IV. — Nature du tubercule

Il nous reste à établir la nature du tubercule. Nous ferions un long chapitre si nous voulions nous étendre sur ce sujet, qui, du reste, a été traité, il y a peu de temps, avec beaucoup de talent, par Lépine, dans sa thèse de concours d'agrégation.

Virchow sépare avec soin le tubercule de l'inflammation : « Ce vrai tubercule n'a, par lui-même, rien à faire avec l'inflammation; il peut se présenter sans aucune inflammation ou s'accompagner des phénomènes inflammatoires les plus accusés, sans qu'il y ait rien de changé dans l'essence de son mode de développement, comme processus de prolifération » (1).

Et ailleurs : « Presque tout ce qui se produit

dans le cours de la tuberculose et qui n'a pas la forme d'un nodule , est, suivant moi , un produit inflammatoire, et n'a aucun rapport direct avec le tubercule..., etc. » (2).

D'un autre côté, Virchow, définissant l'inflammation, dit ceci : « Aujourd'hui, on est assez disposé

à penser que, dans l'inflammation, il s'agit d'un trouble de la nutrition, et on considère la nutrition comme comprenant les phénomènes formatifs et nutritifs, » etc. (3).

En effet, la définition actuelle de l'inflammation, généralement acceptée d'après Virchow, est celle-ci : c'est une irritation nutritive. Or, la granulation tuberculeuse est non-seulement le résultat d'une irrita-

(1) Pathologie des tumeurs, t. Ill, p. 74.

(2) Pathologie cellulaire, p. 421.

(3) Pathologie cellulaire, p. 328i

tion nutritive, mais encore d'une irritation formative. Elle rentre donc évidemment dans la classe des inflammations, et quand Virchow dit que le tubercule n'a rien à faire avec l'inflammation, il ne parle sans aucun doute que de l'inflammation franche aiguë. Cependant, nous lisons : « Les idées que l'on s'est faites sur les relations causales et génésiques, entre le tubercule et les produits inflammatoires (fibrine , tissu cônjonctif, pus), ont bien varié avec le temps. Tantôt on a admis que les tubercules étaient le phénomène primordial et qu'ils représentaient le corps irritant qui amenaitl'inflammation...,' » etc. (1).

On le voit, c'est toujours la môme opposition entre l'inflammation et le tubercule. Ailleurs, au contraire, nous trouvons : « Cette production (la granulation tuberculeuse) qui, d'après son développement, se rapproche beaucoup du pus, dont elle possède les petits noyaux et les petites cellules , cette production se distingue du cancer..., » etc. (2).

On pourrait peut-être faire remarquer que, si le nodule tuberculeux a tant de rapport avec le pus, il se rapproche davantage qu'on ne le dit de l'inflammation, dont le pus est un représentant incontestable.

Je ne cède pas au plaisir de mettre Virchow en contradiction avec lui-même, je veux seulement faire remarquer, qu'avec la définition extrêmement large de l'inflammation acceptée aujourd'hui, la granulation tuberculeuse trouve sa place dans cet ordre de processus.

Laënnec, qui avait séparé si nettement la pneumonie, c'est-à-dire l'inflammation aiguë ^ franche

(1) Pathologie des tumeurs, t. III, p. 7l.

(2) Pathologie cellulaire, p. 422, 3« édit.

du tubercule, n'avait certainement pas le même point de départ de définition. Si, par exemple, il avait accepté, BOUS le nom de pneumonie, toute néoformation intra-alvéolaire^ fibrineuse, catarrhale et caséeuse, il eût appelé son infiltration tuberculeuse : pneumonie tuberculeuse, et se fût ainsi évité bien des reproches. Aujourd'hui , le langage scientifique s'est modifi.é Broussais a fait Virchow qui, s'emparant de l'irritation trop vaguement définie par le médecin français, lui a donné un corps en l'appliquant à la pathologie cellulaire, et, de nos jours, avec les explications nouvelles sur l'irritation nutritive, Laënnec comprendrait et accepterait les aberrations indéfinies de l'irritation broussaisienne. En réalité, à notre époque, l'inflammation comprend, comme pour les anciens et pour Broussais, toute la série des processus pathologiques, depuis le simple exsudât jusqu'au cancer (Jaccoud. Pathologie interne, p. 63). Nous n'y contredisons pas, et nous croyons que l'inflammation prend sa part de tous ces processus, mais certainement à des degrés et à des titres différents, et il nous paraît superflu de le prouver. Or, dans cette vaste échelle de néoformations pathologiques, qui comprend la plus simple et la plus complexe, la plus bénigne et la plus maligne, se trouve tout un groupe dont le caractère général commun est de se terminer par caséification. C'est ce que Laënnec avait compris, et il avait rangé dans la tuberculose des produits anatomiquement différents, mais dont la destinée est commune. Il indique en effft très-nettement que l'infiltration tuberculeuse grise, c'est-à dire la pneumonie caséeuse, peut se développer primitivement dans des poumons qui ne contiennent pas encore de tubercule

{Traité de l'auscultation, édition Andral, p. 30, t. II). Ce caractère commun de tout un groupe est tellement important que Virchow lui-même l'invoque en faveur du tubercule fibreux. « Les tubercules fibreux se distinguent On serait souvent embarrassé de savoir

s'il faut les regarder comme des tubercules, si leur concomitance avec des tubercules plus mous, et leur tendance à la dégénérescence caséo-graisseuse ne les en rapprochaient singulièrement. » { Pathologie des tumeurs, t. III, p. 8S.) Virchow se relâche donc un peu de sa sévérité de définition du tubercule. Pourquoi ne ferait-il pas une nouvelle concession, et n'accepterait-il pas avec nous, et en se basant toujours sur les mêmes motifs : concomitance, dégénérescence caséo-graisseuse, identité de structure cellulaire, que des formations autres que la granulation miliaire peuvent être du tubercule?

Pour le pathologiste allemand, toutes les productions cellulo-embryonnaires qui ne sont pas nodulaires rentrent dans l'inflammation simple, mais il me semble qu'il n'a pas d'autre raison pour les rayer du cadre de la tuberculose, que sa propre définition : le tubercule est toujours nodulaire; ce que js ne crois pas devoir accepter.

Pour en revenir à la caséification, nul ne nie son importance comme mode de terminaison d'une inflammation, quand il s'agit de diagnostiquer la nature tuberculeuse d'un processus; mais on accepte aujourd'hui que telle inflammation qui n'est pas caséeuse au début peut le devenir ultérieurement.

Quelques-uns vont plus loin et concluent avec Niemeyer que l'inflammation caséeuse n'existe pas, en tant qu'entité morbide, mais seulement comme stade Grancher. 4

de terminaison de Tinflammation. 11 ne me répugne nullement d'accepter avec Niemeyer que toute inflammation peut devenir caséeuse ; je n'excepte même pas la pneumonie fibrineuse, car j'ai trouvé dernièrement au milieu de masses pneumoniques caséeuses, des alvéoles pleins de fibrine, comme dans la pneumonie croupale. Je n'en conclus pas moins que quel que soit le mode de début d'une inflammation pulmonaire, si celui qui la porte la rend caséeuse, il est bien près de devenir tuberculeux, et de fait il l'est réellement. En un mot, je crois que quand il s'agit de déterminer la nature d'un processus, il faut consulter sa terminaison avant tout(l). Le début n'a qu'une importance médiocre.

Je sais bien qu'on peut reprocher à cette manière de voir, de confondre un produit spécifique comme le tubercule , avec une inflammation simple. Mais

(1) Peut-être ne serait-il pas superflu de faire remarquer ici que j'entends parler de la terminaison naturelle d'xin processus, et non d'un accident comme celui qui fait une masse caséeuse au sein d'un cancer, il s'agit là de nécrobiose consécutive à un thrombus, résultat purement accidentel et qui n'a rien à faire avec la terminaison naturelle du cancer, qui est le développement et la généralisation. De même, le pus ne subit l'inspissation que grâce à la [circonstance d'une rétention prolongée, et il n'obéit en cela à aucune loi de son développement.

Au contraire, les produits tuberculeux se caséifient régulièrement., naturellement. Pour eux, la caséificalion est un simple stade d'évolution plus ou moins rapide, selon le genre de produits : presque immédiat pour la granulation, quelquefois très-Icnt pour certaines pneumonies caséeuses, mais fatal. Ainsi comprise, la terminaison par le caséum est vraiment propre aux produits tuberculeux ; la scrofule, il est vrai, aboutit assez souvent au même résultat, mais ces deux aflections sont si voisines à tant de litres qu'en réalité elles se confondent en plus d'un point, et la proposition de Laënnec reste vraie : la c&séification est la fin naturelle du tubercule, c'est le signe par excellence de la tuberculose.

il faudrait définir la spécificité du tubercule , qui diffère, sans nul doute, de celle de la,syphilis ; il faudrait se demander s'il n'y a pas de degrés dans cette spécificité du tubercule, où elle commence et où elle finit; car il faut bien reconnaître qu'elle peut s'acquérir, puisque personne ne conteste les phthisies acquises. Pourquoi donc ne pas accepter que l'individu porteur d'une inflammation qui devient caséeuse acquiert le premier degré de cette spécificité tuberculeuse, si spécificité il y a? Il est d'observation qu'un foyer caséeux peut devenir l'origine d'une néoformation de tubercules. Virchow et Niemeyer croient à cette source d'infection, et Lépine a démontré le fait. On sait que des inoculations de matière caséeuse ont produit tantôt des tubercules, tantôt des pneumonies caséeuses(H. Rûhle, in Bonn., loc. cit., p. 222). Enfin Chauveau a souvent iaoculé la matière caséeuse provenant de poumons qui, examinés minutieusement, ne présentaient pas de granulations; or les inoculations ont été positives, comme celles qui provenaient d'une source authentiquement tuberculeuse (Thèse de Lépine). Ajouterai-je que dans la trèsgrande majorité des cas, on trouve réunies sur le même sujet pneumonie et granulations? Les statistiques de Colberg et de Slavjansky ne peuvent être invoquées, le dernier n'ayant recherché la granulation que dans le poumon, le premier ne voulant reconnaître pour tubercule que la granulation toute petite, encore transparente et siégeant en dehors de l'alvéole, ce qui en est l'exception. Liouville , dont on connaît le soin extrême, m'autorise à dire qu'il n'a jamais rencontré de pneumonie caséeuse sans granulations. Chouppe qui étudie le sujet et prépare sa

thèse sur la pneumonie caséeuse, n'en a pas rencontré «davantage. Pouç mon compte je n'en ai pas vu dans tout mon internat. Sans nier ces faits, on peut donc dire qu'ils sont relativement rares, et Jaccoud qui se décide nettement en faveur du dualisme invoque plus volontiers, pour soutenir son opinion, les statistiques de Colberg que les siennes propres, sans doute parce que le plus souvent il a, lui aussi, rencontré des granulations avec la pneumonie. Parmi les quelques faits de pneumonie caséeuse simple, qu'il cite à l'appui de sa thèse, le médecin de Lariboisière insiste sur un de ses malades emporté en pleine pneumonie caséeuse par une pleurésie diaphragmatique ; il se félicite de cette circonstance fortuite, et il ajoute :

« Supposez que la survie eût été plùs longue, il est fort possible qu'une production de granulations secondaires eût eu lieu, et alors notre observation soulevait toutes les difficultés d'analyse et d'interprétation que présentent les cas à lésion complexe. » {Leçons de clinique médicale^ 1873, p. 239.) Nous croyons que Jaccoud est dans le vrai quand il tient ce langage. Il est certain que les granulations arrivent assez souvent après la pneumonie caséeuse, mais nous connaissons mal et l'heure de leur développement et le temps qu'elles mettent à se développer (1). Ce qui paraît démontré, c'est que leur éclosion dépend de certaines conditions de terrain que l'hérédité, une longue débilité antérieure, ou une maladie actuelle peut créer. Ces trois causes, ou deux d'entre elles se trouvent ordinairement réunies. Un individu né de parents tuberculeux est préparé à l'éruption granuleuse ; un

(i) Je suis convaincu que, dans ce cas, nn examen histologique at lenlif eût fait découvrir lé tubercule infiltré.

autre individu sain pris brutalement de pneumonie qui tourne à l'état caséeux, se prépare par degrés à ce terme le plus élevé de la tuberculisation, le tubercule. Et, dans ce sens, il est juste de dire, comme Niemeyer, que ce qui peut arriver de plus fâcheux à un phthisique, c'est de devenir tuberculeux. Cette fameuse phrase, selon nous, ne doit avoir qu'une signification banale : à savoir qu'il est fâcheux de devenir de plus en plus tuberculeux.

Je reconnais donc qu'il y a des degrés dans la tuberculisation, mais je la fais commencer à la pneumonie caséeuse la plus simple pour finir à l'éruption miliaire généralisée.

Arrivé au terme de ma tâche, je crois pouvoir me résumer dans les lignes suivantes :

A. La définition que Virchow a donnée du tubercule est trop étroite, puisqu'elle ne comprend que la granulation tuberculeuse adulte. 11 faut ajouter à cette forme-type les jeunes nodules visibles au microscope seulement, et les amas irréguliers de tissu cellulo-embryonnaire qui ont la même structure et la même destinée que le tubercule, et qu'on rencontre soit dans les cas de granulie aiguë, soit dans les pneumonies caséeuses avec granulations tuberculeuses du poumon, soit dans les pneumonies caséeuses sans granulations pulmonaires. Il convient cependant, pour ne pas créer de confusion, de garder la terminologie généralement acceptée aujourd'hui et de continuer à appliquer le nom de tubercule surtout à la granulation tuberculeuse adulte, son représentant caractéristique.

B. Si l'on compare aux différents points de vue de leur forme, de leur origine, de leur siège et de leur

nature le tubercule et la pneumonie^^ caséeuse, on arrive aux conclusions suivantes :

1° La forme n'est point un caractère différentiel absolu, puisque le tubercule peut se présenter sous la forme irrégulière de tubercule infiltré. Elle reste cependant le meilleur moyen de distinguer le tubercule de la pneumonie.

2° Si l'origine épithéliale des cellules catarrhales, du début de la pneumonie caséeuse est probable, il n'est nullement prouvé que l'épithélium n'entre pour rien dans la formation des petites cellules du tubercule ; et je crois, au contraire, qu'il y prend une trèsgrande part.

3° Le siège du tubercule nodulaire et infiltré ne diffère pas de celui de la pneumonie^ caséeuse. Dans les deux cas, les alvéoles pulmonaires sont comblés par des cellules nées de la paroi. Seulement le tubercule est formé d'un amas de petites cellules cohérentes, et la pneumonie au début de grandes cellules libres et flottantes dans la cavité alvéolaire.

4** La différence de nature des deux produits, fondée sur les caractères anatomo-pathologiques, est donc bien loin d'être prouvée. On peut affirmer seulement que, chez les phthisiques, on trouve dans le poumon :

a. Des néoformations cellulo-embryonnaires, nodulaires ou infiltrées ; ~ b. des formations de grandes cellules catarrhales au début de la pneumonie caséeuse.

Ceci suffit pour faire deux formes anatomo-pathologiques, mais ne prouve pas qu'il s'agisse de deux maladies différentes. Au contraire, bien des raisons combattent en faveur de l'unité de la phthisie : le

terme commun des deux produits, la caséification, si importante que nous avons vu Virchow lui-même l'invoquer; la coïncidence si ordinaire des deux lésions, leur coïncidence constante si on veut étendre avec moi la définition du tubercule jusqu'au tubercule infiltré; les résultats expérimentaux, etc....

Je proposerais volontiers le tableau suivant pour indiquer comment je comprends les rapports des processus phthisiques :

IFibrino-caséeuse.

Broncho-caséeuse.

Tubercule jSltire.

Je ferai remarquer ici que l'infiltration tuberculeuse de Laënnec répond à la pneumonie caséeuse et non pas au tubercule infiltré, qui a la même structure que la granulation tuberculeuse. Dans le tableau des pneumonies caséeuses, j'admets trois espèces plutôt cliniques qu'anatomiques, parce que, selon moi, la plus grande partie de ces pneumonies sont mixtes dès le début, ou le deviennent par la suite. Les trois degrés d'infiltration de Laënnec répondent à des âges anatomiques différents, plutôt qu'à des formes différentes de la pneumonie caséeuse, tandis que les trois espèces que je propose me paraissent représenter les types principaux de clinique et d'anatomie pathologique.

Ce tableau pourrait aussi s'appliquer aux degrés de la tuberculose, le premier répondant à la pneumonie fibrino-caséeuse, et le dernier au tubercule nodulaire, expression anatomique la plus haute de la maladie.

Toutes les discussions qui se sont élevées sur cette grande question de la tuberculose me paraissent venir surtout de l'idée différente que les médecins se sont faite de l'inflammation et de la spécificité.

Laënnec qui avait bien étudié la granulation et l'infiltration tuberculeuse, ou pneumonie caséeuse, avait conclu justement à l'identité de nature des deux produits en les voyant aboutir au même résultat : la caséification; mais, entraîné par ses idées sur la spécificité, il eut le tort de refuser la plus petite pl;3ce à l'inflammation dans un processus tuberculeux, et surtout d'affirmer l'incurabilité absolue de la maladie, même à son premier degré. Maigri ces erreurs d'idée, ses travaux resteroat la preuve vivante de ce que peut une observation rigoureuse pour la découverte de la vérité. Après soixante ans et avec le microscope, nous n'avons que des détails à ajouter à ses descriptions.

Broussais, qui nous revient aussi avec un regain de gloire, vit un des côtés de la vérité, et précisément celui que Laënnec n'avait pas aperçu. Mais il commit l'erreur de rapporter le tubercule à l'inflammation simple. Le moins que l'on puisse faire aujourd'hui est de reconnaître que, s'il s'agit d'une irritation, cette irritation a quelque chose de spécial dans son développement, sa marche, sa fin.

Virchow trouvant des caractères anatomiques différents à la granulation et à la pneumonie, les a séparés malgré leur terme commun : la caséification. Son étude et sa définition de la granulation tuberculeuse sont et resteront vraies, mais on peut lui reprocher sa limitation trop étroite du tubercule, ses distinctions histologiques basées sur l'origine et le siège des processus, et ses interprétations diverses

de l'inflammation, selon les besoins de la cause qu'il défend. Je ne crois pas davantage qu'il soit bon de nommer la pneumonie caséeuse, pneumonie scrofuleuse. Virchow sentait bien qu'il ne s'agissait pas là d'une inflammation simple ; mais, désirant conserver à sa définition du tubercule toute sa rigueur, il évita de prononcer le nom de pneumonie tuberculeuse et adopta un terme moyen qui n'a guère été accepté.

Nieme3'-er a fait ressortir la part de l'inflammation dans la pneumonie caséeuse, mais nous croyons qu'il est allé trop loin en niant la pneumonie caséeuse comme type morbide, et en ne voulant pas reconnaître que le tubercule peut être primitif et devenir une cause de pneumonie.

Hérard et Cornil me paraissent avoir le mieux établi la question, et je reconnais avec eux que toute pneumonie caséeuse est mêlée de tubercule et mérite le nom de pneumonie tuberculeuse, mais à condition qu'on acceptera le tubercule infiltré; car la granulation tuberculeuse n'est pas toujours primitive.

Je me suis eff'orcé, dans le cours de cette étude, d'établir l'existence de ce tubercule infiltré que l'on considérait avant mon premier travail (Archiv. de Physiologie, septembre 1872)com.me une simple réaction inflammatoire. J'ai insisté sur ce fait que la granulation tuberculeuse est presque toujours le résultat d'une alvéolite; et je me suis fait un devoir, tout en laissant au microscope sa grande place, de montrer qu'il ne doit jamais s'isoler de la clinique sous peine de tomber dans des erreurs inévitables.