I. Forme du tubercule

Sur des coupes faites dans le poumon d'enfant on voit:l° des granulations tuberculeuses types, c'est-àdire des nodules cellulaij?es dégénérés à leur centre, assez nettement limités à la périphérie; 2° des nodules beaucoup plus petits, visibles -au microscope seulement, et sans aucune dégénérescence cellulaire centrale; 3° des agglomérations de petites cellules semblables à celles des nodosités tuberculeuses. C'est la néoformation cellulo-embrj^onnaire que j'ai décrite, et pour laquelle j'ai proposé le nom d^alvéolite, parce que ces néoformations siègent en grande partie dans la paroi alvéolaire (1). Il y a sous des formes variées, un simple amas de cellules sans aucune apparence nodulaire; 4° Des alvéoles pulmonaires très-nombreux, sains. Qu'on veuille bien se souvenir qu'il s'agit d'un cas type de granulie, et l'on tn'accordera facilement que les lésions sont de même

(1) Graoclier, Arch. de physiologie, 187^.

nature, quoique différentes de forme, puisqu'on trouve tous les degrés : une simple multiplication de cellules sur la paroi alvéolaire ; dés nodules microscopiques sans dégénérescence centrale ; des nodules de la granulation tuberculeuse grise avec dégénérescence centrale. Voilà ce qu'il est facile de voir sur toute préparation histologique d'un cas de granulie. Je crois pouvoir tirer de ce fait les canclusions suivantes :

1° Il n'est pas nécessaire pour' qu'une granulation mérite le nom de tuberculeuse, qu'elle ait un centre dégénéré, ou si l'on veut la plénitude de ses caractères morphologiques : elle mérite ce nom, et avant si petite qu'elle soit, et après quand la dégénérescence l'a totalement envahie.

2^ La forme n'est pas un caractère distinctif absolu de la nature d'une lésion, puisque à côté de granulations tuberculeusestypes avec centre dégénéré, on rencontre de simples multiplications cellulaires sans aucune apparence de nodule.

Je prévois l'objection : comment distinguerez-vous le petit nodule non encore dégénéré et tuberculeux d'un autre petit nodule [de volume égal et simplement inflammatoire? Je répondrai simplement qu'on ne peut toujours les distinguer à leurs seuls caractères histologiques, alors, me dira-t-on, vous n'avez plus de critérium, vous ne pouvez plus parler de tubercule puisque vous ne le définissez pas, vous recommencez la confusion des langues, etc.. Je suis loin d'aller jusque-là etdéaierle tubercule ; je reconnaismême que la granulation tuberculeuse telle que l'a décrite Virchow aprèsRobin, estle type du tubercule, que toutesles fois qu'on la rencontrera avec les caractères qu'il lui a assignés, il faudra affirmer le tubercule, mais ce que je

n'accorde pas c'est que dans des questions d'espèce, de nature, on ne veuille accepter que le tubercule adulte. D'un côté, la granulation passe par différentes périodes avant de prendre tous les caractères que Virchow lui a décrits, ou si l'on veut, avant de devenir adulte ; de ménie en vieillissant elle perd ces mêmes caractères morphologiques, mais assurément sans changer pour cela de nature; d'un autre côté, le tissu cellulo-embryonnaire qui compose la granulation, se présente sous forme de masses infiltrées qui n'ont rien d'un nodule; on peut donc dire qu'avant et après la granulation tuberculeuse il y a encore place pour le tubercule, pour la tuberculose, si l'on veut continuer à faire de granulation tuberculeuse le synonyme rigoureux de, tubercule. Que nous ne puissions pas aujourd'hui distinguer sûrement même au microscope un produit tuberculeux autre que la granulation tuberculeuse, d'un produit [inflammatoire ou d'un produit caséeux, qu'importe? Avons-nous^le droit de dire : le tubercule commence ici et finit là, parce que, en dehors de ces limites, nous ne pouvons plus le distinguer histologiquement? Non certes, et il faut reconnaître que pour une foule d'altérations de nature absolument différente le microscope seul à une certaine période du mal, au début surtout, donnedes renseignements tout à fait insuffisants. Pour prendre des exemples ; tous les histologistes savent que les tumeurs malignes dans les points où elles se développent rapidement, présentent une zone de cellules embryonnaires absolument semblables à celles d'une inflammation simple. L'histologistele plus expérimenté ne verra pas de différence entre deux processus au fond si dissemblables, si on ne lui présente que la zone embryonnaire ; et, parce

qu'il est impuissant à distinguer les unes des autres des cellules de destinée diftérente, il ne lui viendra pas àl'espritde les confondre quand il s'agira deleurnature.

Celle-ci réside beaucoup moins dans les caractères morphologiques des cellules, identiques à une certaine période, même avec les plus forts objectifs^ que dans certains caractères absolument insaisissables aujourd.'hui et qu'il faut bien appeler caractères vitaux jusqu'à ce qu'on ait trouvé ou un signe physique, ou une réaction micro-chimique qui rende sensible à nos yeux l'avenir de cette cellule. Q.ue ne dirait-on pas sur ce sujet, si on voulait se souvenir de ces cas si curieux d'épithéliomes silencieux pendant un certain temps et qui sahscause connue, sans changement his* tologique dans la masse primitive de la tumeur, prennent tout à coup un développement rapide? Ce que nous faisons pour le cancer comparé à l'inflamm-ation, on pourrait l'étendre à la plupart des processus pathologiques à leur début : syphilis, tubercules, sarcome, inflammations spécifiques, etc.. Mais je ne veux insister que sur cette déduction rigoureuse à mon sens. Il faut faire pour le tubercule, comme on fait pour les autres produits morbides, c'est-à-dire reconnaître que si à sa période embryonnaire, età sa période de caséification, il n'a pas de caractère histologique distinctif, il ne cesse pas pour cela d'être du tubercule. C'est à nous de chercher ailleurs la lumière que le microscope seul est impuissant à nous donner. Cela serait, il me semble, plus logique que de tracer autour du tubercule des limites infranchissables aujourd'hui et qui seront peutêtre franchies demain avec les progrès de Thistologie.

A mon avis, c'est le tort de Virchow d'avoir voulu, après, l'étude de la granulation tuberculeuse, définir

le tubercule une granulation et rien qu'une granulation. En rétrécissant ainsi la qestion, il est tombé dans une faute au moins aussi grave que celle qu'il a reprochée à Laënnec avec cette àpreté qu'il ne ménage point aux savants de notre pays. Laënnec avait fait cette découverte que la granulation tuberculeuse se caséifie très-vite, et, pour le clinicien, le caséum pulmonaire était devenu synonyme de tubercule. Virchow le relève vivement en établissant des caséifications d'origines bien différentes : inflammation simple, scrofulose, tuberculose ; et, ne trouvant pas toujours à la caséification la nature tuberculeuse, il cherche un critérium anatomique du tubercule ; il le place dans la granulation tuberculeuse adulte, soit ; mais s'il est incontestable que la granulation tuberculeuse soit du tubercule, on peut prouver du moins qu'avant et après cet état adulte, elle est encore tubercule, et qu'elle est accompagnée toujours dans le poumon et dans l'épiploon, et cela dans les cas les plus simples de granalie, de multiplications cellulaires qui n''affectent nullement la forme nodulaire, et qui méritent aussi le nom de tubercules.

Donc si Laënnec avait sous le nom de caséum englobé autre chose que le tubercule , Virchow en le limitant à la granulation tuberculeuse a laissé en dehors de sa définition des produits vraiment tuberculeux; notre illustre compatriote avait trop généralisé, le médecin allemand a trop spécialisé le tubercule.

Lorsque au lieu d'étudier le poumon, on examine l'épiploon semé de granulations tuberculeuses sans trace d'inflammation, on arrive aux mêmes résultats. Qu'on étale sur une lame de verre un des feuillets épiploïques ; à l'œil nu, on a une membrane parfaite-

ment limpide, semée de petits nœuds gris, qui sont les tubercules ; au microscope, on rencontre : l°des granulations tuberculeuses types; 2° des traînées périvasculaires, ou, en pleiritissu, des plaques, composées l'une et l'autre de ces mêmes petites cellules du tubercule miliaire ; 3° dans ces plaques, dans ces traînées ou en dehors d'elles, des noeuds très-petits, sans aucune trace de dégénérescence ; 4" les travées conjonctives des aréoles intactes dans les points de la séreuse restés normaux. En résumé, là comme dans le poumon, on retrouve les mêmes accumulations cellulaires sous ses diverses formes, et je crois que toutes ces néoformations sont des tubercules, à des âges différents, peut-être; mais au même degré si on ne considère que leur nature. Je sais bien que ce n'est pas ainsi qu'on interprète le fait, on dit des nœuds un peu volumineux, voilà le tubercule, le reste appartient à l'inflammation simple que le tubercule a provoquée autour de lui, sans songer que pour raisonner ainsi, il faut partir d'une idée préconçue, à savoir qu'il n'y a de tuberculeux que la granulation. Or, il s'agit précisément de rechercher où commence et où finit le tubercule, il ne faut donc pas, au point de départ, le définir étroitement. Il faut prendre un cas aussi simple que possible, celui d'une granulose type à marche rapide, où à l'autopsie on ne trouve partout que des granulations miliaires semées dans des organes sains, et on trouvera dans le poumon et dans l'épiploon ces accumulations cellulaires de forme différente, et dont le seul caractère commun est d'être constituées par de très-petites cellules. Dans le foie, dans les reins, etc., la chose est tout aussi vraie, tout aussi facile à voir. J'accepte donc que le microscope seul est impuis-

sant à distinguer toujours le tubercule des produits d'inflammation simple. Mais quand on ne veut passe ' contenter d'un examen histologique et qu'on réunit les notions cliniques, et celles d'une autopsie soigneusement faite, à celles que fournit le microscope, il est toujours facile de se décider.

Dansnombre de pneumonies caséeuses, par exemple, le poumon offre des masses jaunâtres sans granulations dans le tissu pulmonaire; mais on rencontre des nodules mili?àres dans la plèvre viscérale et pariétale. Au microscope, on trouve çà et là dans les masses pneumoniques en voie de caséification, des groupes irréguliers de cellules embryonnaires analoguesà celles de la granulation tuberculeuse. Je n'hésite point à reconnaître à ces productions embryonnaires le caractère tuberculeux parce que : 1° on trouve - des granulations tuberculeuses dans la plèvre ; 2° les néoformations ne peuvent être rapportées à une inflammation interstitielle simple à cause de leur distribution irrégulière dans le poumon', les inflammations interstitielles aboutissant en général à l'obstruction régulière des alvéoles, et non pas à la formation de masses cellulaires ; 3° les néoformations embryonnaires se terminent par la caséification comme le tubercule, et on les retrouve à côté des granulations tuberculeuses dans le cas de granulose type.

Tous ces caractères me paraissent suffisants pour ne pas séparer des groupes cellulaires qui ne diffèrent ni par les caractères physiques et micro-chimiques des Cellules, ni par leur rapport entre elles, ni par leur siège, mais seulement par la forme du produit. Prenons un autre exemple : j'étudie une pneumonie ca- Séeuse avancée, et à un faible grossissement, je

reconnais çà et là au milieu du tissu malade des nœuds confus, assez caséeux, reliés les uns aux autres par des traînées, également caséeuses ; quelques granulations tuberculeuses sont disséminées surla plèvre, là encore, ■'affirmerai que ce poumon contient du tubercule, quoique l'apparence nodulaire soit le seul caractère persistant de ce produit, et je ne dirai pas que le malade était porteur d'une pneumonie caséeuse simple. Dans le premier exemple, j'observai du tubercule infiltré, dans le second, des tubercules caséeux ; ce ne sont pas moins des produits tuberculeux, et je n'ai pas besoin pour les reconnaître qu'ils offrent la plénitude de leurs caractères, mais des caractères suffisants. ,0n agit de même en clinique à chaque pas, quand il s'agit du diagnostic d'une maladie ; et nous sommes d'accord avec Hérard et Cornil pour reconnaître que dans l'immense majorité des pneumonies caséeuses, on peut trouver des tubercules caséeux ; j'ajoute qu'à défaut de ceux-ci, et dans les cas de pneumonies caséeuses à marche très-rapide, on rencontre les néoformations de tubercule infiltré. Toute pneumonie qui arrive à l'état caséeux, voit donc se former, soit avant, soit pendant, soit après la caséification, du tissu embryonnaire tuberculeux, sous la forme de nodules, ou sous la forme d'infiltration ; et nous pouvons nous résumer sur ce point de l'étude histologique du tubercule en disant :

A. La forme nodulaire est un excellent caractère du tubercule, mais non un caractère absolu et indispensable, puisqu'on la rencontre dans beaucoup d'autres produits.... fibromes, cancer, lymphôme, etc., et qu'on trouve le tubercule à l'état d'infiltration.

B. Le microscope suffit pour assigner à une granulation tuberculeuse adulte son nom 'et son rang de produit tuberculeux.

C. Avant cet âge adulte, et après, ainsi que pour la forme infiltrée, on ne trouve plus des caractères pathognomoniques, mais des caractères suffisants.