CHAPITRE H

STATISTIQUE

La statistique nous fournit les éléments pour l’appréciation de la gravité de l’ovariotomie, au point de vue de la mortalité et des principales circonstances qui ont exercé une influence sur le succès et l’insuccès de l’opération.

Quoique les données de la statistique soient souvent incomplètes, fautives ou exagérées, elles ne laissent pas d’avoir un certain intérêt, et nous permettent de juger de la valeur relative des procédés, des indications, des opérateurs, des dangers et des difficultés qui se présentent dans la pratique, telle qu’elle ' a été comprise jusqu’ici.

La première période de l’ovariotomie a été pleine de tâtonnements : des notions confuses, jindécises, ont dirigé les opérations, et le hasard a été à peu près le dispensateur des succès. Depuis, le chiffre de la mortalité, des erreurs de diagnostic et des opérations inachevées, a diminué progressivement. Aussi lesr ésultats des opérations pratiquées par les mômes chirurgiens ont été variables suivant les époques. En général, la proportion des succès a augmenté, ainsi que le prouve la statistique comparée des opérations de MM. C. Clay, de R. Brown, de S. Wells.

M. Courly a fait remarquer avec justesse que ce sont les résultats obtenus dans ce.s derniers temps seule-

36 DE l’ovariotomie.

ment par des chirurgiens familiers avec les opérations d’ovariotomie «qui doivent servir de base à nos appréciations actuelles, de préférence à ceux qui sont consignés dans les relevés de Lee (1), de Fock (2), de J. Clay (3), etc., où le chiffre supérieur de la mortalité s’explique aisément par les erreurs de diagnostic et par l’imperfection relative des procédés opératoires antérieurement à ces dernières années (ù). »

Si nouscomparons la mortalitéde l’ovariotomie avec celle des grandes opérations chirurgicales, telles que l’opération césarienne, l’opération de hernie étranglée, la ligature des gros troncs artériels, les amputations de la cuisse, du bras, la résection du genou, de la hanche, la lithotomie, etc., la statistique est complètement favorable à l’ovariotomie, telle qu’elle a été pratiquée dans ces derniers temps par quelques chirurgiens anglais, surtout par M M. G. Clay, Spencer Wells, Lane, Baker Brown, Tyler Smith, Keith, etc., et par moi-même.

L’exactitude des statistiques laisse beaucoup à désirer, et il est bien difficile d’établir exactement les chiffres; mais il est cependant possible d’obtenir des résultats très-approximatifs. Presque tous les cas de succès ont été publiés, tandis que beaucoup d’insuccès.

(1) R. Lee, Anamlysis o/ 162 cases of ovariotomy, dans;Ued. chir. Transact., t. XXXIV, 1851, p. 10.

(*2) Fock, Uber die operative Behandlung der Ovarien Cysfen. Berlin, 1856.

(3) J. Clay, Chapters on diseases of the ovaries, etc. Londres, 1860. (li) Coiirly, Excursion chir. en Angleterre. Paris, 1863, p. 32.

STATISTIQUE

surtout les opérations restées inachevées et les erreurs de diajjnostic sont restées bien souvent inconnues. Néanmoins, quelques rares chirurgiens ont publié le résultat complet de leurs opérations.

Jusqu’en 1860 (J) M. S. Wells a pratiqué 20 opérations, dont 13 suivies de guérison et 7 suivies de mort. Jusqu’au 5 mars 1862 (2), 3/|. opérations, dont 19 guérisons et 15 morts, et qui se répartissent ainsi: 19 opérations pratiquées au Samaritan Hospital, dont 11 guérisons et 8 morts; 15 opérations dans la pratique privée, dont 8 guérisons et 7 morts.

Au 20 décembre 1862, le chiffre total des opérations de M. S. Wells a été de 50, dont 33 guérisons et 17 morts. Enfin en septembre 1863 (3), M. S. Wells comptait 70 opérations, kS guérisons et 22 morts.

Dans les deux dernières séries d’opérations, la mortalité a diminué considérablement : si les chiffres indiqués sont bien exacts, les opérations donneraient les résultats suivants : les 17 premières opérations, 10 guérisons et 7 morts; les 17 opérations suivantes,

9 guérisons et 8 morts.

Soit, les 34 premières opérations, 19 guérisons et 15 morts, c’est-à-dire une proportion de succès égale à celle des revers.

Les 36 dernières opérations donneraient 29 guérisons et 7 morts, c’est-à-dire k succès sur 5 cas.

Ce tableau ne comprend que les opérations termi- '

(1) Worms, De l’extirpation des kystes de Vovaire. Paris, 1860, p. 9.

(2) The Lancet, 1862, vol. I, p. 303.

(3) Excursion chirurgicale en Angleterre. Ddxis, 1863, p. 30.

Di' L'OVARIOTOMIE.

nées; les opérations inachevées et les erreurs de diagnostic s’élèvent environ à 12 pour 100, en prenant pour hase les 56 premières opérations (1), sur lesquelles l’extirpation du kyste n’a pas été achevée trois fois, et dans trois cas, l’incision abdominale a seule été faite par suite d’adhérences trop étendues ; quatre de ces malades se rétablirent, les autres succombèrent.

Au mois d’avril l86/t, M. S. Wells avait pratiqué, d’après M. Herrera Vegas, 91 opérations, dont 61 avec succès (2); soit, pour les 21 dernières opérations, 13 guérisons et 8 morts.

M. llaker Brown , jusqu’au mois de mars 1862, a pratiqué 38 opérations d’ovariotomie, terminées : 19 à London surgical Home, dont 13 guérisons et 6 morts ; 19 à Saint-Mary’s Hospital et dans la pratique privée, dont 6 guérisons et 13 morts.

Soit 38 cas, dont 19 suivis de guérison et 19 suivis de mort.

Au mois d’août 1863, M. Courty (3) porte le nombre des cas à Û2, dont 22 guérisons et 20 morts, c’est-àdire une proportion à peu près égale de succès et de revers. Le chiffre des opérations inachevées et des erreurs de diagnostic n’est pas indiqué; mais, d’après les faits connus, il s’élève au moins à Ih pour 100.

Au mois d’avril 1864, le nombre des opéra-

(1) The Lancet, 27 décembre 1862.

(2) Hcrrciii Végas, Étude sur les kystes de l’ovaire et l’ovariotomie. Paris, 186.'i, p. 8b.

(8) Coiirty, Excursion chir. en Angleterre. Paris, 1864, p. 35.

STATISTIQUt;.

lions s’élevait à 62, dont 3/j succès et 28 insuccès (1),

M. C. Clay, jusqu’au mois de septembre 1863, a pratiqué 109 opérations d’ovariotomie, sur lesquelles il a obtenu Ih guérisons et 35 morts, soit 2 guérisons sur 3 cas d’opérations terminées. M. C. Clay a dù laisser l’opération inachevée 1 1 fois sur les /i6 premiers cas cités par R. Lee (2) : sur 35 opérations terminées on comptait 2Û guérisons et 11 morts.

M. Lane, sur 10 opérations terminées, pratiquées de 18Û3 à 1863, a obtenu 8 guérisons et n’a compté que 2 cas de mort, c’est-à-dire, guérisons sur 5 cas ; mais le chiffre des opérations inachevées est très-élevé. Jusqu’en 1849 M. Lane avait fait 6 ovariotomies terminées sur lesquelles il n'y eut qu’un seul cas de mort ; mais on comptait aussi 5 opérations inachevées, dont un cas de mort. La proportion des opérations inachevées et des opérations terminées était alors à [)eu près égale.

M. Bird (3), en 1860, comptait 12 extirpations complètes de tumeurs ovaiiques, sur lesquelles il y eut 8 guérisons et 4 morts, soit 2 guérisons pour 3 cas; dans un cas d’extirpation partielle de la tumeur, la guérison fut encore obtenue. Ces résultats seraient très-remarquables si, à côté de ces 13 opérations, il n’y avait pas eu 11 tentatives d’opérations interrompues ou laissées inachevées, et sur lesquelles il y eut

(1) Herrcra Vegas cit.

(2) Med.chir. Transaef., t. XXXIV, p. 19.

(3) The Lancet, 1860, I. Il,p. 592.

40 DE l’oVAUIOTOMIE.

13 rotablissemenls, 3 cas cJonl le résultat est resté inconnu et 2 morts.

La proportion des opérations inachevées est énorme: elle est de 18 sur 31 cas.

La proportion considérable des succès des opérations terminées par MM. Lane, Bird, s’explique aisément parce qu’elles ne comprennent que les cas simples, qui n’ont exigéen général qu’une petite incision.

M. Tyler Smith attribue aussi ses remarquables succès au soin qu’il met à opérer, surtout des cas simples ou des tumeurs d’un moyen volume (1). Le nombre des opérations pratiquées par M. Tyler Smith jusqu’en 1863 était de 17, sur lequel on comptait 1/j. succès et 3 décès. Le nombre des opérations inachevées et des erreurs de diagnostic est inconnu.

Au mois d’avril 1864, M, T. Smith avait pratiqué 21 opérations dont 16 avec succès et 5 suivies de mort (2).

M. Keith, sur 9 opérations pratiquées jusqu’en 1863, a obtenu 6 guérisons et n’a compté que 3 cas mortels.

Sur 12 opérations pratiquées par moi jusqu’au mois de juin 1864, j’ai obtenu des résultats encore plus favorables : 9 guérisons et 3 morts. Dans un cas, il y a eu une erreur de diagnostic suivie de mort.

En faisant l’addition des opérations de MM. C. Clay, S. Wells, B. Brown, T. Smith, Keith et des miennes, on arrive aux résultats suivants :

(1) Courty, Excursion chir. en Anglelorre. Paris, 1863, p. 31.

(2) Herrera Vegas, loc. cit.

STATISTIQUE

Opérations terminées, 304 cas, 200 guérisons et 104 morts, ce qui revient à 2 guérisons sur 3 cas. II y a, de plus, lieu do tenir compte d’environ 10 pour 100 d’opérations inachevées et d’erreurs de diagnostic.

En déduisant des tableaux de statistique générale les cas précédents, on obtient des chiffres bien moins favorables ; c’est à peine si l’on compte alors 1 succès sur 2,5 cas, avec environ 30 pour 100 d’opérations inachevées et d’erreurs do diagnostic.

Les résultats généraux obtenus dans les divers pays où l’ovariotomie a été pratiquée Jusqu’ici ont été trèsvariables.

iM. IL Lee (1) a recueilli, jusqu’en 1850, les opérations d’ovariotomie qui se sont présentées dans la Grande-Bretagne. Les tableaux comprennent 162 cas. Dans 60 cas, les tumeurs ne furent pas enlevées : 19 malades succombèrent aux suites de la tentative d’extirpation. Sur 102 opérations terminées , on compte 42 cas mortels.

En France, il a été pratiqué jusqu’au mois de juin 1864, d’après les faits qui me sont connus, 54 ovariotomies ; 32 opérées sont mortes et 21 ont guéri, soit un peu plus d’un tiers, ou plus exactement 1 sur 2,57. Deux des opérées, en voie de guérison, sont mortes du tétanos ; chez une autre opérée guérie, la maladie a récidivé du côté de l’ovaire opposé à celui qui a été opéré. On compte de plus trois erreurs de

(1) R. Lee, An analysis of IQ2 cases ofovariotomy, dans Med. chir, Transact. Londres, t. XXXIV, p. 10.

DE l’ovariotomie.

diagnostic, soit 6 pour 100, et une opération où il n’a été fait qu’une incision exploratrice. En déduisant mes opérations, il reste 42 cas dont 12 guérisons, ce qui revient à 1 guérison sur 4.

Sur 20 opérations pratiquées à Paris et dans les environs, on ne compte jusqu’ici que 3 succès, soit 1 guérison sur 6.

Sur 34 opérations pratiquées en province, 10 opérations ont échoué, 17 ont été suivies de guérison. La malade chez laquelle on n’a fait qu’une incision exploratrice s’est rétablie. A Strasbourg, il a été pratiqué 18 opérations, dont 12 par moi : 9 de mes opérées ont guéri; les 9 autres ont succombé. Mes collègues de Strasbourg n’ont pas été plus heureux que ceux de Paris, quoiqu’ils aient opéré dans le même milieu que moi. On ne peut donc pas plus attribuer à l’inlluence de Pair si incriminé de Paris qu’à l’air de Strasbourg les insuccès.

En Allemagne ainsi qu’en France, ce sont surtout les chirurgiens en grand renom des capitales qui ont été particulièrement malheureux dans leurs tentatives. D’après la statistique de M. Simon (1), les résultats généraux ont été bien plus défavorables qu’en France: sur 64 cas d’ovariotomie ou de tentatives d’ovariotomie, il y a eu 12 guérisons , 46 morts et 6 opérations inutiles ou dont le résultat est resté douteux. Sur 44 opérations terminées, il y a eu 11 guérisons. 11 y eut

(1) Simon, ZusammenUellung von 6U in Deuischland theils ausgeführten, theils versuchlen Oiiariolomien, dans Beitrœge zur Geburtsk. de V. Scanzoni, t. III, VVuitzbourg, 1858.

STATISTIQUE /|3

15 opérations qui restèrent inachevées, dont l’une fut néanmoins suivie de guérison, et 2 opérations interrompues par suite d’une erreur de diagnostic.

Quoique les statistiques américaines aient été souvent taxées d’inexactitude, on peut cependant avoir confiance dans les relevés partiels ne comprenant qu’une circonscription peu étendue, surtout si les résultats accusés nesont point empreints d’exagération.

M. Ha milton (1) a établi, en 1859, la statistique de 51 opérations d’ovariotomie exécutées dans l’Ohio. Sur 37 opérations achevées, il y eut 2! guérisons et

16 morts; 13 opérations restèrent inachevées, soit par suite d’adhérences trop étendues ou d’erreurs de diagnostic. Ces dernières ont été relatives, 2 fois à des tumeurs épiploïques, 2 fois à des tumeurs fibreuses de la matrice, et dans un cas à une grossesse tubaire. Des 51 opérées 27 succombèrent et 24 survécurent; 16 de ces de'’nières vivaient encore en 1859.

M. Sawyer (2) a indiqué les résultats suivants en Californie : Sur 7 ovariotomies il y eut 6 cas de mort; dans 3 de ces cas, l’opération était restée inachevée. Il y eut de plus 3 cas d’erreurs de diagnostic : un cas de fongus hématode des reins et 2 cas de tumeurs fibreuses de la matrice.

D’après les relevés généraux de M. J. Clay (3) jusqu’en 1860, le nombre total des ovariotomies complètement achevées , exécutées jusqu’en 1860, est de

(1) Ohio med. and surg.journ., iiov. 1859.

(2) Americ. Journ. ofthemed. sc., 1861, p. ^6.

(3) J. Clay, Chapters on diseases of ilie ovaries. Londres, 1860.

kk Dli l’üvaiuotomie.

o95 cas; 212 opérations ont été suivies île j^uérison ; dans 183 cas les opérées ont succombé.

Dans 24 cas, on ne fit qu’une extirpation partielle des tumeurs ovariques : dans 10 cas, les opérées guérirent; dans l/l cas, elles succombèrent.

Dans 13 cas, il y eut des erreurs de diagnostic, mais néanmoins les tumeurs furent enlevées.

Dans 82 cas , l’opération resta inachevée, à cause des adhérences: 58 malades se rétablirent, 2/i succombèrent.

Dans 2/|. cas, l’opération fut interrompue tout de suite, parce que la maladie ne siégait pas dans les ovaires : 16 opérées se rétablirent.

Cette statistique générale, très-remarquable et trèsimportante d’ailleurs par les soins avec lesquels elle a été établie, n’est pas l’exacte expression de la vérité, car elle ne renferme pas tous les cas malheureux; mais, en admettant qu’un cinquième et même un quart de ces cas aient été omis, les résultats définitifs ne laissent pas d’être favorables à l’ovarioloinie, comparée aux grandes opérations chirurgicales, surtout si l’on lient en même temps compte des époques auxquelles les ovariotomies ont été pratiquées, des circonstances spéciales, des cas particuliers, de la manière dont les indications de l’ovariotomie ont été comprises et dont l’opération a été exécutée, et enfin des progrès qui ont été réalisés depuis.

Si Ton n’opérait que des cas positivement favorables à l’ovariolomie, les résultats seraient relativement beaucoup plus satisfaisants ; mais on est porté souvent

STATISTIQUE

à entreprendre l’extirpation de tumeurs dont le succès dès l’abord est douteux, mais qui paraissent cependant présenter quelques ciiances de guérison pour les pauvres malades, qui veulent parfois à tout prix courir les risques de l’opération.

C’est ainsi que j’ai entrepris l’extirpation des tumeurs ovariques de mes cinquième, huitième et neuvième opérées, dont l’état de santé était défavorable. Elles étaient âgées de trente-huit, quarante-cinq et quarante-trois ans, et deux d’entre elles étaient affectées de kystes cancéreux, sans que d’ailleurs riiabitus général indiquât la dégénérescence.

La huitième opérée a guéri, quoiqu’elle fut d’une santé délicate, maladive, affectée de dyspepsie; mais elle a succombé six mois après, aux suites d’un cancer delà matrice, dont elle ne présentait aucun symptôme avant l’opération.

La cinquième opérée, également d’une santé trèsdélicate, et affectée de dyspepsie, avait été atteinte de tuberculisation pulmonaire, dont elle était alors complètement guérie ; elle succomba accidentellement à une hémorrhagie pulmonaire le quatrième jour.

La neuvième opérée, très-robuste d’ailleurs, était affectée d’asthme et d’un catarrhe pulmonaire, qui a été la cause indirecte de la péritonite à laquelle elle a succombé.

Dans 9 autres cas, l’état général des malades était satisfaisant : les unes étaient très-grasses, les autres étaient plus ou mois amaigries; elles étaient âgées de vingt et un à quarante ans. L’une d’elles a succombé

DE l’ovariotomie.

à une simple tyrapanile; les huit autres ont guéri et continuent à jouir d’une santé parfaite. La première opérée a accouché à terme, un an et demi après avoir été opérée, d’un garçon bien portant, du poids de 4700 grammes, que j’ai extrait par la version.

Voici d’ailleurs le tableau de mes diverses opérations dans leur ordre chronologique jusqu’en juin 1864 :

1“ Vingt-quatre ans. Amaigrissement extrême. Pas de ponction. Tumeur potycyslique de l’ovaire gauche à une loge prédominante, d’une grosseur moyenne , adhérente à l’épiploon. Incision de 12 centimètres de longueur. Issue de l’épiploon et de l’intestin. Écoulement d’une certaine quantité de liquide cyslique dans la cavité abdominale. Pédicule de longueur moyenne, maintenu au dehors. Deux ligatures à l’épiploon. Constipation et tympanite pendant dix jours. Guérison. Grossesse à terme un an et demi après,

2° Trente-sept ans. Embonpoint prononcé. Tumeur polycystique à une loge prédominante, d’une grosseur moyenne, ponctionnée une fois. Incision de 30 centimètres de longueur. Adhérences trèsétendues dans le bassin et à l’épiploon. Œdème de la paroi abdominale et des tissus sous-péritonéaux dans le bassin. Épanchement ascitique peu considérable. Écoulement d’une partie du liquide cystique dans la cavité abdominale. Deux ligatures isolées et ligature en masse de l’épiploon. Ovariotomie double. Pédicules courts laissés à l’intérieur. Pas d’accident notable. Guérison.

3° Vingt et un ans. Embonpoint assez prononcé. Tumeur polycystique de l’ovaire gauche, d'une grosseur moyenne, non ponctionnée. Incision de 20 centimètres. Adhérences très-étendues à l’épiploon, au mésentère; adhérences intimes avec l’utérus. Pas de pédicule. Ligature en masse de la base de la tumeur polycystique, dont une loge était prédominante; mortilication en masse de la tumeur maintenue entre les lèvres de la plaie abdominale; péritonite les premiers jours. Pas d’accidents consécutifs; trajet fistuleux longtemps persistant. Guéri.son. 1,’ovaire du côté droit avait subi

STATISTIQUE

Il7

une petite auginealaiion de volume ; il était aussi intimement fusionné avec la matrice, par l’intermédiaire d’un tissu d’apparence cartilagineuse, très-épais : il n’a pu être extrait, mais il n’a pas augmenté de volume depuis d’une manière appréciable.

Vingt-quatre ans. Amaigrissement prononcé. Kyste multiloculaire de l’ovaire droit, d’une grosseur moyenne, à grande loge prédominante. Six ponctions. Adhérences peu étendues à la paroi abdominale et à l’épiploon. Incision de 25 centimètres de longueur. Ligatures. Pédicule court, de 4 centimètres de longueur, maintenu à l’extérieur. Hémorrhagies consécutives à la chute du pédicule mortiGé le douzième jour. Le treizième jour, commencement de péritonite; le quatorzième jour, reproduction de l’hémorrhagie; déchirure arliGcielle de la cicatrice ; évacuation des caillots déjà putréfiés, et ligature de l’artère ovarique. Dyspepsie et diarrhée consécutives, suivies de rétablissement rapide. Guérison.

5° Trente-huit ans. Embonpoint. Dyspepsie. Ancienne tuberculisation pulmonaire guérie. Santé très-délicate. Kyste uniloculaire de l’ovaire droit, couvert à sa face interne de tumeurs épithéliales eu partie ramollies. Incision de 12 centimètres de longueur. Adhérences très-étendues, en grande partie lâches. Pédicule très-court laissé à l’intérieur de la cavité abdominale, mais communiquant librement au dehors. Pas d’accidents consécutifs sérieux , si ce n’est une pelvi- péritonite peu grave. ÎMort au commencement du quatrième jour d’hémorrhagie pulmonaire.

6° Trente ans. Embonpoint ordinaire. Tumeur fibreuse de la matrice du poids de 7 kilogrammes, dont le diagnostic était resté indécis. Incision de 26 centimètres de longueur. Extirpation de la tumeur libreuse, des deux ovaires et de la partie sus-vaginale de la matrice. Deux ligatures en masse de vaisseaux de l’épiploon qui était adhérent à la tumeur. Col de la matrice et ligaments larges compris entre deux ligatures communiquant librement au dehors. Aucun accident con.sécutif local notable, si ce n’est un abcès phlegmoneux dans le tissu cellulaire sous-cutané , le huitième jour. Bronchite grave les premiers jours. Guérison.

7“ Trente ans. Amaigrissement extrême. Kyste uniloculaire d’un

48 DE L’oVAniOTOMlE.

volume considérable de l’ovaire gauche ; commencement de dégénérescence kystique de l’ovaire droit. Pas de ponction. Incision de 12 centimètres de longueur. Pédicule de l’ovaire gauche, d’une longueur moyenne, de 5 centimètres de longueur. Écoulement d’une petite quantité de liquide cystique dans la cavité abdominale. Ovariotomie double. Pédicule de l’ovaire gauche très-court : l’un et l’autre pédicules attirés vers l’extérieur. Pas d’accidents consécutifs notables, si ce n’est le développement progressif d’une tympanite intestinale, consécutive à un défaut d’éructation et d’excrétion des gaz intestinaux, résultant d’obstacles mécaniques. Mort à la fin du septième jour de tympanite intestinale.

8" Quarante-cinq ans. Embonpoint médiocre. Constitution trèsaffaiblie. Fonctions digestives embarrassées. Tumeur polycystique très-friable de l’ovaire gauche. Ovaire droit également dégénéré et friable. Incision de 12 centimètres de longueur. Adhérences à l’intestin grêle dans le cul-de-sac recto-vaginal et à la matrice hypertrophiée, triplée de volume, mais sans altération déstructuré appréciable. Ovariotomie double. Pédicules courts, laissés à l’intérieur de la cavité pelvienne, communiquant librement au dehors. Guérison rapide ; mais la cicatrice est restée fisluleuse à l’angle inférieur pendant quatre mois, L’opérée a succombé au bout de six mois aux suites d’un cancer de la matrice.

9° Quarante-trois ans. Embonpoint ordinaire. Très-forte constitution. Catarrhe pulmonaire ; accès d’asthme. Tumeurs polycysliques des deux ovaires, chacun à loge prédominante. Pas de ponction. L’ovaire droit remplissait complètement l’excavation pelvienne. Hydropisie de la trompe gauche, du calibre de l’intestin grêle. Épanchement ascitique peu abondant. Incision de 18 centimètres de longueur. Adhérences multipliées, étendues, intimes avec l’intestin grêle, l’appendice vermiculaire, l’épiploon, l’excavation pelvienne, la matrice. Une ligature en masse de l’épiploon et ligature h l’intestin. Tumeurs épithéliales très-nombreuses à la surface interne et à la surface externe des kystes. Pédicules courts, laissés dans la cavité abdominale avec communication libre au dehors. Pas d’accidents pendant trois jours; accumulation progressive de mucosités

STATlSTigUL. /l9

broucliiiiiies. Imlocililé de la malade. Périloiiiie. Mon le qualrième jour.

10® Trenle-quatre ans. Emhoiii)oiiit ordinaire. Santé bonne. Kyste uniloculaire de grosseur moyenne avec des tumeurs é|iithéliales internes. Une ponction. Incision de 16 centimètres de longueur. Adhérences à la paroi abdominale et à l’épiploon. Hémorrhagie insignifiante. Pédicule court attiré contre la paroi abdominale. Pas d’accident consécutif notable. Cicatrisation complète au bout de trois semaines. Guérison.

11® l'renteel un ans. Embonpoint extrême. Santé bonne. Incision de 18 centimètres de longueur environ. Kyste uniloculaire de petite dimension, avec des tumeuis épithéliales internes très- développées. Adhérence intime à une anse d’intestiu. Pédicule court attiré contre la paroi abdominale. Crampes utérines très-violentes après l’opération. Chloroformisation prolongée pendant plu.sieurs heures. Pas d’accidents consécutifs notables. Guérison rapide.

12® Quarante ans. Amaigrissement prononcé. Santé bonne. Kyste multiloculaire à grande loge prédominante, de grosseur moyenne, ponctionnée une fois. Incision de 9 centimètres de longueur. Absence d’adhérences. Pédicule de longueur moyenne maintenu à l’extérieur. Pas d’accidents consécutifs. Guérison très-rapide.

Les causes de morl varient suivant les procédés opératoires. L’hémorrhagie a été plus fréquente dans les cas où les ligatures ont été appliquées d’une manière défeclueuse, et dans les cas où la sépartiiion des adhérences vasculaires a élé elî'ecluée de vive force avec la main et où les vaisseaux n’ont pas élé liés. La pyohémie, l’infeclion putride et la péritonite ont été plus fréquentes dans les cas où les parties morliliées des ligatures sont restées intra-péritonéales; dans les cas couqtlicpjés d’ascite, lorsqu’il y a eu un épanchement de liquide cyslique altéré lors de ropéralion;

KOEBERLK. ^

DE l’ovariotomie.

lorsque les soins de propreté ont été insuffisants lors de l’opération ; lorsque les pansements ont élé mal faits et la cicatrisation mal dirigée. La mort par épuisement, par affaissement nerveux, la mort consécutive au choc de l’opération, ont surtout été observées chez les malades très-affaiblies.

Outre ces causes de mort qui sont les plus communes, on a vu survenir la mort à la suite d’inanition, de congestion cérébrale, de congestion pulmonaire, de pneumonie, de hernie étranglée, de gangrène de l’intestin , d’abcès consécutifs à des ligatures perdues, ou bien à une occlusion trop prompte de la plaip, d’érysipèle, de tétanos, d’hémorrhagie consécutive, de tympanite intestinale, de rupture de l’estomac, d’étranglement interne, de l’issue des intestins, d'ulcération et d’ouverture de la vessie; enfin, à la suite de maladies méconnues au mqment de l’opération.

La mort des opérées qui ont succombé aux suites immédiates de l’opération est survenue le plus souvent du troisième au quatrième jour : ce sont presque toujours alors des cas de péritonite et d’infection putride. La péritonite survient quelquefois trè.s-rapidement et enlève les malades au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures, surtout lorsqu’il y a eu de l’ascite, ou lorsqu’il est survenu une hémorrhagie.

Ap rès le quatrième, le cinquième, le sixième jour, ]a mortalité diminue dans une forte proportion ; les opérées qui succombent ultérieurement meurent en général àla suite d’une complication survenue dans le cours de lacicalrisation.

STATISTIQUE

Les ponctions palliatives et même les ponctions avec une injection iodée, no paraissent pas avoir influé sur la proportion des succès. Gela paraît s’expliquer ainsi : les ponctions et les injections iodées suivies de péritonite grave, sont le plus souvent mortelles? lorsqu’il n’en résulte aucun accident, ou simplement une péritonite locale ou un épanchement de sang peu considérable, elles no déterminent aucune adhérence ou seulement, en général , des adhérences peu étendues avec la paroi abdominale, ce qui ne peut pas être considéré comme une circonstance très-défavorable pour le succès de l’extirpation des kystes.

Les tumeurs dépourvues d’adhérences ou qui n’ont offert que des adhérences faibles ou peu étendues, ont donné lieu à une plus forte proportion de guérisons. D’après la statistique d’Hamillon, les trois quarts des opérées qui se trouvaient dans ces conditions ont

guéri, tandis que les quatre cinquièmes de celles dont les tumeurs présentaient des adhérences étendues ont succombé. D’après M. J. Glay, les cas dans lesquels il n’existait aucune adhérence 'ont donné 70 pour 100 de guérisons; ceux qui ont présenté des adhérences légères ont donné 60 pour 100 de guérisons; ceux qui ont offert des adhérences étendues n’ont fourni (jue 50 pour 100 de guérisons; enfin, les cas qui ont nécessité des ligatures n’ont guéri que dans la proportion de 30 pour 100.

Les opérations, dans lesquelles on n’a eu recours qu’à des incisions de peu d’étendue, ont mieux réussi que celles dans lesquelles on a dù faire de longues

DE L OVAKIOÏOMIE.

incisions, lorsque les tumeurs étaient formées par des kystes uniloculaires sans adhérences. Les longues incisions , au contraire, ont donné une bien plus grande proportion de succès que les courtes incisions, lorsqu’il existait des adhérences et lorsque les kystes étaient multiloculaires.

On a opéré avec succès des malades âgées depuis seize ans à soixante-huit ans, La proportion des succès a été plus grande chez les femmes au-dessous de trente-cinq ans. un âge plus avancé, les tumeurs ovariques sont souvent cancéreuses, et les malades affaiblies résistent alors moins facilement au choc de l’opération, à la péritonite, à l’hémorrhagie. MM. G. Glay, S. Wells ont cru remarquer que les malades qui ont déjà subi un commencement de dépérissement guérissaient plus facilement; mais, toutes choses égales d’ailleurs, les opérées dont la constitution était forte et qui n’ont pas été affaiblies, ont mieux supporté les suites des opérations qui ont été compliquées.

Le volume des tumeurs extirpées a été très-variable : les petites ont pesé 2 kilogrammes et demi, les plus grosses 65 kilogrammes avec leur contenu.

Les tumeurs d’un petit volume et celles qui sont arrivées à un développement extrême , surtout les kystes multiloculaires, ont donné des résultats moins favorables que les tumeurs d’une grosseur moyenne..

Les dispositions prises à l’égard du pédicule de la tumeur ont influé d’une manière maiajuéesur le succès de l’opération. Lorsque le pédicule a pu être maint(M\u an tlelîors , la cicatrisation immédiate a été

statistioll;.

obtenue lorsque, du reste, il u’y a pas eu de ligatures de vaisseaux dans les adhérences; la péritonite est alors très-rare. La péritonite a surtout été observée dans le cas où le pédicule est resté à l’intérieur; cependant, en faisant des ligatures perdues et en laissant le pédicule dans la cavité abdonriinale, avec réunion immédiate à la manière de M. Tyler Smith, des succès très-remarquables ont été obtenus.

L’emploi du perchlorure de fer, comme agent momilicateur des parties des ligatures destinées à se mortilier et à se putréCer, et comme agent hémostatique, paraît également avoir eu une influence favorable sur le succès de quelques opérations pratiquées dans ces derniers temps.

La statistique des erreurs de diagnostic est bien difficile à établir, parce qu’un grand nombre de cas est resté inconnu. On peut en estimer le chiffre au moins à 10 pour 100 des opérations entreprises. Lorsque les caractères de la tumeur sont bien décidés, le diagnostic est ordinairement facile; mais lorsque les symptômes sont douteux, le diagnostic peut offrir les plus grandes difficultés.

Les chirurgiens les plus familiers avec l’exploration des tumeurs abdominales ont été sujets à se tromper.

Les affections avec lescpielles les tumeurs ovariques ont été confondues sont de diverses sortes; mais ce sont surtout les tumeurs fibreuses de la matrice qui ont le plus souvent induit en erreur. Dans Ù5 cas qui me sont connus, pareille erreur a été commise. Dans plusieurs cas, il y eut grossesse simple, grossesse tu-

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baire ou exlra-ulérine, grossesse compliquée de kyste de l’ovaire, grossesse compliquée de tumeur fibreuse de la matrice. On a même entrepris, à plusieurs reprises , des ovariotomies lorsqu’il n’existait aucune tumeur, dans des cas de tympanite, d’ascite. Enfin, on a cru procéder à des opérations d’ovariotomie dans des cas de tumeurs du mésentère, de l’épiploon, d’bypertrophie de la rate , de fongus hématode des reins, de kystes séreux et purulents des ligaments larges, de kystes pileux, des tumeurs cancéreuses des os et des organes pelviens.

Les opérations interrompues ou restées inachevées par suite d’adhérences, ont été bien plus nombreuses jadis. Depuis que la pratique de l’ovariotomie est devenue plus hardie, elles deviennent de plus ën plus rares chez les chirurgiens familiers avec cette opération. <

Quelques chirurgiens amériéains et anglais ont vraiment abusé des incisions exploratrices. Cependant, si l’on s’en rapporte aux statistiques, en admettant que le plus grand nombre des cas ait été publié, la mortalité consécutive à ces incisions n’est pas très-considérable : les trois quarts des malades paraissent s’être rétablies, d’après les relevés de M. J. Clay. En admettant que ces casaient été vraiment défavorables à l’extirpation , un bien plus grand nombre de malades auraient succombé si l’on avait passé outre.

La durée du traitement consécutif aux opérations d’ovariotomie ne s’est pas prolongée, en général, au delà d’un mois, lorsqu’il n’est surven i aucune com-