OBSERVATION XI

Retrèécissement de l'urèthre traite avec succès à l'aide de l'excision. (H. Roserr. Gazette médicale de Paris, 1837, p. 299).

Ellerck, nègre âgé de 40 ans. Rétrécissement datant de quinze années ; soigné plusieurs fois par la dilatation et la cautérisation, le malade n'avait jamais eu de gonorrhée, mais avait essuyé des chancres. Il se présente à la clinique de Douglas, qui constate, à 3 pouces du méat, une induration longue de 2 centimètres; impossibilité de passer une bougie capillaire : le malade urine par regorgement.

Le 7 juin, excision de la callosité, introduction dans la vessie d’une grosse sonde de gomme élastique et rapprochement des deux côtés de la plaie à laide de bandelettes adhésives.

Le 12, la plaie est réunie par première intention.

Le 15, la sonde est changée.

Le 20, oblitération complète de la plaie. Une sonde métallique est placée en permanence la nuit seulement.

Le 1° juillet, le malade est tout à fait bien. Il urine sans sonde et sans douleur.

Le 1° septembre, il urine librement et à plein jet.

Ogservarion XLI.

Reélrécissement infranchissable de lurèthre dans la portion spongieuse en avant des bourses ; résection de celte portion du canal ; rétrècissement ulleérieur ; urélhrotomie interne par incision longitudinale rélrogade ; guérison. {D' Roux. Gazette des hôpitaux, 1859).

L., 42 ans a eu une uréthrite et un chancre volant ; rétrécissement de la portion spongieuse au devant des bourses, et induration du volume d’une noisette depuis seize mois. Phimosis naturel. Ce rétrécissement est infranchissable.

Le 26 mars 1854, opération de la circoncision.

Etre

Le 22 avril, excision du retrécissement avec un centimètre et demi de canal ; introduction jusque dans la vessie d’une sonde en gomme élastique ; réunion de la plaie avec des serre-fines.

Le 23, enlèvement des serre-fines, adhérence presque complète des lèvres de la plaie. -

Le 2 mai, la sonde est enlevée, mais passée à chaque miction; quelques gouttes d’urine passent par la plaie.

Le 6 juin, cicatrisation complète.

Le 25, coarctation à l'endroit du canal réséqué.

Trois ans plus tard, retrécissement circulaire à ce niveau; mais, comme il est franchissable, une simple incision longitudinale par l’uréthrotomie interne le guérit pour toujours.

Ogservarion XLII.

Excision partielle d’un rétrécissement pénien. — (VOoILLEMIER. Traité des maladies des voies urinaires, T. I. 1868).

Rétrécissement développé à la suite d’un coup de pied de cheval sur le pénis. Tumeur du volume d’une grosse noisette, allongée, à 4 centimètres du méat au-dessous de la verge. La miction se fait goutte à goutte, et il est impossible d'introduire une bougie ou un stylet. Incision de 4 centimètres sur le raphé ; impossibilité d'isoler complètement la masse cicatricielle, qui est très adhérente aux corps caverneux ; la portion qui contient la paroi inférieure de l’urèthre est seule réséquée ; pour l’enlever entièrement, il aurait fallu intéresser profondément les corps caverneux. Mort d’érysipèle.

OgservariIoN XLIII.

Excision d'un rélrécissement pénien ; suture immediate. (QuENu, Société de chirurgie, 4 mai 1892).

Malade, âgé de 30 ans, couvreur, In 1884, en Algérie, où il servait dans la cavalerie, rupture de l’urèthre pénien, qui vient buter

conire le pommeau de la selle pendant une course. Il fut soigné pendant six mois par la dilatation à hôpital d'Alger ; il eut aussi une sonde à demeure pendant un mois.

Dix-huit mois après son départ d'Alger, D.., qui avait continué de se passer des sondes, avait dû descendre du N° 22 au N° 14.

[l entre en 1886 dans le service de M. Th. Anger, à Cochin. On lui fit l’uréthrotomie interne, puis la dilatation avec des Béniqués. On passait le N° 44 à sa sortie de l’hôpilal, deux mois après l'opération.

Quatre mois après, nouvelle dysurie; deuxième uréthrotomie interne.

En 1888, dilatation avec les Béniqué pendant plusieurs semaines.

En 1889, troisième uréthrotomie interne. On arrive ainsi au N° 43 Béniqué.

En 1890, quatrième uréthrotomie interne. La dilatation consécutive est poussée jusqu’au N° 40.

Enfin, vers la fin de 1890, une cinquième uréthretomie interne est pratiquée par M. Tuffier, suppléant M. Anger. On passe au N°39.

En 1891, le malade est soigné par la dilatation à l'hôpital militaire. Il entre au mois de septembre dans mon service. Nous trouvons à la fin de la portion pénienne de l’urèthre, à l’union des bourses et du pénis, à 6 ou 7 centimètres du méat, unc virole dure, appréciable à travers les téguments, longue d’un centimètre environ. Une bougie N° 3 peut seule franchir le rétrécissement. La vessie, el probablement les reins, sont dans un mauvais état ; les urines sont ammoniacales et renferment du pus : — d = 1018: traces d'albumine ; 10 grammes durée par litre.

Nous avons fait prendre au malade du borax, du benzoate de soude, du salo!, afin de modifier l’état de ces urines ; mais, les urines restant alcalines et fermentées après deux mois de traitement, nous nous décidons néanmoins à intervenir le 7 novembre.

Incision de la peau à 5 cent. du méat; incision du corps spongieux ; le rétrécissement est mis à nu ; il est dur, crie sous le scalpel ; on l’incise ; puis on fait la résection de la virole ; l’urèthre est ainsi réséqué dans l'étendue d’un cent. 1/2. — Pour rendre les 2 bouts mobilisables, nous disséquons l’urèthre el sa gaine spongieuse. Le contact établi, l’urèthre est suturé dans la demi-circonférence supérieure par trois fils, qui ne comprennent pas la muqueuse. Une sonde est

NC,

introduite dans le canal avant la suture de la demi-circonférence inférieure par dessus la muqueuse. Nous suturons le corps spongieux, puis la peau. Une sonde à demeure est introduite dans le canal.

Bromure de potassium à l’intérieur.

Le troisième jour après l'opération, l’urine inocula les fils de la demi circonférence inférieure, c’est-à-dire vers la peau et la réunion échoua partiellement. Il en résulta une petite fistule, qui fut traitée par la cautérisation au stylet rougi. Cette fistule se ferma dans la suite ; et, dès le mois de mai, malheureusement, il s’était reproduit du tissu de cicatrice, et le N° 30 Béniqué pouvait seul être introduit.

Quoiqu'il en soit, l’élat général s’est amélioré dans d'énormes proportions, les urines ont cessé d’être alcalines, et, peut-être, pouvonsnous espérer que la rétraction se limitera à la seule paroi inférieure qui a suppuré.

OgservarioN XLIV. (Personnelle).

Retrécissement périen. — Excision de trois centimètres de canal.— Suture immédiate.— Guérison rapide et durable.

M... Narcisse, âgé de 41 ans, est interné à l’asile de Lommelet (Nord), depuis le 23 avril 1885, pour lypémanie. Il a eu plusieurs blennorrhagies, qui ont amené chez lui une très grande gêne de la miction, et dont la première remonte à une vingtaine d’années.

Il avait toujours caché sa dysurie, lorsqu’en juin 1889, il ne put plus dissimuler davantage et attira l’attention sur lui par la mauvaise odeur qu’il répandait. A examen, on constate une gangrène partielle du corps caverneux droit, et une fistule dorsale par laquelle s’écoule un pus ichoreux et fétide et de Purine. M. Guermonprez débride au thermocautère sur la face supérieure et sur la face inférieure de la verge, à la limite des décollements ; le tiers antérieur du corps caver- .neux droit, complètement sphacélé, est enlevé à la plus légère traction. Grâce à des soins de propreté très assidus et à quelques pansements phéniqués, la cicatrisation se fait rapidement.

Trois mois plus tard, il ne reste plus qu'un très étroit pertuis dorsal situé à 5 centimètres du méat; c’est par là seulement que s’écoule l'urine avec une difficulté chaque jour plus grande. Elle est émise laborieusement en un jet très étroit, qui est lancé dans une direction exactement perpendiculaire à l’axe de la verge. En avant, le canal est

complètement obstrué; le cäthétérisme, plusieurs fois tenté par M. le prof. Bouchaud, médecin-chef de l’asile, est impossible; les bougies les plus fines ne peuvent pénétrer et sont arrêtées à 3 centimètres du méat. On se trouve donc en présence d’un rétrécissement de trois centimètres de longueur, ayant une double origine inflammatoire, blennorrhagique et phlezmoneuse, et infranchissable. Une intervention était nécessaire : elle fut pratiquée le 31 août 1889 par M. Guermonprez.

Après chloroformisation et lavage soigné de toute la région , on fait, comme opération préalable et sans aucun incident, la circoncision par une simple incision dorsale du prépuce.

Puis, le chirurgien pratique, sur la face inférieure de la verge, une longue incision de 7 à 8 centimètres, étendue du scrotum au gland. Quand la peau est sectionnée complètement, on entend nettement le grincement produit par le bistouri qui atteint le tissu cicatriciel ; après un peu de tâtonnements, on découvre le bout central de l’urèthre, dont l’origine correspond à la partie moyenne du pénis, au niveau du siège de la petite fistule dorsale ; une sonde y est introduite et pénètre sans obstacle j isque dans la vessie. On passe alors au bout périphérique , que l’on trouve facilement en introduisant une sonde métallique par le méat et en l'y maintenant en place, jusqu’à ce que le bistouri, incisant, d’arrière en avant, le tissu cicatriciel, vienne en découvrir le bec. Puis tout le tissu inodularre, toute la portion calleuse, intermédiaire aux deux bouts du canal, longue de 3 centimètres , est excisée avec soin au moyen des ciseaux Une sonde en caoutchouc rouge N° 22, est placée dans l’urèthre, dont les extrémités sont amenées et maintenues en contact à l’aide de deux points de suture au catgut : ces sutures sont superficielles et n’intéressent pas la muqueuse uréthrale. Les sutures cutanées sont faites au crin de Florence. Comme pansement, application de compresses trempées dans la liqueur de Van Swieten. La sonde sera laissée à demeure pendant quatre jours, puis passée de lemps en temps pour assurer le calibre du canal.

Dès le lendemain de l’opéralion, presque toute l’urine passe par la sonde ; il n’en sort que très peu par l’extréinité antérieure de la plaie où s’élablit une petite fistulelte tarie au bout de 15 jours.

Le malade ayant quitté Lommelet pour l’asile départemental ce Dury (Somme), nous l'avons revu dernièrement, grâce à la bien-

veillance de M. le Directeur et des internes, et nous avons pu constater les résultats tardifs de l'opération, (21 avril 1892, c’est-à-dire presque trois ans après l’intervention).

Malgré la négligence du malade, qui ne s’était pas sondé depuis environ deux ans, son état est resté très-bon. `

La palpation révèle l’existence, sur le canal, d’un anneau cicairiciel souple, indolore et très étroit.

Une sonde N° 15 passe très facilement. Le N° 20 éprouve un peu de frottement, mais passe aisément.

La miction est normale.

Nous avons connaissance d’une sixième observation avec résultats heureux ; nous n’avons pu nous la procurer ; nous en indiquons seulement le titre : OBSERVATION XLIV?iS. Oblitération complète de l'urèthre pénien, consécutive à un traumatisme; réfection du canal par excision de la partie centrale du nodule cicatriciel. Guérison. (A. Pousson. Annales de la Policlinique de Bordeaux 1889, p. 85 à 88).

CR oser esesosonoson

S Iv.

On a vu plus haut que l’urethrectomie est applicable aux rètrėcissements de l'urèthre; elle l’est aussi à ses ruptures graves.

Les ruptures graves de l’urèthre, (3° degré des auteurs), résultent d’une chute à califourchon, d’un coup violent porté sur le périnée, d’une dislocation ou d’une fracture des os du bassin. Elles sont complètes ou incomplètes et siègent à la région bulbeuse ou à la région membraneuse.

On a l'habitude de les traiter par lurèthrotomie externe et la sonde à demeure. Mais ces moyens, impuissants contre la structure cicatricielle déjà constituée, sont incapables aussi d'en empêcher la production; et il se forme, entre les deux bouts du canal séparés sur la sonde à demeure, une bague rétractile. C’est ainsi que, dans la plupart des observations de rétrécisse-

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ment cicatriciel que nous avons rapportées plus haut, la rupture avait êté traitée par les moyens classiques. Nous avons trouvé aussi, dans le cours de nos recherches, bon nombre de rétrécissements cicatriciels, suite de rupture, traités par la boutonnière périnéale et la sonde à demeure, nécessiter une série innombrable de dilatations et de sections ; nous ne rapporterons que les deux suivantes de MM. les prof. Guyon et Heydenreich.

Ogservarion XLV.

(Guyon. — Mercredi médical, 23 décembre 1891.)

Il s’agit de ce jeune employé du Bon Marché, qui, voulant sortir plus vite du café-concert le 25 Octobre dernier, escalada un fauteuil, perdit pied et tomba à califourchon sur le dossier. Il éprouva immédiatement une douleur vive, et, en se déshabillant, s'aperçut qu’il saignait beaucoup de la verge. Un médecin consulté lui conseilla de ne pas uriner ; et, le lendemain, quand il entra à l'hôpital, il n’avait pas encore uriné. Ici on ne réussit à le sonder, ni avec la sonde de Nélaton, ni avec la sonde à béquille. Mon interne, M. Reblaud, est obligé d’introduire un conducteur d'uréthrotome, d’y visser la tige droite et de glisser sur elle la sonde à bout coupé. Le malade a conservé cette sonde pendant 8 jours ; puis, se trouvant en bon état, ila quitté l’hôpital. Il est revenu depuis pour se faire dilater, parce qu’il éprouvait des difficultés de la miction. Je l'ai exploré moi-même le 25 novembre : j’ai pu passer un Béniqué 36, ce qui est actuellement le point extrême de la dilatation possible, et j'ai constaté nettement sur la partie postérieure du périnée un noyau cicatriciel épais, très dur et profond.

Ogservarion XLVI.

(A. HEYDENREICH. — Revue médicale de l'Est, février 1888 — Un cas de rupture de l’urèthre).

Ch..., Journilier, 35 ans, tomba le 20 juillet 1886, d’un camion 13,

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qu'il conduisait. Contusions à travers tout le corps, fracture de deux côtes droites, rétention d'urine, ecchymose périnéale et infiltration d’urine.

Le lendemain, cathétérisme sans résultat. Boutonnière périnéale : 1l ne sort que très peu d'urine. Ponction hypogastrique, on en retire 600 cent. cubes ; deuxième ponction le soir.

Le 22 juillet, le malade est chloroformé ; recherche du bout postérieur assez laborieuse ; rupture complète siègeant à la région bulbeuse ; les deux bouts du canal sont très éloignés l’un de l’autre. Une sonde en caoutchouc est fixée à demeure; elle traverse les deux parlies du canal et arrive dans la vessie. L’extrémité de la sonde est maintenue ouverte de manière à ce que l’urine tombe goutte à goutte dans l’urinoir.

Le 5 août, la sonde à demeure est enlevée. Un béniqué 32 est passé facilement.

Le 16 octobre, la plaie périnéale est cicatrisée depuis quelque temps bien qu’une fistule ait persisté assez longtemps. Le canal admet le 12 filière Charrière.

Tous les 2 ou 3 jours, j’introduisis régulièrement des bougies en gomme dans le canal. En trois séances, j’atteignis le N° 17 Charrière ; mais il me fut impossible d'obtenir une dilatation plus grande et il arriva que finalement je perdis du terrain. Tandis que le 20 octobre le N° 17 pénétrait dans la vessie, le N° 15 seul pouvait être introduit dans le canal à la date du 19 novembre, en même temps qu'il se formait une petite poche urineuse périnéale.

Je me décidai à obtenir, par une opération, ve que la dilatation lente n’était pas en état de réaliser; et, le 19 novembre, je pratiquai la divulsion. Une sonde en gomme N° 21 est passée dans le canal. Le lendemain la sonde mal supportée est retirée; et, du 20 au 25 novembre, des bougies Béniqué du N° 40 au 48 sont passées successivement Mais leur introduction est douloureuse en même temps qu'elle est gênée au niveau du point rétréci par une sorte de valvule contre laquelle butte l’instrument. Du 25 novembre au 12 décembre le passage des bougies Béniqué est toujours difficile et douloureux.

A partir du 12 décembre j’emploie les bougies en gomme, mais elles franchissent péniblement l’obstaele ; et, au moment où je les retire, elles sont toutes déformées, aplaties, ou brisées ; le calibre du canal diminuait notablement.

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Le 10 janvier 1887, je revins aux bougies Béniqué, mais je ne pus introduire que le 40, etc., etc.

Ces résultats permettent de juger l'insuffisance d'une pareille méthode. C’est pourquoi quelques chirurgiens, encouragés par les recherches expérimentales de Käuffmann et de Hägler (voir l'historique) pratiquent déjà, après une rupture, la suture immédiate. (Nous en avons rencontré une trentaine d'observations avec résultats heureux).

A l'exemple de M. Terrillon, (1), de Hägler, (2), et d'Er. de Paoli (3) nous considérerons séparément les ruptures avec section nette et les ruptures avec contusion.

En certaines circonstances, le corps vulnérant, surtout quand il est étroit, pénètre entre les branches ischio-pubiennes refoule l'urèthre et le bulbe, qui se trouvent comprimés sur le bord osseux tranchant, et détermine une rupture comparable à une section.Dans ces cas de plaie nette, la suture seule suffit pour amener une guérison rapide. — Mais, si l’agent traumatisant présente des dimensions assez grandes, l’urèthre ne peut fuir, il se trouve comprimé contre la face osseuse, contusionné, déchiré dans une étendue plus ou moins grande. C'est dans ces cas que M. Guermonprez, recommande l’excision. Il craindrait, par la suture seule, de réunir des fragments de tissu vouės au sphacèle, ou sinon, que des débris du canal plus ou moins déchiquetés, insuffisamment nourris, ne reprenant pas une vitalité suffisante, ne se transforment en noyaux cicatriciels autour de la ligne de suture et ne soient une cause de récidive. Aussi pratique-t-il l'excision complète de tout ce qui est écrasé et meurtri comme le recommandait, dernièrement M. le prof. Guyon: « Dans les ruptures complètes, je fais la suture immédiate des deux bouts de

(1) TERRILLON. — Thèse d'Agrégation. Paris, 1878. (2) HAGLER. — Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, 1889. (3) Er. DE PAoLI. — Ann. des mal, des org. génit. urin., mars 1888.

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l’urèthre, sils ne sont pas trop contus ; s'ils l'étaient, leur résection. »

Ce procédé a donné un beau résultat à M. Guermonprez dans le cas suivant, où il avait dû faire une large excision, succès obtenu aussi dans les observations de D. Mollière et de M. Delorme.

OBservaTION XLVII. (Personnelle).

Ruplure complète de l'urèthre. — Excision des tissus contusionnes le lendemain de l'accident. — Suture immediate des deux bouts du canal. — Réunion par

première iniention.

W... Antoine, 55 ans, ex-professeur, entre à Lommelet le 19 avril 1890, atteint de délire des grandeurs. C’est un sujet un peu débilité qui a eu des hémoptysies répétées.

Le 4 juillet 1891, cet homme fut victime d’un subit accès de folie furieuse d'un autre aliéné, qui lui lança un coup de pied violent dans la région périnéale. Le blessé ressentit une assez vive douleur, pas assez violente néanmoins pour l’empêcher de marcher jusqu’à l’infirmerie de l’asile où il se coucha. Une demi-heure environ après l'accident, il fut pris d'envie pressante d’uriner, mais ses efforts furent vains. C’est sur sa demande qu’on eut recours immédiatement aux soins de M. le prof. Bouchaud, médecin-chef de l'asile.

On constate au milieu du périnée une tumeur peu volumineuse, de la grosseur d’une noix, qui devint rapidement sensible en même temps qu’elle s’entourait d’une zone ecchymotique ; la tumeur était molle, vaguement fluctuante ; les téguments n'étaient pas excoriés. Il ne s'était pas écoulé de sang par le méat ; la rétention d’urine était absolue et la douleur violente. M. Bouchaud tenta vainement, à plusieurs reprises , le cathétérisme, et dut se résoudre à faire la ponction de la vessie, d’où sortit un litre et demi d’urine fortement tentée de sang. M. Guermonprez, mandé le lendemain , proposa une opération, qui fut pratiquée séance tenante.

Le malade est anesthésié par le chloroforme ; la région est complètement rasée, puis lavée au savon mou et à la liqueur de Van Swieten. Les bourses étant relevées et les cuisses écartées , la région

périnéale présente une configuration beaucoup moins éloignée de la normale. La voussure s'étale largement sans conserver l'aspect acuminé de son centre. Le cuthéter introduit se perd sous la peau du périnée, d’une part, dans une cavité sans résistance et sans tractus ni en haut, ni latéralement, d’autre part.

La boutonnière périnéale, longue de 7 à 8 centimètres, pratiquée au bistouri dans les conditions ordinaires, conduit, immédiatement sous la peau, dans un foyer hématique absolument irrégulier, dont il est impossible de discerner les éléments ; il s’étend un peu plus vers la droite que vers la gauche du malade et va jusqu’au périoste. Une hémorrhagie en nappe a manifestement son point de départ dans les parties profondes. Les caillots sont évacués à l’aide des doigts. Deux pinces à forcipressure sont vainement appliquées sur des débris des corps caverneux, dont la friabilité est telle, que le poids de la pince suftit à les rompre. Les couches musculaires, aussi bien que les corps érectiles et le tissu cellulaire de la région, sont uniformément modifiées par l'infiltration sanguine , qui dissocie et recouvre tous ces éléments , de telle sorte que les points de repère sont masqués et la région rendue méconnaissable. L'introduction des doigts , celle des pinces à disséquer et celle des écarteurs, démontre de plus en plus la friabilité des tissus, sans permettre de découvrir quoi que ce soit qui ressemble à l’urèthre, depuis le pubis qui est situé en haut, jusqu’à la paroi antérieure du rectum qui forme en bas le fonds de la plaie. Alors le chirurgien se décide à l’abrasion systématique de tous les tissus contusionnés de la région, quels qu’ils soient, Les ciseaux courbes y suffisent ei permettent de découvrir enfin les deux artérioles qui sont le point de départ de l’hémorrhagie observée dès le début : une pince à forcipressure sur chacune d'elles suffit à maintenir l’hémostase. La plaie largement irriguée ne permettait pas encore de discerner le bout postérieur de l’urèthre ; la palpation du moignon n’en révèle pas davantage la situation ; les tâtonnements pratiqués sur la ligne médiane avec la sonde cannelée, la pression de la région hypogastrique n'arrivent pas non plus à indiquer le siège du pertuis cherché. — Le chirurgien revient alors au bout antérieur ; il pratique l'abrasion à coups de ciseaux des tissus mortifiés et reconnait, au milieu des tissus érectiles et noirâtres qui l’entourent, la coupe du canal de l’urèthre à sa coloration rosée et à son aspect froncé. — Reprenant alors le bout postérieur, il le ramène à un niveau plus

accessible, en introduisant l’index et le médius de la main gauche dans lanus, se servant de ces deux doigts pour accrocher la prostate et la ramener vigoureusement en avant, tandis que de son pouce il déprime le sphincter et découvre la région, laquelle est bien étalée par ailleurs au moyen de deux écarteurs. Dans ces conditions , un coup de ciseaux, transversalement et superficiellement donné , suffit pour découvrir enfin un petit pertuis rosé, froncé, situé sur la ligne médiane , mais étrangement dirigé en bas : c'est la coupe du bout postérieur de l’urèthre. Une sonde cannelée y est introduite ; elle pénètre avec empressement jusqu’à Ja cavité vésicale. — Ainsi se trouvent terminés les divers temps, qui consistent à trouver et aussi à aviver chacun des deux bouts de l’urèthre rompu. — Une sonde en caoutchouc rouge , dite de Nélaton, est introduite par le méat, puis, sur la sonde cannelée, jusque dans la vessie ; poussée au moyen d’une pince à disséquer, celle-ci pénètre sans effort et même sans hésitation. Elle est à découvert dans presque toute la longueur de la plaie périnéale, en sorte que les deux bouts de l’urèthre sont distants l’un de l’autre d’une longueur de 6 à 7 centimètres. Au moyen d’une aiguille de Sims très courbe et très courte, trois points de suture sont passés, d’abord dans le bout postérieur, puis dans le bout antérieur de l’urèthre, en évitant d’intéresser la muqueuse elle-même et en pénétrant à six ou huit millimètres de la surface de section de chaque côté ; les doigts de la main gauche, introduits dans lanus pour ramener la prostate en avant, sont indispensables pour effectuer le passage des fils dans le bout postérieur. Les fils employés sont du catgut phéniqué N° 2. L’affrontement est obtenu au moyen du nœud dit du chirurgien ; il ne semble pas que l'effort de traction rende la réunion irréalisable,

Un copieux lavage est renouvelé avec la liqueur de Van Swielen tiède. Les pinces à forcipressure sont retirées sans ligature ni torsion. La peau esl suturée au crin de Florence, sans souci des tissus intermédiaires, dont il ne reste presque plus rien ; les angles antérieur et postérieur de la plaie sont intentionnellement laissés libres pour y introduire au besoin un tube à drainage.

L'opéré est revêtu de la camisole de force. Des compresses imbibées d’eau boriquée, renouvelées souvent, forment l'unique pansement , qui est complété par ailleurs par de copieuses lotions boriquées tièdes après chaque défécation.

De OR

Le 10 juillet, la sonde à demeure est retirée et les fils enlevés.

Le 20 juillet, le malade urine bien par le méat. — Mais à chaque miction il se produit un léger suintement au périnée, au niveau de l'angle antérieur de la plaie, qui est d’ailleurs tout à fait cicatrisée en arrière.

Le 6 août, c’est-à-dire un mois après l’opération, la fistule est fermée.

Le 26 août, nous revoyons le malade. Il est très satisfait de son état; la miction se fait bien le jet est plein, vigoureux et régulier; il se plaint cependant d’un inconvénient, c’est que le besoin d’uriner, quand il se fait sentir, est impérieux et doit être satisfait sans délai.

L'émission des urines a continué de se faire pendant les mois suivants, mais en décembre le malade fut atteint de pneumonie aiguë et succomba.

Osservarion XLVIII.

Rupture de l'urèthre. Ponction hypogastrique pendant huit jours. Résection des lambeaux sphacélés ; suture. D. Morrière. Gazette des hôpitaux, mars 1882).

L...., 45 ans, plafonneur. Le 23 novembre 1881 chute à califourchon et rupture de l’urèthre. Cathétérisme impossible. Ponctions aspiratrices de la vessie avec l'aiguille n° 1 de lPappareil Dieulafoy, pendant 8 jours. Le périnée et les bourses sont tuméfiés ; un peu de fièvre ; les douleurs deviennent vives, la langue blanche et l’état général affaissé ; le 8 décembre D. Mollière intervient.

Un'cathéter introduit par la verge vient se perdre dans le périnée ; incision médiane et lavage d’une poche remplie de caillots, de pus, d'urine et de détritus de tissu cellulaire ; tous les lambeaux sphacélés sont ensuite enlevés et les débris de l’urèthre excisés ; suivant son principe, D. Mollière trouve facilement le bout postérieur de l’urèthre, en le cherchant en bas eten arrière ; celui-ci est en effet dirigé directement en arrière du côté de Panus. Les deux bouts du canal, absolu- ment sains, sont réunis sur une grosse sonde laissée à demeure. Pansement, lint imprégné d'acide borique.

La sonde à demeure est changée le 27 décembre et laissée jusqu’au

Er re

3 janvier. Le 16 janvier le malade quitte le service ; miction normale,

plaie entièrement cicatrisée. En février la guérison se maintient complète.

OBservarTION XLIX.

Rupture de l'urètlu'e ; suture (Decorme. VI° Congrès français de chirurgie, Avril 1892).

Il s’agit d’un soldat, qui, dans un accident de bicyclette, tomba à califourchon sur le garde-crotte de la machine ; il n'eut pas d’hématurie et pas de retention immédiate ; au bout de deux jours, rétention qui nécessite deux cathétérismes par jour ; puis, au septième jour, accidents de phlegmon urineux, et alors M. Delorme fit l’uréthrotomie externe. Il trouva au fond du foyer purulent une rupture complète du bulbe avec rupture partielle de l’urèthre ; tentative de suture ; sonde à demeure.

Cet essai de suture échoua ; et, au fond de la plaie, l’urèthre apparut dans l’état classique de la rupture incomplète. Après curettage du foyer, nouvelle suture de l’urèthre, sonde à demeure pendant 10 jours; il resta une fistulctite, par laquelle M. Delorme fit secondairement l'extraction des fils et après cela la cicatrisation fut complète.

Au bout d’un mois cathétérisme avec des Béniqué. Il y a aujourd’hui sept mois de l’opération, et il n’y a pas trace de rétrécissement.

Après la lecture de ces observations, on se demande si l'excision doit être immédiate ou tardive. Si l'intervention suit de près l'accident, la recherche du bout postérieur est plus facile (Guyon), et. surtout, la plaie n’est pas infectée, ce qui est un grand point pour assurer la réunion primitive. Aussi l'excision immédiate doit-elle être préférée.

Nous venons d'étudier les lésions qui nécessitent l'uréthrectomie ; mais ne pouvons-nous rencontrer chez les sujets qui

(4) Guyon. Mercredi médical, 23 déc. 1891, p. 633.