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n. De l'opération et de «e* «ulte*.

§ 5. Manuel opératoire.

L'uréthrolomie externe est une opération ou très-simple ou très-laborieuse, selon qu'on la pratique avec ou sans conducteur. Elle est applicable à tous les rétrécissements situés au niveau du périnée et du scrotum. Dans la région pénicnne, il ne faut pas y recourir, car elle laisserait presque inévitablement une fistule. M. Dudon (Thèses de Paris, 1867, p, 79) l'y recommande néanmoins, mais sans apporter de preuves à l'appui. A moins d'oblitération véritable, les strictures du pénis ne sont d'ailleurs jamais infranchissables.

Avant d'entreprendre l'opération , il faut avoir soin de vider le rectum du malade par un purgatif et des lavements, sinon l'on risque de blesser l'intestin distendu, ou au moins d'être gêné par des évacuations alvines intempestives.

Les instruments nécessaires sont : un bistouri, des pinces, des sondes cannelées de différente grosseur, deux érygnes pour écarter les bords de la plaie; on y ajoutera de petites éponges montées sur des tiges, une seringue remplie d'eau glacée pour arrêter et absterger le sang, des sondes élastiques et l'appareil nécessaire à l'hémostasie.

Le malade sera placé dans la position de la taille, le siège élevé à la commodité de l'opérateur et dans un jour favorable, car il s'agit de bien voir les moindres recoins de la plaie.

Gomme l'opération est toujours douloureuse et souvent fort longue, le malade sera soumis à l'action du chloroforme , mais par les soins d'un aide exercé et sûr, car l'opérateur, en raison de sa position , ne peut nullement surveiller l'anesthésie.

Si cependant la recherche du bout postérieur "de l'urèthre se prolongeait, on pourrait laisser l'opéré se réveiller, parce qu'en lui ordonnant d'uriner, on se facilite ce temps de l'opération.

Uréthrotomie sur conducteur. — Quand un rétrécissement est perméable aux instruments et qu'on est néanmoins décidé à recourir à la section externe, il faut avant tout placer un guide zûr dans l'urèthre. L'instrument le plus commode est, sans

contredit, le cathéter cannelé de Syme, qui est muni d'un épaulement pour indiquer le siège do la coarclalion. Syme recommanda d'inciser celte dernière d'arrière en avant, mais cela n'est pas bien indispensable. Si ce cathéter fait JéTaut, ou si on ne peut l'engager dans la stricture , on se servira de l'instrument courbe que M. SédiUot emploie quelquefois pour l'urétfarolomie interne. La tige cannelée est introduite jusqu'à la vessie, et la gatne mobile, dont on a retiré la lame, est poussée jusqu'à la coarctation, pour en indiquer le siège. Il est alqrs très-facile d'ouvrir l'urèthre sur ce point de repère, -perceptible â travers les téguments , et l'on achève la section en glissant le bistouri le long de la cannelure de la tige. M. Demarquay a décrit récemment un instrument spécial, destiné à cet usage.

On peut aussi se passer de ces engins et placer une simple bougie dans la siricture pour servir de guide ; mais l'opération est moins nette et moins prompte. Une sonde en métal introduite dans le canal, à côlé de la bougie, marquera alors l'entrée du rétrécissement.

De tQutes les fagons, l'opération est facile et n'exige pas de description particulière.

Uréthrotomie sans conducteur. — Il n'en est pas de même quand on doit pratiquer la section périnéale sans guide; car il faut alors chercher le bout postérieur de l'uréthre â la pointe du bistouri, et l'on n'a plus de point de repère comme pour les artères. Aussi plusieurs fois des chirurgiens ont-ils été obligés de laisser l'opération inachevée , et c'est la crainte d'un échec pareil qui détourne quelques-uns d'y avoir recours. Nous allons cependant voir qu'il y a un certain nombre de manœuvres dont l'emploi facilite singulièrement cette recherche, et, pour ma part, dans sept uréthrolomies pratiquées sans conducteur et dans des conditions souvent difficiles , j'ai toujours réussi à pénétrer dans la vessie par le bout postérieur de l'urèthre. Dans la description qui va suivre, je ne ménagerai ni les longueurs ni les répétitions; les chirurgiens déjà expérimentés pourront les trouver oiseux ; ceux qui vont pratiquer l'uréthrotomie pour la première fois, ne s'en plamdront pas sans doute.

Le malade étant préparé comme à l'ordinaire, on introduit une sonde métallique dans le canal pour marquer le siég;e de

il '

la coarctation. C'est sur le bec de cette sonde , à 1 ou 2 centimètres en avant de la partie rétrécie, qu'on commence la section des téguments, en se tenant strictement sur le raphé. Le plus souvent il suffit d'inciser le périnée proprement dit, puisque la plus grande partie des rétrécissements siègent au bulbe; mais, s'il est nécessaire, il ne faut pas hésiter à diviser le scrotum sur la ligne médiane; la cicatrisation s'en fait très- ^ \ bien. Par de petits coups successifs, on arrive sur le bulbe ou

W tissu spongieux de l'urèthre, soulevés par le bec de la sonde, et on l'ouvre dans l'étendue de 1 ou 2 centimètres. Des aides doivent écarter les lèvres de cette boutonnière uréthrale avec des érygnes , et puis l'on absterge la plaie avec un jet d'eau

glacée.

11 s'agit maintenant d'explorer le cul-de-sac, que l'on vient de diviser pour découvrir l'entrée du rétrécissement. On promènera successivement la pointe boutonnée d'un stylet ou d'une bougie dans toutes les anfractuosités qui se présentent; on cherchera même l'ouverture à quelque distance en avant du fond du cul-de-sac, en se souvenant de la disposition constatée t j dans notre obs. V. Si l'on réussit à trouver le trajet, le reste

jj de l'opération devient très-simple, puisqu'il suffit de fendre

la partie rétrécie sur le conducteur et de placer une sonde.

Mais, quoi qu'en disent certains auteurs, M. Carbonell par exemple (p. 13), on échouera le plus souvent dans cette recherche; car si l'entrée de la stricture était facile à trouver, on y aurait sans doute pénétré avec une bougie introduite par le méat, et l'on aurait été dispensé de l'uréthrotomie externe. Il faut donc le plus souvent aller directement à la recherche de cette partie du canal située en arrière du rétrécissement. On commencera par entamer le tissu fibreux composant ce dernier; s'il avait peu d'épaisseur antéro-poslérieure, on serait très-rapproché du conduit qu'on cherche, et un coup de bistouri donné d'avant en arrière devrait l'ouvrir presque sûrement. Théoriquement 5 ce serait d'autant plus facile qu'on i répète, dans tous les traités de pathologie que l'urine, en s'ac-

cumulant derrière la stricture, dilate fortement l'urèthre et

jaillit à la première piqûre. Malheureusement, cette condition

[ I favorable n'existe que rarement d'une façon évidente. Dans

aucune des nombreuses uréthrotomies que j'ai pratiquées ou

vu [ira tiquer, on dc conslaLa cotte disposition; le plus souvent le canal Tut ouvert sans qu'aucun signe extérieur vint le raunifoster. Il oe faut pas non plus se ligurer qu'on pourra reconnaître la muqueuse urélhrate à sa couleur plus pâle, tranchant sur les tissus voisins. C'est â peine s'il en est ainsi sur le cadavre; sur le vivant, ce signe ne m'a servi qu'une seule fois (obs. V); d'ordinaire le suintemeut sanguin colore uniformément toute la plaie.

Pour trouver le bout postérieur de l'uréthre, il faut se préoccuper avant tout d'une chose, c'est de rester dans le plan médian du périnée. La partie rétrécio est quelquefois déviée de ce plan par des abcCs ou des masses inodulaires; la partie saine située en arriére y reste toujours. Pour bien s'orienter, on aura soin de rectierclier la position des deus ischions, et l'on incise d'avant en arriére en parlant du cul-de-sac urélhral antérieur et en se dirigeant vers le milieu de la ligne biîschialique. L'index de la main gaucbe sera placé dans le rectum , pour éviter la blessure de cet organe. On avance à petit coup dans la même direction jusqu'à ce que l'on ail un peu dépassé la profondeur du cul-de-sac uréthral antérieur; A ce moment on doit avoir ouvert la portion membraneuse de l'urèthre; il reste à s'en assurer. Oji dépose le bistouri pour s'armer d'une sonde cannelée ou du gorgeret uréthral, que nous décrirons un peu plus bas. La plaie est nettoyée avec un filet d'eau, et si l'œil ne suffit pas pour distinguer le canal, on fait exercer une pression sur la région hypogastrique, pour expulser un peu d'urine par la plaie. Au besoin, on laisserait le malade se réveiller pour l'engager h uriner spontanément. On Rkû le point de la plaie d'où sourd le liquide, et l'on y porte la pointe du stylet, qui glisse sans effort dans la vessie, ce que l'on reconnaît au filet d'urine qui s'échappe le long de la cannelure.

Souvent il faut répéter cette manœuvre plusieurs fois avant de réussir, et l'on ne doit pas craindre d'y passer 15 à 20 minutes au besoin. En aucun cas il n'est permis d'employer la force, de peur de faire des fausses routes dangereuses et d'ouvrir la porte à des infiltrations d'urine dans le bassin.

Si l'on n'arrive pas au but de celle façon, on élend l'incision un peu en arrière vers le rectum et en haut vers la pros-

tatû , toujours sur la ligne mëdiaiie , et l'on recommerico les ' recherches avec la sonde cannelée jusqu'il ce que l'on ait réussi; mais il ne iaut se laisser aller ni k la violence ni fk l'impalience. M. Demarquay propose, dans ces cas, de faire une incision semi-lunaire autour de l'anus, comme pour IfeT taille bilatérale, et de disséquer la face antérieure du rectuml jusqu'à la prostate, pour trouver plus sûrement la portioal membraneuse. — C'est un délabrement qui me parait inutileiT (Cas. des Hâpit., 1861, p. 19.)

Quelquefois l'existence d'une fistule périnéale ou bypogas-' trique offre, pour ce temps do l'opéralion, une ressource qu'ilÉ ne'faudrait pas négliger. On parvient en effet assez facilemenl à introduire une sonde ù travers la cannle hjpogastrique jus-^^ que dans le col de la vessie, et à la pousser dans la porlioafl membraneuse de l'urèthre. Il se conçoit que l'uréllirolomîe er-T terne se pratique alors aussi sûrement que si l'on avait op6rôl sur conducteur. MM. Scdiliot, Chassaignac, Maisonneuve et.l d'autres chirurgiens encore ont utihsé avec avantage ce moyen, i De même, s'il existe une fistule périnéale, il faut l'explorâr | avec soin avant l'opération et chercher à introduire par cette 1 ouverture une bougie ou une sonde dans la vessie. On pos- i sSde alors un guide sûr pour retrouver le hout postérieur de l'urèthre.

Quand une fois on est parvenu dans le réservoir urinaire à 1 travers la plaie périnéale, la partie la plus délicate de l'opération est faite ; mais il faut encore la compléter. Il s'agit I U'abord de s'assurer qu'entre la boutonnière de la portion i membraneuse et le rétrécissement il ne reste pas une partie j du canal non ouverte. On engagera donc une sonde cannelée 1 d'arrière en avant dans l'ouverture, et l'on fendra toute la f partie' de l'urèthre qui serait resiée intacte. Quelquefois une I portion du canal est transformée en un cordon fibreux solide; M. Bourgnet a conseillé d'extirper cette masse pour avoir un canal de nouvelle formation plus régulier. Mais on gagne peu I à cette pratique et elle expose à l'hémorrhagie.

Un autre danger qu'il faut connaître pour l'éviter, c'e; confondre un vaste abcÈs prércctal avec la vessie. Plusieurs chirurgiens ont commis cette erreur, qui a amené presque chaque fois la mort des malades ,, puisque le hut de l'opération

el

que la d dont il oui être dan la le bout du Ijl t n

n fli. Nous comprenons en effet que, lorspénËtre prorondément dans une cavil^

1 ine quanlilë di: liimde, on s'imagine l™'erreur en ce que

1 s'apercevra di pas assez libre el qu'on ne peut pas le ramener en avant vers la symphyse pubienne. Le loucher rectal éclaire aussi la situation. Enfin, poitr lever tous les doutes, il faut introduire une sonde dans la prétendue cavité vésicale et y injecter 300 à 400 grammes d'eau.

Si TOUS êtes réellement dans le réservoir urinaire, le liquide sera facilement retenu el coulera en jet au moment où vous déboucliez la sonde. Dans le cas contraire, il s'écoule au fur el h mesure de l'injection.

Une fois la partie postérieure du canal bien relrouvée, il reste à y placer una sonde i demeure. Ce n'est pas toujours aisé, car le bout de l'algalie, introduite par le méat, a une grande tendance à s'échapper par la plaie. On peut le saisir avec une pince et le diriger vers la vessie entre deux stylets placés dans la portion membraneuse.

On bien l'on procède en sens inverse :

le bout vésical est d'abord introduit dans la vessie, et l'extrémité externe est ramenée d'arrière en avant vers le méat au moyen d'un stylet aiguillé ou d'une bougie.

H. Sédillot adapte h la sonde devant rester

& demeure une armature métallique, qui pjg, n/G^i^rat més'accroche à l'anneau d'une bougie con- ??^'i;„^^^ii' " ductrice (voy. Contributions à la chirurgie, par Sédillot, t. Il, p. 262, lig. 22).

Dans mes dernières opérations j'ai utilisé, pour l'introduclion de la sonde, un petit gDrgeret uréthral (voy. fig. II), que j'ai Tait construire à cet usage, il est assez étroit, légèrement recourbé et se termine en avant en forme de stylet boutonné. Cet inslrumcnl me sert d'abord pour chercher le bout postérieur de l'uii'thre aussilfil que l'incision est faite. Il a l'avan-

rËtbre. mfmil-gr

tage sur la sonde cannelée ordinaire d'indiquer clairement quand on arrive dans la vessie, puisque l'urine s'écoule alors à flots le long d^a gorge. C'est aussi le long de cette dernière qu'une soncre introduite par le méat glisse avec la plus grande facilité vers la vessie, de sorte que le complément de l'opération en est beaucoup raccourci. D'autres (Demarquay, Busch) emploient un long mandrin, sur lequel. on glisse une sonde percée à son extrémité. Cet instrument leur sert également à remplacer plus tard l'algalie.

Choix de la sonde. — Il est extrêmement important de placer des sondes durables à demeure dans le canal , afin qu'on ne soit pas obligé de les remplacer trop tôt. Tous ceux qui ont pratiqué l'uréthrotomie externe savent combien le changement de sonde peut présenter de difficultés pendant les huit premiers jours. Selon le degré d'âcrelé de l'urine, le tissu des sondes résiste plus ou moins longtemps, mais toutes finissent par s'icailler à la surface, et deviennent alors très-irritantes pour le canal.

J'ai remarqué qu'en moyenne les sondes françaises en caoutchouc noir durent de six à huit jours; les sondes dites an^ glaises, de couleur jaune, durent de huit à douze jours.

Enfin , j'ai expérimenté dans ces derniers temps les sondes en caoutchouc vulcanisé, qui résistent beaucoup plus longtemps, et qui, en raison de leur flexibilité, sont aussi plus faciles à supporter. Elles méritent donc la préférence, et on peut les laisser trois semaines en place sans y toucher, ce qui est plus que sufSsailt; elles ont cependant l'inconvénient d'irriter chimiquement le canal et de le faire suppurer assez abondamment, mais c'est un léger défaut en comparaison des avantages qu'elles présentent.

Un autre point qu'on ne devra pas négliger, c'est de bien fixer la sonde. Il est, en effet, arrivé à différents chirurgiens de ne pouvoir replacer une algalie , échappée par hasard le deuxième ou le troisième jour. Le mode de fixation qui me paraît le plus sûr consiste à enrouler les fils de coton retenant la sonde autour de la verge. Les opérés ne sont guère sujets aux érections et supportent bien cette légère constriction.

Accidents pendant l'opération. — Il n'y en a guère que deux à craindre: c'est de ne pas retrouver le canal, ou de provoquer

une hémorrliagie. Le dernier esl le plus frÉquent; je ne parle pas de ces écoulements de sang en nappe , qui proviennent de la section du tissu spongieui; ils ont l'inconvênienl de masquer la rue, mais ils s'arrêtent bientût spontanément ou par une simple aspersion d'eau froide. Par contre, on a assez souvent des héinorrbagies artérielles , causées surtout par la division du bulbe. Quand cet organe a été sectionné près de la ligne médiane , le jet de l'artère bulbeuse est nul ou peu considérable , et le vaisseau peut être saisi et lié. Quelquefois cependant le SI glisse , et il faut faire alors une ligature médiate au moyen d'une petite aiguille courbe. Mais, à mesure qu'on s'égare sur les côtés, les vaisseaux deviennent de plus en plus gros et il est rarement possible de tes saisir avec la pince. Par contre, on a la ressource du tamponnement, qui est d'autant plus elfectif qu'on peut comprimer les artères contre la brancbe descendante du pubis. On fera ce tamponnement avec de la charpie sèche ou imbibée d'eau dePagliari; mais on doit Éviter le perclilorure de fer, qui a l'inconvénient de salir la plaie et de rendre la recherche du canal plus difljcile. En tout cas, le tampon ne restera que douze et tout au plus vingtquatre heures en place; ce laps de temps sufGt pleinement pour arrêter définitivement le sang (voy. obs. 111 et VIII); en le laissant plus longtemps, on risque des accidents de résorption.

Une complication plus grave résulte de ce qu'on ne trouve pas le bout postérieur du canal. Si l'on suit les règles que nous avons données plus haut, cet accident n'arrive guère; mais il faut néanmoins réfléchir d'avance aux mesures à prendre en pareille occurrence.

L'expédient le plus simple, c'est de laisser l'opération inachevée le premier jour, sauf à faire le lendemain des recherches plus fructueuses pour découvrir la portion membraneuse. Comme, le plus souvent, celle-ci a été incisée sans qu'on trouve l'ouverture, le malade est au moins délivré de sa rétention , qui constitue le symptôme le plus pressant. M. Bourguet a opéré ainsi avec succès en deux temps. Quelques chirurgiens anglais de nos jours agissent d'une façon analogue dans les rétrécissements infranchissables compliqués de rétention. Ils font simplement une incision profonde sur le milieu du périnée, espérant que l'urine se fera jour par ta plaie,

et qu'ils gagneront ainsi le temps d'attaquer le rétrécissement par d'autres moyens.

Mais c'est toujours une extrémité pénible pour le malade et le chirurgien que de laisser une opération inachevée. Aussi M. Sédillot, dans sa dernière édition du Traité de médecine opératoire, a-t-il proposé, dans ces cas, de faire une cystotomie sus-pubienne, d'introduire par le col un conducteur dans la partie postérieure du canal et d'achever ensuite l'uréthrotomie comme à l'ordinaire *.

Je doute cependant que beaucoup de chirurgiens osent recourir à la cystotomie sans le secours de la sonde à dard, et je proposerais d'abord l'expectation simple. De deux choses l'une : ou la portion membraneuse a été ouverte et l'urine s'écoule , alors rien ne presse; ou bien la rétention subsiste, et l'on pratiquera la ponction hypogastrique aussitôt que le globe vésical sera suffisamment dessiné ; la canule du trocart sert alors à introduire une sonde dans le bout postérieur de l'urèthre.

De toute façon on arrive ainsi à se rendre maître et de la rétention et de la stricture.

§ VI. Traitement et accidents consécutifs.

Quand le chirurgien a pratiqué l'uréthrotomie externe et qu'il est parvenu à placer une sonde dans la vessie , son rôle se borne presque à l'expectation. Il faut avant tout s'abstenir de faire un pansement et d'introduire sans nécessité de la charpie dans la plaie. MM. Syme et Sédillot l'ont expressément recommandé, parce qu'ils ont reconnu que le séjour d'un corps étranger provoque facilement des accidents de phlébite et de pyohémie. On se bornera à faire, deux ou trois fois par jour, une injection de vin aromatique pour laver la plaie et stimuler le bourgeonnement.

Quelquefoisies lèvres de la solution de continuité ont une

^ Depuis la publication de ce mémoire dans la Gazette médicale, j'ai appliqué ce conseil avec succès sur un enfant de vingt mois, affecté d'une atrésie congénitale de rurèlhre. Ne connaissant pas exactement le siège et la longueur de Tobstacle, j'ai ouvert la vessie audessus du pubis ; une sonde introduite d'arrière en avant me permit de diviser sûrement le point rétréci et de rétablir le cours des urines.

tendance naturelle à se meUro en contact et îi se souder par première inlention. Mais il faut se garder de provoquer celle réunion par des moyens artificiels, tels que des sutures. Ou cite des cas où celte pratique a été suivie de succès, mais elle rail toujours courir des risques à l'opéré. S'il existe des décollements ou des inSllrations urineuses au moment de l'opéralion, an s'opposera même à l'union prématurée de la plaie cutanée, de peur de voir subsister des clapiers dans le fond.

L'opéré sera nourri dès le deuxième ou le troisième jour, et le quatrième ou le cinquième jour il faut lui administrer un laxatif doux pour évacuer !e reclura, sinon on risque de voir expulser la sonde par les elforls de dérécation.

Est-il née&saiTe de maintenir me eonde à demeure dims le canal pendant toute la durée du traitement? Syme la retire dès les premiers jours, pour l'inlroduire ensuite passagèrement tous les malins. Cette conduite réussit quand le canal est peu altéré au moment de l'opiïratiou , et elle hâte notablement la guérison; mais si l'urèlhre esl détruit ou oblitéré dans une certaine étendue et qu'un nouveau canal doive se reformer de toutes pièces, il faut maintenir la sonde jusqu'à la cicatrisation complète.

Les soudes seront remplacées aussi souvent qu*el1es perdent leur poli.

A moins de complications particulières, la guérison s'obtient dans un espace de temps qui varie entre trois semaines et deux mois; nous examinerons à la fin jusqu'à quel point elle est durable.

Les premières dilTicullés du Iraitement proviennent ordinairemeiil des sondes placées à demeure. Quelquefois elles s'échappent pendant des mouvements intempestifs du malade, ou par l'effet des corilractions trop violentes de la vessie ou du rectum, ou enfin elles s'altèrent dès les premiers jours. On évitera en partie ces accidents en n'employant que des algalies de IrÈs-bonne qualité, en les fixant avec soin et surtout en ne les enfonçanl pas trop avant dans le réservoir urinaire, car c'est là surtout ce qui donne lieu au lénesme vésical.

Si, malgré ces précautions, on est obligé de replacer une sonde peu de temps après l'opération , on essaiera de l'inlroduire en glissant son bec le long de la paroi supérieure de

l'urèthre. Quand le canal n'est pas interrompu dans une partie de son étendue, on y réussit sans peine; mais, dans le cas contraire, l'extrémité de l'algalie s'échappe par la plaie ou laboure les bourgeons charnus en créant une fausse roule. Des chirurgiens, même exercés, sont restés dans l'impossibilité de réintroduire une sonde, et ont dû abandonner leur malade dans cet état. M. Carbonell en cite plusieurs cas. On évite cette fâcheuse extrémité en employant la manœuvre suivante, qui n'a jamais fait défaut jusqu'à présent : aussitôt que l'algalie, introduite par le méat, éprouve quelque résistance, on la retire; puis, écartant doucement la boutonnière périnéale, on introduit par la plaie une grosse sonde dans la vessie, ce qui n'est ni difficile ni douloureux. Le long de cet instrument on glisse un gorgeret droit*, à extrémité ouverte (voy. fig. III), qui n'a que la largeur d'une forte bougie. Ce conducteur placé , rien n'est plus aisé que de retirer la sonde de la plaie, et de la conduire par le méat urinaire jusque dans la vessie.

L'accident le plus fréquent après Turéthrotomie, c'est Yhémorrhagie consécutive.

Elle est à craindre dans les cas où l'artère bulbeuse a été intéressée pendant l'opération. La cause occasionnelle est d'ordinaire le premier changement de sonde, surtout si l'on s'égare dans la plaie périnéale; quelquefois cependant des efforts de défécation suffisent pour la provoquer. Il est rare qu'on perçoive un jet artériel , mais la pVrï'^lThtgm^^^^ perte de sang peut être néanmoins consi- **^°*®' dérable. Elle affaiblit et démoralise le malade , et le prédispose d'autant plus à la pyohémie qu'elle nécessite des manipulations prolongées dans la plaie.

* M. de Bruns a déjà employé un inslrumenl analogue (voy. thèse de Gûnlher. Tûbingen ^857, p. ^4), ainsi que M. Bron, de Lyon {Gaz. des Hôpit.y -1863, p. 470).

Fig. ni. Gorgeret urë-

Le meilleur préservalif contre cet accident, c'est de ne pas' se mettre dans le cas de renouveler la sonde trop tôt. Qnand l'hémorrhagie s'est produite, on n'a guère d'autre ressource que de pratiquer te tamponnement avec l'eau de Pagliari ou les sels de fer. Dans les cas que j'ai observés, soit sur mes propres malades, soil sur ceus d'autres opÈrateurs, on s'en est toujours rendu mettre par ce moyen ; mais il faut retirer la charpie au bout de quinze à vingt heures au plus lard.

Les autres accidents qui viennent quelquefois compliquer rurélhrolomie, tels que la phlébite, l'érysipèle, le phlegmon diffus, la pyohémie etc., tiennent moins fr l'opération ellemême qu'au milieu dans lequel on la pratique, el un peu au mode de pansement.

Eviter toute irritation, toute insulte inutile à la plaie, fa- Toriser l'écoulement du pus, fournir de l'air pur aus opérés, voilà ce qui empêchera le mieux ces complications.

11 est cependant une source d'accidents que nous ne sommes pas toujours libres d'écarter, c'est l'inflammation des reins et l'urémie qui en est la conséquence. Bien souvent cette atTection existe fi l'état latent ai) moment de l'opération, el celle-ci lui donne alors un coup de fouet fatal. En effet, l'erapoiso»nement urémiquc, quoique mal connu dans son essence, prédispose bien certainement aus inflammations de mauvaise nature et à la gangrène. Malheureusement les striclures qui nécessileril l'uréllirotomie externe, no se rencontrent guère que dans des cas fort négligés et où la maladie a eu le temps de s'étendre à tout l'appareil urinaire. Dussionsnous d'ailleurs soupçonner ces complications, nous ne pourrions pas nous dispenser d'opérer, car il s'agit de remédier à un symptôme urgent, la rélention d'urine. Ces mauvaises chances, provenant des altérations rénales, sont d'ailleurs communes à toutes les opérations sur les voies urinaires. J'ai vu un simple débridemenl du méat chez un albuminurique donner lieu à un phlegmon gangreneux de la verge el du scrotum.

§ VII. StalisHque de i'urélhrolomie externe sous le rapport dit pronostic.

En faisant abstraction des complications antérieures à l'opêralion, on peut alifirmer que le pronostic de i'uréthrotomie

externe est favorable, à condition que Ton observe les règles tracées.

Sans recueillir tous les cas isolés qui ont été publiés et qui pourraient donner un nombre trop considérable de succès, nous n'accepterons que des séries complètes, obtenues par un même chirurgien.

M. Dudon a rassemblé dans sa thèse 31 opérations, résumant la pratique des huit chirurgiens français dont les noms suivent:

Opérés.

Morts.

MM. Labat . .

' Verneuil .

Broca . .

Dolbeau. .

Trélat . .

Foucher •

Demarquay.

Marjolin •

Total .

Nous y ajouterons les six cas de Follin , cités dans la thèse de M. Carbonell, sans être sûr toutefois qu'ils représentent la série complète de ce chirurgien , puis six cas du professeur Bruns', de Tûbingen, pour lesquels nous faisons la même restriction ; enfin les 22 opérations faites à la clinique de Bonn par le professeur Busch', et en dernier lieu nos dix malades.

Opérés. Morts.

22 6 ^"^ ' ^ pjokémie , i de pktkliie, i de etaeer de restome ' et an dernier de (Iraetirea da bassin.

Ar\ a Vnn était dans le marunie avant l'opération , l'antre aiait • *^ ^) nne fraelnre dn bassin.

MM. Follin Bruns Busch

Bœckel . .

Total. . .

Total précédent .

Total général. . 75 16 = 21,34 «/o

Ce résultat comprend également les opérations faites avec et sans conducteur. Or il est évident que ces dernières sont plus graves que les autres, puisque les désordres sont plus

^ Gûnlher, Beitrâge zur Urethrotomia perinealis, Tûbingen 1857. 2 Doutreiepont, Beitrag zur Vrethrot, extern,^ in Anhiv fUrhlin, Chirurgie, von Langenbeck, 1865, 7^ vol., p. 458.

avancés. Il est donc utile de séparer ces deux catégories , et nous sommes en mesure de le faire pour tous les cas, sauf ceux de Busch. Nous trouvons alors les chiffres suivants:

Vréthrotomie sans conducteur.

MM. Labat. .

Verneuil.

Broca. .

Dolbeau .

FouQjier .

Demarquay Marjolin .

Bruns .

Bœckel .

Total .

Opérés. Morts.

3 1 , d'infection purulente.

2, de néphrite.

1 , d'albuminurie.

2 , de néphrite.

2 , d'infection purulente.

Vréthrotomie sur conducteur»

MM. Labat.

Verneuil.

Trélat .

Foucher .

Demarquay Bruns. .

Bœckel .

Total .

Opérés. Morts.

2 1 , d'hémorrhagie conséc, suite

de pourriture d'hôpital.

1 1 , d'infection purulente.

En examinant ces chiffres , on voit que Turéthrotomie sur conducteur n'a fourni que 16 <*/o ou 1/6 de morts, dues à des accidents nosocomiaux et par conséquent évitables jusqu'à un certain point. Pour l'uréthrotomie sans conducteur, nous avons 22,8 % ou un peu plus de 1/5 de morts, qui sont dues en grande partie à des néphrites albumineuses antérieures à l'opération , en partie aussi à la pyohémie.

Il est donc permis d'affirmer que les opérés d'uréthrotomie succombent moins à l'opération elle-même qu'aux mauvaises conditions hygiéniques dans lesquelles ils sont placées, ou à des complications antérieures à l'opération.* C'est ce qui résulte aussi des chiffres de Thompson {Stricture ofthe urethra, 1858, p. 277), qui a réuni 219 cas d'uréthrotomie périnéale,

représcnlanL les séries complètes de trente chirurgiens anglais." Ces 249 cas ont donné lieu à 15 morts, dont 9 par pyohi^mie, c'esl-à-dire 6,8i "/o ou â peu prés i mort sur 14 opérés. C'est UD résultat bien plus favorable que les nôtres; mais il faut se rappeler que toutes ces opérations en Angleterre ont été faites sur conducteur, dans des cas relatiTeraent légers, d'après les iodications de Syme. Tandis que l'uréthrotomie sans conducteur est une opération d'urgence qu'il Tant entreprendre, malgré les chances les plus déravorables.

§ Vin. Durée de la guériton.

Une dernière question reste à examiner: jusqu'à quel point | le canal, rétabli par ruréthrutomie externe, garde-t-il sod^ calibre?

Pour répondre à ce problème , il est indispensable de suivre les opérés, non pendant sii mois ou un an, mais pendant quatre, six et même buil ans. J'ai vu une récidive nécessiter l'intervention de l'art au bout de ce terme extrême. On ne saurait donc être trop circonspect dans son appréciation, et tes chirurgiens des grands centres, qui donnent le ton dans la science, sont rarement en position de revoir leurs opérés à si g grande échéance.

C'est ainsi qu'a pu s'accréditer l'opinion de Sjme, qui préconise l'uréthrotomie externe, même dans les cas simples, parce qu'il croit précisément qu'elle met à l'abri des récidives. Les expériences bien connues de Reybard n'ont ruit que donner plus de corps à celte manière de voir. On sait que le , chirurgien lyonnais pratiqua des sections longitudinales sut f l'urèllire de chiens. 11 constata alors que l'interposition da 1 tissu de cicatrice entre les lèvres de la plaie augmentait plu*l I6t le calibre de l'urëtbre , et qu'en tout cas la rétraction cica-^fl Iriciulle , se faisant suivaDt la longueur, pouvait bien raccour- J cir un peu le canal, mais non le rétrécir. Mais autre chosAl est do fendre Turéthre normal d'un chien , et de diviser chez I l'homme un canal réduit au volume d'une aiguille à tricoter el.ff noyé dans une gangue cicatricielle.

i,es résullata insufllsants obtenus par la section des cica- IricoHÙ ciel ouvert devaient déjà le faire pressentir, etThompt)on, le premier {loc. cit,,'p. 289), nous en a fourni la preuve

pour les striclures viréllirales. Il a revu an cerlain nombre des 1 opérés de Sjnie. Chez l'un d'eux il canslata la persistance de la ^érison après huil ans, chez quelques autres après un laps I de temps moins considérable; mais chez d'autres il y avait récidite. Lui-même a opéré iieuT malades, dont aucun n'a été suivi au delà de deux ans et quelques mois, et déjà à cette époque quelques-uns d'enire eux étaient obligés de recourir aux bougies pour maintenir le calibre de leur canal.

M. Carbonell cite également deux cas de récidive; enfin H. Dudon a traité avec soin cette question. H a cherché à retrouver ses opérés pour s'assurer de leur état; quatre seulement d'entre eux ont été revus, l'un après dix-huil ans, l'autre après sept ans, le troisième après six ans, le dernier après cinq ans. Je ne parlerai pas des dix autres , qui ont été perdus de vue ou examinés moins d'un an après l'opération , ce qui est tout â fait insuffisant.

Quant au premier (revu après dix-huit ans) , tout ce qu'on en sait, c'est qu'il se porte bien , mais son canal n'a pas été examiné.

Le second (revu après sept ans) a été soumis à l'urélhrotoroie interne un an après la section périnéale. Depuis ce moment, il s'introduit une sonde matin et soir, et grâce à cette précaution , son canal admet facilement une hougie de 6 miilimèlres.

Le troisième (revu après six ans) garde une fislulelle en avant du scrotum; il n'a jamais pratiqué le cathétérisme,mais urine encore en un jet volumineux, dit-il. L'état du canal n'a pas d'ailleurs été constaté par une exploration directe.

Ln quatrième (revu après cinq ans) a continué à se sonder régulièrement, car à chaque interruption il constatait une tendance au retour de la coarctation.

M. Dudou cite en outre un opéré de M. Dolbeau, qui a dû recourir à la dilatation moins d'un an après la section périnéalc.

Grâce à ma position dans une ville de province de médiocre étendue, j'ai pu suivre bon nombre de mes opérés (voy. tabl., p. 31), et après avoir cru longtemps à la guérison radicale dans certains cas , j'ai été finalement désabusé.

Sur dix malades, trois (obs. IV, XI et XII) sont morts, soit des suites mêmes de l'opération, soit dans le courant de l'an-

5J n£e; l'un a été enlièrement perdu de vue (obs. III); un aulre Dsl opéré de trop fraîche date (obs. VI); deux se prétendent guéris (obs. X et II), mais je n'ai pu examiner leur canal directement. Il reste donc trois malades (obs. Vil , V, VIII) qui ont |iu être suivis de plus près , et chez tous les trois il est survenu une récidive.

Le sujet de l'obs. VU, très-indocile de sa nature, avait déjà dû être soumis h l'urélbrotomie externe, parce qu'il s'était mal soigné après une section interne. Cette expérience ne le rendit pas plus prudent : il discontinua de nouveau l'usage de la sonde et ne parut pas s'en trouver plus mal. Mais huit ans après la section périnéale , il survint une rétention d'urine. Le canal était devenu étroit, tortueux, difficile à franchir, et il fallut recourir à une uréthrotomie interne pour rètabhr 1 passage.

Le malade de Tobs. V n'avait également pris aucune pré- J caution après rurétbrotomie et se livrait à des escès de boisson. Au bout de trois ans , le jet de l'urine commenta à diminuer, et dans la quatrième année elle ne passait plus que goutte a goutte. Il fallut beaucoup de temps et de soins pour retrouver le passage el obtenir la dilatation.

Enfin le malade de l'obs. VIII n'a jamais pu interrompre J l'usage de la sonde pendant plus de deux ou trois jours, ! éprouver les plus grandes difficultés â la remettre. Il est vrai qu'il se trouvait dans des conditions déplorables au moment de l'opération. Son canal avait disparu dans l'étendue de 2 ô 3 centimètres , et a dû se reformer de toute pièce autour de la sonde. Cependant M. Bourguet* affirme qu'un de ses opérés par uréthrotomie collatérale a pu suspendre l'emploi de la sonde pendant des années, sans voir survenir de récidive. C'est en tout cas un résultat sur lequel il ne faudrait pas ■ compter, el qui est en contradiction avec toute l'histoire des ^i cicatrices.

Outre ces récidives chez mes propres opérés, j'en ai constaté deux autres exemples , que je rapporterai en quelques lignes.

Obs. XIII. Un homme de cinquanle-sixans, originaire de Magdebourg, souffre depuis une trentaine d'années de slric-

' De Vuréihraiomk exurne, in Mémoires do l'inadimle de médecine, l.XXVll, 2' part., iSm, p. 467.

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latation. — F-LLif-ti . i-:: : : • : i: .: .-r -.. i: z-:-r. •:- 1866, â \\ iLi.r.i .:.r.-:i. : l:t r..iii::.t :::i:i. ::f --^î plus canctêr.î-^:.

Voilà don :Lit 5^:^^ :i :;i: . - .'-:-:i::;::i.f ^1:^::-^. :^: ■ suivie d'ui :.i±-vrr.r:-: :-r---:-'. i :::-1t '..-.^ ^ irs :..:.i.':> complète fiTi-: :--^-^.-. î .: t. A-:*rl : r^, .2 :='.:-.■: ;•-> rail être h :^'r ^t1-:: ^ :ie: :::• i-i zLi.-iis ::*î -^ "^"^ pasuiaydilzi.^.iî -.: :;. ::.: rir .iî^rr^s ir'i.'î u:: î^:^:^ snflS^nt. Sài^ ::.:r, r .i I7 -i :ii ::-:-;u:s ^is^-^i la r^;v::lion, puisque :=r.;:î . Jrcs u:!:.eLt r.iiire a'urje r.:..:'.'.îro assez salisfîSi.^t: î-;:-' :.:.: -.: i:\jr.s Mj:5 loar càr..il n'ii pas été exàiL..-.^. ^t j: :.•: .r ii^siit . il -st frolable qu'on lui trouverait tout : ; ; 1 js u:. :i.i:re iJ-.- i à 3 millimôlres, et qui sailce qui arrïT^ri wn urir Qïon se rappelle notre obs. l'*'.

où la striclure a mis buit ans h se reproduire, jusqu'au |iOÎI d'amener une réIenlioD.

Si.chezcerlains opérés anglais, la persistance de U g son paraît avoir êlé conslalée au bout d'un temps sul&sa c'est que , sous l'inlluence des idées de Syme , on avait p qnê la section périnéate pour des striclures insi^îGanles; à se trouvait donc è peu près dans les conditions de la talft Hais quand le canal est transformé en tissu inodulatro snr v certaine langueur, comme c'est le cas dans tous les rétrée' ments graves, l'uréttirolomie exLerne seule ne peut r' la rétraction ultérieure, car les cicatrices ont partout 1 mêmes propriétés.

11 est remarquable, du reste, que le rélrécissement dn Ci.-! nal ne se fait sentir que si tardivement. Ce n'est gu&re.e' moyenne qu'à partir de la deuxième année, quelquefois m ' plus tard, que les malades s'aperçoivent de la dirninillionâ jet de l'urine. Les slrictures qui récidivent aprc-s l'uréthni mie sont extrêmement irrégulières et torlueuses; toutes^ observations l'indiquent, et les malades urinent encore li passablement quand déjà il est difficile de passer une jp bougie. Par contre aussi, elles se dilatent assez facilanai et l'instrument le mieux approprié a cet effet me parait dlnl^ dilatateur parallèle de M. Bigaud, armé d'une bougie coQ^' ' trice. Son emploi prépare rapidement la voie et redre^fi canal , qu'on achève de dilater avec les bougies d'élain.

Sous le rapport de la persistance de la guèrison , l'urélb lomie externe n'a donc aucun avantage sur les autres i thodes de traitement des rétrécissements, et comme elle 4 inconteslablement plus grave, elle doit Être résenée poDC^ cas de nécessité, tels que nous les avons posés dans la p miëre partie de ce travail. C'est une vérité dont te cliimli^fl doit être bien convaincu, pour la faire pénétrer à son f * dans l'esprit de ses malades, qui ne sont que trop soute d'une incurie incroyable. Jamais un opéré d'urétlirolomie e terne ne devrait quitter un hôpital sans être muni d'une' bw gie métallique dont il ait bien appris l'usage.

■ SïmcHse,' "'lane'me'dÎcAL LÎBRÂRV ^^^^H

^^^^^H Tu avDid dne. tHs book should be retumed on ^^^^^H ^^^^^H or befoie tlie date la^t ^^^^^H

3 Boeckel, B. 10904 5 De l'uréthrotomle ex- 68 terne .„. ^ .^