maintenues par un bandage de corps serré. Un poids de 1 kilogramme est ensuite placé sur cet appareil pour opérer une pression continue, et deux vessies renfermant de la glace sont placées sur l'abdomen. Dans le courant de la journée l'hémorrhagie se reproduisit néanmoins en quantité peu abondante, à cinq ou six reprises, mais elle s'arrêta définrlivement à partir de dix heures du soir. La perte de sang peut être évaluée à 500 grammes environ. Le pouls n'a pas faibli trop sensiblement : il est encore développé et marque 73 pulsations. Dès le matin l'hémorrhagie s'était faite en même temps à l'intérieur : on sentait de chaque côté, au-dessus de l'aine, nne tuméfaction produite par des caillots internes.

Treizième jour. — Pouls à 80. L'hémorrhagie ne s'est pas reproduite, mais la circulation des gaz intestinaux est très-gênée par la compression du ventre, et probablement aussi par les caillots internes. L'opérée éprouve des coliques venteuses. Vers le soir le pouls s'accélère : il atteint 100 pulsations. Diète. Glace. Infusion de 1 gramme de digitale.

Quatorzième jour. — Vers deux heures du matin, une nouvelle hémorrhagie de 30 grammes environ de sang se déclare ; elle cesse presque aussitôt. De neuf à dix heures du matin l'hémorrhagie se reproduit à deux reprises. La perte de sang peut être évaluée de 150 à 200 grammes. Le pouls est très-faible, fréquent, à 125 pulsations. L'opérée est pleine d'anxiété. Les pièces du pansement, imbibées de sang, exhalent une odeur ammoniacale prononcée. Le ventre est sensible de chaque côté au-dessus de l'aine. Il est urgent de prendre un parli décisif. L'opérée, que l'on pouvait en quelque sorte considérer comme étant complètement guérie dès le douzième jour, succombera en peu de temps à la péritonite imminente et à l'hémorrhagie. Dans ces graves circonstances, je voulus avoir recours aux bons conseils de mon honoré maître, le professeur Sédillot, que des

occupations pressantes empOchaieni malheureusement de venir tout de suite auprès delà patiente. Comme il y avait urgence de faire cesser au plus tôt riiémorrhagie, je pris sur moi seul d'exécuter la détermination bien arrêtée de tarir à tout prix la source de l'hémorrhagie. M. Elser, notre habile fabricant d'instruments, dont je connaissais bien le sang-froid, ayant bien voulu me seconder, j'ai défait rapidement, avec précaution, l'appareil du pansement. La partie inférieure, infundibuliforme de la cicatrice, renfermait un caillot du milieu duquel venait sourdre le sang artériel. J'y introduisis les doigts de mes deux mains écartées avec effort, et je déchirai violemment la cicatrice, de manière à obtenir une ouverture de 10 centimètres environ. Opérant brusquement alors, au moyen de la main gauche, une violente compression, très-douloureusement ressentie par la patiente sur le trajet de l'artère ovarique, j'introduisis deux doigts de ma main droite dans la cavité péritonéale, dont je retirai deux caillots volumineux et des détritus de caillots. J'arrachai en même temps le pédicule de la paroi abdominale, à laquelle il se trouvait encore en partie fixé. Après avoir détergé la plaie que M. Elser maintenait béante, j'ai saisi en travers, dans la profondeur, avec une pince à pansement, l'artère ovarique, dont le sang jaillissait en abondance dès que l'on cessait d'exercer une forte compression. Une douleur très -vive occasionnée par le pincement de quelques filets nerveux de l'ovaire, survint par suite du rapprochement des branches de la pince, ()ue je portai à ses dernières limites, pour produire une mortification immédiate des tissus saisis. La douleur cessa aussitôt, en même temps que l'hémorrhagie. Les anses intestinales voisines furent nettoyées de quelques caillots qui les recouvraient encore. L'un d'eux, assez volumineux, s'étendait au-dessus de l'aine droite vers la crête iliaque : je ne tentai nullement de l'extraire, craignant de produire un décollement étendu des anses intestinales agglutinées entre elles par des adhérences récentes, que je me gardai bien d'intéresser au delà du foyer principal de l'hémorrhagie. Je laissai ensuite la plaie revenir sur elle-même, la pince plongeant librement dans la cavité abdominale, entre des anses d'intestin grêle, à une profondeur de 6 centimètres. La surface de la partie déchirée de l'ancienne incision, qui

62 OPÉRATIONS DOTARIOTOMIE.

était cicatrisée de la manière la plus parfaite, dans toute sou épaisseur, fut couverte d'une légère couche de perchlorure de fer pour s'opposer à la réunion et pofu' laisser un large espace à l'écoulement de la sérosité d'odeur ammoniacale qui tenait affluer au fond de la plaie. Du reste, les tissus violemment écartés de la 'paroi abdominale ne tardèrent pas â revenir rapidement sur eux-mêmes, et vers la fin de la journée, la plaie n'offrait plus que 6 centimètres de longueur. L'opérée, que je ne voulus pas chloroformiser, à cause de sa faiblesse et pour éviter les vomissements consécutifs qui auraient pu se produire, a supporté très-courageusement les divers temps de l'opération, qui n'a duré du reste que quelques minutes, et qui n'a occasionné qu'une perte de 100 grammes de sang environ. M. le professeur Sédillot, survenu une demi-heure après que l'hémorrhagie a été arrêtée, a pu constater ie résultat de l'opération, l'ne abondante quantité de sérosité ne cessa de s'amasser au fond de la plaie pendant plusieurs heures : la sérosité provenant des caillots restants dans la cavité abdominale, affluait naturellement dans la plaie, sous l'influence de la compression exercée sur l'abdomen, au dessus et de chaque côté de cette dernière, au moyen de deux vessies de caoutchouc, renfermant cliacune environ 700 grammes d'eau, et retenues en place au nioyen de linges fixés à la chemise de l'opérée.

Dès que le suintement de sérosité se fut ralenti, j'introduisis dans b plaie quelques bourdonnetsde charpie imbibés de sulfate de fer, disposés de manière à laisser un écoulement complètement libre aux liquides, et renouvelés plusieurs fois. Vers le soir le ventre était encore sensible au pourtour de la plaie. Le pouls, à 120 pulsations, s'était sensiblement relevé sous l'influence de petites doses souvent renouvelées de vin de :^Ialaga, de bouillon et de polage.

Quinzième jour. — Pouls à 98, O,"). L'exsudation séro-sanguino- Icnte a été assez abondante pendant la nuit. L'opérée a dormi pendant plusieurs heures. Le ventre n'est plus sensible que dans une étendue de h centimètres des deux côtés de la plaie. L'odeur ammoniacale de la sanie est en majeure partie neutralisée par le sulfate de fer. Vin de .\lalaga, 200 grammes. Rouillons. Potages.

Seizième jour. — Ponls à 100, 92. Etat trùs-satisfaisant. La douleur abdominale a disparu. Evacuation alvine. Prescriptions: potages, bouillons, côtelette, vin; sous-nitrate de bismuth, 2 grammes.

Dix-septième jour. — Pouls à 85. Le pansement au sulfate de fer est supprimé. Trois pansements simples avec de la charpie. Les vessies placées sur l'abdomen sont enlevées. L'opérée ressent quelques coliques venteuses et il se déclare un peu de météorisme. La circulation des gaz intestinaux est gênée an-dessus de l'aine gauche par la présence du gros caillot qui comprime les anses intestinales.

Dix-huitième jour. — L'opérée a bien dormi. Météorisme. Cinq selles liquides. (Troubles digestifs résultant de l'anémie.)

Dix-neuvième jour. — ■ L'opérée est très-abattue : elle a encore eu cinq selles liquides. Lavement d'empois d'amidon. Extrait d'opium, 25 milligrammes; sous-nitrate de bismuth 2s%50. La pince s'est détachée spontanément. Suppuration insignifiante.

Vingtième jour. — Pouls à Ik. La diarrhée a cessé. Vingt et uyiième jour. — La diarrhée s'est de nouveau manifestée pendant la nuit. Six selles muqueuses colorées fortement par du sulfure de bismuth, sans odeur sulfhydrique, du reste. Sous-nitrate de bismuth, 5^',50 ; extrait d'opium, 5 centigrammes en deux fois. Lavement d'empois d'amidon. La diarrhée cesse vers midi, mais le ventre est fortement distendu par des gaz dont la circulation est toujours gênée. Ventre insensible à la pression. Inappétence. Pouls petit, à 72 pulsations. La malade est très-abattue et très-faible ; mais vers le soir elle va mieux : le pouls se relève et marque 68. Une cscbare de h centimètres de largeur qui s'est formée entre l'ischion et le coccyx est pansée avec une pommade composée de l\ grammes de tannale de plomb et de 30 grammes d'axonge.

Vingt-deuxième jour. — Pouls à 68. Nuit très-bonne. La tvmpanite persiste. La diarrhée a cessé. Sous-nitrate de bismuth, 28',50; extrait d'opium, 25 milligrammes. Potages. Côtelettes. Vin.

Vingt-troisième jour. — La diarrhée n'a pas reparu, mais la tympanite stomacale et intestinale persiste. Coliques venteuses. Un vomissement. ï,a malaxation méthodique de l'abdomen fait dispa-

64 OPÉRATIONS DOVARIOTOMIE.

raître robstruclion iulestinale en donnant lieu à quelques borborygraes.

Vingt-quatrième jour. — La circulation des gaz devient plus facile par suite de la disparition progressive du caillot situé au-dessus de l'aine gauche. La tynipanite stomacale seule persiste à un moindre degré que les jours précédents. L'opérée a passé une très-bonne nuit : elle dort et elle mange avec beaucoup d'appétit. Elle reste levée pendant une heure. La plaie est presque complètement cicatrisée : elle est réduite à une listule d'une profondeur de 6 centimètres, que l'on maintient libre au moyen d'un tube de caoutchouc fenêtre.

Vingt-sixième jour . — Pouls à 67. L'opérée mange, boit et dort; elle reste levée pendant deux heures. Les forces reviennent peu à peu. Toutes les fonctions de l'économie sont rétablies. Le creux épigastrique, ainsi que tout le reste de l'abdomen, est affaissé: la circuiaiion des gaz n'est plus gênée. La plaie consécutive à l'eschare formée dans l'espace ischio-coccygien est très-réduite et se cicatrise rapidement sous l'influence d'un pansement au suif.

Trente-deuxième jour (20 janvier]. — Chute des trois derniers fils qui ont servi à lier les vaisseaux des adhérences du kyste. Le cul-de-sac de l'extrémité inférieure de la cicatrice abdominale est comblé entièrement. L'incision primitive est réduite à une cicatrice linéaire de 15 centimètres de longueur, dont Ix centimètres sont situés au-dessus de l'ombilic. On ne sent plus aucune trace de caillot dans l'abdomen. L'état général de l'opérée est excellent.

Les règles ont reparu pour la première fois après Topération de l'ovariolomie, après un intervalle de deux mois.

Remarques. — L'opérée a éprouvé des douleurs assez vives pendant douze à quinze heures après l'opération. Le ventre n'est redevenu douloureux et sensible à la pression dans la région hypogastrique qu'à la suite de l'hémorrhagie. Les symptômes de péritonite survenus alors, se sont calmés rapidement sous l'influence du sulfate de fer dont était imbibée la charpie introduite au fond de la plaie (1).

(1) Le siiltate ferreux a décomposé le carbonate d'ammoniaque, d'où sont résultés du sulfate daniuioniaque et du carbonate terreux iasolu-

La solution de sulfate de fer a été également employée en lotions sur le ventre pendant les six premiers jours.

L'incision abdominale ayant été réunie dans toute son étendue, la suppuration a été insignifiante : elle n'a été observée qu'au pourtour du pédicule et le long des fils des ligatures. Cependant l'abcès qui s'est formé le huitième jour a suppuré assez notablement le dixième et le onzième jour.

Les fils des ligatures sont tombés du sixième au trente-deuxième jour : les derniers ne se sont détachés que sous l'influence d'une traction continue exercée sur eux.

Le pédicule s'est détaché spontanément du dixième au onzième jour. Il s'était desséché dès le premier jour sous l'influence du perchlorure de fer dont il a été enduit et de la constriction exercée par mon constricteur circulaire, qui est resté néanmoins en place pendant quatre jours, dans le but de le maintenir au dehors dans un' rapport fixe avec la paroi abdominale. Comme celle-ci se trouvait un peu déprimée, j'ai établi de chaque côté des compresses graduées, maintenues par un bandage de corps. Comme ces compresses exerçaient une pression sur les intestins et occasionnaient des coliques venteuses, je crus pouvoir les supprimer le onzième jour. Pendant vingt-quatre heures, il ne survint aucun accident. L'hémorrhagie se déclara pendant que l'opérée reposait tranquillement dans son Ht. Le pédicule ayant été détaché de la paroi abdominale et la source de l'hémorrhagie ayant été heureusement tarie, la cicatrisation complète a marché très-rapidement. Au bout de vingt jours la partie de la cicatrice, qui avait été recouverte, était complètement refermée.

L'incision abdominale, qui avait environ 25 centimètres de longueur (le kyste avait été vidé onze jours avant l'ovariotomie et l'abdomen était déjà fortement revenu sur lui-même), a été réduite le quarantième jour à 12 centimètres, dont 3 1/2 au-dessus de

ble. Le carbonate et le sulfate ferreux, qui sont très-avides d'oxygène, se sont opposés à la fermentalion et à la décomposition du sang et de la sérosité. Le sulfate ferreux, en excès, a agi comme astringent.

KCEBEKLÉ. Opérations. (i

66 OPÉRATIONS d'oVARIOTOMIE.

l'ombilic. La cicatrice est linéaire ; elle est déprimée à son extrémité inférieure.

Les épingles de la suture entortillée ont été extraites du troisième au sixième jour. Les fils métalliques des points de suture profonde ont été enlevés le huitième jour. La réunion était parfaite; mais pour éviter toute traction sur la cicatrice, une série de cinq cordons, fixés avec du collodion, ont été attachés à chacun de ses côtés et noués deux à deux par-dessus.

L'opérée a pris 10 centigrammes d'acétate de morphine et 12 grammes d'acétate d'ammoniaque, les trois premiers jours.

Les vessies remplies de glace, placées sur l'abdomen, ont de même été maintenues pendant ces trois jours.

L'ahmentation a été commencée le quatrième jour : elle est devenue substantielle et abondante dès le cinquième jour.

Les accidents survenus dans le cours du traitement sont :

1° Des vomissements provoqués, le premier jour, par l'ingestion d'un peu de vin sucré, le deuxième jour, par la présence de gaz dans l'estomac , et le vingt-troisième jour, par suite d'une obstruction mécanique de l'intestin.

2° Des coliques venteuses, provoquées par la gêne apportée dans la circulation des gaz intestinaux : 1" par les compresses graduées qui ont servi à déprimer l'abdomen an niveau du pédicule pour s'opposer à son tiraillement ; 2° par le bandage compressif et par les caillots à la suite de l'hémorrhagie. Le caillot, du volume d'un œuf, qui était resté au-dessus de l'aine gauche, a été absorbé au bout de vingt jours sans laisser de traces appréciables à la palpation de l'abdomen.

3° Des contractions spasmodiques des sphincters de l'urèthre et de l'anus se sont manifestées à diverses reprises, sous l'influence de la tympanite stomacale et intestinale.

U° Un abcès phlegmoneux s'est formé le septième jour, sur le trajet du point inférieur de suture profonde.

5° L'hémorrhagie , qui est survenue le douzième jour, et les hémorrhagies consécutives ont donné lieu à une perte de 1000 à 1200 grammes de sang au moins, qui a alïaibli considérablement

l'opérée. La pince, qui comprimait l'artère, s'est détachée le sixième jour.

6° Du treizième au quatorzième jour le pouls s'est accéléré, le ventre est devenu sensible à la pression, et la péritonite générale est devenue imminente.

7° Des troubles digestifs, résultant de l'anémie, sont survenus deux à trois jours après la cessation de l'héraorrhagle. La diarrhéea beaucoup affaibli l'opérée : elle a été combattue par l'usage du vin, de l'opium, du sous-nitrate de bismuth et par une nourriture trèssubstantielle.

8° L'escharc développée dans la région ischio-coccygienne, ne provenait pas du décubitus : elle a été provoquée par une irritation de la peau et d'un décollement de l'épiderme. Le derme sous-jacent s'est mortifié, et la mortiûcation s'est propagée assez profondément au milieu du tissu adipeux renfermé dans l'espace ischio-coccygien.

Le pouls a présenté les variations suivantes :

Après l'opération, le premier jour, 72, 76, TU pulsations.

Le deuxième jour, 74, 76 pulsations.

Le troisième jour, 72, 83 (vomissements, tympaniie slomachale), 76 pulsations.

Le quatrième jour, 74 pulsations.

Le cinquième jour, 72, 68 pulsations.

Le sixième jour, 66 pulsations.

Le septième jour, 72 (coliques venteuses), 77 pulsations.

Le huitième jour, 77, 88 pulsations (suppuration sur le trajet d'un point de suture).

Le neuvième jour, 77 pulsations.

Le dixième jour, 80, 85, 105 pulsations (formation d'un abcès sur le trajet d'un point de suture).

Le onzième jour, 78, 7/i pulsations.

Le douzième jour, 73 pulsations (après l'hémorrhagie).

Le treizième jour, 80, 100 pulsations (coliques venteuses; ventre sensible).

Le quatorzième jour, 125 (après l'hémorrhagie ; ventre trèssensible), 120 pulsations (après l'hémostase, ers le soir).

68 OPÉRATIONS d'oVAIUOTOMIE.

Le quinzième jour, 98, 9G pulsations.

Le seizième jour, 100, 92 pulsations.

Le dix-septième jour, 85 pulsations.

Le vingtième jour, llx pulsations.

Le vingt et unième jour, 72 (diarrhée, pouls faible), 68 pulsations.

Le vingt-deuxième jour, 68 pulsations.

Le vingt-sixième jour, pouls normal, à 67 pulsations (toutes les fonctions de l'économie s'exécutent régulièrement).

Cette opération présente de remarquable les points suivants :

La cicatrisation a été obtenue d'une manière rapide, sans accident sérieux, et dès le dixième jour, où le pédicule est tombé, on a pu considérer l'opérée comme définitivement guérie. L'opérée ne s'était nullement ressentie de l'opération, et elle se trouvait dans l'état le plus satisfaisant possible au moment où une hémorrhagie est survenue, provoquée d'une manière mécanique par la traction que les éléments du pédicule ont subie peu à peu, à la suite de la suppression des compresses graduées, qui maintenaient jusqu'alors le ventre déprimé dans la région sus-pubienne. Il ne se serait probablement produit aucun accident, si les compresses avaient été maintenues pendant quelques jours de plus.

La mise en liberté du pédicule a empêché toute récidive de l'hémorrhagie, qui aurait pu .se reproduire encore, si ce dernier était resté fixé à la paroi abdominale, et si je m'étais contenté simplement de lier l'artère. L'opérée aurait succombé à l'hémorrhagie et à la péritonite sans une intervention active et hardie.

En définitive, malgré les incidents qui sont survenus, la guérison complète n'a pas été retardée, puisque les derniers fils des ligatures sont tombés le trente-deuxième jour (le 20 janvier).

Malgré les adhérences intimes et étendues du kyste avec la paroi abdominale, celte partie correspondante du vejitre n'a pas présenté la moindre trace d'irritation et d'inflammation après l'opération.

J'ai détruit les adhérences, qui étaient très-vasculaires, uniquement avec le bistouri, afin de pouvoir lier successivement les vaisseaux qui donnaient beaucoup de sang, abandonnant les autres à l'hémorrhagie pour ne m'en occuper que plus tard. J'ai touché

OVARIOTOMIE PRATIQUÉE LE "20 DÉCEMIUli: 1802. 69

quelques-uns de ces derniers avec du pcrchloriire do for, pour ne pas multiplier les ligatures et tarir le suintement sanguin en nappe. Aucun accident n'en est résulté. Du reste, j'avais grand soin d'essuyer l'excès de perchlorure de fer dès que l'hémorrhagie s'arrêtait.

Examen de la tnmeur ovariqne. — La tumcur a une forniC irrégulièrement allongée. La grande logo est fortement revenue sur elle-même; elle est séparée par un sillon profond de la tumeur qui se trouvait dans la région épigaslriquc. Cette tumeur est multiloculaire; elle contient une cinquantaine de loges, variables en dimension, d'un diamètre de 1 à 9 centimètres, contenant toutes, à l'exception d'une seule, dont le contenu était brunâtre, de l'albumine limpide et incolore. Les parois de ces loges sont tapissées par une couche d'épithélium pavimenteux , et sont constituées par des ovisacs. Les dimensions de la tumeur mulliloculaire ont 0'",22 de largeur et 0™,12 de hauteur.

Le liquide rouge brunâtre foncé du grand kyste est constitué par de 1 albumine d'une densité de 4,05, colorée par des globules granulés jaunâtres, par des globules sanguins déformés et par de la matière colorante du sang. On y trouve des flocons de fibrine et des cristaux de cholestérine. Les parois de la grande loge ont une épaisseur de 2 à 3 millimètres. On retrouve encore la trace du trocart de 1 3/2 millimètres d'épaisseur, qui a servi pour la ponction le 9 décembre. A la partie interne du kyste, au point correspondant, se trouve uu caillot en voie de décoloration, reste d'une petite hémorrhagie interne consécutive à la ponction.

Sur la surface de la tumeur mulliloculaire, qui correspond à l'intérieur de la grande cavité, existent trois ouvertures cicatrisées, qui établissent une communication entre des petites loges et cette grande cavité. L'une de ces petites loges et son orifice sont remplis d'un caillot à peine en voie (.!e décoloration, manifestement moins ancien que celui qui se trouve au niveau du point ponctionné le 9 décembre : il y a eu rupture de l'ovisac, du côté de la grande cavité kystique, dans laquelle il a probablement versé son contenu lors de la dernière menstruation arrivée le \U décembre.

La turueur ovarifjue pesait , après l'extirpation. 27r)0 gramme^;

70 OPÉRATIONS d'oVAHIOTOMIE.

Les loges mulliloculaires contenaient 2 litres d'albumine. Le poids net de la partie fibreuse restante est de 700 grammes. Le poids total de la tumeur, avant la ponction, a été de 14000 grammes.

La trompe utérine est accolée à la partie postérieure de la tumeur: elle remonte jusqu'à sa partie supérieure. Elle se trouvait, par conséquent, dans le creux épigastrique, et elle offrait une longueur de 20 centimètres.

Le pédicule, formé par les vaisseaux ovariques et par le ligament large, a été embrassé par une ligature préalable en soie, dont l'anse n'a pas eu plus de 7 millimètres de diamètre. Ce diamètre a été réduit d'un tiers environ par le constricteur circulaire.

Ovai^iotomie pratiquée le 8 février 1863.

Histoire de la maladie. — La sœur A... (de la divine Providence), âgée de trente-huit ans, affectée d'une tumeur kystique de l'un des ovaires, a été très-souffrante depuis une douzaine d'années, pendant lesquelles elle a été traitée pour diverses affections de l'appareil digestif et des organes de la respiration, telles que : dyspepsie, constipation, bronchite, tuberculisation pulmonaire. La dyspepsie était tellement prononcée, qu'on a dû lui accorder les dispenses canoniques les plus étendues, relativement au maigre et aux jeûnes. Néanmoins l'état général paraissait bon. C'était une personne assez grasse, dont les poumons ne présentaient plus aucun signe perceptible de tuberculisation. Le pouls marquait 70 à 72 pulsations. Il n'y avait pas d'anémie. La menstruation était très-régulière. Les fonctions digestives s'étaient sensiblement améliorées dans ces derniers temps ; mais la malade ne supportait guère que des aliments azotés. Des crises nerveuses (ovariques), auxquelles la malade avait été sujette, ne s'étaient plus manifestées depuis une année environ. Ce n'est que depuis deux ans que l'on s'est aperçu de l'existence d'une tumeur ovarique qui, dans ces derniers temps, a pris un accroissement rapide. La malade fait remonter le début probable de l'affection à une dizaine d'années.

La tumeur est fluctuante dans toute son étendue : elle ne présente nulle part, sur la surface accessible, des bosselures ou des parties dures. La matrice est peu élevée , l'orifice de son col est dévié à gauche. Miction normale. Absence de tumeur perceptible dans l'excavation pelvienne. La circonférence du corps en passant par l'ombilic est de 103 centimètres. La distance qui sépare le pubis de l'ombilic est de 1 8 centimètres.

J'établis le diagnostic suivant : Tumeur uniloculaire de l'ovaire d'un côté indéterminé. Adhérences au pourtour de l'ombilic dans une étendue indéterminée. Adhérences postérieures et pelviennes probables. Le pédicule de la tumeur paraît devoir présenter peu de longueur. Santé délicate, état général actuel assez satisfaisant. En définitive, les conditions opératoires paraissent peu avantageuses, mais elles ne me semblent pas contre-indiquer d'une manière positive l'extirpation de l'ovaire malade.

Opération. — La malade ayant manifesté le désir bien arrêté d'être débarrassée de sa tumeur par l'extirpation dont elle n'ignorait nullement les dangers, l'opération a été pratiquée le 16 février à dix heures du matin, en présence de M.\L les professeurs L. Coze et Schiitzenberger, de M. Landouzy, directeur de l'école de médecine de Reims, de M. Bach, agrégé, et de MM. les docteurs Belin (de Colmar), Beltz (de Guebwiller), et Klée (de Ribauvillé).

La malade ayant été chloroformiséejusqu'à l'insensibilité complète par M. Elser, j'ai fait sur la ligne médiane une incision de 12 centimètres de longueur, étendue depuis 2 centimètres au-dessus de l'ombilic jusqu'à U centimètres au-dessus du pubis. Le muscle pyramidal remontait jusqu'au-dessus de la partie moyenne de l'espace compris entre l'ombilic et le pubis.

La tumeur présentait des adhérences lâches à presque toute la partie antérieure de la paroi abbominale. Ces adhérences cédèrent sans efforts au doigt. A l'exception de deux brides résistantes qui durent être divisées par le bistouri ajirès la hgalurc j^réalable des vaisseaux qu'elles contenaient, les adhérences n'étaient guère vasculaires. La tumeur fut ponctionnée avec mon trocart , saisie et attirée au dehors à mesure qu'elle se vidait. Pas une goutte de liquide

72 OPÉRATIONS d'oVARIOTOMIE.

ne s'échappa à côlé de l'instrument qui fut accroché au kyste et abandonné à lui-même. L'épiploon était adhérent dans une assez grande étendue; il fut séparé par le bistouri. La partie postérieure du kyste constitué par l'ovaire droit ne présenta guère d'adhérences. Celles-ci ont été plus fortes et plus vasculairesdu côté de l'excavation pelvienne et vers la partie inférieure de la paroi abdominale. Elles se présentaient sous forme de brides plus ou moins larges, dans lesquelles rampaient les vaisseaux. Ce n'est qu'après des ligatures préalables que ces brides furent détachées. Des brides cicatricielles Irès-forteset très-vasculaires existaient surtout au fond et à la partie antérieure de la matrice. Cet organe avait été attiré en arrière par la trompe qui était située sur la face postérieure du kyste. Enfin la base de ce dernier put être isolée, non sans difficulté, des organes voisins. Comme le ligament large n'avait éprouvé aucun allongement, et que, partant, le pédicule de la tumeur était très-court et ne pouvait être attiré au dehors, je dus recourir à un serre-nœud muni d'une anse de fil de fer pour étreindre les vaisseaux ovariques.

L'ovaire du côté gauche présentait une tumeur kystique de la grosseur d'une noisette, mais le reste de l'organe était parfaitement sain. Ce kyste contenait un peu de liquide et une capsule que j'en arrachai avec la pince ; il en résulta un léger écoulement sanguin qui cessa presque aussitôt. Cet ovaire ainsi débarrassé de sa partie morbide fut réintégré dans l'abdomen.

La cavité abdominale a ensuite été nettoyée du sang qu'elle contenait. Quelques points de la paroi abdominale qui laissaient encore sourdre du sang furent touchés avec un peu de perchlorure de fer. Le poids du sang perdu pendant l'opération et mélangé à une quantité indéterminée de sérosité péritonéalea été de /i50 grammes. Le sang qui s'écoulait se coagulait difficilement; il ne se prenait pas en caillots consistants, agglutinant fortement les anses intestinales, comme dans les précédentes opérations.

L'incision fut réunie dans sa moitié supérieure par deux points de suture enchevillée profonde, placée à une distance de 7 à 8 centimètres de ses bords, et par trois points de suture entortillée. Un appareil dilatateur à deux valves obliques articulées, analogue à celui qui

m'a servi dans ma deuxième opération d'ovariotomie, fut disposé à l'extrémité inférieure de la plaie qu'elle maintenait béante. Le serrenœud, qui plongeait à une profondeur de 8 centimètres dans la cavité abdominale, occupait le centre de l'appareil dilatateur. Le ventre fut recouvert de charpie imbibée de sulfate de fer et de deux vessies renfermant de la glace. L'opération a duré deux heures, pendant lesquelles on a fait usage de 230 grammes de chloroforme.

A son réveil, l'opérée affirma n'avoir éprouvé aucune douleur pendant l'opération, et depuis elle ne ressentit que quelques coliques passagères peu prononcées qui se dissipèrent complètement au bout de quelques heures. Use manifesta par intervalles quelques nausées suivies de vomissements glaireux. Ces vomissements ont cédé facilement à la glace à l'intérieur; à deux reprises ils ont été provoqués manifestement par l'ingestion d'une cuillerée de potion renfermant de l'acétate de morphine, que l'on dut supprimer, l'opérée ayant affirmé n'avoir jamais pu supporter la morphine à l'intérieur.

A deux heures le pouls accusait 78 pulsations. Dans le courant de la soirée, l'opérée éprouva plusieurs quintes de toux et de l'oppression : des râles sibilants que l'on entendait même à distance résultaient de l'obstruction des voies aériennes par des mucosités dont l'expectoration produisit un soulagement marqué. Néanmoins on était obligé de renouveler fréquemment l'air. L'opérée, du reste, était sujette antérieurement à des accès d'oppression.

Jusque vers le soir un écoulement séro-sanguinolent, que l'on peut évaluer à 50 grammes environ, suinta du fond de la plaie maintenue béante le long du serre-nœud. A dix heures du soir le pouls indiquait TU pulsations. La douleur abdominale avait disparu, les vomissements avaient cessé ; il n'y avait plus de suintement sanguinolent, la respiration était plus Hbre et le ventre était indolent à la pression.

Dans le courant de cette première journée, l'opérée n'a pris à l'intérieur que quatre cuillerées d'une potion d'acétate de morphine, Qe^lO pour 100 grammes d'eau, de la glace, un peu de potion gommeuse édulcorée avec du sirop de fleur d'oranger et quelques cuillerées de vin de Malaga.

Peuxième jour, — Le pouls oscille de Ik à 76 pulsations du

7/| OPÉRATIONS d'ovARIOTOMIE.

matin au soir; état excellent. La nuit a été très-bonne, mais il est cependant encore survenu trois vomissements, à des intervalles de plus en plus éloignés.

Prescription : Infusion de feuilles d'oranger, glace, eau rougie avec du vin deMalaga. Il se manifeste à la partie inférieure de la plaie un afflux de sérosité qui devient de plus en plus trouble et blanchâtre vers la fin de la journée. De la charpie imbibée de sulfate de fer remplit l'espace compris entre les valves de l'appareil dilatateur et sert à absorber cette sérosité, qui n'exhale pas de mauvaise odeur. Le ventre n'ofTre nulle part de sensibilité à la pression. La respiration est assez libre.

Troisième jour. — Le pouls oscille de 75 à 78 pulsations dans le courant de la journée. La sérosité trouble qui afflue en petite quantité au fond de la plaie béante devient plus épaisse et purulente vers le soir; elle n'exhale aucune mauvaise odeur. Réunion parfaite de la partie supérieure de l'incision ; aucun point de suture ne présente de traces d'inflammation. Le ventre est souple, mou, insensible à la pression, quoique légèrement distendu par des gaz que l'opérée ne peut expulser. Ténesme vésical et rectal. Ce symptôme, déjà observé chez les précédentes opérées, ne m'inspirait aucune inquiétude; il paraît lié à la pelvi-péritonite inévitable dans les opérations d'ovariotomie. La compression du ventre par les vessies renfermant de la glace et la distension quoique très-modérée de l'intestin par des gaz, paraissent occasionner vers le soir un peu de dyspnée et un certain degré de congestion de la face. Du reste, à dix heures du soir, le pouls indiquait 78 à 79 pulsations, et l'état général de l'opérée était très-satisfaisant. Dans le courant de la journée, elle avait pris du bouillon et du potage à plusieurs reprises, du vin de Malaga et une infusion d'anis restée sans effet.

La nuit s'est bien passée jusque vers le matin, où l'opérée a eu quelques vomituritions par simple régurgitation, et qui paraissent avoir été occasionnées seulement par la distension intestinale et par la compression du ventre. Du reste, aucun symptôme alarmant, si ce n'est un peu de dyspnée. Vers sept heures du matin, l'opérée pâlit, se couvre d'une sueur froide ; elle est prise de nausées, de

vomituritions; elle rejette un peu d'écume rougeâtre, mêlée d'écume sanguinolente et meurt au bout de quelques minutes.

Autopsie. — L'autopsie a été pratiquée trente heures après la mort, en présence de iM. le professeur Coze. Vergeiures et lividités déclives. L'abdomen est distendu par des gaz plus fortement que la veille, par suite de la putréfaction commençante. Il s'était écoulé du sang pur par la bouche et par les narines,

La plaie abdominale est réunie de la manière la plus parfaite dans toute sa profondeur. Les intestins sont adhérents à la paroi abdominale dans la région sous-ombilicale ; ils sont adhérents entre eux dans la partie antérieure correspondante et jusque dans l'excavation pelvienne. Il n'y a pas d'exsudation proprement dite entre les anses intestinales, qui sont un peu injectées dans les parties adhérentes entre elles. Les pseudo-membranes consistantes qui les unissent sont jaunâtres. En un point seulement, dans l'excavation, il existe une exsudation récente. Les pseudo-membranes en très-petite quantité, qui font adhérer les anses intestinales, sont formées uniquement par les restes du sang épanché dans l'abdomen lors de l'opération, et dont la matière colorante a été résorbée d'une manière presque complète. Au fond de l'excavaiion un peu de sérosité trouble , sanguinolante baigne le serre-nœud. Un portion d'anse d'intestin grêle en contact avec ce dernier est fortement injectée.

L'ovaire gauche est déjà parfaitement guéri : la |)etite cavité kystique est revenue sur elle-même et renferme un petit coagulum jaunâtre analogue aux corps jaunes que l'on rencontre dans les ovaires quelques jours après la menstruation. Cet ovaire n'offre aucun vestige d'inflammation ni de suppuration.

L'estomac renferme des gaz et des liquides alimentaires (potage et bouillon légèrement colorés par une bile jaunâtre).

Le tissu du foie offre un aspect morbide : il est d'une couleur ocre jaune claire. Cet état maladif du foie a été très-probablement la source des troubles digestifs auxquels la malade a été sujette, et de l'état en quelque sorlo scorbutique de son sang

Les autres viscères abdominaux n'ont rien présenté d'anormal.

Le cœur est normal. Le péricarde contient un peu de sérosité

76 OPÉRATIONS d'oVARIOTOMIE.

rougeâtre. Les cavités du cœur renferment des coagulums mous, non fibrineux ; il n'y a pas de caillots de fibrine dans les gros vaisseaux artériels et veineux ni dans le tronc et dans les divisions de l'artère pulmonaire. On n'y rencontre que du sang coagulé en masse, formant des caillots noirs et mous.

La plèvre gauche contientun peu de sérosité rougeâtre. Le poumon est crépitant, normal, et ne présente qu'un peu de congestion hypostatique. Il offre à sa partie postéro-latérale des adhérences avec la paroi thoracique sous forme de brides. La partie supérieure présente des adhérences intimes : on y trouve des noyaux crétacés, seuls vestiges d'une affection tuberculeuse complètement guérie.

La plèvre droite contient 200 à 250 grammes de liquide sanguinolent, très-foncé, mais pas de caillot appréciable ; le poumon droit est entièrement congestionné, mais crépitant, non friable, ruisselant de sang sur la coupe dans toute son étendue ; il n'offre aucune trace d'une affection tuberculeuse ; mais il est adhérent au sommet et à sa partie postérieure.

La trachée et les divisions bronchiques renferment du sang liquide ; elles sont fortement colorées en rouge par imbibilion et peut-être aussi par injection.

L'exsudat séreux rougeâtre rencontre dans le péricarde , dans la plèvre gauche et dans la cavité péritonéale s'est produit évidemment depuis la mort seulement. Celle-ci est survenue très-rapidement, ainsi que l'indiquent les caillots du cœur et des gros vaisseaux. Elle a été consécutive à la congestion pulmonaire du poumon droit et à rhémorrhagie qui en est résultée dans la plèvre et dans la trachée.

Remarques. — La péritonite locale n'a évidemment joué aucun rôle dans cette mort subite. D'ailleurs elle ne s'est révélée pendant la vie que par le ténesme vésical et rectal et par un peu de météorisme. L'opérée n'a éprouvé ni frisson, ni fièvre, ni délire, ni coma, ni sensibilité du ventre.

Il y a donc lieu de se demander quelles ont été les causes qui ont donné lieu à la congestion pulmonaire et à l'hémorrhagic qui a occasionné la mort.

L^ congestion pulmonaire a-t-elle été occasionnée par le çhiqror

forme, ainsi que le pensent iM.M. Coze et Stoitz, ou bien a-t-elle été mécanique, provoquée par la distension abdominale et par la pression exercée sur le ventre par les vessies remplies de glace, comme je le suppose?

Évidemment le chloroforme n'a pu donner lieu directement à la congestion pulmonaire le quatrième jour seulement; car, 1° le poumon était crépitant et ne présentait nulle apparence d'hépatisation, ce qui aurait eu lieu inévitablement si la congestion avait été déterminée le jour de l'opération ; 2° le poumon du côté droit seulement était affecté.

Le chloroforme cependant a pu réveiller par son action prolongée (deux heures) l'inflammation bronchique à laquelle la malade était sujette, et de fait on a observé le premier jour des râles sibilants et un certain degré de dyspnée qui n'existaient pas avant l'opération. Mais ces symptômes m'ont paru alors devoir s'expliquer par la compression exercée sur l'abdomen et surtout par un léger refroidissement de l'opérée , quoique celle-ci eût été soigneusement couverte de flanelle et que la température de la chambre eût été assez élevée. Quoique l'on n'ait pas encore, je pense, observé d'accident semblable, même à la suite d'une administration plus prolongée du chloroforme, cet agent, en réveillant peut-être la bronchite, a pu disposer néanmoins à la congestion du poumon.

La distension de l'intestin et de l'estomac par des gaz, la pression exercée sur le ventre par les vessies remplies de glace, etc., ont dû refouler à un certain degré le diaphragme et empêcher la réplétion sanguine des viscères abdominaux. Parlant, les viscères thoraciques, la tête et les extrémités ont dû être relativement congestionnés. Cette congestion cependant n'a pas dû être très-prononcée. Le ventre des précédentes opérées était bien autrement météorisé. La distension intestinale observée chez la sœnrA... ne m'avait pas inspiré d'inquiétude, et j'avais cru pouvoir reculer encore la veille de sa mort, ou comprendra aisément pourquoi, devant la dilatation artilicielle du sphincter anal, à laquelle j'ai été obligé de recourir chez la plupart de mes opérées précédentes pour triompher du spasme musculaire et pour permettre aux gaz de s'échapper. Dans un pareil

78 OPÉRATIONS d'oVARIOTOMIE.

cas, si l'introduction d'une canule ou bien la dilatation de l'anus étaient insuffisantes, je n'hésiterais pas de pratiquer une ponction de l'intestin au moyen d'un Irocart fin, car le météorisme porté au delà d'une certaine limite dans les premiers jours doit nécessairement occasionner le décollement des adhérences fraîches des anses intestinales, et permettre ensuite l'infiltration d'éléments mortifiés, plus ou moins putrides de l'excavaiion pelvienne, lorsqu'on a été obligé de laisser le pédicule à l'intérieur. Les péritonites putrides et la septicohémie {blood poisonùig) observées à la suite des opérations d'ovarioiomie me paraissent avoir été occasionnées dans la plupart des cas par ce mécanisme.

Si la compression de l'abdomen peut être invoquée pour expliquer la congestion pulmonaire, on peut objecter, il est vrai, comme pour le chloroforme, que cette congestion aurait dû exister dans les deux poumons.

En définitive, l'opérée a succombé à une hémorrhagie, qui s'est produite consécutivement à une congestion pulmonaire dans la plèvre, dans les bronches, et à l'asphyxie.

L'hémorrhagie a eu lieu chez une personne prédisposée par la crase sanguine, car j'ai fait remarquer que le sang de l'opérée, déjà au moment de l'opération, était peu fibrineux et ne se coagulait pas en masse.

Quant à l'étiologie, la congestion pulmonaire paraît avoir été favorisée par le refroidissement au moment de l'opération, par la compression abdominale, par le chloroforme, mais sans qu'il soi possible d'assigner à l'une ou l'autre de ces causes, une action positive ou prépondérante.

Examen de la tumeur ovariqne. — L'ovaire du CÔté droit,

qui a été extirpé, est transformé en une poche unique d'une épaisseur de 1 et demi à 5 millimètres, d'une contenance de 8 litres et demi. La surface externe est parfaitement unie, couverte de brides et de débris d'adhérences. La trompe, peu allongée, occupe .sa partie postérieure. Une partie de la poche excisée au delà du serre-nœud, pour empêcher l'issue du pédicule hors de l'anse de la ligature, est restée dans la cavité pelvienne.

La face interne du kyste est couverte de nombreuses tumeurs épilliéliales , dont deux plus volumineuses de la grosseur d'un œuf de poule. L'une de ces tumeurs est ramollie, en détritus. Les cellules épithéliales qui la composent sont chargées de graisse. La dégénérescence graisseuse s'observe de même à des degrés divers dans les autres tumeurs qui ont toutes une apparence verruqueuse. Elles paraissent être formées par l'épilhélium hypertrophié d'un ovisac. Les tumeurs ramollies peuvent Cire considérées comme étant de nature cancéreuse.

Le liquide contenu dans le kyste était épais, très-albumineux et très-riche en globules sanguins déformés, en cholestérine. Il renfermait en outre des amas de cellules épithéliales et des cellules granulées, que l'on rencontre d'ordinaire dans les kystes de l'ovaire.

Vï.

Ovariotomie double. — Extirpation d'une tumeur fibreuse de la matrice du poids de 7 kilogrammes, et amputation de la partie sus-vaginale de la matrice. — Opération pratiquée le 20 avril

aistoirede la maladie. — Madame S... (de Saverne), âgée de trente ans, très-nerveuse, bien constituée, a toujours joui d'une excellente santé. Régulièrement menstruée depuis l'âge de treize ans et demi, mariée depuis six ans, elle n'a jamais eu de grossesse,si ce n'est il y a cinq ans et demi, où elle a fait une fausse couche au troisième mois. Elle s'aperçut à cette époque de l'existence d'une tumeur dure, arrondie, de 5 à 7 centimètres de diamètre, située vers la gauche de l'excavation pelvienne, que M. le professeur Stoltz reconnut alors pour être une tumeur fibreuse de la matrice. Cette tumeur, susceptible au début de se déplacer d'un flanc à l'autre, s'accrut progressivement sans occasionner aucun dérangement notable dans les fonctions de l'économie. MM. les docteurs Lévy et Steinbrenner conseillèrent sans succès diverses médications iodiques internes et externes. M. le docteur Boinet, consulté il y a trois ans, considéra la tumeur comme étant de nature mixte ; il prescrivit à

80 OPÉRATIONS d'oVARIOTOMIE.

la malade des pilules arsenicales et iodées et un emplâtre résineux scillitique sur le ventre, garantissant la guérison au bout d'un an. Cette médication resta sans résultat, et la tumeur prit un accroissement très-rapide depuis environ deux ans. La miction devint fréquente et la menstruation, de plus en plus douloureuse et prolongée, s'accompagna chaque fois de vomissements et de diarrhée. La tumeur tournait parfois sur son axe, sous l'influence d'une pression latérale ou même du décubitus latéral ; le ventre devenait alors trèsproéminent , et la tumeur occasionnait à la malade des douleurs intenses, qui ne cessaient que lorsqu'elle avait repris sa position naturelle. Depuis trois mois, la tumeur ne s'était plus retournée ainsi. Actuellement, madame S... est amaigrie, mais elle jouit encore d'un embonpoint ordinaire. La santé est très-bonne. La menstruation est normale et a lieu à des époques très-régulières. Il n'y a point de flueurs blanches. Il n'existe pas d'ascile ni d'infiltration des extrémités. La tumeur abdominale remonte à trois ou quatre travers de doigt au-dessus de l'ombilic ; elle tire son origine de l'excavation pelvienne, et elle est d'une nature douteuse, utérine ou ovarique. La tumeur est solide; elle présente en quelques points, à gauche, une fluctuation incertaine; elle est trèsrconsistante à droite. Elle est ovoïde, arrondie régulièrement, allongée transversalement. Sous l'influence du décubitus latéral et d'une pression exercée à gauche, elle s'est tournée de manière à présenter en avant son extrémité gauche, qui est moins renflée que celle du côté droit. Je pus ainsi me convaincre que la tumeur devait être étroitement pédiculée, et qu'il n'existait aucune adhérence entre la paroi abdominale et trèsprobablement aussi avec les intestins. La tumeur présente, à gauche et en avant, une inégalité longitudinale, molle, dépressible, qui peut être rapportée à la trompe hypertrophiée ou à une adhérence épiploïque, car cette saillie se déplace avec ses mouvements de rotation, et se porte alors en avant et à droite. La paroi abdominale est souple et susceptible d'un allongement assez considérable pour que l'incision abdominale nécessaire pour l'extraction en masse de la tumeur ne doive guère s'étendre à plus de 3 à ù centimètres audessus de l'ombilic. La tumeur paraît être de nature fibreuse, et

OVARIOTOMiE PRATIQUÉli Li: '20 AYUiL I8G0. 81

semble renfermer en quelques points , des parties liquides ou vibrantes d'une consistance molle. Le coi de la matrice est dévié en arrière et à gauche ; il se porte en avant, dans les mouveniciits de rotation delà tumeur; lorsqu'on soulève celle-ci, il n'est pas entraîné sensiblement en haut; il est mou, normal, saillant. Il n'exisie pas de tumeur appréciable dans l'excavation i)elvienne.

Le diagnostic reste indécis. La tumeur est ovarique ou utérine. Les caractères qui semblent se rapporter à une tumeur ovarique compacte ou partiellement multiloculaire sont : sa forme arrondie, non bosselée ; sa consistance mollasse en quelques points ; sa fluctuation obscure; la déviation du col de la matrice et l'apparente indépendance de cet organe lorsqu'on soulève la tumeur; les troubles peu prononcés de la menstruation; l'âge de la malade au début de l'affection; la présence d'un cordon vasculaire loiigiliidinal, mobile avec la tumeur, et que l'on peut considérer con)me étant formé par la trompe. Les caractères propres à une tumeur utérine consistaient, au contraire, dans la compacité, dans la dureté de la tumeur à droite; dans sa mollesse, dans sa souplesse à gauche ; dans son développement graduel. La forme arrondie de la tumeur, sa fluctuation douteuse et la déviation du col de la matrice, sont des caractères parfaitement susceptibles de se rapporter à une tumeur fibreuse de la matrice.

Quelle que soit !a nature de la tumeur, ([u'cllo soit utérine ou ovarique, on peutdéclarer que l'affection est incurable et qu'elle no restera pas stationnaire, vu que le traitement iodique est resté sans résultat et que la tumeur prend ini accroissement rapide. Dans un temps rapproché, dans un ou deux ans au plus, cette tumeur troublera diverses fonctions de l'économie, la digestion, la respiration, la circulation, et la malade succombera prématurément, tout eu traînant une vie misérable. Une opération hardie est le seul recours pour la guérison. Le momeui d'intervenir est indiqué, et il ne peut être différé longtemps sans aggraver la situation. La malade, très-courageuse d'ailleurs, désire être débarrassée à tout prix de la tumeur, en jîarfaite connaissance de cause de la gravité de l'opération qu'elle devra subir et des conséquences ultérieures en cas de réussite. KOEBERLK. Opération?. 6

8t2 OPÉHATIO.NS d'oVARIOIOMIE.

La tumeur est susccpliblc d'clre facilement extirpée; si elle est ovarienne, l'opération sera très-simple et le pronostic très-favorable.

Si la tumeur est utérine, deux cas peuvent se présenter. Ou bien la tumeur est superficiellement développée dans la paroi utérine et pourra être liée et excisée, sans entamer profondément la matrice, ou bien elle fait corps avec la matrice, ou celle-ci présente d'autres noyaux fibreux. — Dans le premier cas, l'opération ne présentera pas plus de gravité qu'une ovariolomie ; dans le deuxième cas, elle sera très-grave et nécessitera l'amputation ou l'extirpation de la matrice : dans l'une ou l'autre de ces alternatives, j'enlèverai les trompes et les ovaires, quand même ces organes seraient complètement sains; 1° parce que ces organes deviendront complètement inutiles; 2" parce que les produits de sécrétion des trompes ne pouvant plus être évacués, s'accumuleraient, et pourraient devenir la source d'une affection nouvelle, d'une hydropisie des trompes; 3° parce que les ovaires continuant à donner lieu à une hémorrhagie menstruelle et à sécréter des ovules qui ne trouveraient aucune issue au dehors, pourraient peut-être donner lieu à des accidents plus ou moins graves et W parce que la conservation des trompes et des ovaires donnerait lieu à des difficultés opératoires. L'opération plus grave en apparence, au point de vue de la soustraction des parties organiques, sera plus simple, moins grave au point de vue chirurgical pratique. En sacrifiant les trompes et les ovaires, on pourra aisément embrasser la matrice et le ligament large, de chaque côté, dans une seule anse de ligature, tandis qu'en conservant les trompes et les ovaires, cela ne sera pas praticable. Pour placer plusieurs ligatures le long de la matrice (1), il faudrait traverser le ligament large et s'exposer à des hémorrhagies graves, en piquant l'un des vaisseaux utérins probablement très-volumineux, tandis qu'il sera très-facile de

(1) Ce procédé a été mis en usage, avec succès par !\I. C. Clay, dans une opération analogue (2 janvier 1863), toutefois sans conserver les ovaires et les trompes; mais la tumeur n'était pas très-vasculaire et n'avait pas trop envahi les ligaments larges, comme dans un cas d'extirpaliou (ie matrice, envahie par des tumeurs fibreuses, que j'ai pratiquée le 19 décembre 1J;63, cl où l'opérée a fiiccombé le troisième jour aux suites d'une hémorrhagie consécutive.

placer, (le chaque côiC', sur le lignnicnt large, en deiiors de la trompe et de l'ovaire, une anse mt'lalliqucque l'on aura conduite, au moyen d'une aiguille, suivant les indications, à une hauteur variable, à travers l'épaisseur du col de la matrice ou au-dessous; mais comme le col de la matrice est sain, on pourra probablement le conserver (1).

Opération. — Je procédai à l'opération le 20 avril, avec le concours de M. le professeur L. Coze et de M. Saraziu, agrégé, en présence de M. Herrgott, agrégé. M. Elscr était chargé de la chloroformisation.

J'incisai d'emblée la ligne médiane 5 partir de 3 centimètres 1/2 au-dessus de l'ombilic, jusqu'à 3 centimètres au-dessus du pubis, en passant directement par l'ombilic qui était le siège d'une petite hernie de 2 centimètres de diamètre, laquelle a été ainsi divisée. Le tissu connectif graisseux sous-cutané, la ligne blanche et le muscle pyramidal ayant été traversé successivement sans qu'il soit résulté d'hémorrhagie notable, la tumeur apparut , complètement libre d'adhérences à la paroi abdominale, mais ayant contracté avec le grand épiploon, dans un espace de 3 à 4 centimètres, des connexions constituées exclusivement par trois artères du calibre de l'artère radiale. Deux ligatures en masse furent jetées sur ces vaisseaux cpie je divisai ensuite dans l'intervalle. Je reconnus que la tumeur était solide, mais je fis néanmoins à gauche avec un petit trocart une ponction exploratrice, qui resta sans résultat. J'essayai ensuite de faire saillir entre les lèvres de l'incision le côté gauche de la tumeur, que j'avais reconnu être le plus étroit, en déprimant la paroi abdominale du même côté; mais je m'aperçus que l'incision était insuffisante. En conséquence, je l'agrandis au-dessus de l'ombilic de 1 centimètre 1/2 environ. Dès lors, il me fut facile d'engager la tumeur dans l'incision, et à l'aide de quelques pressions et de mouvements de latéralité, elle s'échappa peu à peu à travers l'ouverture

(1) En entreprenant celte opération, je n'avais aucune connaissance des opérations analoiîues qui avaient été exécutées jusqu'alors et cjuc j'ai pu recueillir depui^s. Ces opérations étaient lestécs inédiles ou perdues dans dilïérenis recueils périodiques, s;\ns cire signalées dans aucun ouv!ai;c cIas^ique.

84 OPÉRATIONS d'oVARIOIO-MIE.

abdominale. Le pédicule de la tumeur fut étreinl le plus près possible de sa base par la chaîne d'un constricteur et serré rapidement, La tumeur fut ensuite excisée à quelque dislance du pédicule, afin que ce dernier n'eût pas de tendance à s'échapper de l'anse métallique. Avant d'aller plus loin, j'épongeai rapidement l'intestin grêle, l'épiploon et l'estomac, qui avaient fait hernie au dehors sur la paroi abdominale, malgré les soins avec lesquels M. le professeur Coze maintenait la partie supérieure de l'incision. Je repoussai ces viscères dans la cavité abdominale, et je rapprochai de suite, mais incomplètement, les bords de la partie supérieure de l'incision au moyen de deux points de suture enchevillée profonde, de manière à empêcher l'issue des viscères. Je m'occupai dos lors de terminer l'opération du côté du bassin. Je reconnus de nouveau que la tumeur était utérine, que le corps de la matrice était volumineux et renfermait dans sa i>aroi un pelit corps fibreux sous forme d'un noyau dur, que la partie inférieure du col était saine, que la trompe du côté gauche avait été divisée, que l'ovaire de ce côté était parfaitement sain, que l'ovaire du côté droit avait un volume anormal, et qu'il présentait de plus en avant une saillie très-rouge formée par une vésicule de Graaf près d'éclater. La matrice, les tro'^ ks et les ovaires n'offraient aucune adhérence dans l'excavation pelvienne. La tumeur fibreuse extirpée était implantée sur le fond de la matrice vers la gauche. Son pédicule se con'.inuait sans dcmfircaiion avec le corps de la matrice sur l'angle gauche de laquoi:^- !e serre-nœud se trouvait placé. Le col de la matrice était dirigé à gauche, tandis q\.\v le corps de cet organe avait été repoussé à droite par le poids de la tumeur. D'énormes veines et des artères très-voinmineuses sillonnaient les ligaments larges.

Ma résolution était déjà prise : je laisserai la partie vaginale du col de la matrice qui était saine, et j'extirperai la matrice avec la trompe et les deux ovaires.

Après ?voir décollé la matrice de la vessie jusqu'au vagin, Je saisis une longue lige d'acier de 0"',002 d'épaisseur, non trempée li sa partie moyenne, terminée en pointe de trocart et munie à l'autre extrémité d'un chas, à travers lcq;;cl passait un double fil de fer tordu et replié en deux parties égal s. Je donnai à la lige une cour-

OVARIOTOMIK pr.ATiQL'KE i.r. 20 AviiiL 186:^. 85

bure convenable, et je traversai le col de la matrice en avant sur la ligne médiane au niveau de la partie susvaginale, et je fis sortir l'instrument en arrière dans le cul-de-sac recto vaginal, en entraînant les deux extrémités des fils de fer. L'aiguille ayant été détacbée, après que j'eus divisé les fils de for an niveau du cbas de l'instrument, chacun des doubles fils engagés dans le même trou du col utérin servit à embrasser de chaque côté le ligament large dans une anse que je plaçai au plus près de l'ovaire et de la trompe correspondante, ot qui fut ensuite serrée dans un de mes serre-nœuds, disposés exprès pour cet usage. La constriction ayant été jugée suffisante de chaque côté, j'enlevai le serre-nœud à chaîne placé sur le pédicule. Je détachai les trompes et les deux ovaires près de l'anse de chaque hgattire et j'amputai la matrice avec des ciseaux, au niveau de la réunion du corps de cet organe avec son col, de manière à laisser une sorte de moignon destiné à s'opposer au glissement des anses des ligatures, qui avaient été serrées jusqu'à cessation complète de tout suintement sanguin.

Cette première partie de l'opération a été exécutée en moins de vingt minutes.

Je procédai dès lors au nettoyage de la partie inférieure de la cavité abdominale. Les intestins et l'excavation pelvienne furent débarrassés fies caillots qui s'y étaient accumulés et épongés exactement, mais de manière cependant à n'enlever le sang que trèsincomplètement, car l'éponge dont je me suis servi pendant toute la durée de l'opération n'a jamais été lavée, mais a été simplement exprimée chaque fois. La petite quantité de .sang rcstanie sert à agglutiner provisoirement la paroi abdominale et les anses intestinales entre elles jus(ju'à ce que les adhérences .soient définitivement organisées. Ces adhérences fraîches, simplement pseudo-membraneuses, doivent être ménagées avec le plus grand soin.

J'enduisis la surface des parties des ligaments larges et de l'uiérus destinées à se mortifier avec du perciilorure de fer à /lO degrés, en ayant soin d(; bien essuyer l'excès du liquide. Je terminai en plaçant trois nouveaux points de suture enchevillée profonde. Le deuxième point passait en travers de l'ombilic, la ligature des artères épiploïqucs fut engagée au-dassous du d<'Uxicmo point de suture et attiré

86 OPÉRATIONS DOVARlOTOMlIi.

à 2 ceiUiuiètres au-dessous du niveau de la peau, dans l'épaisseur de la paroi abdominale. Le quatrième point de suture profonde dut être fortement serré, pour s'opposer à une hémorrhagie, déterminée par la ponction du petit trocart explorateur, muni do deux chas à ^'une de ses extrémités, qui me sert à placer les lils de fer. Le cinquième point de suture subissait une forte traction, par suite de l'écarlement que j'établis et que je maintins entre les deux serrenœuds. Six points de suture entortillée complétèrent la réunion de la peau.

L'opération tout entière dura ainsi une heure et demie, et l'on fit usage de 250 grammes de chloroforme.

Suite.4 de l'opération. — La température de la chambre a été assez élevée, mais néanmoins l'opérée, quoique couverte de flanelle, s'était refroidie pendant que le ventre était resté à découvert. Les pieds furent réchauffés avec une boule d'eau chaude, des draps chauds furent placés sur les extrémités et la chaleur se rétablit rapi' dément.

Deux vessies pleines de glace furent placées sur le ventre, une de chaque côté, par l'intermédiaire d'un drap, de manière à obtenir, comme dans mes précédentes opérations^ un abaissement continu de température, favorable à l'hémostase, et destinées à modérer la tendance inflammatoire du péritoine, La partie inférieure de l'incision, maintenue béante par les serre-nœuds écartés l'un de l'autre, resta sans pansement à découvert.

Le pouls, bien développé, accuse, après l'opéraiion, 95, puis 28 et enfin le soir 80 pulsations. L'opérée éprouve des douleurs qui vont en irradiant vers les reins el vers le sacrum. Ces douleurs lui paraissent analogues à celles qu'elle éprouvait pendant les périodes menstruelles. Elles se calment peu à peu et disparaissent vers le soir. De suite après l'opération, il s'est manifesté une toux accompagnée d'expectoration de mucosités; il survient des quintes à mesure que les grosses bronches s'obstruent. Le côté droit de la poitrine est libre, mais la respiration du côté gauche est embarrassée. Râles sibilants et muqueux. Il se produit, à l'extrémité inférieure de la plaie maintenue béante, un suintement séreux sanguinolent, puis séreux, peu abondant. Le ventre reste plat, 5-ouplc, indolent. Il n'y

OVAUIOTOMIE PUAllOLIii: Li: "20 AVRIL 1863. 87

a pas de soif, et aucun sytnplôme alarmant ne se présente. Le sommeil est paisible pendant toute la nuit; il n'est interrompu que par les quintes de toux. Il survient pendant la imit une vomilurition pendant un effort d'expectoration. Catliétérisme fréquent.

Prescriptions. Acétate de morphine, 10 centigrammes. Infusion de feuilles d'oranger. Abstinence de liquide sucré pour éviter les vomissements autant que possible.

Deuxième jour. — Pouls à 8^, 88, 90 pulsations. Râles sibilants dans la poitrine. L'expectoration des mucosités s'est produite quatre fois, dans le courant de la journée, à la suite d'efforts de toux d'une demi-heure de durée. Anxiété, dyspnée, avant chaque accès d'expectoration. Les douleurs abdominales ont complètement disparu. Calme, sommeil dans les intervalles de toux. Absence de soif. Ventre souple, mou, indolent à la pression. Un peu de sensibilité dans la profondeur des fosses iliaques avec sensation de traction légère. Dès le matin, je dispose dans l'intérieur de la plaie béante, un appareil dilatateur, en déiruisant avec précaution les adhérences déjà très-fortes établies entre l'intestin grêle et la vessie, dans l'intervalle des deux serre-nœuds. Cet espace est maintenu libre par une rangée de tubes de caoutchouc largement fencstrés.

Prescriptions. — Acétate de morphine, 10 centigrammes. Infusion de feuilles d'oranger. Infusion de 5 grammes de polygala dans 120 grammes d'eau, édulcorée avec 30 grammes de sirop de Tolu. Bouillon';. Pâte de réglisse, dont l'opérée a consommé environ 100 grammes par jour, pendant la première quinzaine qui a suivi l'opération. La plaie est pansée trois fois par jour.

Troisième jour. — Pouls à 95, 105, 97 pidsations. Il s'établit une transpiration abondante à plusieurs reprises. L'expectoration est plus facile. La respiration est libre. La plaie commence à fournir de la sérosité grisâtre, sans mauvaise odeur, provenant des parties mortifiées dans la profondeur. Extraction de trois épingles de la suture superficicUe. Réunion immédiate. Des lotions de sulfate de fer sont faites sur l'incision et sur les points de suture. Urines abondantes, un peu colorées. État excellent. Bouillons. Potage.

Quatrième jour. — Le pouls marque 98, 95, 90 [lulsations. Dans la nuit, il est survenu une quinte de toux et d'expectoration de

88 OPÉRATiO.XS U'OVARIOTOMIK.

inucosilés pendant iiois lienres. Plusieurs accès de toux de peu de durée dans le courant do !a journée. Les vessies remplies de glace sont supprimées. L'appareil dilatateur bivalve est enlevé; il est remplacé par un paquet de tubes en caoutchouc et par des mèches de charpie sèche. Les serre-nœuds sont maintenus écartés par une lige transversale qui les relie l'un à l'autre. La suppuration n'exhale pas de mauvaise odeur. Urines abondantes. Transpiration très-forte. Le ventre est souple, in.lolenl, mais il commence à s'élever un peu, distendu par des gaz qu'on évacue au moyen d'une canule , afin de s'opposer au décollement des adhérences des anses intestinales agglutinées aux environs de la plaie. Extraction de la troisième et de la quatrième épingle de la suture superficielle.

Cinquième jour. — Pouls à 92, 95, 88 pulsations. Accès de toux d'une demie heure de durée pendant la nuit. Durant la journée, surviennent plusieurs quintes avec expectoration abondante. L'état général est excellent. S'il n'y avait pas eu de bronchite, l'opérée ne se serait pas ressentie en (|uelque sorte de l'opération grave qu'elle a subie et dont elle ignore du reste les circonstances ; mais les efforts de toux provoquent chaque fois une douleur très-vive sur le trajet des points de suture profonde, surtout des deux inférieurs qui sont plus tiraillés que les autres, à cause de l'écartement des lèvres de la partie inférieure de la plaie, toujours maintenue largement béante. Extraction de la dernière épingle de la suture superficielle. La peau est douloureuse, enflammée sur le trajet des deux points inférieurs de suture profonde.

Sixième jour. — Pouls à 90^ 87, 88 pulsations. L'expectoration des mucosités bronchiques a encore lieu trois ou quatre fois par jour, par quinte d'un quart d'heure à une demi-heure de durée. Les efforis de toux sont très-douloureux sur le trajet des deux derniers points de suture qui coupent peu à peu les ciiairs. Urines abondantes, claire.s. Lavement simple. Évacuation alvine.

L'infusion de polygala est remplacée par une lotion avec 08^\15 de kermès. Bouillons, potages, poulet.

Septième jour. — Pouls à 82, 8ù, 88 pulsations. Expectoration abondante de mucosités à plusieurs reprises. État excellent du reste, (^rincs très-chiires. Lîivniir'nî. L'acétaie de morphine est supprimé

ov.\i\ioT(»]ii: i>:',ATi'ri;i':i' u: 20 wuil 1863. 89

et lemplacc par 10 gratnnics ci eau de laurier-cerise. Aiimentaiiou ad libilum. Eau rougie.

Huitième jour. — Poulsh 95, 98 pulsations. La bronchite diminue d'intensité, llespiration libre. Expectoration facile. L'appétit est excellent. Position demi-assise. Suppuration peu abondante. La douleur provoquée par la toux sur le trajet des derniers points de suture profonde, où la peau est très-.sensible à la pression, donne lieu à une surexcitation nerveuse, avec mouvement fébrile. Du reste, le ventre est souple, mou, indolent, excepté sur le trajet des points de suture , où le tissu sous-dermique est enflammé et où il tend à se faire un travail de suppuration.

Prescriptions. — Infusion de valériane et de feuilles d'oranger. Eau de laurier-cerise. Élher. La potion kermétisée est supprimée.

Neuvilnne jour. — Pouls à 80, 82 pulsations. Nuit agitée. Surexcitation nerveuse. L'opérée est tourmentée par des gaz intestinaux. Lin lavement avec une cuillerée de miel dans parties égales d'eau et de lait procure une évacuation alvine abondante, qui produit un soulagement marqué. Extraction du premier point de suture profonde. Quatre séries de cordonnets attachés à la paroi abdominale par ducoliodion sont établies. Le pansement n'a plus lieu que deux fois par jour. Le fil de la ligature eu niasse des artères épiploïques se détache spontanément.

Dixième jour. — Pouls à 83 pulsations. Extraction des fils du deuxièiue, du troisième et quatrième point de suture profonde. Un abcès j)hlcgmoneux développé sur le trajet du quatrième point, dans le tissu cellulaire sons-cutané, donne issue à environ 30 grammes de i)us épais. Des tubes fenêtres sont placés dans chaque orifice des |)oints de suture. Lavement au miel. La bronchite diminue progressivement.

Onzième jour. — Pouls à 77 pulsations. État très-satisfaisant.

Douzième jour. — Pouls à 7^ pulsations. L'opérée a dormi toute la nuit. Extraction du dernier point de suture profonde. Appétit excellent. La suppuration sur le trajet des points de suture est presque complètement tarie.

Treizième jour. — Extraction des doux serre-nœuds qui plongeaient l'un et l'autr;" à une profondom' do .S à 9 renliinètre'î dans

90 OPÉRATIONS DOVAUIOTOMIE.

l'intérieur de la cavité péritonéale (1). Des tubes en caoulcliouc sont glissés le long des fils de fer, pour empêcher ces derniers de blesser les intestins et pour faciliter leur extraction ultérieure, à la chute des parties mortifiées du col de la matrice.

Quatorzième jour. — Extraction des anses de fil de fer des serrenœuds qui ont offert les dimensions suivantes : l'anse du côté droit a 8 millimètres de diamètre et celle du côlé gauche ail ujillimè- Ires de diamètre. Ces anses n'avaient plus été serrées à pariir du deuxième jour.

Quinzième jour. — Pouls à 75 pulsations. Les trajets fistuleux des sutures profondes sont cicatrisés dans presque toute leur étendue. Un gros tube en caoutchouc, de lU millimètres de diamètre, assure l'issue du pus et des détritus mortifiés de la matrice, provenant de la profondeur de la cavité pelvienne, concurremment avec d'autres tubes fenestrés d'une petite dimension. Plusieurs lambeaux de tissus mortifiés s'échappent pendant les injections détersives.

Seizième jour. — Diverses parties de tissus mortifiés sortent encore de la profondeur, ou sont extraits avec une pince à pansement. État général excellent. L'opérée se lève pour la première fois. Suppuration presque blanche.

Dix-septième jour. — Suppuration blanche.

A partir de ce jour, la cicatrisation a suivi une marche régulière. Les tubes de caoutchouc, qui plongeaient d'abord à une profondeur de 11 centimètres, ont été raccourcis successivement de 1 centimètre par jour, et au vingt-huitième jour, il n'est plus resté qu'une petite plaie superficielle, étroite, de 3 centimètres de longueur, et qui a été complètement fermée le trente et unième jour, le 20 mai. A chaque pansement renouvelé deux fois par jour, les tubes de caoutchouc ont été nettoyés, j)uis désinfectés dans une solution de 10 grammes de sulfite de soude dans 100 grammes d'eau. La bronchite a diminué peu à peu et a fini par disparaître. A partir du vingt-huitième jour, l'opérée est restée levée, se promenant toute la journée, heureuse et contente, prenant de l'embonpoint cl jouissant d'une santé parfaite.

(l)Les serre-nœuds avaient Û",15 de longueur; ils ne dépassaient le niveau de la peau que de 2 cenlimclres environ.

La cicatrice abdominale s'est réduite à une longueur de 11 centimètres. Comme chez mes précédentes opérées d'ovariotomie, il n'existe aucune éveniration. Mon procédé particulier de réunion met à l'abri de cet accident, parce qu'il permet d'obteuir une suture exacie et une cicatrice solide dans toute l'épaisseur des tissus de la paroi abdominale (1). La hernie ombilicale est radicalement guérie.

Le ventre est également souple, mou de toutes parts. Le col de la matrice occupe sa place normale : il n'éprouve plus aucune déviation.

Les règles n'ont plus paru. A l'époque habituelle il ne s'est produit absolument aucun des symptômes éprouvés antérieurement à l'opération.

Le pouls a présenté les variations suivantes :

Pi^emierjour. — Après l'opération 95, 82, 80 pulsations.

Deuxième jour. — 8i, 88, 90 pulsations. (Développement graduel de la bronchite).

Troisième jour. — 95, 105, 97 pulsation* (Apogée du développement de la bronchite).

Quatrième jour. — 98, 95, 90 pulsations. (Inflanunation des tissus sous-cutanés sur le trajet des deux derniers points de suture profonde).

Cinquième jour. — 92, 95, 88 pulsations.

Sixième jour. — 90, 87, 88 pulsations.

Septième jour. — 82, 8/i, 88 pulsations, 1 Huitième jour. — 95, 98 pulsations. (Formation d'un abcès phlegmoneux dans le tissu cellulaire sous-cutané).

Neuvième jour. — 88, 80, 82 pulsations.

Dixième jour. — 83 pulsations. (Ouverture de l'abcès).

Onzième jour, -r— 97 pulsations.

Douzième jour. — 9/i pulsations.

Quinzième jour. — 95 pulsations.

Trentième jour. — 92 pulsations.

(1) Cependant, dix mois environ après , il s'est manifesté à rc.Mrcmilé inférieure de la cicatrice, lu où la réunion n'a pas eu lieu d'une manière imnuhlinle, une pointe lierninirc dont le développement a pu être facilement arrêté par un bandage ordinairi.'.

9'2 opÉiiA'DONS d'ovariotomœ.

L'extirpation de la matrice et des deux ovaires n'a été suivie que de douleurs très-modérées. Ces douleurs, provoquées parla constriction des nerfs de ces organes, irradiaient vers les reins et vers le sacrum. Elles étaient, pour l'opérée, comparables à celles qu'elle éprouvait à chaque période menstruelle. Ces douleurs, d'abord assez vives après l'opération, au réveil de la sensibilité, se sont calmées peu à peu et ont disparu complètement vers le soir, pour ne plus revenir. Depuis, la cicatrisation et l'élimination des tissus mortifiés ont marché très-régulièrement, grâce à la manière dont elles ont été dirigées, et l'opérée ne s'est pas même doutée de l'extirpation de ses organes générateurs avant qu'on l'en ait informée.

Résultats de i opération. La malade a été radicalement débarrassée de sa tumeur et mise à i'abri de toute récidive par l'amputation de l'utérus. Elle n'a à redouter aucune de ces infirmités si fréquentes chez la femme, qui tirent leur origine de la matrice, telles que la leucorrhée, les polypes, les hémorrhagies, la descente de la matrice. L'extirpation des ovaires devenus déjà inutiles du fait de l'existence d'une tumeur fibreuse aussi considérable, qui s'oppose nécessairement à l'évolution normale de la grossesse, a débarrassé l'opérée de ses époques menstruelles et de tous les inconvénients qui s'y rattachent, ainsi que des maladies qui tirent leur origine des ovaires. Enfin, on a obtenu la guérison de la hernie ombilicale. Il n'est résulté aucun trouble dans les fonctions du tube digestif et de la vessie. La durée de la vie, qui n'aurait guère pu se prolonger au delà de deu\ à trois ans , vu les progrès rapides de la tumeur pendant les deux dernières années, au prix de souffrances continues, peut être portée à une limite indéfinie, à l'abri de toute maladie et de toute infirmité résultant des ovaires et du corps de la matrice.

J'ai revu madame S. à l'anniversaire de son opération. Sa santé est toujours excellente; elle a pris de l'embonpoint et elle continue à se livrer sans inconvénionl à ses occupations.

Stescription des pièees pntliolosiqucs. — La tumeur fibreuse

extirpée pèse 7 kilogranmies. Elle a une forme ovoïde; elle est arrondie en haut et en avant, aplatie en arrière, où elle se moulait sur la saillie de la colooiic vertébrale. Son extrémité droite est plus eufléc et plus consisinnte que celle du côié gauche. I,a tumeur

OVARFOTOMIE PRATIQUÉE Lbl "20 AVRIL 1863. 93

est fibreuse, compressible et d'une structure compacte dans toute son épaisseur. Elle présente l'aspect ordinaire et la structure microscopique des tumeurs fdjreuses de la matrice. Sur la coupe, elle paraît aréoiaire, composée d'une agglomération de noyaux fibreux plus ou moins volumineux, d'une consistance variable. Vers la gauche, les chocs communiqués à la masse y déterminent un mouvement vibratoire, analogue à celui d'une masse gélatineuse et qui en impose pour une fluctuation vague. La tumeur offre les diamètres suivants : transversalement, 30 centimètres; d'avant en arrière, 17 centimètres; de bas en haut, 23 centimètres. Sur le bord antérieur gauche, 'elle était adhérente à l'épiploon. Trois artères épiploïqucs du calibre de l'artère radiale, non accompagnées de veines, y pénètrent en ce point. Partout ailleurs sa surface est lisse et libre d'adhérences. L'accroissement rapide de la tumeur paraît devoir être attribué à ces connexions vasculaires anormales, ainsi que dans le cas précédent.

La matrice a été amputée exactement au niveau de la réunion du col avec le corps, la partie sus-vaginale du col étant restée comprise entre les anses des deux ligatures. La niairice est hypertrophiée, irès-vasculaire et offre dans son épaisseur un petit corps fibreux. La tumeur fibreuse extirpée était implantée sur le fond de la matrice, sur l'angle gauche. La ligature, qui a été placée sur le pédicule de la tumeur avant son extirpation, passait en travers de l'angle gauche de la cavité utérine. Par l'enlèvement de la tumeur de la matrice, la trompe gauche a été divisée en deux endroits à son insertion. Les artères utérines ont un calibre très- considérable, et les veines utérines dans le ligament large des deux côtés sont énormes, comme à la fin d'une grossesse. Les trompes sont parfaitennent saines et libres d'adhérences. L'ovaire du côté gauche est sain. Celui du côté droit présente un volume plus considérable qu'à l'état normal. En arrière, plusieurs vésicules de de Graaf sont hypertrophiées; en avant se trouve un ovule en pleine maturité ; la vésicule 'pii le renferme est saillante, amincie, prête à se ronipre. Les diaiuètrfs de l'ovaire gauche sont: suivant la longueur, 35 niiUimèlres ; suivant i'épaisscur, 12 millimètres. Ceux de l'ovaire droit sont : suivant la

94 opÉRATroNs d'ovariotomie.

longueur, lik millimèlrcs; suivant l'épaisseur, 25 millimètres.

itcmarqucs. — Il est intéressant de rapprocher de cette observation le cas de M. C. Clay, de Manchester, relatif à une opération analogue, que cet habile chirurgien a pratiquée avant moi, presque en même temps , le 2 janvier 1863 et dont le compte-rendu se trouve dans la Gazette médicale Ae Londres, du 18 avril 1863.

0 Mademoiselle N., de S. me consulta pour la première fois en 1858, pour une tumeur abdominale qui lui occasionnait du malaise depuis quelques années. Elle était amaigrie, mais sa santé était bonne du reste. La menstruation était irrégulière. La tumeur, plus développée du côlé droit, était compacte, de forme irrégulière, trèsdure, très-mobile et probablement sans adhérences graves; son poids pouvait Cire évalué à environ 5 kilogrammes. La malade se plaignait d'une sensation de pesanteur et de pression sur le périnée. A l'exploration vaginale, je trouvai que la tumeur remplissait en grande partie l'excavation pelvienne. Le doigt passait avec difficulté le long du sacrum et je ne pus sentir nulle part l'orifice du col utérin. A celle époque la miction s'opérait naturellement, les règles n'étaient pas supprimées ; il existait seulement de la constipation. Comme la tumeur n'avait pas augmenté d'une manière sensible dans les derniers mois, j'engageai la malade à venir me revoir si les progrès de sa maladie occasionnaient des troubles plus sérieux. IMa première impression relative à ce cas, fut de rapporter la tumeur h l'utérus, quoique en beaucoup de cas elle ressemblât à une tumeur ovarienne. L'impossibilité d'atteindre l'orifice du col ajoutait à la difficulté du diagnostic. La consistance prononcée qui fait défaut dans les tumeurs fibreuses de l'utérus, la forme lobulée de la tumeur et sa mobililé indiquaient une aileciion de l'ovaire. Il est digne de remarque qu'en imprimant des mouvemcnîs de latéralité à la tumeur abdominale, la partie renfermée dans le bassin restait immobile.

» En 1862, la malade vint me voir deux ou trois fois. Il n'était survenu aucun changement dans l'état local, seulement la tumeur remplissait lellemonl le bassin (ju'une intervention devenait imminente pour niaiiilenir les fondions de la vessie et de l'intestin. Le doigt ne pouvait passer le long de la courbe du sacrum (lu'en occasionnant de la df:ulenr. J/opîralion fdl fixée au 2 janvier 1863,

OYAUlOTOMli: PI'.ATIQUIiL LE 20 AVniL !863. 95

avec la réserve (ju'on ferait d'abord une incision exploratrice et qu'on ne conlinuerail que s'il n'existait pas de difficulté particulière à l'cxlir|)ation. Au jour fixé, en présence de MM. Hanimond, de Preslon, Carr, de Sheffield et Edliii, dans une chambre chauffée à 2a degrés centigrades, je fis une incision de 33 centimètres et je mis à découvert une vaste tumeur utérine, de forme irrégulière, qui n'offrait aucune adhérence, mais dont une portion était fortement enclavée dans le bassin d'où on ne put la tirer qu'en déployant un effort considérable. Les ovaires faisaient corps avec la tumeur, qui était recouverte dans une certaine étendue par les ligaments larges, dans l'épaisseur desquels elle se trouvait en grande partie développée. A la surface postérieure de la tumeur se trouvaient annexées trois petites masses fibreuses de la grosseur d'un œuf. L'ovaire droit était malade, mais peu volumineux. L'ovaire gauche présentait une forme naturelle. Du côté des ligaments larges, la tumeur était couverte de vaisseaux sanguins. Je détachai les ligaments larges, en ayant soin de lier successivcmeiU les vaisseaux, et je continuai ainsi la dissection jusqu'au col de l'utérus. Dès que je pus passer mon doigt autour de la tumeur, une ligature formée par trois fils de chanvre indien fut disposée immédiatement au-dessus de l'orifice du col que je divisai ensuite au-dessus. En opérant ainsi, j'avais l'intention de conserver la partie supérieure du canal vaginal dans toute son intégrité plutôt que do courir le risque, comme dans ie cas de ISlxk, de comprendre la partie supérieure du vagin dans la ligature au-dessous de l'orifice. De celte manière, je prévenais l'introduction si redoutée de l'air dans la cavité abdominale. La tumeur fut enlevée avec une très-faible perle de sang. Les deux lèvres de l'incision furent réunies avec six points de suture entrecoupée ; l'abdomen fut entouré d'un bandage et la malade placée confortablement dans son lit. L'opération ne dura pas plus de quinze minutes. On administra à l'opérée 15 ccntigiammes d'opium.

» Pendant les premières vingt-quatre heures, l'opérée éprouva des nausées et des vomissements très-fatigants, niais cependant l'opium, dont elle prit 50 centigrannncs, lui procura ([uelqucs moments de sommeil. Les dcuxièuie, troisième et quatrième jour, on s'occupa de combattre l'inflommation péritonéale qui cessa à la fin du quatrième

jour. L'excrétion de l'urine fui entretenue ûu moyen du cathétérisme souvent répété. Après le quatrième jour, les urines devinrent abondantes, ce que je considérai comme un signe favorable. Au quatrième jour, on donna un lavement, et une partie des points de suture entrecoupée fut enlevée : je les enlève généralement au troisième jour. Dans ce cas, un ou deux points de suture avaient coupé la peau et je les maintins un peu plus longtemps que d'habitude. L'abdomen avait repris sa forme naturelle; mais au sixième jour il se laissa peu à peu distendre. On combattit avec succès l'inflammatioii par des fomentations. Au huitième jour, l'opérée prit avec plaisir du bouillon et de la gelée de viande, ce qui était devenu nécessaire, d'autant plus qu'il se manifesta le lendemain des symptômes de prostration et de l'insomnie. On administra de l'opium. Le dixième jour, l'état de l'opérée s'améliora notablement. Le onzième et le douzième jour, l'amélioration se continua. Les intestins commencèrent à fonctionner régulièrement. Il survint de l'appétit et du sommeil. Le quatorzième jour, la suppuration s'était établie librement le long des ligatures et la cicatrisation de la plaie s'opérait d'une manière régulière. L'urine était chargée et avait une odeur fétide : cet état dura encore quelques jours. Le quinzième jour, deux des ligatures se détachèrent; l'urine était moins fétide. Les seizième, dix-septième, dix-huitième jours, l'amélioration devint très-notable ; toutes les ligatures se détachèrent à l'exception de celle du col de l'utérus. Celle-ci était encore très-solidement fixée, et je ne crus pas devoir exercer de traction sur elle. Le dix-neuvième jour, l'opérée prit une alimentation très-substantielle. Le vingtunième elle vingt-deuxième jour, elle se leva pendant deux heures chaque fois. A partir de cette épocfue, la guérison continua ses progrès. Le trentième jour, la ligature du col persistait encore, mais elle était plus lâche; il ne restait plus qu'un trajet fisluleux le long de la ligature, ce qui n'offrait pas grand inconvénient. Le trente-cinquième jour, l'opérée retourna chez ses parents, après avoir fait sans inconvénient et sans fatigue un trajet de ZiO milles en chemin de fer.

» La tumeur exlir[)ée a été examinée parle i)rofcj;si'nr Simpson, d'Edimbourg. Elle pesait 5 kilogrammes et demi. La caviié utérine

OVARIOTOMIE PilATlQUÉt: LE 20 AVRIL 1862. 97

élait dilatée et allongée; elle contenait un polype fibreux à moitié pédicule de la grosseur d'une noix. La masse tout entière était constiiuée par le fond et par le col de l'utérus jusqu'au-dessus de l'orifice, avec une grande quantité de tumeurs fibreuses enclavées dans leurs parois (1). »

Celte opération offre à la fois un intérêt d'actualité et un intérêt pratique.

Elle n'est point la première en date; car, aniérieuremont, une douzaine d'opérations analogues ont eu lieu et plusieurs fois avec succès. La première oi)ération de ce genre a été pratiquée par Heat, de Manchester, en 18^3, et le premier succès a été obtenu par M. Kimball, de Lowel,enl85Zi. M. C. Ciay, en 18ù^, aurait probablement mené à bonne fin la guérison d'une de ses opérées, si un accident arrivé le quinzième jour, n'avait occasionné une péritonite, à laquelle elle succomba le lendemain.

Le procédé opératoire de M. C. Clay diffère de celui que j'ai moi-même employé. M. C. Clay a successivement lié les vaisseaux des ligaments larges, et a ensuite embrassé le col delà matrice par une ligature de fil circulaire; tandis que je n'ai placé que deux ligatures métalliques en masse, de chaque côté de l'utérus, au moyen de deux serre-nœuds. Ma manière de procéder expose moins, dans les cas où elle est applicable aux accidents consécutifs, simplifie l'opération et permei d'obtenir une guérison plus rapide.

J'ai réuni, dans les tableaux suivants A, B, C, les opérations de gastrotomie, qui ont été pratiquées jusqu'ici dans des cas de tumeurs fibreuses utérines.

(1) Observations on Ovariotonnj siatislical and praciical. Also, a successful case of entire removal of ihe utérus and its appcndages, by C. Clay, dans Trnnsact. of the obsfetr. Soc. of London,\. V. Londres, 18GÛ.

KCEBF.RLÉ. Opératinns.

OPÉRATIONS D OVAPxlOTOMIE.