ENS

présenter à nous comme tout à fait guéri. Un cathéter N° 13 passe sans résistance bien que le malade n'ait pas été sondé depuis l'intervention, si ce n’est aux dates sus-mentionnées.

OBsERvATION XXII.

Fracture du pubis el rupture de l'urèthre. — retrécissement infranchissable. — résection uréthrale et uréthroplastie. (D. MoLLIERE. — Lyon médical, mars 1885).

C. V. âgé de 27 ans, employé au chemin de fer P.-L.-M. I] fut saisi entre un tampon de la locomotive et le quai de la gare ; fracture du pubis et rupture de l’urèthre. Le cathétérisme peut être pratiqué immédiatement ; puis, pendant 8 jours, poncetions aspiratrices de la vessie et ensuite cathétérisme avec de petites bougies ; au bout de 40 jours, le malade urinait à peu près bien.

Mais Ja dysurie se produisit assez vite; et, le 15 octobre 1884, il entre à l’Hotel-Dieu : jet presque nul, miction très pénible, cathété risme impossible malgré les bains, les antispasmodiques et l’emploi de sondes et bougies variées.

Le 6 novembre : incision périnéale ; excision de tout le tissu cicatriciel ; mais, pour trouver le bout postérieur, il est nécessaire de débrider le ligament de Carcassonne et d’abaisser la prostate, en introduisant un doigt dans le rectum ; — sonde à demeure ; — des fils métalliques profonds et superficiels réunirent et le périnée et les bouts uréthraux. Un drain n° 1 fut introduit entre les deux derniers points de suture superficielle, pour nous mettre absolument à l’abri de toute possibilité d'infiltration urineuse.

Réunion immédiate, sauf à l'endroit du drain, une petite fistule, qui a persisté pendant 10 jours. La sonde à demeure est introduite en pareil cas sans aucune difficulté ; elle fut laissée douze jours et changée tous les trois jours. Le malade est sortant le 6 décembre.

Nous le revoyous le 23 janvier, parfaitement guéri, se sondant luimême sans difficulté, avec des sondes volumineuses, urinant librement.

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En examinant son périnée, on ne trouve qu’une petite cicatrice linéaire. Tous les tissus sont souples ; la guérison est parfaite.

OBsERvATION XXXIII. .

Rétrécissement traumatique. — Ewcision. — Guerison rapide (PArIZOT, Thèse de Lyon, mai 1884).

35 ans — rupture de l’urèthre — retrécissement rapidement développé. On sent au périnée, près de la racine des bourses, une induration de forme arrondie, étalée, présentant 3 centimètres de diamètre environ, d’une consistance ligneuse ; il est impossible d'introduire la plus petite sonde ; la miction se fait avec beaucoup d’efforts ; la vessie reste incomplètement vidée.

L'opération est faite le 30 septembre 1883 par D. Mollière. Incision de 5 centimètres sur la ligne médiane ; la tumeur est disséquée à droite et à gauche, puis excisée ; 1l en résulte une perte de substance de 2 centimètres 1/2, correspondant à la région bulbo-membraneuse ; l’aponévrose périnéale moyenne est à nu au fond de la plaie. Une sonde n° 18 est facilement introduite à travers tout le canal dans la vessie ; trois points de suture au catgut assurent l'affrontement des deux bouts de l’urèthre. La plaie périnéale est fermée au moyen de six points de suture au fil d'argent.

La sonde est luissée à demeure 21 jours. On retire en même temps les trois derniers points de suture. La plaie est complètement cicatrisée le 30 octobre ; le malade sort le 3 novembre avec un canal admettant facilement le n° 16. — Actuellement le jet est normal et le

périnée est souple,

OBsERvaATION XXXIV.

Relrécissement hraumalique. Excision — (STRICKER.) Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, 1882. — T. XVI, p. 430)

Homme de 40 ans, entré-le 30 juin 1880; tombé il y a huit mois

sur le bord d’un tonneau ; il urine très difficilement et est obligé de se faire cathétériser. La sonde ramène du sang et de l’urine. Aujourd’hui, malgré tous les essais, il est impossible de passer la sonde ; le patient n’a plus qu'un jet d'urine très faible ; et la miction est très lente : sous le périnée, on sent une cicatrice dure, à travers laquelle la sonde ne peut passer. Au bout de quelques jours, on réussit à amener la sonde dans une cavité située sous la partie rétrécie, et qu’on ne peut franchir,

Au commencement de juillet, section perinéale sans conducteur ; après avoir fait une incision assez profonde, on trouve l’urèthre entouré, dessous et sur les côtés, d’une partie cicatricielle considérable. Au-delà, le canal est normal. Après incision de ce tissu cicatriciel, on passe une sonde très épaisse. L'opération est accompagnée et suivie d’une hémorrhagie très abondante.

À la fin de juillet, la guérison est complète ; et la sonde passe très facilement jusque dans la vessie. A la fin de mai 1881, le malade répond à ma question, que l’urine suit son chemin normal et qu'il se

porte très bien.

OBsEervATION XXXV.

Reétrècissement traumalique de la portion bulbo-membraneuse datant d'onze ans: impossibilité de sonder le malade et de diluter le rétrècissement; urethrotomie perinèale externe avec excision d'une poche accidentelle ; mort. (Boucxez, thèse de Strasbourg , 1863.)

Weimann, bûcheron, 44 ons. Rétrécissement traumatique datant d’onze ans; on sent, le long du canal de l’urèthre et à la naissance postérieure des bourses, une sorte de corde demi-circulaire, de 3 centimètres de hauteur, mobile, inégale, très résistante ; fistule en avant du rétrécissement.

Le 8 septembre, Sedillot, pratique l’uréthrotomie externe. Excision de la masse calleuse et d’une poche urineuse contenant un calcul, Sonde à demeure et plaie laissée à nu.

Le 14, la sonde recouverte d’inscrustations calcaires est changée.

Le 16, la plaie du périnée va bien ; elle est couverte de bourgeons charnus de très-bel aspect.

Le 30, mort de pyhoémie.

Le canal offre une ligne déprimée au siège de l’ancien rétrécissement; au-dessus et au-dessous de cette ligne les deux muqueuses sont déjà bien rapprochées. Le canal était en cet endroit en pleine voie de réparation et présentait un peu d’élargissement.

OgservarIon XXXVI.

Rupture de l'urèlhre et uréthrorrhaphie. (Trirrar. Entretiens chirurgicaux. — Bruxelles 1888).

Enfant de 12 ans, entré dans mes salles le 16 novembre 1887. Deux mois auparavant, chute à califourchon sur le bord d’un tonneau. A la suite de cet accident, écoulement considérable de sang, rétention d'urine , infiltration urineuse et gangrène; dès lors, toute Purine s'échappe par la plaie périnéale.

Aujourd’hui on constate, à la racine de la verge et à gauche, lexistence d’une plaie en partie cicatrisée ; une partie de la peau du scrotum manque de ce côté : elle est remplacée par un tissu cicatriciel, qui a refoulé et fixé le testicule à la racine de la verge, vers l’orifice du canal inguinal. En écartant ce qui reste du scrotum d’avec la cuisse,on constate que la plaie bourgeonne très bien, qu’elle est en bonne voie de guérison, elle est encore grande comme une lanière de la largeur et de la longueur du pouce. À la surface de cette plaie, près de l’arcade du pubis, est un orifice, par où s’écoule l’urine lors de la miction ; cet orifice adhère à la branche du pubis; une sonde y péuètre facilement et arrive dans la vessie. Cette sonde, au contraire, orsqu'elle est introduite par le méat urinaire dans la portion antérieure du canal de l’arèthre, y pénètre sur une longueur de 8 centimètres ; arrivée au niveau de la lésion, elle s’arrête dans un véritable cul-de-sac, formé par du tissu fibreux cicatriciel, ayant obstrué le bout antérieur du canal divisé. Nous sommes donc en présence d'une rupture de l’urèthre avec déviation du bout postérieur, qui est adhérent à la branche gauche du pubis et écarté de 1 cent. 1/2 du bout antérieur.

Le 21 décembre, le malade étant chloroformé, je disséquai et enlevai tout le trou cicatriciel ; le bout postérieur du canal de l’urèthre

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fat ensuite soigneusement libéré de ses adhérences et reporté sur la ligne médiane, après avoir été avivé soigneusement. L'orifice antérieur fut alors délivré du cul-de-sac cicatriciel qui l’obstruuit. Contre mon attente, le canal de l’urèthre n’était pas trop rétracté ; et, il me fut possible d’accoler les deux orifices et de les suturer exactement. Quatre points de catgut n° 2 suffirent pour cela. J’élablis alors à demeure une sonde de Nélaton. Cela fait, je taillai deux lambeaux dans la peau de chaque côté de la plaie, de façon à pouvoir recouvrir exaciement celle-ci. Ces lambeaux furent soigneusement suturés. Un bon pansement à liodoforme recouvrit tout le champ opératoire. J’obtins la réunion par première intention.

Le 25 décembre, je renouvelle le pansement et enlève la sonde. L'enfant put uriner par son canal restauré. La sonde fut mise tous les jours suivants et laissée un certain temps dans le canal après chaque introduction.

Le 4 janvier, tout était complètement cicatrisé.

Aujourd’hui, 18 janvier, l’opéré va quitter l’hôpital ; il urine par le canal avec la plus grande facilité ; j’ai tout lieu de croire que la guérison se maintiendra ; car, la division du canal étant réunie par première intention, il n’y a pas là formation de tissu cicatriciel qui pourrait plus tard donner naissance à un rétrécissement.

N.-B. — J'aurais bien voulu revoir l'enfant, et les parents devaient venir me le montrer, surtout s’il se produisait des symptômes de rétrécissement. Je mai pas encore eu de nouvelles de mon opéré, ce qui me fait supposer que la guérison s'est maintenue depuis un

an.

Ogservarions XXXVII.

Rétrécissement traumalique. — Excision. — Guérison. — Hgussxer. — Berliner Klinische Wochenschrift, 1887,

TPXXIV. D 007)

Il s’agit d'un homme âgé de 38 ans, dont l’urèthre avait éié rompu deux ans auparavant à la région membraneuse. Un abcès urmeux et un rétrécissement cicatriciel furent les conséquences de cet accident Un an après, section périnéale ; mais le rétrécissement se reproduit ; la divulsion est alors employée ; et le malade se voit forcé de recourir

au cathélérisme quotidien.

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En juin 1883, Heussner résequa tout le rétrécissement, 2 centimètres environ, à l’union des portions membraneuse et bulbeuse. Les bouts de l’urèthre sectionné étaient distants de 3 centimètres ; le bout antérieur, adhérent à l’arcade pubienne, fut détaché et rapproché du bout postérieur ; cinq points de suture au catgut les réunirent l’un à l’autre. — Un cathéter fut placé à demeure pendant douze jours.

Ensuite aucun cathetérisme ne fut pratiqué, comme après l’uréthrotomie externe. Le 34° jour une sonde française n° 24 passait facilement ; et, un an après l’opération, le malade déclarait, dans une lettre qu'il allait tout à fait bien et que jamais il m'avait dû recourir au cathétérisme.

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A côté des rétrécissements calleux et cicatriciels, il en est d’autres, qui résistent également aux traitements ordinaires. Ce sont les rétrécissements indilatables, —soit de l’urèthre périnéal, (rétrécissement serrés de Dittel), — soit de la portion pénienne.

Voyons d'abord les rétrécissements profonds.

Un sujet a eu une blennorrhagie aiguë avec des érections violentes : un autre une uréthrite chronique interminable, qui n’est pas encore bien asséchée ; un troisième a ressenti une douleur plus ou moins vive pendant un coït ardent et désordonné. Peu à peu la lumière du canal diminue ; un rétrécissement s’installe, qui aura mis 3, 5, 10 ans et plus à se constituer. Le malade subit dilatation sur dilatation, uréthrotomies sur uréthrotomies, etc... ; mais la récidive reparaît, incessante, sitôt que le Béniqué est oublié pendant quelques jours. Pendant ce temps la vessie s'est dilatée en même temps que l’urèthre rétro-strictural ; l'urine s’est infectée et le rein est troublé dans son fonctionnement ; les associations microbiennes ajoutent leur action nocive à celle du gonococque et la fièvre apparaît. Une nouvelle intervention est urgente, qui retardera seulement de

oi

quelques jours la pyélo-néphrite ascendante, ou la fistule uréthrale avec linfiltration d'urine. Tel est le rétrécissement indilatable dans sa marche progressive.

Si, par ailleurs, on l'envisage dans sa formation et sa structure, on voit qu'il a une double origine. Pendant les érections violentes de la chaudepisse, il s’est produit une petite déchirure de la muqueuse, caractérisée par l'expulsion de quelques gouttes d'urine légèrement sanguinolente, quand on n'est pas en présence d'un sujet qui « a rompu sa corde». Dans l'uréthrite chronique, l’inflammation a ulcéré la muqueuse ou quelques glandules profondes : dans les « faux pas » du coït est survenue une rupture interstitielle plus ou moins profonde, avant déterminé la formation d'un hématome léger, qui a suppuüré pendant quelques jours, comme nous en avons vu dernièrement un cas dans le service de M. Horteloup à Necker. A l’élément inflammatoire est donc venu s'ajouter l'élément traumatique ; et, la stricture indilatable est un rétrécissement scléro-cicatriciel, où, à l’action rétrécissante du tissu scléreux, est venue se joindre la puissance éminemment rétractile du tissu cicatriciel. C’est ce qui en fait sa récidive fatale et le rend justiciable de l'uréthrectomie.

Mais, dira-t-on, ce rétrécissement souvent n'est pas unique : et, en second lieu, quand un rélrécissement blennorrhagique peut-il être déclaré scléro-cicatriciel ?

Bien souvent, en effet, à la suite de la blennorrhagie, on rencontre 2, 3, 4 rétrécissements. Mais les premiers, ceux qui siègent dans la portion péno-scrotale, sont mous, facilement dilatables et guérissent bien par la dilatation et l’uréthrotomie interne : le dernier seul, situé presque toujours au niveau du cul-de-sac du bulbe, est serré, en même temps quil n'est pas très étendu {1 à 2 cent.). Pour obtenir une guérison complète. on fera donc, soit avant, soit après l’urvéthrectomie, une uréthrotomie interne, comme cela a d'ailleurs élé pratiqué dans plusieurs observations que nous rapportons et notamment dans cellede Gaujon (obs. XXXIX).

Pour déclarer un rétrécissement blennorrhagique indilatable, il faudra s’enquérir exactement de toutes les particularités, qui ont présidé à sa formation, en interrogeant soigneusement le malade. La palpation ne révèle souvent rien, car, dans ces cas, la paroi du canal rétréci est peu épaisse et indurée. Un vieux rétrécissement blennorrhagique chronique, ne cédant pas à quelques dilatations et à une uréthrotomie interne, devient justifiable de l’uréthrectomie. On évite ainsi au malade qui en est porteur, un traitement indéfini, pénible et douloureux; la suppuration des voies urinaires qui l’affaiblit et le consume ; les complicalions plus graves de la fièvre urineuse, de la pyélo-néphrite et de la fistule uréthrale avec infiltration d'urine ; on prévient enfin la formation de bon nombre de rétrécissements calleux.

On en trouvera la preuve dans deux observations, une de Heussner et une de Gaujon.

Ogservarion XXX VIII.

Reétrècissement blennorrhagique ; excision ; guérison ; Mort deux ans après l'opération ; autopsie. [HEUSSNER. Deutsche medicinische Wochenschrift, juillet 1883 et Berliner Klinische Wochenschrift. 1887.1. XXIV. page 367).

Malade de 6l ans. Abcès périnéphrétique en juillet 1882. En septembre on constate l’existence d’un rétrécissement dû à une blennorrhagie, contractée 30 ans auparavant. La miction est très pénible ; parfois il existe de l’incontinence ; les urines contiennent du pus. -- Le 6 novembre, incision périnéo-scrotale ; la paroi de l’urèthre est dure et épaisse mais ne présente pas de callus ; il s'agissait de la lésion appelée par D'ttel « retrecissement serré de l'urèlhre » caractérisé par l'impossibilité de la dilatation. On résèque un centimètre et demi de canal ; les deux bouts de Purèthre sont rapprochés par un point de suture placé sur la face supérieure ; un cathéter d'argent est introduit et alors deux nouveaux points de suture au catgut rapprochent complètement les deux bouts du canal. La plaie est laissée ouverte et pansée avec un tampon de coton antiseptique.

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La sonde est laissée à demeure trois jours; ensuite urine sort en grande partie par la plaie. Trois semaines après l'opération, cicatrisation complète et introduction du n° 17 de l’échelle Windler. Six mois après, malgré l’absence du cathéténisme, le n° 20 est passé.

Le malade meurt deux ans plus tard d’une affection des reins et. de la vessie. Le rétrécissement s’était peu reformé {introduction du n° 28}. L’autopsie montra qu'au siège de l'opération il n’existait qu'une fine cicatrice linéaire.

OBservation XXXIX.

Rétrécissement de Turéthre. — Urétlhrotomie interne et externe. — Résection de la masse cicatricielle. Suture justo-vréthrale. Guérison. — (D Gavsos. Thèse de Monipellier, 18H, page 45).

Homme de 4) ans, entré le 21 août 1890 dans l'hôpital de Montpellier, Première blennorrhagie à 23 ans, qui dure plusieurs mois. À 27 ans chaude pisse cordée ; déchirure de l’urèthre pendant un coït. À 30 ans, premiers troubles urinaires, qui nécessitent l’usage des bougies pendant 4 ans : à partir d'avril 1890, accès de fièvre fréquents, mappétence, urines troubles.

A lentrée, l'explorateur de Guyon révèle lexistence de trois rétrécissements à 7 et à 10 cent. du méat et le dermier de 3 cent. delongueur, infranchissable, situé à l'extrémité postérieure de la portion spongieuse. Le 15 septembre, T.S-40° ; maux de reins.

Le 16 septembre, opération : on passe le cathéter cannelé de Maisonneuve ; incision périnéale médiane de 5 cent. de long, menant sur une masse scléreuse, dure, entourant le canal. Après avoir recherché le bec du cathéter à travers la partie postérieure du sczotum, on fend la masse sclérense en deux ; et on l’excise de chaque côté. On passe une sonde en gomme dans le bont postérieur de l’urèthre. Section à l’uréthrotome de Maisonneuve des premiers rétrécissemenis : on passe une sonde dans l’uréthre antérieur; on la fixe à la première et, en la retirant, on amère celle-ci au méat. La sonde est laissée à demeure. Suture des lèvres des surfaces de section de chaque côté de la sonde : suture cutanée.

Le 24 septembre, douleurs uréthrales : ablation de la sonde et des fils superficiels. Cicatrisation de la plaie, sauf à l’angle inférieur, où s’écoulent pendant la miction quelques gouttes d’urine.

Le 25, on passe les Béniqué 40 et 45. |

Le 11 octobre, statu quo : on passe le Béniqné 49. Le malade sort quelques jours après, complètement guéri. L’urine s'écoule par le méat. La guérison s’est parfaitement maintenue depuis. (8 mois).

Laissant de côté les multiples rétrécissements péniens de la chaude-pisse, nous nous occuperons seulement des rétrécissements indilatables. Ils sont souvent scléro-cicatriciels (rupture de la corde, faux pas du coït, chancre), quelquefois traumatiques. Ils sont par suite rebelles au traitement ordinaire et engendrent toutes les complications que nous avons signalées plus haut ; ils sont donc justifiables de l’uréthrectomie.

Mais on a invoqué contre celle-ci la difficulté de l'opération, l’adhérence de la cicatrice aux corps caverneux (1).

On verra plus loin que opération n’est réellement pas difficile, surtout parce qu’on se trouve le plus souvent en présence d'un noyau cicatriciel bien limité. Il est vrai que la masse calleuse peut adhérer quelquefois aux corps cavernéux. Dans les six observations suivantes, rien de particulier sur ce point n’a été signalé comme hémorrhagie abondante, comme résultat facheux ; quoiqu'il en soit, l'indication, si l’adhérence était étendue, serait de faire l’excision partielle, qui donne de beaux succès.

Cinq observations servent d'éléments d'appréciation. Nous en discuterons plus loin les résultats; contentons-nous de remarquer d'abord que trois malades ont êté définitivement guéris.

(1) Desnos ET KiRmissox. Dictionnaire encyclopédique des Sciences médicales de Dechambre, art. uréthrotomie.