RAYNAUD

APERÇU GÉNÉRAL SUR LA QUESTION DE l' URÉMIE.

Urémie, URoÉMiE,sont des mots d'introduction récente dans la science médicale, et qui, depuis quelques années, tendent à passer dans le langage clinique pour désigner un certain groupe de symptômes morbides qu'à tort ou à raison on a cru tout d'abord pouvoir attribuer à la présence d'un excès d'urée dans le sang.

Urémie désigne donc à la fois un fait et une théorie : un fait, c'est l'ensemble pathologique auquel s'applique le mot. ensemble très réel, et connu d'ailleurs avant que le mot fût créé ; — une théorie, c'est l'interprétation plus ou moins vraie , plus ou moins acceptable , de ce fait clinique.

Quel est le groupe de symptômes collectivement compris sous le nom d'urémie ; quelle série d'observations et d'expériences a conduit à attribuer ces symptômes à la présence d'un excès d'urée dans le sang; quelle est la va-

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lour de celte tloclriîie, et enfin quelle iiiterprétéitioii convient-il de donnera ces faits cliniques? voilà autant de points que je dois aborder dans cette thèse. Mais avant d'entrer dans la discussion de ces différents problèmes, qu'il me soit permisdedonner, par un exemple, un aperçu général de la question, et de mettre en (|uelque sorte, dès ma première page, sous les yeux du lecteur, la scène pathologique qui fait l'objet de ce travail.

Voici un malade affecté, je suppose, de l'état morbide décrit sous le nom de maladie de Bright. îl en présente tous les symptômes et tous les signes classiques : hydropisies diverses, décoloration des téguments, pâleur et boufTissure de la face, urines albumineuses, etc. A un moment donné, ce malade offre d'autres accidents : il souffre de la tête, il se plaint d'étourdissements ; il devient moins actif ; sa physionomie prend l'expression de l'indifférence, son intelligence s'engourdit. Il vomit, puis ces vomissements se répètent; souvent aussi de la diarrhée se déclare. Les fonctions des sens se troublent : la vue s'altère, ou bien même une véritable cécité s'établit ; des bourdonnements d'oreille se manifestent. Plus tard, tout cela s'accroît : le malade devient comme somnolent, engourdi; l'apathie se transforme en stupeur ; enfin, à la somnolence succède un véritable état comateux ; ce coma persiste avec ou sans alternances, cl le malade s'éteint.

Ailleurs la scène peut se présenter sous une autre forme. Au lieu de se succéder et de progresser lentement, comme dans le cas qui précède, les accidents prennent, dès le début, un haut degré d'intensité. C'est, par exemple, une attaque de coma qui survient brusquement; ce coma est plus ou moins profond, plus ou moins complet. Est-il profond, le malade peut succomber en quel-

qiies heures; est-il moins complet, ce coma peut n'ôire alors que transitoire ; mais à la première attaque en succéderont bientôt de nouvelles.

Ailleurs encore, et dans cette môme forme à marche aiguë, ce seront des convulsions qui surviendront dès le début, convulsions débutant avec la même soudaineté que les attaques d'épilepsie, dont elles reproduisent du reste l'expression symplomatologique. Ces convulsions SI3 répéteront, s'associeront ou non à des phénomènes comateux, et le plus souvent ce coma terminera la scène.

Coma survenu lentement ou établi d'emblée, convulsions, troubles nerveux de divers ordres, troubles gastrointestinaux caractérisés surtout par le vomissement et la diarrhée, coïncidence avec ces phénomènes d'un trouble de la fonction urinaire, tel est l'ensemble des symptômes que l'on a groupés sous le nom d\irémie.

Mais pourquoi ce mot et que signifie-t-il ?

Son étymologie nous en explique le sens. Il veut dire simplement ceci : présence d'un excès d'urée dans le sang.

Or, quel rapport y a-t-il donc entre les accidents décrits précédemment et l'existence d'un excès d'urée dans le sang? Le voici.

On suppose que les différents troubles morbides que je viens d'énumérer reconnaissent pour cause l'accumulation de l'urée dans le sang. Le rein ne laisse plus passer l'urée comme il le fait à l'état normal, c'est-à-dire qu'il la laisse passer en quantité moindre. Cette urée reste donc dans le sang; elle s'y accumule, et à un instant donné, le sang en est pour ainsi dire saturé. Or cet état

nouveau du liquide nourricier devient à son tour l'origine de troubles morbides, et ce sont ces troubles auxquels rationnellement on a appliqué le nom d'urémie.

Telle est la question, telle qu'elle se présente dans sa plus grande généralité; elle comprend, on le voit, deux choses très distinctes : 1° un fait vrai, un fait clinique, c'est la production d'accidents divers succédant à une altération de la fonction urinaire; 2° une théorie qui attribue ces accidents à la rétention de l'urée dans le sang.

DÉFINITION. — DÉFINITION CHIMIQUE. — DÉFINITION MÉDICALE ou CLINIQUE. — DISCUSSION.

Le mot urémie est attribué à tort à Frerichs. Il existait dans la science avant que ce célèbre médecin eût publié son livre sur la maladie de Bright. Je le trouve, par exemple, dans l'ouvrage de M. le professeurPiorry (18/i7), qui emploiecette dénomination comme synonyme de fièvre urineuse, ou de toxémie due à la résorption de l'urine (1).

On s'est placé à deux points de vue différents pour définir l'urémie. Les uns, n'envisageant que le côté chimique de la question, ont dit : l'urémie consiste dans ce seul fait, l'accumulation de l'urée dans le sang. Les autres, se rattachant à la clinique, ont désigné sous le mot d'urémie non plus un simple état chimique du sang, mais

(1) Piorry, Trailé de médecine pratique, t. III.

un ensemble (le symptômes qui se rattachent à une altération de la fonction urinaire.

Entre ces deux manières de voir notre choix n'est pas douteux. Une définition chimique de l'urémie est impossible dans l'état actuel de la science. Des chimistes, en effet, les uns n'ont trouvé dans le sang de l'urémie qu'un simple excès d'urée; d'autres y ont constaté la présence d'un sel ammoniacal ; d'autres enfin y signalent encore une surabondance de matières extractives mal définies, etc.

Il faut donc chercher ailleurs que dans la chimie les éléments d'une définition véritablement scientifique. Eh bien, ces éléments, le médecin les trouve dans la clinique, au lit du malade. Il voit, il observe une série de symptômes toujours les mêmes, qui se produisent à l'occasion d'un trouble survenu dans la fonction urinaire. Il groupe ces symptômes, il les étudie; puis ce travail fait, il désigne cet ensemble par un mot qui le rappelle à son esprit. Il donne à ce mot un sens clinique, une signification en rapport avec les phénomènes qu'il a saisis.

Pour le médecin donc, l'urémie se présente comme une réunion de troubles morbides, comme un ensemble de symptômes. C'est sous celte acception clinique que le mot urémie doit entrer dans la science. C'est le sens, du reste, que plusieurs auteurs lui donnent, que lui donnait notamment mon savant maître, le docteur Sée, dans ses leçons de l'hôpital desEnfants ; c'est le sens que nous lui conserverons.

Mais, me dira-t-on, il peut se faire qu'il existe une surabondance d'urée dans le sang, et que cet excès ne détermine aucun accident pathologique; dans ce cas, d'après votre définition clinique, vous serez amené à dire qu'il n'y a pas urémie, et cependant l'urée dépasse ici sa moyenne physiologique.

Si l'urée, répondrai-je, peut exister dans le sang sans produire de phénomènes morbides, je ne puis, moi médecin, donner à cette altération du sang sans accidents le même nom que je trouve employé dans la science pour désigner une série d'accidents, et d'accidents souvent très graves. L'excès d'urée sans troubles morbides ne sera pour moi qu'un excès d'urée ; ce ne sera pas l'urémie. Il faut autre chose au médecin qu'un fait chimique pour constituer l'urémie , il lui faut des troubles morbides.

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Cette discussion, je pense, n'était pas sans importance pour préciser, au début de cette thèse, le sens exact qu'il convient de donner au mot urémie^ et pour établir sur des bases véritablement médicales la question qui va se débattre dans les pages suivantes.

Pour nous donc, l'urémie pourrait se définir ainsi : une série de symptômes morbides, surtout nerveux et digestifs, résultant d'une insuffisance de la fonction urinaire et paraissant liés à une altération consécutive du sang.

J'espère justifier dans les pages suivantes les différents termes de cette définition.