PARTIE CLINIQUE

Dans la première partie de cette thèse, je me propose (l'étudier tout ce qui a trait à la clinique, c'est-à-dire de décrire les accidents de l'urémie, d'en indiquer les caractères, d'en formuler le diagnostic, etc. Une seconde partie sera réservée à l'examen des doctrines.

Les symptômes de l'urémie sont nombreux. Les uns, les plus importants, consistent en des accidents nerveux ; les autres intéressent surtout le système gastro-intestinal.

De là deux groupes principaux auxquels viennent se joindre quelques autres symptômes disséminés sur divers appareils.

Etudions d'abord les accidents nerveux.

ACCIDENTS NERVEUX DE l'uRÉMIE.

Deux formes distinctes d'après la marche : I. Urémie cérébrale à forme aiguë. II. Urémie cérébrale à forme lente. — Que les symptômes décrits aujourd'hui sous le nom à'encéphalopalhie urémique avaient été observés et décrits longtemps avant l'avènement de la doctrine nouvelle. — Bright. — Addison. — M. Rayer.

Les accidents cérébraux attribués à l'urémie se divisent naturellement en deux groupes, et cela en raison de la marche qu'ils affectent.

Tantôt, en effet, on les voit se produire et se développer avec une singulière rapidité. En quelques jours, en quelques heures, quelquefois même subitement, ils atteignent un haut degré d'intensité. Dans cette forme, les symptômes se précipitent, se pressent, et l'évolution pathologique prend un caractère tVanchement aigu.

Tantôt, au contraire, la maladie ne procède qu'avec lenteur; un ou plusieurs symptômes se manifestent et durent un certain temps avant que d'autres s'y ajoutent ou que l'état morbide s'aggrave. Les accidents ultérieurs qui doivent marquer le terme se font attendre ; en en un mot, la scène se déroule d'une façon lente, et l'on pourrait même dire chronique, par opposition avec la rapidité caractéristique de la forme précédente.

A la première de ces formes on a donné le nom d'urémie cérébrale à marche aiguë, el à la seconde celui d'urémie cérébrale à marche lente.

Cette division est naturelle, elle est basée sur la clinique. A ce titre je l'accepte et la conserve. Je décrirai donc séparément ces deux formes.

Je n'entrerai pas toutefois dans l'étude des accidents cérébraux dus à Turémie, sans placer ici une remarque historique.

Les accidents que je vais décrire sont-ils de connaissance récente? Nous ont-ils été révélés en même temps qu'a pris naissance la doctrine urémique, ou bien étaientils connus dans la science à une époque antérieure? C'est là, je pense, un point curieux à établir.

Un rapide coup d'œil rétrospectif va nous montrer que les difTérents troubles cérébraux auxquels on donne aujourd'hui le nom d'urémiques ont été signalés et

même fort bien décrits à une époque éloignée de nous.

Signalons, d'abord, sans y insister, querintluence exercée sur le cerveau par les troubles de la fonction urinaire a été connue dès l'antiquité. Peut-être n'avait-elle pas échappé à Hippocrate. En tout cas «nous voyons, dit M. Rayer (1), Arétée noter le développement des symptômes cérébraux dans la néphrite. Longtemps après, Baillou cita un cas de suppression d'urine suivie de coma; Yan Helmont [Delithiasi, cap. 7) et J.B. Montano(Co?îSî7., n° 52) remarquèrent des cas de suppression d'urine suivis ÔG convulsions, etc.; Morgagni [De sedibus , etc.^ epist. X, art. 13) rapporta plusieurs exemples de maladies des reins ou de suppressions d'urine suivies de convulsions ou d'autres accidents cérébraux. » Ce dernier semble môme placer dans le sang la canse délétère ou le principe des accidents. Quand un calcul, dit-il, est formé dans les reins, il peut en résulter un obstacle à l'excrétion de l'urine et alors «minus proptereà sérum inutile e sanguine elimi- » natur, ità hoc redundare in cerebrum potest ('2). »

Mais ne parlons ici que de ce qui a trait à l'afTection de Bright. Nous allons voir que les désordres cérébraux avaient été observés longtemps avant que la théorie de l'urémie eût pris naissance.

Dans un premier travail sur la maladie qui porte son nom, Bright avait signalé, mais sans y insister beaucoup, la possibilité de troubles morbides du côté du système nerveux central.

Plus tard, en 1836, il décrivit avec soin ces troubles cérébraux :

(1) Traite des maladies des reins, t. I, p. 52.

(2) Lettre xl.

« Les maux de tôte, dit-il, deviennent plus fréquents, » l'estomac plus dérangé, la vue indistincte; l'ouïe s'al- » tère ; le malade est subitement pris d'une attaque con- » vulsive et devient aveugle... L'attaque se renouvelle » plusieurs fois, et avant un jour ou une semaine, le » malade meurt épuisé par des convulsions ou accablé » par le coma. »>

Ces accidents, d'après Bright, présentent une physionomie spéciale ayant peu d'analogie avec les symptômes d'une autre affection cérébrale.

Christison et Gregory signalèrent la fréquence d'accidents cérébraux graves dans le cours de la maladie de Bright.

En 1833, Arthur Wilson insista sur le rapport à établir entre certains cas de mort subite et les affections rénales: « Cette influence des reins sur le cerveau n'est pas, dit-il, une sympathie nerveuse; elle est due à une altération du sang. » Sans s'expliquer sur les changements exacts de ce fluide qu'il reconnaît demander de nouvelles investigations, il cite la présence de l'urée et le défaut d'albumine, se référant en cela à l'autorité des docteurs Bright et Prout (1).

Publié en 1839, le mémoire d'Addison sur les désordres cérébraux coïncidant avec la maladie des reins, fut en réalité, comme le remarque M. Lasègue, le premier essai d'une étude monographique sur la question.

Pour Addison, les affections cérébrales secondaires aux lésions rénales ont pour caractères communs : la pâleur du visage, le peu de fréquence du pouls, la contractilité persistante de la pupille, et, chose intéressante, V absence de paralysie. Elles peuvent, du reste, se modifier

(1) Piberet, Thèse inavg., 1855.

suivant des conditions individuelles, mais toutes les variétés se résument dans les cinq formes suivantes :

1° Attaque plus ou moins soudaine de stupeur passagère, intermittente ou permanente, et se terminant par la mort.

'2° Attaque subite de coma avec stertor d'une nature spéciale, transitoire ou durable.

3° Convulsions subites revenant par accès assez rares ou tellement rapprochés, qu'elles peuvent être considérées comme persistantes, et se terminant par la mort.

4" Combinaisons des deux formes précédentes, état comateux et attaques convulsives.

5' Hébétude de l'esprit, lenteur et paresse à si; mouvoir ; somnolence précédée de vertiges; diminution de la vue, céphalalgie suivie ou non de coma et de convulsions.

Comme le remarque avec raison le docteur Piberet, cette rapide esquisse est un tableau assez exact des symptômes cérébraux dans la maladie de Bright.

En France ces accidents étaient également remarqués et discutés,

M. Rayer (1) leur consacra tout un paragraphe de son livre, et en donna un exposé très complet où se trouvent indiquéesles différentes formes sous lesquelles on décrivit plus tard l'urémie. Ce chapitre devrait presque être rapporté ici en entier. En voici, du moins, quelques extraits : « Des attaques apopJecti formes, le coma, les convulsions et la mort subite, sans lésions appréciables du cerveau, ou, ce qui est plus conmiun, avec épanchements séreux dans les ventricules on sous l'arachnoïde, sont les accidents céré-

(1) Maladies des reins, t. U, p. 393.

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bi aux les plus communs dans cette maladie, et paraissent ôlre non de \éri{ables complications, mais des accidents de l'affection rénale elle même.

» tin coma véritable, et qui ne précède pas immédiatement la mort, se voit (pielquefois dans la néphrite albuniineuse. 11 s'annonce ordinairement par les symptômes suivants : somnolence, douleurs de tête, vision imparfaite, état de torpeur; les malades tombent graduellement dans la stupeur et dans le coma...; peu à peu la slerteur apoplectique arrive, la face devient plus pâle (apoplexie séreuse ou nerveuse des auteurs). Cet état est quelquefois précédé par un délire tranquille ou par des rêvasseries, surtout pendant la nuit.

» Quelquefois, à ces symptômes comateux se joignent des convulsions ; d'autres fois, sans coma et symptômes apoplectiformes, il survient des attaques convulsives semblables à celles de l'épilepsie... Ces accidents, à peu près constamment mortels, ont la plus grande ressemblance avec ceux qu'on voit quelquefois survenir dans la néphrite albumineuse très aiguë, à la suite de la scarlatine... »

Ne retrouve-t-on pas dans cette description de M. Rayer les différentes formes sous lesquelles on décrivit plus tard l'urémie? N'y reconnaît-on pas la forme comateuse, la forme convulsivc et la forme foudroyante des accidents dits urémiques? N'y trouve-t-on pas aussi signalée cette absence de lésions sur laquelle Frerichs devait tant insister plus tard ?

11 serait superflu, je pense, de multiplier ces citations. Ce que je voulais établir, c'est que les accidents cérébraux, décrils aujourd'hui sous le nom d'encéphalopathie urémique, avaient été signalés et décrits longtemps avant l'avènement de la doctrine de Frerichs. Je crois avoir

atteint ce but, et sans insister davantage sur ce point, j'aborde la description symptomatologique des accidents nerveux de l'urémie.

J'ai dit que l'encéphalopathie uréniique se présente sous deux formes, aiguë et chronique. La première de ces formes m'occupera d'abord ; c'est elle qui répond aux quatre premiers types de la division d'Addison ([ue j'ai mentionnée précédemment.