AVANT PROPOS

J'ai pensé que dans une étude critique de la tuberculose, il fallait mettre de côté tous les matériaux embarrassants qui ne pouvaient qu'allonger mon sujet sans l'éclaircir. On ne trouvera donc dans ma thèse, ni l'historique de la question, exposé si nettement par M. Jaccoud dans ses dernières cliniques, ni bibliographie complète, ni observations.

J'ai étudié ce sujet (à l'aide de pièces recueillies pendant mon internat) dans le laboratoire d'histologie de Clamart, que je dirige depuis cinq ans, et je me ferai un plaisir de soumettre mes préparations aux médecins qui me feront l'honneur de me les demander.

Je remercie M. Charcot de son empressement à m'ouvrir sa riche bibliothèque, et des indications bibliographiques qu'il a bien voulu me donner.

DE

La phthisie pulmonaire a toujours été l'objet de recherches nombreuses; mais dans ces dernières années les médecins ont étudié tout spécialement cette maladie. Il- semble même qu'aujourd'hui il soit banal de traiter un pareil sujet, tant on paraît avoir tout dit, en anatomie pathologique, aussi bien qu'en symptomatologie et même en thérapeutique. Je me propose, cependant, d'aborder un coin de cette étude et précisément celui qui semble le mieux connu, celui qui sert de base à toute discussion doctrinale sur la nature de la maladie. C'est l'anatomie pathologique de la granulation tuberculeuse que j'ai en vue, et il est inutile d'insister sur l'importance d'un pareil sujet. Depuis cinq ans, j'ai recherché tout ce qui se rapporte à cette question, et je suis arrivé à une conclusion qui s'écarte de l'opinion nouvelle assez généralement reçue sur cette matière. On sait que les médecins sont actuellement divisés à propos de la phthisie en unicistes et dualistes; les premiers croyant que les diverses formes anatomopathologiques de la phthisie pulmonaire n'ébranlent en rien l'unité de nature de ces lésions, et que, pneu* Granchcr. 2

monie caséeuse et tubercules sont au fond la môme chose ; les autres croyant qu'il y a deux façons d'être phthisique, deux processus phthysiogènes : 1** la pneumonie caséeuse, c'est-à-dire l'inflammation; 2° la tuberculose, la granulation tuberculeuse , " c'est-à-dire quelque chose tout à fait différent de l'inflammation. Pour les dualistes il y a donc des phthisiques et des tuberculeux, ce qui ne serait pas indifférent, puisque diagnostic, pronostic et traitement varieraient dans les deux cas. C'est sous l'influence des travaux de médecins allemands, Virchow etNiemeyer en particulier que cette opinion s'est développée en France, où elle est aujourd'hui défendue par des hommes considérables. Cependant je dois reconnaître que beaucoup de cliniciens sont restés inébranlables dans leurs convictions unicistes, malgré les travaux anatomo -pathologiques récents qui semblent combattre victorieusement leur opinion. Aujourd'hui je désire m'appuyer sur l'anatomie pathologique elle-même, pour défendre l'unité de nature de la phthisie; c'est le côté original de la thèse que je soutiens.

11 est à remarquer que tous les auteurs qui ont étudié la phthisie pulmonaire se sont fait une idée différente de la maladie, selon leurs notions anatomiques; l'anatomie pathologique est au fond le point de départ de toutes les discussions, et il est fort heureux pour le malade, que les médecins s'entendent mieux à son lit qu'à la table d'amphithéâtre. D'ordinaire, les discussions cliniques s'éteignent devant l'autopsie qui fait la lumière pour tous; ici, au contraire, unicistes et dualistes se comprennent parfaitement auprès dupatient; ils acceptent le mêmediagnostic : phthisie, le même traitement, et surtout malheureusement le

même pronostic (1); mais qu'on leur montre les pièces anatomiques, l'accord cesse à l'instant. Je sais bien que les dualistes purs poursuivent leurs divisions jusque dans la clinique, et que pour eux il serait facile de distinguer la pneumonie caséeuse du tubercule; mais en mettant de côté les exagérations, il est certain qu'un médecin uniciste éclairé, tient un grand compte des formes diverses de la maladie, de son début lent ou brusque, de sa localisation ou de sa généralisation, etc. Seulement, pour lui, ces différences ne suffisent pas à changer la nature du mal, et malgré les apparences anatomo-pathologiques , il répète qu'il s'agit toujours de phthisie, c'est-à-dire d'une maladie identique dans sa nature et variée dans ses formes. Et il invoque, en faveur de son opinion, les cas si nombreux ou pneumonie et granulations se trouvent réunies. A cela, le dualiste répond en opposant les cas où la pneumonie se trouve seule, à ceux où les granulations tuberculeuses se trouvent seules aussi, montrant qu'il s'agit bien de deux choses différentes puisqu'on peut les rencontrer isolées, puis, et surtout il invoque l'anatomie pathologique, et soutient que des lésions histologiquement si dissemblables ne peuvent être de même nature ; et il ajoute que le diagnostic des deux choses est possible, et que pronostic et traitement diffèrent ; c'est le dualisme complet : en anato^ mie pathologique et en clinique. C'est même sur

(l) Je trouve dans une clinique d'un médecin allemand les mois suivants: « Die Autige Kaesige enlzundung ist aler nichl trœstlicher als die friiheren tuberkeln, » (L'inflammation caséeuse d'aujourd'hui n'est pas plus cor^olante que le tubercule d'autrefois.) L'aveu est précieux, venant d'Allemagne. — Sammlung klinischer vortraege... Von Richard Wolkmann : Ueber den gegenwarligen stand der tuberkulosen frage von H. Rûhle. — In Bonn, 1871.

le traitement que les dualistes semblent triompher, car ils soutiennent que leur doctrine éclaire cette question d'un jour nouveau, et fait une véritable révolution dans la thérapeutique de cette funeste maladie.

Voilà, si je ne me trompe, l'état actuel de la question sur ce sujet. Il faut "reconnaître que, en France, sans doute à cause de l'impulsion de Laënnec, Louis, Andral, etc., et aussi peut-être parce que les études cliniques y dominent, l'anatomie pathologique et les travaux de laboratoire, l'idée d'unité de la phthisie est prépondérante. La plupart de nos maîtres sont restés unicistes, mais à des degrés différents, chacun suivant ses connaissances en anatomie pathologique. Tel affirme que toutes ces nuances ne signifient rien, et qu'il n'y a de nouveauté que dans lés mots; tel autre accepte volontiers les données anatomiques nouvelles tout en limitant la portée de ces travaux et en faisant ses restrictions sur la nature de la maladie ; j'ai plaisir à citer ici M. le professeur Béhier, dont l'enseignement sur ce sujet n'a pas varié, et M. le professeur Charcot qui , dès 1857 , à la Société de Biologie, faisait des réserves formelles sur la question de nature de ces deux formes pathologiques.

Parmi les dualistes, celui-ci s'accommoderait volontiers de deux lésions anatomo-pathologiques, de nature différente, mais les trouvant très-souvent réunies sur le même malade, confondues même, il reconnaît qu'il est souvent impossible les distinguer en clinique, et accepte volontiers la fusion sur ce terrain. Un petit nombre, cependant, défend la dualité jusqu'au bout. Je ne parlerai pas de ceux qui hésitent à se prononcer, qui attendent; et ils sont encore très-nombreux.

En Allemagne, où les études de laboratoire sont plus honorées qu'en France, où les travaux cliniques et anatomo-pathologiques sont divisés, le dualisme est l'opinion dominante ; parce que, et^nous le reconnaissons volontiers, pour l'anatomo-pathologiste pur, pour celui qui n'examine que les lésions, il est difficile de ne pas croire à deux maladies différentes, tant l'apparence est favorable à cette opinion. Les travaux histologiques ont donné une grande impulsion à cette manière de voir, car la différence à l'œil nu se retrouve au microscope, il est donc vrai de dire que la granulation tuberculeuse diffère anatomiquement de la pneumonie caséeuse, et l'observateur a le droit d'affirmer que ce sont deux lésions différentes. Mais on est allé plus loin, car on a dit : ce sont deux maladies différentes, deux maladies qui n'ont rien de commun que le hasard de se rencontrer ensemble sur le même sujet : l'une est spécifique, diathésique, héréditaire; l'autre n'a rien de tout cela, c'est une inflammation simple, comme la bronchite et la pleurésie. Voilà, il me semble, où est l'excès, et comme c'est surtout au nom de l'anatomie pathologique que ces doctrines se sont établies, je désire reprendre la question précisément par ce côté.

Virchow,qui a contribué si puissamment à créer cette opinion, s'inquiète avant tout, de définir ce qu'on doit appeler tubercule. Pour lui, la granulation tuberculeuse grise, demi-transparente, miliaire, mérite seule ce titre ; tout le reste doit porter le nom d'inflammation caséeuse. Posant ainsi entre le tubercule et la pneumonie des barrières infranchissables, il s'applique à les justifier en étudiant avec soin cette granulation, pour en donner les caractères qui la feront toujours

reconnaître, et voici à quelle conclusion il arrive : une granulation tuberculeuse, un tubercule est une nodosité, généralement arrondie, formée de petites cellules pressées les unes contre les autres et offrant à son centre une zone de dégénérescence, et à sa périphérie une zone de prolifération. Voilà pour la définition morphologique ; mais Virchow creuse encore davantage les différences entre les deux produits, quand il étudie la genèse des deux altérations : la granulation est un produit de nature conjonctive, la pneumonie caséeuse est une production épithéliale (1). Ainsi, non-seulement les caractères anatomiques sont différents, mais la nature même des deux produits les sépare irrévocablement. Cette conception du tubercule, synonyme rigoureux de la granulation tuberculeuse, a été acceptée de tous ceux qui ont écrit sur ce sujet depuis Virchow, et cependant il est arrivé qu'on s'est souvent demandé où commençait et où finissait la granulation tuberculeuse, et qu'on a donné ou refusé ce nom au même produit, suivant la rigueur plus ou moins grande de définition qu'on acceptait. On voit ainsi des observateurs excellents se contredire à propos de la granulation tuberculeuse , et pour n'en citer qu'un exemple : Bouchard dans un très-bon travail sur cette question reproche à Hérard et Cornil d'accepter trop facilement la granulation tuberculeuse et déclare que : « tout amas diffus de noyaux assez espacés les un^ des autres sans trace de régression vers le centre, doit être éliminé et considéré le plus souvent comuie un simple produit inflammatoire. Et Bouchard ajoute : « Repousser ces caractères com,me trop

(1) Pathologie des luineurs, l. III, p. 47.

rigoureux, c'est s'exposer à la confusion sans aucun point de repère pour en sortir, et c'est sans doute pour n'avoir pas voulu se soumettre à ce critérium, que MM. Hérard et Cornil affirment avoir trouvé presque toujours des granulations miliaires dans les poumons des individus morts de pneumonie caséeuse» (1). On le voit : non-seulement il s'agissait, non-seulement il s'agit de définir ce qu'on doit entendre par tubercules, mais même ce qu'on doit entendre par granulation tuberculeuse. C'est le but que je poursuis en me fondant sur des études histologiques. Mais avant d'exposer mes recherches, je voudrais rappeler sur quelles bases cette scission complète s'est produite entre la granulation tuberculeuse et la pneumonie caséeuse.

Voici les principaux caractères sur lesquels se fonde l'école dualiste pour séparer ces deux processus : différences de forme ; différences de siège ; différences à'origine, et comme conclusion, différence de nature.

Dans un tableau comparatif, on pourrait ainsi résumer ces données :

Granulation tuberculeuse,

Forme : N.odulaire, Origine : Tissu conjonctif.

Siège : Extra-alvéolaire.

Nature : Tuberculisation.

Pneumonie caséeuse.

Forme : Diffuse.

Origine : Epithélium pulmonaire.

Siège : Inlra-alvéolaire.

Nature : Inflammation.

Ces principaux caractères sont le fondement de la doctrine dualiste, et je crois qu'il serait bon de soumettre à une critique rigoureuse les différents termes du problèm.e; mais je ferai cette revue avec plus

(l) Bouchard, Tubercules et phlhisie pulmonaires; Paris, 1808, p. 24.

de fruit, si je prends un point d'appui sur des faits certains, faciles à apprécier, au point de vue de l'étude histologique des granulations tuberculeuses et de la pneumonie, caséeuse. Mon étude a porté sur un grand nombre de faits ; je prendrai seulement deux types, et les plus communs : le premier est celui d'un enfant mort de granulie. Les poumons et les séreuses sont criblés de granulations tuberculeuses très-jeunes, presque toutes demi-transparentes. Le parenchyme, sauf l'éruption granuleuse, est intact (service de M. Bouchut, 1869); le second est celui d'un homme atteint de pneumonie caséeuse, et chez lequel, dans les derniers temps de la vie, survint une éruption miliaire généralisée.