INDICATIONS

L’uréthrectomie, rejetée par les uns,pratiquée avec méfiance par les autres, n’était jusqu’à ces dernières années, qu'un pis-aller, une ressource extrême dans les cas invincibles de rétrécissement. C’est ainsi, qu'avant son emploi, — un malade de Bourguet avait été traité cinq fois par la dilatation, deux fois

par la cautérisation, une fois par l’uréthrotomie externe ; — un autre de M. le prof. Guyon avait subi plusieurs fois la dilatation 3 uréthrotomies internes et 2 uréthrotomies externes; — un

troisième de Kœnig 2 dilatations, 4 divulsion et un uréthrolomie externe; — un quatrième de M. Delorme 2 dilatations, 4 divulsion, À uréthrotomie interne, 2 uréthrotomies externes et 2 traitements par l’électrolyse, etc.—Mais, devons-nous attendre toujours, avant de l’'employer, que toutes les méthodes précédentes aient démontré leur impuissance et transformé le périnée en un bloc dur et cicatriciel . et, dans certains cas, ne devons-nous pas faire l’uréthrectomie d'emblée ?

Et tout d'abord pour quelles lésions peut-on exciser une portion de l’urèthre ?— Jusqu'aujourd’hui on ne s’en était servi

que contre les rétrécissements ; — M. Guermonprez a étendu son application aux ruptures graves.

On sait que les rétrécissements sont : — blennorrhagiques

(inflammatoires, scléreux), — traumatiques (cicatriciels, modu-

laires), — ou scléro-cicatriciels (tenant de l’un et de l’autre).— Les rétrécissements calleux sont ceux qui ont l’une des trois origines précédentes et qu’environnent des masses dures.— Les ruptures graves de l’urèthre sont complètes et accompagnées de contusion intense ; elles siègent à la portion périnéale du canal.

Sans nous arrêter aux rétrécissements blennorrhagiques, récents ,\mous (stricture soft des Anglais) ni aux empâtements inflammatoires, œdémateux ou urineux, aigus du périnée, qui cèdent facilement à la dilatation, à l'uréthrotomie interne, ou à la section périnéale ;— nous envisagerons de suite les cas qui nous paraissent relever de l’uréthreclomie primilive, c'est-à-dire les rétrécissements calleux, cicatriciels et sclérocicatriciels, (avec les rétrécissements péniens), les ruptures graves; —puis nous verrons side l’âge avancé du malade ou de l’état inflammatoire concomittant des voies urinaires on peut tirer une contre-indication à cette intervention.

Qu'il existe un rétrécissement, il peut se produire auprès de lui, par une cause quelconque, (inflammation, traumatisme, manœuvres chirurgicales), une éraillure ou déchirure plus ou moins profonde de la muqueuse. L'urine va s’y infiltrer ; si elle ne passe qu’en très petite quantité au moment de la miction, elle peut ne pas dépasser le tissu sous-muqueux ou spongieux et ne déterminer par sa présence qu'une inflammation localisée au tissu uréthral, qui pourra rester stationnaire et donner naissance à un abcés urineux chronique péri-uréthral. — Mais, si Ja déchirure est plus grande, si l’urine filtre en plus grande abondance, elle envahit le tissu juxta-uréthral, les plans profonds et superficiels du périnée et produit, soit une infiltration urineuse, soit un abcès urineux, aigu ou chronique. Dans les cas aigus une intervention immédiate est nécessaire, qui dégorge bien vite les tissus et guérit ; néanmoins il en résulte

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parfois une tistule. Dans les cas chroniques l’infiltration s'étend peu apeu, du tissu uréthral passe aux couches périnéales profondes, puis superficielles, irrite tout ce qu’elle touche, transforme les tissus voisins en une paroi dure et scléreuse et bientôt gagne la peau, où elle s'ouvre en un ou plusieurs points. D'autres fois c’est l’urèthre dilaté extrêmement, qui formera une poche urineuse plus ou moins étendue à parois calleuses.

La palpation permet de reconnaître des callosités, de volume variables, selon l'étendue du tissu irrité parle contact du pus et de l’urine. Tantôt c'est un manchon dur, ligneux, entourant l’urèthre sur une longueur de 3, 5, 6 centimètres ; tantôt c'est une tumeur de la grosseur d’une olive, d’un gland de chêne ; d'autres fois, elle est comparable à un œuf, à une mandarine. Enfin, et surtout dans le cas de fistules multiples, d'induration en pomme d'arrosoir, le périnée peut-être transformé en un bloc ligneux adhérent au squelette. Au milieu de ces masses qui l’étreignent, la lumière du canal se rétrécit et la vessie s’hypertrophie par surcroît de travail ; la miction devient lente et douloureuse ; puis bientôt la rétention et l’incontinence surviennent ; enfin, l'infection et la fièvre urineuse. — Que convient-il de faire ?

Nous pouvons ramener à trois types les procédés employés : dilatation, incision, cautérisation. La cautérisation (caustiques chimiques, électrolyse) ne fait qu'ajouter une cicatrice rétractile à celles qui existent déjà. La dilatation n’a qu’une action éphémère : les tissus éloignés reviennent aussitôt sur euxmêmes. L'incision (dilatation forcée, divulsion, uréthrotomie interne, uréthrotomie externe) place à la périphérie du canal une ou plusieurs pièces intermédiaires, (la pièce intercalaire cunéiforme de Reybard), mais rétractile elle-même et bientôt écrasée par la masse ambiante, qui revient sur elle-même. C'est comme si, dans une balle de gomme, on voulait transformer un trou d’aiguille en un canal plus grand, en y introduisant un crayon, ou en y passant la lame d’un canif. La théorie nous laissait bien deviner l'inutilité des méthodes

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précédentes ; l'observation clinique nous en a démontré limpuissance.

< De même qu’on traite les cicatrices vicieuses de la surface du corps par l’excision suivie d'autoplastie; de même, pour les rétrécissements rebelles et infranchissables, formés de tissu analogue au tissu inodulaire où cicatriciel, il semble naturel d'employer le même mode de traitement — Leroy d’Etiolles, 1855. > C’est donc à l'excision que nous aurons recours, dans ces cas de rétrécissements calleux, chroniques, cartilagineux, pour bien les distinguer, encore une fois, de ces empâtements inflammatoires avec fistules récentes, qui peuvent disparaître par les procédés classiques, — à l’excision qui retranche tous les tissus morbides, source de récidive, et permet de reconstituer un bon canal au milieu de tissus sains. et c’est l’urecthrectomie d'emblée que nous employerons.

Nous ne pouvons faire mieux que de donner à ce sujet les conclusions de Bourguet, d'Aix, et de Parizot, qui se sont occupés surtout du traitement des rétrécissements calleux. Nous terminerons par quelques observations.

« Les rétrécissements entièrement infranchissables peuvent être attaqués avec succès par l’uréthrotomie périnéale externe combinée avec l’extirpation complète après dissection préalable des tissus morbides qui constituent la coarctation — L’excision est spécialement indiquée dans les rétrécissements organiques très durs, calleux ou cartilagineux, complètement infranchissables, formés par une induration ou une nodosité volumineuse, rebelles à toutes les méthodes de traitement, dont le chirurgien dispose à l'heure actuelle et considérés jusqu'ici comme entièrements incurables. (Bourguet d'Aix, 1860) ».

< L'excision est indiquée : dans les callosités volumineuses très dures, s'étendant en largeur sur le canal de l’urèêthre ; — lorsque dans ces callosités, existent des fistules, clapiers ou diverticules plus ou moins anfractueux. Parizot, Thèse de Lyon, 1884 ».

Osservarion XI (perscnnelle) — Relrécissement de l’urèthre. Excision au thermocautère. — Urélhropérineorraphie.

Le tailleur Pierre B..., 44 ans, entre à l’hôpital de la Charité de Lille, le 28 août 1884 ; il souffre d'un rétrécissement blennorrhagique de l’urèthre, d’un rétrécissement traumatique et de plusieurs fausses routes.

L'’infection blennorrhagique date de 1862 ; elle a été suivie à l’hôpital militaire de Mons, pendant 6 semaines. La rupture traumatique a été produite en 1870 par la chute sur le rebord de bois d’une table de tailleur. Une demi-heure environ après l’accident, le blessé ne peut pas uriner et s’aperçoit d’une hémorrhagie uréthrale ; il était 4 heures après-midi. Le lendemain, il entre à l'hôpital sans avoir uriné; on fait de vaines tentatives de cathétérisme. Au bout de 36 heures, l’uréthorragie s’arrête et quelques gouttes d’urine s’échappent par le méat. Le lendemain, la miction spontanée est devenue moins pénible, l'urine sort en un jet très mince. L'amélioration se confirme pendant les jours suivant set deux semaines plus tard le blessé sort de l'hôpital. — Vers 1875 et surtout en 1877, la miction devient difficile. En décembre 1883, surviennent, sans cause appréciable, plusieurs hématuries. Depuis cette époque, le malade ne peut plus uriner que goutte à goutte, au prix de grands efforts, qui le fatiguent beaucoup et ne vident jamais sa vessie ; il en arrive à souffrir de la soif sans oser la satisfaire ; 1l perd l’appétüt, est pris de diarrhée et maigrit beaucoup : forcé d'interrompre son travail, il entre à l'hôpital (août 1884).

Le cathétérisme est essayé avec diverses sondes, mais vainement ; les bougies Jes plus fines ne peuvent pas pénétrer davantage. On constate l’existence de plusieurs fausses routes, Bientôt la distention exagérée de la vessie détermine des douleurs intolérables ; les envies d’uriner sont incessantes ; un peu de fièvre survient chaque scir; le malade demande à être opéré.

Le 28 septembre, on donne un lavement simple.

Le 29, le malade est anesthésié par le chloroforme, placé dans la position classique de la taille périnéale, avec un dur coussin sous le

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siège. Le cathéter cannelé est introduit jusqu’au rétrécissement, qui siège au niveau de la région bulbeuse.

Après avoir pratiqué la boutonnière périnéale, le chirurgien fait au devant du rectum une incision médiane, qui découvre la partie antérieure de la prostate ; le ténaculum employé, selon la méthode de M. Alp. Guérin, ne parvient pus à soulever le bulbe de l’urèthre, à cause de la consistance fibreuse du canal et des tissus circonvoisins : la région membraneuse, transformée en masse cicatricielle, est alors incisée d'arrière en avant jusqu’à la rencontre du bec du cathéter dans la région bulbeuse ; puis le bistouri est abandonné pour le thermo-cautère. Avec lui, le chirurgien, brûle et résèque les noyaux indurés, les trajets fistuleux au nombre de trois, depuis la partie moyenne du bulbe jusqu’auprès de la prostate, dans une étendue de 3 à 4 centimètres. Surviennent alors des accidents généraux du côté des appareils circulatoire et respiraloire, qui arrêtent l'opérateur.

Le soir, la température est à 38°9 : mais, par la percussion de l’hypogastre, on constate que la vessie est vide.

Le 30 et les jours suivants, le malade demeure très faible et dans un état demi-syncopal ; on se contente de renouveler les pansements à la gaze phéniquée, vite souillés par l’urine qui s’écoule librement au travers de la plaie périnéale.

Le 7 octobre, les deux bouts de l’urèthre sont recherchés et facilement trouvés ; une sonde en caoutchouc rouge est placée à demeure dans la vessie, d'où s'écoule en une fois 400 grammes d'urine. Après avoir lavé le champ opératoire, on constate qu'il est bien détergé et recouvert partout de bourgeons charnus de très bel aspect. Le chirurgien rapproche sur la sonde, au moyen de deux points de suture, les tissus uréthraux et juxta-uréthraux ; trois points passés réunissent les parties superficielles. Toutefois l'affrontement reste incomplet vers la partie la plus antérieure et la plus postérieure de la plaie ; aucun drain n’y est placé,

Pendant les jours suivants aucun accident ne survient; le même pansement est continué ; l’urine ne s’écoule presque plus par la plaie.

Le 15, tous les fils sont enlevés : aucun des points de suture n’a manqué. Les pansements sont continués à l’aide de l’eau boriquée et alcoolisée ; ils sont souillés par une très petite quantité de pus de bonne nature,

Le 17, c’est-à-dire dix jours après la suture de la plaie, la sonde

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à demeure est retirée. Il reste deux petites fistules, l’une à la partie antérieure, l’autre à la partie postérieure de la plaie, par où s'écoule très peu d’urine.

Le 3 novembre, la sonde à demeure est replacée et le malade quitte l'hôpital.

Vers la fin de novembre, les deux pertuis du périnée disparaissent et la cicatrisation est complète. Sur la recommandation du chirurgien, le malade continue de se passer de temps en temps une sonde N°20, ce qu’il fait d’ailleurs sans aucune difficulté.

Jusqu'en 1889, le malade est venu chaque année rendre visite à M. Guermonprez, tant pour le remercier, que pour lui faire constater son état. Pendant ces quatre années, le canal a conservé son calibre et la miclion se montrait aussi bonne au dernier examen, qu’elle l'était à la sortie de l’hôpital.

Depuis il a été perdu de vue.