STRASBOURG

I Yl'OUKAl'HIK 1)1: (i, SILllKHMANN

ISflS.

L'IIRÉTHROTOHIE MTEME

RiTHfCISSEIEIITS DtSTIUlIX GUTIS OD CODUgOË

lîGÎ

L'URÉTIIROTOMIE EXTERNE

HtmicjssiiiiiTS unimninx cmvis on conruiicis.

Le trailemenl des rctrécissemenls de l'urÈllirG a préoccupé de loul temps les i^hirurgiens et a donné naissance , dans ces dernières années surtout, il un nombre presque exagéré de procédés etd'inslrumeiils.

Si je me permols néanmoins d'aljorder un point de tliérapeulique chirurgical déjà si encombré , ce n'est pas pour vanter quelque nouvel uréltirolome ou dilatateur, qui guérisse instantanément et radicalement les strictures les plus anciennes. Je ne m'occuperai même pas des cas relativement légers où ces instruments sont applicables, pour ne traiter que des strictures infranchissables aux bougies , ou présentant des complications particulières et qui sont justiciables de l'uréthrolomle externe.

Je sais bien qu'un certain nombre de chirurgiens, flers de leur expérience et de leur habileté, nient complètement celle catégorie de rélrécissomenls et allriljuenl l'insuccès des tentatives de cathétérisme â l'impatience ou à la maladresse de ceux qui les pratiquent. Mais il suffit d'exercer la chirurgie dans un hôpital pour rencontrer de ces coarctations urélhrales réellement infranchissables, qui défient les efforts les plus persévérants et les mieux combinés , ou qui s'accompagnent d'accidents tellement urgents qu'on n'a pas le loisir de mettre en œuvre toutes les ressources de l'art.

Quand une slricture a amené une rélenlion d'urine et peutêtre un commencement d'inltliration du périnée, il faut agir immédiatement, lesalutdumalade l'exige, et l'on ne peut pas, pendant des semaines, revenir matin cl soir avec des bougies pour chercher k fraoubir le point rétréci. — Il en est de même

quajiti des tiuili'iœs uiullitilcs ul uiiciminua uni plus uu moitié oblitéré le canal, riitanil le périnéu est criblé de lislules etqn de3 lésions secondaires commencent à se développer dans ■ vessie et les reins; là encore une temporisation prolongée e nuisible au mnlade et l'urélbrotomiG externe me paraît II table remède.

Les spécialistes, qui s'adressent de préférence à laclasi payante, ont peut-êlre moins souvent l'occasion de*ï0jr c cas extrêmes que le cliirurgien d'IiApital, et c'est ce qui a plique leur incrêdulilé à l'égard des coarctaUons infrancliiffl sables.

A coté de ces rétrécissements graves , qui réclament une îd tervention prompte et efficace, il en existe d'autres niâia pressants. On ne parvient pus à les traverser avec une bougia mais l'urine passe en lilct très-mince, ou au moins goutta'! goutte. Ils ne sont donc pas infranchissables à vrai dire, en ; mettant le temps voulu , en fournissant en quelque sort au. hasard l'occasion de se mettre de la partie , on devra arrive tôt ou lard avec des instruments convenables à trouver ce cht nal que l'urine traverse. La logique le veut ainsi, et il existe d nombreux exemples de rétrécissements qu'on n'a pu franchi qu'après trois semaines ou un mois de lenlallves réitérées (| qu'on a guéris ensuite par les moyens ordinaires; nous en e terons, nous-mfime, dans le courant de ce travail. Il n'ei pas moins vrai que pendant ce temps les malades sont toi» jours sous le coup d'une rétention d'urine avec ses conséquences; il suffit pour cela d'un flocon de mucus ou dtlj moindre gonllementinDaiiimutoire. D'un autre calé, une coaM talion aussi serrée ne subsiste pas indéfiniment sans réa^ défavorablement sur le reste de l'appareil urinaire.

La vessie s'Iiyperlrophie et s'enQamme, et l'irritation ped se propager jusqu'aux reins. Ou bien le liquide accumulé dan la vessie rellue dans les urelères, dilate ces conduits, ainsi qm les bassinets et amène une atrophie des organes sécréteurs à l'urine. J'ai assisté plusiiiurs fois a des autopsies où desrétri' cissemenls de longue durée avaient produit ces désordres.

Si doue les tentatives de cathétérisme n'aboutissent pasai bout d'un mois ou deux, il faut, à mon avis, recourir à def mesures plus radicales pour prévenir ces conséquences dange^

reuscs, qui s'établissent Icntemenl sans symptômes bien marqués.

Enfin , il existe une dernière dasse de rétrécissements qu'on franchit plus ou moins racilement avec une bougie, mais qui sont compliqués de fistules, d'infiltration urineuseou de corps étrangers dans la vessie. Dans ces cas on arrive souvent à des résultats forts satisfaisants par les méthodes ordinaires ; d'autres rois, au p-onlraire, l'incision périnéale me semble préférable, et elle est alors d'autant glus facile que l'on peut placer UQ conducteur dans l'urètlire.'

Avant de motiver notre préférence pour l'uréthrotomie externe dans les dilTérentscas que nous venons d'esquisser, jetons un coup d'œil rapide sur les phases variées par lesquelles a passé celte opération. Pratiquée sans conducteur, avec beaucoup de hardiesse dès la fin du dix-sepUÈme siècle par les lilhotomisles F. Colotet Tolel ; appliquée dans certains cas, par J. L, Petit', sous le nom de Imtonnière, elle fut ensuite proscrite par Desaiill et son école , qui préféraient le catbélérisme forcé. Jusque dans ces quinze dernières années, elle n'a été employée que dans des cas d'absolue nécessité, et les chirurgiens, en général, ne la mentionnent qu'en passant et en parlent, pour ainsi dire, fi contre-cœur, comme d'une opération fort risquée.

Voici ce qu'en dit Civiale, le Nestor des spiJcialistes, dans ses legons sur les rétrécissements (Gaz. des fiôpit., 1863 , p. 137) : a Bien que l'uréthrotomie externe et sans conducteur i soit une opËralion difUcile et hasardée , elle a été pratiquée .

< néanmoins plusieurs fois avec succès. Je la considère comme « une ressource extrême et j'admets qu'on puisse se trouver

< dans l'obligation de la faire. y> Et un peu plus loin il la juge de la façon suivante : « Au point de vue pratique , je ne ponc vais pas me dispenser de signaler les écueils que doivent ï rencontffir les jeunes chirurgiens dans les mains desquels on ( a l'imprudence de placer des moyens défectueux et des pro- « cédés pleins de périls. »

' Sut l'ija<:ulaUon empMiie , \ dtchiiurg., 11)3, l. I . p. 438; ralci. 1(0:1, 1. III, ]>. 71.

r J. I,. Peiit, in Mim. de l'Aead.

il Traité des maladim thirurgi-

Matgaigne parle do la boutonniAre, mais pour lai prëffirerl la ponction de la vessie, Mïl. Nétalon et Alpti. Guériii eu ronil & peine mention dans leurs ouvrages.

Le premier en France, M. Séiiillol a ouvertement préco-l nisé celle méthude dans un mémoire adressé ù l'Académie des I sciences el publié dans lu Gmetle médicak de Parit en 1854.- 1

Elle a été appli<]uée depuis par MM. Verneuil, Broca, De- I man[uay, Labal, Dolbeau, Bourguet etc., el plusieurs trèsbonnes thèses onl été publiées récemment à Paris, sur cel sujet, par MM. Carbonell, Andrade el surtoul par M. Dudoii} en 1867.

En Allemagne, l'uréthrolomie périnéale a été également! adoptée, dans ces derniers temps, par un certain nombre de 1 chirurgiens distingués, MM. de Bruns', de Bardeleben*, de \ Pitha ' ; mais celui qui [taratl l'avoir employée de la façon la | plus large, est le professeur Buscb*, de Bonn.

Bien autre a été le sort de cette opération en Angleterre; appliquée bardiment autrefois par AsUey Cooper et Gulhr»*, qui, dans les rélrécissemenls infranchissables avec rétentioDJ d'urine, ouvraient la portion membraneuse derrière la coare- I talion et rendaient ensuite celle-ci d'arrière en avant, elle esl I presque abandonnéeaujourd'bui. En effet, H. Thompson, dont 1 les ouvrages sur les maladies des voies urinaires font autorité de nos jours, recommande bien la pratique de Guthrie dans certains cas exceptionnels, mais avec bpaucoup d'hésilalion, car il a vu des chirurgiens fort habiles obligés de laisser l'opération inachevée, parce qu'ils ne trouvaient pas le bout poslérieur de l'urèthre. Quand des désordres trop considérables lui font craindre pareil échec, il préfère pratiquer la ponction de la vessie, sauT à chercher ullérieurement à rétablir le passage normal (Thompson, Thepalhology and treatment ofslridure etc., 2< éd., p. 338). Telle parait aussi être la pratique actuelle de la

parintiilis, lliËse îiiuuguïale àt (>iJi

* BeitràijB tUT ui-Bt ll><>r. TilhiDgen I8S7,

■ Trad. allem. île l'ouvrage de Vidal.

* Handbuch dur Pathol., vou Vircliow [Krankh. det GeicktiehUorgane, von Piiha).

' Arehiv fût Chirurgia, von Langenbeck, 1865, 7« vol., p. 458. " GulliTÎe'i Analom, and dileaiei of uriiiary nrgoni. Loiid, (83fî.

majorité des chirurgiens anglais. — Je ne parle pas ici de la manière de faire de Syme, qui a recours à l'uréthrotomie périnéale dans les cas où il parvient à introduire un cathéter cannelé dans la coarctation , mais qui défend absolument de la tenter sans conducteur. C'est là un procédé contestable pour la guérison radicale des rétrécissements susceptibles d'être franchis, et qui ne rentre pas directement dans notre sujet.

En résumé, presque tous les chirurgiens reconnaissent que l'uréthrotomie externe est une opération rationnelle dans les rétrécissements infranchissables, avecrétention d'urine, puisqu'elle remédie en même temps à la cause et à l'effet ; mais ils n'aiment pas y recourir, parce qu'ils craignent des dangers et des diflScultés insurmontables.

C'est pour combattre ces craintes et vulgariser une opération précieuse, mais trop peu employée encore, que je publie ce mémoire : mon travail est à peu près achevé depuis plus de deux ans, mais des empêchements de toute nature en ont toujours retardé la publication. Malgré les publications qui ont paru dans l'intervalle, j'ai néanmoins jugé utile de faire connaître mes observations, qui sont assez nombreuses et qui m'ont conduit à des indications nouvelles et à une pratique plus sûre.

Dans une première partie je discuterai d'abord les indications de l'uréthrotomie externe, pour exposer ensuite les procédés opératoires et les résultats définitifs.

!• Des IndlcsatloiiB.

§ i. Vréthrotomie externe dans les rétrécissements infranchis^

sables avec rétention d'urine.

Quels moyens autres que la section périnëale avons-nous à notre disposition dans ces cas graves? Je pense qu'on me dispensera de discuter le cathétérisme forcé, qui rencontre de nos jours une réprobation générale. J'en dirai autant de la cautérisation d'avant en arrière, quand elle doit ouvrir à l'aveugle un canal fermé aux bougies. Ce sont des procédés dangereux et de plus incertains. Il ne reste donc plus que la ponction de la vessie; celle-ci, à la vérité, remédie d'une façon immédiate et certaine à la rétention d'urine, et, quoi qu'on en dise, je la considère comme assez peu dangereuse quand elle est pratiquée au-dessus du pubis. Par contre, elle laisse le rétrécissement intact, et, s'il existe déjà un commencement d'abcès au périnée, comme c'est fort souvent le cas, elle ne dispense même pas d'une incision externe plus ou moins profonde. Ce n'est donc qu'un simple palliatif, qui permet de retarder la solution du problème , mais qui ne le résoud pas. Il peut cependant se rencontrer des circonstances où la ponction de la vessie serait peut-être préférable à l'urélhrotomie externe. Je suppose une rétention d'urine complète , avec un rétrécissement qui ne se laisse pas franchir, mais qui permet à une bougie de s'engager au point d'être pincée. Si, dans ce cas, le périnée ne présentait encore aucune trace d'infiltration , on pourrait faire la ponction de la vessie avec l'espoir fondé de surmonter plus tard la slricture.

Enfin, avant de recourir à une opération sanglante, il s'agit encore de considérer si la coarctalion n'est pas passagèrement imperméable par le fait d'un simple gonflement inflammatoire, car alors une application de sangsues, aidée d'un purgatif, pourra triompher de la rétention.

J'ai observé, en septembre 1865, un exemple de ce genre à la clinique.

ObS. I. Rétention d'urine brusque. — Rétrécissement perméable à la suite d'une application de sangsues. — Urétkrotomie interne. — GttérisBn.

Un homme d'imct cinquantaine d'années, affecté depuis longtemps d'une stricture uréllirale, était entré à la salle 105 pour une célenlion d'urine. Le malin encore, il avait uriné avec un jet passable; mais, dans la journée, il n'avait pu rendre la moindre goutte d'eau. Les internes tentèrent, sans succes, de le sonder. Appelé le soir, j'essayai à mon tour, avec des bougies fines à extrémité olivaire ou tordues en lire-bouchon, de francliir l'obstacle , situé dans la région bulbeuse; mais ce Tut en vain. Le malade souffrait beaucoup de sa rétention ; la vessie formait un globe dû à i'bypogastre ; le périnée était chaud et tendu. Pensant que cette rétention brusque était due en partie an gonllement inllaiumaloire de la région périnéale, je fis appliquer six sangsues au devant de l'anus et administrer un lavement piii^alif. J'annonçai que probablement le malade pourrait uriner, et me dispenserait ainsi de recourir h l'uréthrotomie externe.

Effectivement, dans la nuit, les urines se mirent à couler, et, le lendemain, je parvins dans la vessie avec une bougie fine, qui resta deux heures en place.

Le surlendemain , essais inutiles avec la mSme bougie ; mais fingt-quatre heures plus lard je fus pins heureux, et, pour éviter des accidents ultérieurs, je pratiquai immédiatement l'uréthrotomie interne avec l'instrument de M. Sédillot,

Au bout de huit jours, le malade était rerais et demandait â sortir ; mais je le gardai encore quelque temps pour assurer par la dilatation les bons efTets obtenus par la section interne. Le phlegmon menaçant du côté du périnée s'était dissipé par résolution.

Dans ce cas, l'inllammation, attaquée, dés le début, par les sangsues, a rétrocédé, el l'obstacle qu'elle avait mis aux cours de l'urine et à l'introduction des bougies a été levé du même coup. Mais si la phlegmasie a eu le temps de passer à suppuration , si surtout il s'est développé des indurations inodulaires, les émissions sanguines n'ont plus aucun effet.

L'urétlirotomie externe est alors d'autant mieux indiquée qu'il , Faut, en tous cas, inciser le périnée pour donner issue au i pus. N'est-il pas alors préférable de Taire l'incision un peu I plus large et plus profonde pour fendre en même temps le ] rétrécissemeut, cause de Ions ces désordres, et donner issue I à l'urine, que d'ouvrir simplement i'abcés et de ponctionner la vessie, sauf à luller encore plus tard contre ia coarctation?

Telle est la- conduite que j'ai lenuo dans les deux cas suivants, qui se sont présenlés â peu de distance à la clinique 1 chirurgicale, dont je me trouvais chargé alors.

Obs. II. Rétrémsemettt infranchissable , avec rétention d'urine abcès an périnée. — Vrétkrétomie externe sans condiideia: Guérison sans sonde à demeure.

Un homme de cinquante ans, Polonais de naissance, entre I à l'hûpital de Strasbourg, dans les derniers jours de juillet j 1864, pour une affection des voies urinaires. Il est d'une cona- ' Litulion robuste, mats souffre, depuis de longues années, d'un 1 rétrécissement de l'urèthre, qui a fait diminuer progressive- | ment le jet de l'urine. — A son entrée, il ne pisse plus que ! goutte à goutte. La vessie remonte jusqu'à mi-cbcmin de !'om- 1 biiic; elle est large, pas trës-lendue. Au périnée on trouve I une tumeur comme un petit œuf, rouge, douloureuse et présentant une fluctuation profonde. Fièvre continue avec exacerbationa. Les plus petites bougies sont arrÊlées dans la région | bulbeuse. Pendant deux jours, j'essaie de toutes les manœuvres et de tous les instruments pour pénétrer dans la vessie , mais sans résultat. La chaleur augmente, il survient de*pelils j frissons irréguliers et la vessie se dilate de plus en plus.

Je me détermine à pratiquer l'urélhrotomie externe s conducteur le /«■■ août 1864. Le malade a été préparé à l'opé- 1 ration par une purgalion destinée à vider le rectum.

Il est placé sur la table dans la position de la taille et soumis à l'action du chloroforme. Une sonde en métal est poussée I dans le canal jusqu'au rétrécissement ; on en sent le bec à un J travers de doigt derrière la racine des bourses. Je pratique:! alors une incision sur le raphé , depuis la naissance du scro-

lum jusque vers l'anus, et je tombe bienldl dans un vaste abcès, qui a disséqué ia partie gaucbtt du canal. Ce dernier, grâce ù la sonde, est reconnaissable dans la paroi droite du fujur punilenl. Je l'ouvre un peu en avant du rétrécissement et je cherche ensuite à franchir la coarclalion avec un pclil stylet de trousse. Mais l'élroilaese du passage et le sang qui coule en nappe des cliairs endammées et fonguoiTses m'enipfichent de réussir. J'incise alors sur la ligne médiane, et couche par couche, les tissus de la partie postérieure de la plaie, dans la direction de la prostate, pour retrouver la portion membraneuse do l'urèthre derrière la slricture. Après un quart d'heure de recherches el en m'aidant d'un doigt introduit dans le rectum pendant qu'un aide pressait sur l'hypogaslre, je vois sourdre l'urine par un pertuis, à travers lequel une sonde cannelée glisse dans la vessie. On le reconnaît sans peine à l'écoulement continu de liquide par la cannelure et aussi à la liberté de mouvement de l'extrémité de la sonde. J'achève l'opération en fendant aussi bien que possible la parlie rétrécie du canal d'arrière en avant.

Reste à placer une sonde lluxible dans la vessie; comme cet instrument, introduit par le méat, no pénétre pas facilement dans la partie postérieure du canal, je procède en sens inverse. J'introduis d'abord l'une de ses extrémités dans la vessie, entre deux slylcts conducteurs; puis, axant dans l'autre une bougie, je me sers de celle-ci comme d'un stylet pour entraîner ma sonde de la piaic vers le méat. Le caihéler ainsi placé est fixé il demeure par un bandage approprié.

L'opération a duré un peu plus d'une heure; le malade est alors reporté à son lit. Les genoux sont placés sur un rouleau; In plaie reste entièrement libre, sans aucun pansement.

2 août. Le malade est heureux d'Être opéré el de voir une sonde de 7 millimètres dans la vessie. Il ne souffre nullement, n'a point de lièvre. Les urines s'écoulent bien par le cathéter.

4 août. Hier soir, le malade a fuit des efforts pour aller à la selle, sans résullal. Pendant ces elîoris, l'extrémité de la sonde parait avoir glissé bors de la vessie, car, ce matin, les urines passent par la plaie. Fièvre assez marquée. J'essaie de remeltrc la sonde en place, mais je suis obligé d'introduire

d'abord une sonde cannelée par la plaie dans la vessie , pour guider l'agalie vers ce réservoir.

Huile de ricin , 30 grammes.

6 août.. Le malade n'a pas souffert de la petite opération d'avant-hier. La fièvre a diminué, la sonde coule bien , mais il y a de la cystite. Ténesme vésical. Urines mucoso-purulentes. La plaie se rétrécit, ses deux lèvres ont de la tendance à se mettre en contact.

7 août. Comme le malade continue à se plaindre de la sonde, je la retire définitivement.

Huile de ricin. Bain de siège aromatique matin et soir.

9 août. Depuis que la sonde est retirée, le malade ne souffre plus. La fièvre a disparu. L'appétit revient. Les urines coulent en partie par la plaie, en partie par le canal.

15 août, La plaie est devenue très-petite, il n'y passe plus que très-peu d'urine. Le malade demande à. rentrej chez lui. On le laisse aller, à condition qu'il se présente tous les quelques jours.

20 août. \\ va très-bien ; je lui passe sans difficultés une sonde en métal de 7 millimètres jusque dans la vessie. H devra se sonder deux fois par jour.

25 août, \\ se présente de nouveau à la clinique. La plaie périnéale est totalement fermée. Une sonde de 8 millimètres passe sans difficulté.

En 1868, je rencontre de nouveau ce malade, qui m'assure qu'il urine toujours facilement, et qu'il ne fait plus jamais usage de la sonde ; mais je n'ai pu m'assurer de son dire par une exploration directe.

Si j'ai relaté cette observation avec tant de détails, c'est qu'elle devra me servir à discuter plus tard certains points du traitement.

Obs. HL Rétrécissement infranchissable, — Rétention d^urine, — Uréthrotomie externe sans conducteur, — Guérison,

Jean Rieffel, ûgé de trente-neuf ans, laboureur, d'une bonne constitution, avait eu antérieurement une blennorrhagie, quand, il y a trois mois, il fut pris de rétention d'urine à la

suile d'un nouvel écoulemeiil. Le docteur Mayer, de t'egersheitu, le sonda plusieurs fois et le malade continua pendant (luclque temps à vider Iui-m6aic sa vessie avec une sonde. Vers 11! milieu d'aoilt, il ne put plus y réussir, cl, le 16 août 186^, il entra à l'hôpilal de Strasbourg, salle 103. — Je trouve la vessie distendue jusqu'ù quatre travers de doigt de l'ombilic et laissant couler constamment un peu d'urine par regorgement, de sorte qoe les elTels du malade sont mouillés.

Une bougie traverse, sans trop de difficultés, un premier obstacle situé au bulbe et fait couler un peu d'urine purulente, accumulée derrière ce point, mais elle rencontre plus loin un second rétrécissement infranchissable.

Comme le malade n'a pas de fièvre, et qu'il ne souffre pas trop , je temporise et je cherche à dilater la première stricture pour arriver plus facilement à la seconde. — Six sangsues sont aa^si appliquées an périnée et pendant vingt-quatre heures ta miction parait un peu plus facile. — Toutes les tentatives da cal hélérisrae restent cependant Infructueuses.

Le 23 août, la vessie remonte jusque vers l'ombilic. Le mahule a beaucoup maigri et a un teint jaunâtre. Il se plaint du duuleurs qui s'irradient, le long des flancs jusque dans les régions rénales. Je n'ose pas attendre plus longtemps et je propose l'uréthrotomie externe, qui est acceptée. On administre préalablement un purgatif pour vider le rectum.

Le 2S août, l'opération est pratiquée â la clinique. Le malade est soumis au chloroforme. D'abord, incision sur la ligne médiane depuis les bourses jusque vers l'anus. Puis ouverture du canal en avant du rétrécissement, sur l'extrémité d'une sonde. — Hémorrhagie en jet , provenant sans doute de l'artère bulbeuse. Comme l'artère ne peut pas être saisie avec une pince, je l'entoure d'une ligalure médiate avec une petite aiguille courbe. Il subsiste cependant une hémorrhagie en nappe assez gûnanlepour les rechercbes ultérieures. — Avec un stylet je traîersc facilement le premier rétrécissement et je l'incise ; mais il m'est impossible de trouver le passage du second avec le bistouri. Je cherche à le diviser dans son axe, et par des pressions sur l'abdomen je fais sourdre l'urine par la pbie. Après quelque temps de recherches, la pointe boutonnée de mon gorgeret uréthral ûle dans le résenoir urinairc ; il s'en

écoule un flol de liquide. Rien n'est plus facile alors que de glisser une sonde dans le méat et de la diriger dans la vessie , sur la gorge de mon instrument. L'hémorrhagie en nappe persistant toujours, je tamponne la plaie avec de la charpie, disposée en queue de cerf-volant.

26 août. Hier, dès deux heures de l'après-midi, j'ai retiré le tampon , pour ne pas laisser de corps étranger dans la plaie et je l'ai remplacé par une vessie de glace appuyée contre le périnéiB. L'hémorrhagie ne s'est pas reproduite. Aujourd'hui le malade va très-bien ; la sonde fonctionne. 28 août. La sonde a glissé, je la remplace sans difficulté et sans avoir besoin de toucher à la plaie périnéale.

A partir de ce moment, la guérison marche sans aucun incident. Le malade garde la sonde à demeure jusqu'à la fin de septembre sans en souffrir. Il quitte alors le service, n'ayant plus qu'une légère fistulette et urinant à plein jet par le canal.

Dans ce cas , l'indication de pratiquer l'urélhrotomie externe j^ était encore plus positive que dans le précédent. La rétention

5 était complète, sauf quelques gouttes, qui passaient par re-

I gorgement. Cependant la partie membraneuse du canal avait

l résisté à la pression et il n'existait pas encore d'abcès au mo-

k ment de l'opération. Par contre les douleurs qui remontaient

f^ le long du trajet des uretères jusqu'aux reins, indiquaient les

i effets dangereux de la stase urineuse et appelaient une inter-

^ vention chirurgicale active. Chez ce malade aussi le pertuis

rétréci du canal ne peut pas être retrouvé, même pendant l'opération , mais la continuité du canal n'en fut pas moins rétablie d'une façon satisfaisante.

En 1865 je rencontrai une troisième fois l'occasion de pratiquer l'uréthrotomie externe pour un rétrécissement infranchissable ou plutôt pour une véritable oblitération de l'urèlhre. Le malade succomba dans la suite, malgré l'opération, mais aussi les circonstances étaient tellement graves que j'aurais probablement préféré la simple ponction de la vessie, si une infiltration urineuse très-étendue du périnée et du scrotum ne m'avait forcé de toute manière à pratiquer une large incision dans cette région.

' Obs- IV. Rétréàssemenl ancien, oblitératioit de l'urélhre, infil- - Iralioa uriiieuse. — Marasme. — Urêlkrolomie externe sans conducteur. — Mort,

Le S9 août i 865 on apporte à la diniquo chîrurgicalQ un tiomme de soixante-deux aas, dans le dernier degré de marasme, Irës-amaign , la peau ridée et jauniltre, ne répondanl presque pas aux questions, he long du dos 11 existait plusieurs plaies, suite de décubilus. Le malade se plaint seulement de ne pouvoir marcher depuis deus ou trois mois. Je suppose quelque lésion spioale el, plaçant la main sur le ventre pour voir si la vessie n'esl pas paralysée el distendue, je Iroure effectivement le globe vésical. Le cathétérisrae est immédiatemeot pratiqué; mais la sonde rencontre un obstacle invincible au niveau de la partie postérieure des bourses. Des bougies de plus en plus fines ne passent pas mieux. Je reconnais alors que le périnée et le scrotum sont tuméfiés, rouges el chauds au touclier. Il existe sans aucun doute une iafillration d'urine dans celle région. En pressant le malade de questions, je finis par apprendre qu'il éprouve depuis vingt-cinq ans des difficultés dans la miction à la suite de plusieurs blennorrhagies. Depuis dix-huit mois ii ne pisse plus que très-péniblement. Un officier de santé a essayé de le sonder sans succès, et, par une incurie incroyable, le malade est resté dans cet élat sans recourir à d'autres conseils. Il y a deux jours qu'il n'a pas rendu une goutte d'uriue.

L'état général mè parait tellemenl grave que j'hésile à entreprendre quoi que ce soit. Je prescris de donner allerualivenienl des cuillerées de vin de quinquina et de bon bouillon, me réservant d'agir le lendemain malin si les forces se sont un peu relevées.

Le SO août, je trouve le malade dans le même étal. Le pouls présente peut-être un peu plus de résistance , mais le scrotum a nolablemenl augmenté de volume. Il est donc nécessaire de faire une incision extérieure et je me décide à en profiler pour chercher à fendre le rétrécissement et â donner issue à l'urine. Comme cependant l'élal général défend une opération prolongée, j'en limite d'avance la durée à un bon quart d'heure,

Muf ù b laisser incomplète el k remédier à la rétention d'une autre manière.

Le malade est soarais It l'action 4)11 chlorofornie et placé dans la position de la taille. La première incisiou lo long àa raphé périDéal ouvre une collection purulente. Eu y introduisant le doi^, je puis le recourber circulairemeni autour da canal de l'urëllire et Je reconnais que le bulbe est complètement décollé de l'aponêtrose moyenne. Le cinal est ensoife ouTert en avant de la stricture; le tissu spongieux est oblitéré et tninsrornié en une masse inodulaire, qui ne se laisse pas tmierser par le stylet, quoiqu'en la saisissant eulru le pouce et l'indei gaucbe je puis l'explorer i mon aise. Cependant l'urine coule facilement par la plaie h la moindre pression sur l'hypogastre. Pour me donner du jour, je divise la masse inodulaire en travers à sa partie postérieure et je reconnais fadlement l'ouverture par où s'échappe l'urine. Le gorgeret urétbral y est introduit et glisse dans la vessie ; puis j'y condais une sonde, que je fais passer ù cOté de la partie du canal qui est oblitérée. En dernier lieu je pratique encore cinq ou six incisions , de i centimètres chacune, sur le scrotum et j'en exprime près d'un demi-litre de sérosité urineusc. Toute l'opéra^on n'a pas duré plus de vingt minutes.

Dans les premiers jours le malade se relève un peu sons rinlluence d'un traitement tonique. Mais bientôt le tissu cellulaire des bourses devient gangreneux, malgré des fomentations de camomille, largement arrosées d'alcool camphré. It survient des frissons et l'opéré s'éteint le 6 septembre, le neuvième jour de son entrée.

A l'autopsie, nous constatons que la vessie est revenue â ses dimensions normales ; les uretères ne présentent aucune trace de dilatation; les deux reins sont petits, un peu graisseux. Lo phlegmon gangreneux du scrotum n'a pas dépassé l'aponévrose moyenne. Pas plus que sur le vivant, je ne puis retrouver de pertuis dans la portion oblitérée du canal, qui a 2 centimètres de longueur.

Si l'uréthrotomli! externe n'a pu sauver ce malade, elle a au moins purmis de rétablir le cours normal des urines sans ajouter de nouveaux dangers h ceux qui existaient déjà. On aurait peut-être pu songer dans ce cas à pratiquer l'extirpation des

indurés à l'exemple de M. Courgucl (d'Aix) {Gaz. des HSpit., 1863, p. M8) cl <le quelques chirurgiens anciens.

Celte opérution est peul-ètre ratiimnelle dans les cas où lu canal est entouré d'une masse iuodulaire trâs-6paisse et d'uno faible longueur. Mais de loutes façons on n'évile pas la reproduction d'une cicatrice circulaire qui detra se contracter de nouTeau aprËs un temps plus ou moins long , à moins qu'on ne revienne incessamment à la dilatation. Il n'y a donc pas igrand avanlage & faire cette exlirpation.

2. Rétrécissements infranchissables aux instruments, sans rétention d'urine.

Cette classe de striclures est nécessairement d'autant moins

nombreuse que le cbinirgien lui-mËmc est plus bahile, et c'est

dans ces cas que les praticiens qui nient d'une fa^on absolue

l'existence des rëlrécissemenls inrrunchissables, ont beau jeu.

Puisque l'urine passe, disent-ils, la bougie doit passer aussi,

à condition qu'on y mette de l'adresse et de la persévérance.

Mais d'abord u-t-on toujours traversé la stricture et n'a-l-on

pas quelquefois passé à côlé, quand, après des semaines de

tentatives réitérées, on a Uni par arriver dans la vessie? On

me dira peut-être que le résultat est le même, pourvu qu'on

rvienne au réservoir urinaire. Je ne le pense pas; car l'on

trouve alors dans les condilions d'ua catliélérisme forcé,

i, a mon avis, laisse le malade dans une situation plus grave

lune uréthrotomie externe convenablement exécutée. Dans

premier cas, eu effet, les tissus contusionnés et irrités par

sonde ù demeure fournissent un pus sanieux, qui ne peut

le dilScilement s'écouler au dehors et donne facilement lieu

à des résorptions redoutables; dans le second cas, vous avez

une plaie nette et disposée favorablement pour l'écoulement

du pus. Une incision au périnée est-elle donc chose si grave

l'il faille la repousser â tout prix?

D'un autre cùté , il existe des rétrécissements disposés de

llle façon qu'il parait impossible d'en retrouver le trajet,

loique cependant l'urine les traverse assez facilement. L'ob-

>rvatiou suivante me semble péremptoire à cet égard.

Ous. V, RélrccUsemetil infranchissable au.i: liouyies, quoiqut pennéabk à l'uriiie. — Uréthrotomie cxtertie sant conduclaïf-^ — Guériaon,

En prenant le service de chirurgie pendant le mois d'ai 1861, j'y Irouïai un malade, âgé do trente-neuf ans, lier de son étal, qui y était entré, trois mois auparjvaot, poa] un rétrécissement de l'ur^thre, situé dans la région dn bulbdi H. le professeur Sédillot avait déjà essayé, sans succès. faire pénétrer une bougie dans la vessie. Malgré des efToi persévérants et variés, je ne fus pas plus heureux. Cependai le malade n'avait pas d'accidents, quoiqu'il n'urinât que p un jet très-fin et employât une partie de sa journée à vider vessie. Jamais aucun instrument ne s'était seulement engagé dans la coarctalion; on rencontrait toujours un cul-de-sac lisse, sans trace d'ouverture. Bougies crochues, bougies mul tiples poussées l'une â cété de l'autre, ou introduites pendantj la miction, aucun moyen n'aboutit.

Le malade était lassé de celte situation, qui l'empêchait de se livrer k une occupation régulière, et demandait une solution quelconque. Je finis par lui proposer l'urélbrolouiie externe, après avoir toutefois pris l'avis de M. Sédillot, qui voulut bien assister fi l'opération et ra'aider de ses conseils. '

Le i7 août i86l, j'y procède de la façon ordinaire. Le canal est incisé en avant de la stricturej mais c'est en vain que j'en explore tous les points avec un stylet, je ne trouve aucune trace d'ouverture. Force est donc de diviser les tissus plus profondément en arriére pour ouvrir la portion membraneuse. L'arlêre bulbeuse droite, qui est coupée dans ce temps de l'opération, exige une ligature. Après quelques recherches infructueuses, j'introduis le doigt dans le rectum , et, pressant en même temps sur t'hypogastre, je fais sourdre un peu de liquide par la moitié gauche de la plaie, où je reconnais un Ilot de muqueuse, muni d'une ouverture centrale. Une petite sonde arrive par là dans la vessie. 11 ne reste plus qu'il retrouver le trajet rétréci par lequel passait l'urine avant l'opération. En cherchant à droite, vis-à-vis de l'Ilot de muqueuse, je finis par découvrir un pertuis, qui n'admet qu'un stylet

d'Anet et qui aboutit, dans la partie antérieure du canal , à 2 ccnlimâfres au moins en avant du cul-de-sac terminal. Je le fends dans toute sa longueur. Il (!st (évident alors que le rétrécissement très-étroit et tortueux a été divisé en travers par le bistouri. Il était complélemenl excentrique et sa disposition est représentée par la figure suivante :

Le cul-de-sac du canal, figuré en C, avait été probabiement produit par l'action des sondes et dus bougies, qui avaient refoulé les parois de l'urètlire au-dessous et en arrière de l'entrée du rétrécissement. Cet ciïut pouvait se produire d'autant plus facilement que ce dernier n'était entouré que d'une couche inodulaire mince.

Les premiers jours après l'opération, le malade se trouve très>bien et n'a même pas de fièvre.

Le %Q mU, la sonde mise à demeure s'est échappée de la vessie, et, pour la remettre, je suis obligé d'écarter la plaie du périnée pour guider l'instrument vers |e bout postérieur de l'urèthre. Il en résulte une liémorrhagie, qui s'arrèle cependant d'elle-même.

Le 24 et le 2ff mûx, l'hémorrhagie se reproduit sans qu'un ait touché à la sonde et elle nécessite te tamponnement de la plaie avec du percLlorure. Â la suite de ces manœuvres il survient un mouvement de fièvre, de l'anorexie et une grande prostration. — Pot. au quinquina.

Mais bientôt le malade se retève et la guérison marche sans nouveaux accidents.

Le SO uoilf, je remplace, sans aucune difticiUté, la sonde, qui est altérée. A la lin de sepiemÈre on peut la supprimer et la ta octobre le malade sort entièrement guéri.

Pendant quatre ans je n'en avais pus eu de nouvelles, quand je panins à le retrouver en novembre 1865. Il jouissait d'une

bonne satilii el avait pris de l'embonpoiiU , mais se livrait & ' des excès de boisson; pendant trois ans la micliun s'était opérée parfaitement, mais depuis un an le jet de l'urine a diminua de plus en plus et aujourd'hui elle ne sort plus que goutte à goutte. Une Une bougie introduite dans l'urëthre, rencontre, immédiatement derrière le scrotum, un obstacle ^breux, fort dur, qu'elle ne franchit qu'après des tentatives répétées pendant plusieurs jours. Lu cicatrice périnéâle est solide el peu J apparente. Une fois le rétrécissement franchi, M. Rigaud, dans le service duquel il était rentré, applique son dilalaleur.l parallèle, et depuis le malade a eu soin de se sonder régulië- | rement.

Pour le moment je ne m'occuperai point de la question de | récidive, que je me réserve de traiter à la fin de ce travail ; je 1 n'appellerai l'attention que sur un point: sur la forme tout9 £ particulière de cette stricturo, qui défiait nécessairement Im cathélérisme le mieux combiué , tout en laissant passer l'urioe F assez librement.

Les cas du cette nature sont asseit rares, oependant ilff] existent ; quelle est alors la conduite que doit tenir le chirurgieu? Aliandonner le malade dans cet état ne me parait pas I sans (langer, car tôt ou tard il surviendra des complications I graves du côté de la vessie ou des reins , sans. compter la menace constante d'une réteation d'urine complète.

It faudra donc encore avoir recours à l'uréthrotomie externe » qui offre la seule solution possible; mais comme ce n'est plus 1 alors une opération d'urgence el que d'ailleurs elle offre cer-| I tains dangers, le chirurgien ne devra s'y résoudre qu'après I avoir épuisé pendant deux ou trois mois tous les moyens pluf doux. Je pourrais citer plusieurs faits de ma pratique, où J6 I suis resté des semaines avant de passer la première bougie et | que j'ai alors menés à bonne fin par les moyens ordinaires j.| mais des obsenalions de ce genre ont été publiées en assez I grand nombre pour qu'il soit inutile d'en rapporter de nou* I Telles.

Une autre circonstance qui rend quelquefois le catliétérisms 1 impossible, tout en laissant encore filtrer l'urine, c'est la pré- | sence de doux réli'écissements distincts, placés à une certaine ( distance l'uu de l'autre. Le premier, surtout quand il est sitai I

au niveau du ligament suspenseur de la verge, emprisonne la bougie et lui imprime falalement une direction telle qu'elle n'arriïB pas à Iraïerser le second. On devrait croire qu'en dllalanl préalablement la première siriclure, on tournerait la difficulté; mais on ne réussit pas toujours, et c'est ce qui m'a forcé à recourir ii l'uréthrolomie externe dans l'observation suivante.

OdS. VI. Double rétrécissement, avec fausse route intermédiaire, le second infranehiisable aux bougies. — Fiitules urinatres. — Urélhrotomie externe. — Guérison,

G..., employé dans une administration, d^ de cinquantequatre uns, a passé par plusieurs blennorrhagies; depuis cinq ans, le jet de l'urine a commencé à diminuer; depuis deux ans il éprouve des difficultés considérables dans la miction. Plusieurs abcès du périnée ont laissé des fistules. Dilférenls médecins ont essayé successivement de le sonder avec des instruments méldlliques et lui ont labouré le canal.

En juin 1867, le malade m'arrive à Strasbourg. Il urine goutte b goulto par le méat, en faisant de violents efforts, qui chassent la plus gmnde partie du liquide par les fistules. La vessie est chroniquement distendue ; elle ne forme pas tumeur, mais se traduit par de la matité à la région hypogastrique. Urines purulentes, sans albumine. État général satisfaisant.

Cne bougie filiforme, introduite dans le canal, constate un premier rétrécissement à la naissance du scrotum ; elle le traverse, mais est arrêtée li chaque fois vers la fin de la portion membraneuse.

Après plusieurs jours de tentatives, une bougie conductrice s'enfonce jusqu'au bout sans repousser ; j'y visse la sonde cannelée de l'uréthrolorae; mais quand je pousse cet iustrument vers la vessie, il est arrêté vers le milieu du scrotum. En introduisant le doigt dans l'anus, je constate que la bougie est enroulée entre la prostate et le rectum. Je débride néanmoins le premier rétrécissement , espérant réussir plus tard à franchir le second.

Cplte opération préliminaire n'amt'ne aucun accident; la

sEriclure coupéo est dil<)tée journcllcuteiiL, les llstiiles se ment en grande partie (elles naissaient âvidemraent enlrc deux rétrécissements); mais je n'arrifc toujours pas dans li vessie, parce que les bougies s'élurent dans la Tausse route.

Lemalades'iuquiète, son appÈlit se perd, et pour éviter des ' accidents plus sérieux, je rae décide à l'uréllirolomie externe, qui est pratiquée le ii juillet 1867, à lu maison de santé de la Toussaint, avec l'aide de MM. les docteurs Schnell , Gross^i Ed. Bœckel.

Après anestliésie préalable, le périnée est incisé du scrotuij à l'imus, puis j'ouvre le canal sur une sonde en arrière dit* premier rétrécissement. Je tombe dans une cavi té anrractucusc, constituée par l'urètlire dilaté. La pointe boutonuée de mon gorgeret uréthral pénétre bientûtdans la vessie, et eu appuyant légèrement sur l'instrument, je produis un craquement, qui indique la rupture dti second rétrécissement. L'urine coule & flot et une grosse sonde en caoutchouc vulcanisé est fixée b demeure. On constate alors que la fausse roule s'étend | rondement à droite entre la prostate et le rectum. Une l hëmorrbagie en nappe nécessite un tamponnement de quelque heures avec l'eau de Pagliari.

Frisson, trois beures après l'opération, suivi de cbaleixj et sueur.

}ê juillet. La fièvre a disparu; la sonde fonctionne bien.

Si jidllet. Pas le moindre accident depuis ces dix jour». ï sonde fait suppurer abondamment le cunal. On a praliqfl journellement une injection d'eau froide dans la vessie, pon combattre le catarrhe vésical. La plaie périnéale est ferniM dans la profondeur. On relire pour la première fois la S0Dd| et la replace sans mandrin.

Elle est retirée définitivement le lendemain. On se borne '| passer tous les jours une sonde métallique.

A la fin de juillet, c'est-à-dire en trois semaines, le mata^j est totalement guéri de son opération, il ne lui reste qu'u peu de catarrhe vésical.

En résumé, dans les rétrécissements infranchissables sanf rétention d'urine il ne Taul jamais se hâter de recourirà uU opération sérieuse, mais il ne faut pas non plus rester indéi niment désarmé devant un cas rebelle.

Hétrécitsements accessibles aux bougies, mais compliqués de fislttles ou de corps élrattgera dans la vessie.

Nous arrivons inainlenant à une classe de rétrécissements où l'urâtlirotomie externe est loin de constituer la seule méthode de traitement applicable ; mats il s'agit de voir si dans certaines circonstances elle n'est pas la meilleure.

Dans ces cas, du reste, on n'opère plus sans conducteur, de façon à Être obligé de chercher péniblement le bout postérieur de l'urÈLlire , mais on rentre dans les conditions de l'opération de Syme ou de la taille médiane, et la manœuvre est aussi prompte que facile. Le tout se réduite une incision profonde, faite sur une sonde cannelée.

Pour ce qui est d'abord des fistules périnéales, dépendant d'un rétrécissement, nous savons qu'elles guérissent le plus souvent spontanément quand par un traitement convenable on a vaincu la striclure. Sublata causa, tollitur ejfectus.

Parfois, cependant, la guérison se fait attendre fort longtemps , ou elle échoue complètement par suite d'une disposition particulière de la coarctalion ou de l'indocilité du malade. D'autres fois c'est le nombre des trajets fisluleux et l'épaisseur du tissu inodulaire qui s'opposent & leur fermeture. Dans tous ces cas, l'urétbrolomie externe offre une précieuse ressource, que les anciens chirurgiens, tes Colot, les Palan, les Petit, savaient parfaitement apprécier. Syme et les médecins anglais lui doivent également de nombreux succès.

J'ai appliqué la même méthode dans un rétrécissement de l'urèthre récidivé après l'uréthroLomie interne et compliqué de listule.

Obs. VII. Rélrécissemenli de l'uTéihre avec abcès des bourses. — Uréthrotomie interne. — Plus tard récidive avec fistule péri-

néale. ■

■ Uréthrotomie externe. — Guérison.

D..., âgé d'une cinquaniaine d'années, mécanicien dans une grande usine, est atteint depuis plus de sept ans d'un rétrécissement uréthral , pour lequel il n'a jamais fait de traitement I sérieux. Je le vois pour la première l'ois en octobre 1859, en

coDSuKalion avec le pforess^ar Schfiizenberger el le docte Robert. En l'eiafflinant. Dons Ironvons liaos les bonnes, i racine de la verge, une lumear urinense, frosse eomme a œnr de poale , enllammée el donnant lien â de la fièvre. Qan je la comprime, il sort un pen de pus \ar te canal L'nrinei s'écoule que goutte à goutte, et le caihétérisme incbque i premier rétrécissement Juste en avant Aa scrotum ; un autre plus étroit est situé dans la partie membraneose et a'ai' qu'une bougie fine.

Le W octobre, j'incise l'abcès. La majeure partie de Turii coûte alors parla plaie. Hait jours plos tard, quand tout-' mouvement fébrile a disparu , je divise largement les deux strictures avec l'inslrument de M. Sédillot. L'ne bougie â boule de 8 millimélres arrive facilement jusqu'au col.

& Ta suite de. cette oréthrotomie interne , les urines reprennent leur cours normal, et en janmer 1860, la plaie de l'abcès est complètement cicatrisée; l'urëthre admet encore sans peine des bougies de 5 millimètres.

Dans le courant de Tfaiver le oialade, très-iniprudenl, s'attire un calarrbe vésical, et bienlfit le jet de l'urine commence â diminuer. Pendant l'été 1S60, M. D... est souvent obligé^ passer une petite sonde oitvaire pour évacuer les nrines.r"~ toi il se forme au périnée, immédiatement derriv^re les bou une tumeur urineuse dure, d'ailleurs indolente.

C'est alors qu'il me rappelle et demande à être débarr radicalement de son rétrécissement et de sa tumeur. Je p pose l'are llirotomie externe, qui est acceptée et pratû /? nmxmhre 1860.

L'opération est des plus simples. Cne bougie est inlrodd

dans lavessie pour servir de conducteur, et de plus, unegi

sonde est poussée dans le canal jusqu'au rétrécissement. Une longue incision fend alors le rapbé périnéal depuis les bourses jusque vers l'anus, et divise en même temps la tumeur urineuse. Elle contient, au centre, du pus et quelques fongosiljs. Puis ou aayte le canal sur le bec de l'algalie en avant du rétrécissement et l'on introduit à travers ce dernier une sonde cannelée, qui sert à la diviser. Une grosse sonde en gomma est alors introduite dans la vessie et fixée à demeure; elle constitue tout le pansement.

La guérison marcha sans le moitidro accident; les sondes furent changées régulièrement tous les cinq ou six jours, et le iO décembre, la plaie élait fermée et D... reprenait son IraTaîl.

Dans ce cas, l'urêlhrolomie externe aurait peut-être été inutile, si le malade avait voulu se soumettre h un frailemenl régulier après la section interne. Mais je l'avais vu tellement impatient et indocile, qu'après la première récidive je jugeai ûééessaire de lui appliquer immédiatement une méthode plus grave, mais aussi plus radicale.

De tous mes opérés, c'est celui que j'ai cru le plus sûrement à l'abri de toute récidive, parce que son canal avait subi le moins de délabrement. Si j'avais publié ce mémoire il y a deni ans , j'aurais affirmé la durée de ta guériso'n , car je rencontrais quelquefois le malade jouissant d'une excellente santé, quoiqu'il ne lit jamais usage de la sonde , contrairement fi mes recommandations. Quelle ne fut pas ma surprise quand je fus rappelé auprès de lui , en décembre 1867, sept ans après l'uréthrotomie , pour une rétention d'urine ! Le canal était redevenu IrÈs-êtroit, et il rallut quelques lûtonnements pour j faire passer une bougie filirorme, qui permît de pratiquer l'uréthrotomie interne. 11 est vrai que la dilatation marcha ensuite trèsrapidement.

Cette récidive, survenue après sept ans, doit mettre en garde contre toutes les observations de prétendue guèrison radicale.

Cbez un autre malade, dont je vais rapporter l'observation, lesSstules, par leur nombre et leur étendue, auraient déjà 'nécessité l'uréthrotomie externe, mais il existait en outre une oblitération presque complète du canal.

Je rapporterai l'opération avec quelques détails, parce que de tous les cas elle me présenta le plus de difficultés.

Obs. Vin. Ohïitéraûon de l'urèlhre, nombreuses fistules périnéales et scrotates. — Urétkrolomie externe. ~- Guèrison.

Alexandre F..., détenu depuis plusieurs années à la Maison centrale d'Ensisheim, est évacué en avril 1800, à l'bOpital civil de Strasbourg, pour y être traité d'une affection grave

4m torui iiriiioires. C'est un homme de quarOBle-qnatre a tl'uiNi uuiislitutiuii rotiaïle, i[ut a eu dans m jeanesse t libiMtiwrrlii>i[iu biuulût suivie d'un rëtréuisseniGnl. Un tntli CMitl lituliluti ^ riii)|iikil Suitjl-André, de llurileatn, \'ea (Mrrnaw jivur din-liuil .ins. i^*endiint aiiD séjour en prisoDil DuurrlulitHi sti i-ii|>i-uJui«iU'luu lui pas lr3iléi!ju»(u'ice^*all nul |ii'iiiliiil luN dùHoi'ili-uH actuels.

I" -■'■■'■■■-■ '- '-M- pur àiii[ iiQ sis trajets fistnlen

«ilii' rt<riu« uiju lumuiir tn'-s-diire, du col

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Mwu iIk lu \<^-^r ■■> \i- [T-;' i- ^j ^3at ^-çiiemvnl indur>>3tilùl (llIriU ttl l'onuoiil un pfiiuiuïiî. Sal^n- .1^ !.-=i.i(ts. Tèlat g tlAl'Hl tf»l Mlisfoisaiit ; le [ii;iJjdt! j le rjppi-lit. talsdna gâft| 61 w yinm m (ximlt pas dislentinit.

Me lniu«Htil àUn ctuit^ê de h diniipe. je a ftiiidi'u li> prépuce et je cherdie i relronrer le pu tui Imujfies le» plua tiiws s'urâmt ÏBiariableBUiDt t iMilIvu du surulum, sans mânie s'eaneer dans le r

A|ii^» >|iielttut'» juurs de trataiives, je me dàdde d'ai plut luuuipltfmijul a rui^thnilomic usIctub. '{ue Tètat caDera di-* lUIuli's !minl)lu l'exiger i lui seuj.

l.'tintLiiitiua u;st pnttHutie j la ciiaiHUa te iS avril fS6S, ■)iri« lu piiiparation d"usg«.

Jtt cvniiitunuf pur reu.lt-e le srrolum sur U liene médiane A- Juuvi'd lu purtiu iihl^iii! urtf du oiiul sur le bec d'une mmle |'i)u««t)u JUdiiu'uu riJlnii-iïsenienl. Los tissus imiurés ':n,nA

WM lu ivtilpul uk le lisMi sfiuui:ieiix du buibe est L-oin|ii.^' ■ 1

viiUïM. J'ut|iluru alurs :.v...- im >ivl«i le cul-le sat ini- n ir l'* '""'"" '-'uis. cuaisi:'!:sl '-n ïi

•;', Le volume CDuàilun

iips Je l'openlluii el n

u'u^ ^Iua |>iu1uii.Iu tu'i runliuuira. De plus. Es

iti|iiuu«ut luilyiil du» tlitux niuilièî du ^crttUim me bit

dévier insensiblement de la ligne médiane, et un coup de bistouri mailieureux ouvre une grosse arlère située du cûté droit, qui donne un jet de sang considérable; c'est ou l'arlére bulbeuse, ou la terminaison de la lionleuse inlerne. Comme i! est impossible de la saisir, j'y applique un bourdonnel de charpie, iDibibé d'eau dePagliari, et je le fais naaintenir fortement contre la branche descendante droite du pubis. L'hémorrhagie s'arrfile. Recherchant alors la position des deux lubérosilés ischiatiques, je m'oriente de nouveau et j'incise exactement sur la ligne médiane. Puis jugeant que je suis arrivé sur la portion membraneuse, je dépose le bistouri et j'explore doucement la plaie avec l'exlrémitê boutonnée du gor^eret urêthral. PientOt il glisse dans une cavité, et l'urine qui s'échappe le long de la cannelure indique que c'est la vessie. Toute la partie du canal, correspondante au scrotum, paraît oblitérée par du tissu inodulaire. Il ne reste donc qu'à placer une sonde h demeure fi travers les parties restantes de l'urèthre.

Après avoir passé par une période de réaction assez vive, le calme se rétablit. Dés le 28 avril ou peut commencer à alimenter le malade. La plaie se dégorge et se ferme rapidement, sans aucune hémorrhagie consécutive. Vers le milieu de moi, elle est réduite à quelques fistules.

Celles-ci se ferment et se rouvrent alternativement pendant près d'un an. Il est vrai que le malade , loin de désirer une guérison totale, cherche piulût a eniretenir cet état intermédiaire de peur d'être renvoyé â la maison centrale. On l'évacué seulement en novembre 1867; les fistules sont fermées, le scrotum revenu au volume ordinaire et même à la consistance normale; mais le canal, de nouvelle formation, a une grande tendance à se contracter, et sitôt qu'on interrompt, un jour seulement, l'introduction de la sonde n" 20, il faut recommencer le lendemain avec des bougies coniques assez fines.

Celle observation n'est donc nullement favorable à l'urélhrotomie collalérale de M. Bourguel, qu'il faut réserver pour les cas de nécessité absolue.

Comme point de comparaison avec l'observation précédente, j'en citerai une autre, où des fistules presque aussi graves et aussi invétérées ont pu fiire guéries sans urélhrotomie. Il est vrai que le rétrécissement était facilement dilatable.

Obs. IX. Rétrécissemenl peu serré. — Bémorrhagiei sponî

— Nomhreiues fitlules scrolaUs avec calcuh. — Fausse route,

— Cautérisation et incision des fistules. — Sonde à demeure dans le canal. — Guèrison sans urètkrotomie.

Joseph M..., cuisinier, âgé de quaranle-six ans, entre à Ul clinique le 3 septembre 1867. Il a eu dans sa jeunesse plusieurs i blennorrhagies fort longues et mai soignées.

Un premier abcès périnêal se forma il j a sept ans, et fut 1 ouvert à la clinique par SI. Herrgott; depuis ce temps, le c libre de son canul diminue de plus en plus, quoiqu'il essaisfl de le maintenir eo se soadant lui-même. A plusieurs reprise$.< il se blesse et provoque des bétnorrliagies uréthrales.

A son entrée on trouve le scrotum énormément induré,, rouge , criblé de fistules qui cheminent en tous seus et donuentl issue â une sanie fétide et h de l'urine. Avec une bougie àl boule on constate un rétrécissement à 8 centimètres du méat, f au niveau du scrotum ; cependant une bougie fine pénétre sauf I difGcuIté dans la vessie. Une sonde un peu plus forte pénètre! ô 23 centimètres de profondeur, sans rencontrer d'obstacle, mais aussi sans arriver dans le réservoir urinaire. Le toucher rectal indique qu'elle a pénétré dans une fausse roule creusée par le malade. Je m'arme alors d'une sonde métallique n" 15, et en filanl le long de la paroi supérieure de l'urèthre, j'arrive sans peine dans la vessie.

Du 4-11 septembre, je répète réguliëremenl cette manœuvré I et j'arrive â Introduire le n°17, quand, dans la nuit, il se dé- J clare subitement une hémorrhagie très-abondante par tous lâil trajets flstuleus k la fois. On l'arrête avec de l'eau de Pagliarij.f elle se répète le 12 septembre, à la visite. Cette fois j'emploial le jet d'étber de l'appareil de Richardson, et comme les Ton- j gosités des trajets fïstuleux me paraissent Être la source des 1 hémorrbagies , je les cautérise vigoureusement en y enfonçant] un long crayon de uilrale d'argent.

29 septembre. La suppuration ne tarissant pas, je place uiU sonde à demeure dans le canal SI j'incise dans toute leur IoIhI gueur deux des principaux trajels listuleux qui s'étendent d£-*i puis la partie antérieure du scrotum jusqu'au périnée, l'uail droite et l'autre à gauche de la ligne médiane.

Le 16 octobre. On esl arrivé à placer le 11° 2U dans le caual; les lislules incisées sonl en bonne voie de cicatrisation , mais il Lin reste d'autres du côté gauche, où je (xois sentir un corps dur avec le slylel. En les débridant, je relire du tissu cellulaire du scrotum trois calculs pliospùaliques, gros comme des pois et des fèves de haricot, — Pansement au nitrate d'argent.

A partir de ce moment, la suppuration diminue rapidement, et le 31 octobre, les fistules sont cluses; le malade porte la sonde n." 23 (7 millimètres 2/3).

Si dans cette circonstance on est arrivé ii guérir le malade sans uréthrotomie, malgré les nombreuses complications, c'est que le rétrécissement était trés-maniable. Toutes les fois que celle condition existera, on pourra se dispenser de recourir à la section périnêale. Le traitement n'en sera guère raccourci, mais il s'achèvera avec moins de risques.

Les mêmes considérations s'appliquent aux rétrécissements compliqués de corps étrangers dans la vessie. Là encore, dans un l'erlain nombre de cas, on peut d'abord rétablir les voies naturelles par la dilatation ou l'uréthrotomie interne, el extraire ensuite le corps étrauger par le canal. Mais si ce dernier est très-irritable, ou si la vessie est fortement enQammée, il devient préférable de substituer â ces manœuvres longues et répétées une section périnêale, qui du même coup débarrasse le malade de sa striclure et du corps étranger.

En elfet, l'incision de la portion membraneuse permet trê»iïcilemeut au doigt et par conséquent aux instrummts de pénétrer dans la vessie en dilatant la prostate, et d'en retirer un corps de médiocre volume. On rentre ainsi dans les conditions de la taille médiane des anciens (taille membraneuse de Dolbeau).TeaIe, en Angleterre', grand partisan de cette opération, a voulu l'appliquer même aux calculs volumineux; mais la dilatation forcée de la prostate me paraît plus dangereuse que son incision méthodique. Par contre, si le diamètre de la pierre ne dépasse pas 2 centimètres ou 2 centimètres et demi, la simple boutonnière de la portion membraneuse permet de l'extraire sans violence et constitue uu procédé moins dangereux que la taille latéralisée.

< Èleil. Timus anil Gof,, ISSO, 2" vol., p. 'àl^.

Itans les deux cas qui vont suivre, et dont je ne rappur que les Faits essenUets, puisqu'ils onl d6jà été publiés dans la 1 thèse de M. Vincens (Strasbourg 1866, n°954), j'ai appliqué ' ces principes avec succès. Chez le premier malade, qui avait une bougie perdue dans la vessie et un rétrÉcissement très-dur et très-profond, c'est surtout l'état du canal qui m'a décidê-à la section externe; chez le second, c'est principalement l'état de la vessie, paralysée et en suppuration, ce qui constituait ■ des conditions peu Tavorahles à la lilhotrilie.

Obs. X. Rétrécissement calleux au voisinage de la prostate, perméable aux bougies ; bougie perdue dans la vessie. — Vrélkro- Â lomie externe, extraction de la bougie. — Guérison.

H..., né â Colmar, homme vigoureux, d'une quarantaine 1 d'années, dit avoir reçu, il y a vingt ans, un coup de pied a périnée, suivi d'hématurie. Depuis ce moment il a toujours I éprouvé des dinicullés d'uriner, et à dilCërentes reprises il lui 1 est survenu des abcès au périnée, dont l'uu est resté fislu-J leux.

En novembre 1860, ce malade va consulter un médecin ds.l Strasbourg, qui parvient à introduire une bougie dans le ré-i trécissement et se propose de Taire l'uréthrotomie interne. I) \ visse la sonde cannelée de l'instrument de M. Sédillot à l'es- ' trémilé de la bougie et essaie de la pousser à la suite dans lai vessie, ma*B il ne peut y réussir. Après nue dernière tentative; " l'instrument est retiré sans la bougie conductrice, qui s'ei détachée et est restée dans la prorondeur. Je suis appelé eu consultation avec M. le professeur SchOtzenbergcr, et nous décidons qu'il y a lieu de recourir à l'uréthrotomie externe.

Le a décembre 1860, j'y procède en présence de mes con^ J frères. Le malade étant chloroformé , j'ouvre la portion mem-?*ï braneuse sur une grosse sonde. N'y trouvant pas l'extrémîtil (le la bougie, je cherche à passer une sonde cannelée à travei le rétrécissement, mais sans succès. Je suis plus heureux aveg une bougie en gomme; j'y implante alors la pointe du bislouriJ et, poussant les deux instruments vers la vessie, je divise k stricture. Elle crie sous le tranchant et parait située à l'entréa même de la prostate. Immédiatement le doigt peut pénétrei

a vËSSie'cl reconiialL la bougie perdue, qui c avec une pinci; à pansement.

Une sonde k Jcmuure fui fixée dans la yessie el le malade goÉril en trÈs-pcu de leraps. — D'après les nouvelles qu'il a données deux ans plus tard , la guÉrison se maintenait bien.

Obs. XI. Rétrémsement ancien récidivé plusieurs fois, catarrhe el calcul vésicaL— Urélhrolomie externe, extraction du calcul. — Guérison (voy. lliése do M. Vincens, lue. cit.).

D..., tailleur, dans la cinquantaine, a été traité, il j a une dizaine d'années, d'un rétrécissement uréthral au moyen de la dilatation instantanée; il resta guéri Jusqu'en 1861 , où la coarclation reparut el Tut attaquée par l'uréthrolomie interne. Après celle opération , on pouvait introduire de fortes sondes dans la vessie, mais il resta néanmoins des difficultés dans la miction.

En janvier 1S62, le malade s'adresse à moi, en se plaignant de tous les symptômes rationnels d'un calcul, que je n'énumère pas ici. De plus, l'urine répand une odeur infecte et laisse déposer une épaisse couche de pus visqueux; elle ne sort qu'avec un jet très-faible. Une sonde métallique de 5 millimétrés est d'abord arrêtée, dans la région bulbeuse, par un rétrécissement fibreux et dur; au moyen d'une pression un peu soutenue on le franchit et l'on tombe d'emblée sur un corps dur et rugueux roulant dans la vessie. Dans l'espace de huil jours, le canal se laisse assez dilater pour adinellre un lîtholrileur d'enfant, avec lequel je saisis le calcul, et je constate qu'il n'a que 3 centimètres de diamètre. Ces explorations ont amené de fréquents accès de (iëvre, qui, combinés avec l'étal du réservoir urinaire, me détournent de songer à la li- Ibotritie et me font préférer l'urélhrotomie externe.

L'opération est pratiquée le 19 février i86î, avec l'aide de KM. les docteurs Ed. Laulli, MQuct] cl Edouard Bœckel. L'incision faite sur la ligne médiane divise une partie du bulbe, a*ec le rétrécissemenl, ainsi que la portion membraneuse jusqu'à la prostale. Cette dernière est ditalée progressivement avec le doigt el un gorgeret boulonné. Les tenetles ramènent alors facilement lu calcul brisé en deux morceaux et composé enlièrement de pbospliates terreux.

Le malaiii) n'a perdu que linéiques cuilkTées de sa lùDt pansement on fixe une soniie h demeure dans le canul.

La guérison de la plaie se Tait rcguirèrement, mais elle i tTBTersée rrêf|ueniment par des accès de lièvre et des douleuj néphrétiques; l'urine reste purulente malgré les injections.

Cinq mois après la guérison de l'opération , le malade mofl mt de néphrite calcuieuse suppurée. Les pièces sont d' au Musée de Strasbourg. A part les lésions du rein gaucU qui renTerme un gros calcul, on constate dans le canal, niveau de la section, une cicatrice lisse, ardoisée, k peine t sible. La muqueuse y est simplement un peu moins extensil que dans les parties saines.

§ IV. Oréthrotomie externe data les déchirures traumatiqiKi 4 canal, avec rétention d'urine.

Si je Tais rentrer la déchirure Iraumalique du canal daJ mon sujet, c'est qu'à cftté de la blennorrhagie c'est la caoi la plus active de coarclatLorisuréthrales. Toutu déchirure traqj versale du canal est un rétrécissement en germe.

Or je sais arrivé à la conviction que i'uréthrotomie exter doit âlre appliquée à ces ruptures préventivement et avant £ formation du rétrécissement consécuLif, au ijesoin dès le prfl mier jour, en tout cas aussitôt qu'il se produit une rétentû d'nrine et que le cathélérisme est impossible. C'est là une p tique nouvelle et qui peut paraître téméraire, mais qui a vera, je crois, la vie h un certain nombre de blessés.

On sait que la cause de ces déchirures est le plus souvai contondante et qu'elle agit d'ordinaire sur la région du péi' née ou des bourses. Tandis que les téguments restent intacu le canal est divisé transversalement, soit en totalité, soita lement dans sa circonférence inférieure. Dans ce dernier G une sonde bien dirigée arrive assez facilement dans lu tes en longeant la paroi supérieure, et toute intervention iilt| rieure devient inutile. Dans le premier cas, au contraire, 1 deux bouts de l'urèthre, refoulés, aplatis, sont en outre eod primés par l'épanchement de sang, et opposent un obstaq très-sérieux au calhétérisme. Au bout de peu d'heures déj^ le gonHemenl inllammatoire vient encore augmenter ces dïCf

cullùs el les rend insurmonlables avanl plusieurs jours. L'urine est retenue en tolôlilé, nu, s'il -s'en échappe quelques gouttes au deliors, ce n'est que l'excédant de ce qui s'est épanché entre les deux bouts de Turétlire et qui provoque ià une infiltralioii urineuse, dont personne ne peut prévoir l'étendue. Alors, après uns teraporisalîon plus ou moins longue, quand l'inGttralion est bien prononcée, on pratique des incisions pour combattre et arrôter un mal qu'on aurait mieux fait de prévenir. Enfin, si le malade écbappe à ces premiers accidents, il reste à le guérir d'un rétrécissement des plus rebelles , souvent compliqué de dstule urinaire.

Celle conduite nç me parait pas ralionnelle. Si vous |îratiquez une incision dans le foyer urineux, vous avez, de fait, atteint le bout postérieur du canal; pourquoi donc s'arrêter après ce premier temps de l'urélbrotomie et ne pas écarter les lèvres de la plaie pour voir cet orifice et y introduire la sonde poussée parle méat? Le blessé y gagnera énormément, sans nouvelle intervention du bistouri, A en juger par le seul cas que j'ai traité de celte fafon, la recherche du bout postérieur du canal est même bien plus facile que dans les uréthrotomies flrdin aires.

L'urgence de cette opération est encore plus immédiate quand la déchirure du canal est compliquée de fracture de l'arcade pubienne- Car alors le foyer de la fracture est cens- .tsmment baigné dans l'urine. Malheureusement cette complijsation, qui s'est présentée chez mon malade, est souvent difficile à reconnaître d'avance.

Obs. XIL Déchirure de l'uréthre. — Fraclure de l'arcade pubienne. — Fracture du péroné. —■ Vréthrolomie externe, — Mort par pyohémie.

Valenlin Heitz, d.c Vendenbcim, puisatier, âgé de quarantesix ans, est apporté à la clinique (salle 105, n" 48), dans l'après-midi du 21 octobre 1866. La veille au soir, il est tombé, les pieds en avant, dans un puits de 14 mèlres de profondeur et qui contenait très-peu d'eau. Une pièce de bois placée au fond l'a blessé à la cuisse droite et au périnée. Après l'accident il a rendu du sang par le canal el n'a plus pu uri-

ner; plusieurs médecins oot essa}é, mais îontiiemeat , de le sooder.

Le 98 octobre, îi la visite du maliD, on constate l'état sui- Tanl. Apjrexie , intelligence nette. Fracture du péroné droit au tiers supérieur. Forte contusion de l'articulation tibiotarsienne gaucLe. SulTusion sanguine le loug de la vei^e; ecchymose considérable an périnée et dans les bourses. Vers le milieu du raphé pêrinéal on trouve une déchirure de la peau de 2 ou 3 centimètres. Une autre plaie déchiquetée existe à ta partie supérieure et interne de la cnisse droite; elle esl entourée d'une zone rouge œdémateuse, et c'est par là (non par la plaie du périnée) que s'échappe iHie certaine quantité d'urine qu;ind le malade fait des efforts de miction. La vessie s'élève à deux ou trois travers de doigt au-dessus du pubis, mais elle n'est pas très-tendue.

Ces lésions constatées, je me mets en devoir de pratiquer le cathêtérisme. Mais quand le bec de la sonde arrive vers le ligament de Carcassonne , il tombe dans une cavité assez considérable, dans laquelle on peut le promener librement sous la peau. La déchirure du canal est évidemment très-étendue et ne permet pas de trouver le bout central , même après des essais prolongés. Je pratique alors une large incision sur le milieu du périnée, qui doune issue à de l'urine et à des caillots de sang volumineux. — Lavement purgatif. — Bandage conlenlif sur le péroné fracturé.

39oclobre, Point de réaction. Les urines coulent maintenant en grande partie par l'incision périnéale; mais la vessie se sent encore au-dessus du pubis.

30 octobre. Le phlegmon urineux de la cuisse a gagné on étendue. Plaque gangreneuse autour do la plaie fémorale. Chaleur à la peau; accélération du pouls, sans frisson initial. Pour parer aux accidents qui menacent, je cherche à mettre une sonde à demeure dans la vessie.

A cet elTet, le malade est chloroformé et placé sur le bord de son lit dans la position de la taille. Puis j'introdois une sonde dans la partie antérieure du canal cl j'élargis la plaie du périnée depuis les bourses jusque vers l'anus. En écartant les lèvres de la plaie, on aperçoit aussitôt le bout de la sonde libre dans une étendue de 2 ou 3 centimètres. Le bulbe est

enlièremeni déchiré en trarers vers son milieu. La moilié postérieure reste collée contre l'aponévrose moyenne et me sert ?t reconnaUreleboulvésicalderiirèthre, froncé en cul-de-poule. - Par cet orifice, mon ^orgeret uréthral glisse facilement dans la Tessie , dont il s'écliappe un fort verre de liquide. Une sonde en caoutchouc vulcanisé est fixée à demeure dans le canal.

Reste à s'occuper du pbtegmon diffus de la cuisse, La plaque de peau gangrenée est excisée; cinq incisions sont pratiquées au niveau des décollements. En introduisant le doigt par l'ouverture fistuleuse de la partie supérieure et interne de la cuisse , on tombe sur la branche descendante droite du pubis, fracturée en plusieurs morceaux assez mobiles, mais tenant encore aux tissus Hbreux.

Tubes à drainage dans les trajets décollés, pour assurer l'écoulement des liquides. Injections antiseptiques.

A la suite de cette opération , le malade se trouve d'abord soulagé; une urine limpide s'écoule régulièrement par la sonde. Mais la fièvre se développe , el dès le 2 novembre il survient un premier frisson d'infection, qui se répète presque chaque ^our. Les traits s'altèrent, le poumon s'engoue, et le 7 novembre, dix jours après l'accident, le malade succombe à uno pjohémie des plus prononcées.

Autopsie. Outre la fracture du péroné et la déchirure de la portion bulbeuse de l'uréthre, déjà constatée sur le vivant, on trouve la partie supéro-interne de la cuisse transformée en un vaste foyer gangréniux. La branche droite de l'arcade pubienne est brisée en deux fragments. La veine hypogastrique, à son embouchure dans la veine iliaque, est remplie par un caillot rouge, mou, d'origine récente; mais plus profondément, cette veine, ainsi que la veine ohturative droite, contiennent un thrombus llbrineux, grisâtre, ramolli au centre. Les parois veineuses ne paraissent pas épaissies. Les organes splanchniques abdominaux ne présentent pas d'altérations, Par contre, les deux poumons sont criblés de petits abcès métaslasiques el engoués dans leur partie postérieure el inférieure. La plèvre droite renferme un épanchement scro-purulent, provoqué par un abcès sous-pleurat rompu. En fendant les ramifications de l'artère pulmonaire, on trouve dans deux de ses branches, aboutissant à des abcès mélastatiques , dei

puneaDi fibrincui provenant âTidemnent de la « {actriquc. (Emliolios pulmonaires septiqucs.)

Chez ca malade, la Ihrumbosc veineuse et la pfobéBÏC' séculite ont été causées par la fracture du bassin cl iH>|i' la plaie périnéalc. Sans celle cumpliGitii'ii , le malade: puf;aérir; mais en cnlreprenani ruréllirolomie d£s U|» mîer jour, de fuçon â détourner l'urine du foyer de la Ifiim, on aurait peut-être prévenu cette conséquence (blale. Xalb» reusement la Traclure du bassin fsI dinicile i ilîâgnosliqai tl'srance; mais de toute manière il y a indication k ounîrA bonne beure le Toyer de sang et d'unne, qui se ronne domli périnée h la suite des ruptures de l'urèthre.

Rillrotb a décrit un cas assez nnalogue de décbinire b l'arètlire, compliqué de fracture du bassin (in Arckic fûrCfirurgie, von Laiigcnlioclt, 1" vol., i* livr., p. 478), oàrui' throtomie, pratiquée le vlngl-builiénie jour de l'accideal, al également venue trop tard pour conjurer unelerminaison fatalt Par contre, Birketl (in The Lancet. "H décembre 1S66, observation analysée dans Gazelle hebdomadaire, 1867, p. 6(^ a été plus lieureux en pratiquant l'opéralion dans les premières vingt-quatre heures. Il est vrai que son malade n'avait qu'uM simple rupture de l'urêthre sans fracture. Birkett jugea & propos de metire un point de suture sur la déchirure urélfarale, et le rapporteur de la Gazelte hebdomadaire j attache une certaine importance. Ce qui est plus utile, c'est de pratiquer l'opération de bonne heure.

Dans la chirurgie d'armée on a plus souvent l'occasion d'appliquer ces principes que dans la pratique civile, soît qu'une balle, en contusionnant simplement le périnée, ait rompu l'urêthre sous la peau intacte, soit qu'elle ait blessé directement ce conduit. Dans ces conditions , Stromejer (Maximen der Kriegsheilkuntl , 2« édit., p. 4.68) a appliqué deux fois l'uréthrotomie externe. Lagoaesl {Chirurgie d'armée, {). 593) donne le luÈme conseil , mais il ne paraît pas l'avoir mis en pratique. Pirogoff {Gnindmge der Kriegschirurgie, p. &\b) se borne, dans ces cas, à une incision large dans le périnée, mais il n'applique de sonde it demeure que lorsqu'il y est forcé pur la rétention d'urine.

^P Avant de passer h la descripUon de l'opération , je résumerai ^^^H

dans un tableau le:i différentes obser\'alions qui me sont per- ^^^H

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Biitt. iTBumât. — Bûugla perdue diuiB la TesBls.

fl.«(rM07.,iinIi'etl

Guirâm.-emobi plue lard, mort