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Ce même aide placé à gauche du malade sera également chargé de soutenir le scrotum entouré d’une compresse et saisi à sa base par une pince à abaissement, de façon à ce qu'il ne vienne pas obstruer le champ opératoire et gêner les mouvements du chirurgien ; sans compter que Île serotum, à cause de ses replis et de ses poils, est assez difficile à aseptiser parfaitement et qu’on a toujours à craindre de son contact avec la plaie opératoire.

C’est pourquoi, cet aide étant chargé de deux choses importantes, un autre aide sera placé à gauche de l’opérateur, en dehors de la jambe droite de l’opéré, pour assurer l’exécution des détails secondaires dans+le cours de l’intervention. :

Le chirurgiën se place debout entre les deux jambes du malade, en face de la région opératoire. Des compresses déposées sur l’hypogastre, les aînes, les cuisses, isolent les régions voisines, le champ opératoire est bien découvert. Le chirurgien prend le bistouri.

4 De l’incision. — L’inasion que préconise M. le professeur Forgue (1) (C'est celle que tous les opérateurs (Kocher, Proust et Gosset, Albarran) se sont accordés à considérer comme donnant le plus large jour opératoire. Au reste, elle n’est point une nouveauté. Dupuytren l’emiployait déjà dans la taille bilatérale et Nélaton l'avait ‘adoptée pour son procédé de taille prérectale.

« C’est une incision en arc, conveme en avant, coupant transversalement la peau et le tissu cellulaire sous-cutané du périnée, d’un ischion à l'autre, à deux travers de doigt au devant de l'anus. »

Nous n’aurions pu être plus précis.

(1) Forgue, loc. cit.

Remarquons en passant que c’est déjà l’incision préconisée par Demarquay qui l'avait adoptée non sans raison, non sans de multiples expériences faites sur le cadavre en vue de comparer cette incision transversale à l’incision antéro postérieure que préféra plus tard Le Dentu. Mais ce dernier auteur n’emploie pas cette incision transversale parce qu’il craint que la cicatrice ne devienne la cause d’une nouvelle stricture ; or, cette crainte n’a jamais été justifiée, et dans aucun des cas cités dans la thèse de Monjaret, où on s’est servi de l’incision en are, ‘la cicatrice n’a donné lieu à une récidive.

Ce reproche n'étant pas fondé, il est reconnu que l’inesion adoptée par M. le professeur Forgue donne plus d’espace et plus de clarté.

5° Section des points d’attache reliant le périnée antérieur au périmée postérieur. — Après cette incision, nous nous trouvons sur le bulbe uréthral au niveau du siège même du rétrécissement.

Mais, puisque nous devons aller d’emblée sur la prostate, sans nous inquiéter de la lésion, en arrière de laquelle nous devons passer, pour trouver d’abord la partie postérieure de l’urèthre, nous allons libérer le plus possible la lèvre postérieure rectale de notre incision, sans léser cependant le sphincter anal, jusqu’à ce que nous puissions passer derrière le bulbe.

C’est ici que nous rencontrons le premier point d’attache unissant les deux régions entre lesquelles nous voulons passer pour arriver à la prostate.

Ce point est formé, comme nous l’avons déjà vu, par l’entrecroisement des fibres antérieures du sphincter externe de l’anus avec les fibres postérieures du bulbo-caverneux ; c’est sur ce point d’intersection que va porter l’incision.

En supprimant ce premier nœud, nous pénétrons plus avant dans la profondeur du-périnée ; nous nous trouvons en présence de l’aponévrose moyenne et de la portion membraneuse de l’urèthre. | Le bulbe est alors saisi par une pince de Museux à quatre griffes et tiré en avant sur la ligne médiane, afin de donner plus de jour dans la profondeur du périnée.

C’est là que se trouve le deuxième point d’attache, le musele recto-uréthral de Roux, qui, comme l’ont montré Proust et Gosset, est vraiment la clef de l’espace décollable rétro-prostatique.

Ce muscle s’étend entre l’urèthre membraneux et le ligament dé Carcassonne en avant et le coude rectal en arrière.

Ici le danger se trouve du côté du rectum: c’est pourquoi il convient de se rapprocher de l’urèthre sans cependant s’exposer à blesser l’artère transverse du périnée, ni sectionner le canal de l’urèthre, ce qui serait assurément fâcheux si l’on ne parvenait pas à retrouver les tranches de section. |

Et si, dans la prostatectomie périnéale, qui utilise une technique analogue, le conducteur placé dans Purèthre est un guide sûr, pour la section correcte du muscle de Roux, ce guide fait défaut dans le procédé de Forgue, et c’est pourquoi nous aurons besoin de données anatomiques précises.

Nous ne changerons rien au texte de l’auteur (1) :

« Le ‘bulbe étant relevé en avant et la lèvre postérieure de l’incision étant rétractée en arrière, reconnaître, sur les côtés, les faisceaux antérieurs des releveurs, tendus

(1) Forgue, loc. cit.

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par la rétropulsion de l’anus, et isoler, d’un coup de sonde, leur bord interne, d’avant en arrière, depuis les arcades semi-lunaires qui forment le bord postérieur de l’aponévrose moyenne *; mettre ainsi en évidence, sur la ligne médiane, une bande résistante qu’il faut inciser, en se tenant en avant pour éviter le coude rectal, et en gardant une direction horizontale des ciseaux, pour que la section soit exactement parallèle à l’urèthre membraneux. )

6° Décollement rétro-prostatique et isolement du bec de la prostate. — C’est désormais avec les doigts que le chirurgien va poursuivre la séparation des deux régions antérieure et postérieure du périnée, Il n’y a plus d’attache, plus de résistance. On écarte, en arrière, l’are des releveurs de l’anus qui encadre la prostate et l’on insinue les deux index accolés par leur face dorsale entre les deux feuillets de l’aponévrose prostato-péritonéale.

Sans adhérences, sans danger d’hémorrhagie, les deux lames se séparent, se clivent, laissant voir à travers celle qui est antérieure, la moitié inférieure de la face postérieure de ia prostate.

A ce moment, le chirurgien qui vise à atteindre seulement le bec de la prostate arrête le clivage ; il insinue l’angle d’une compresse dans l’espace décollé, et écarte par une valve la partie postérieure, rectale de la plaie.

« Du bout de 1 ’imdex droit, dit M. le professeur Forgue (1) dans l’article auquel nous avons fait de si larges emprunts, écartant à petits coups les tissus ambiants et frottant la surface de l’organe, l’on dégage et l’on reconnaît nettement le bee de la prostate et l’urèthre qui en

(1) Forgue, loc. cit.

ve

émerge. Nulle erreur n’est ainsi possible ; et il est certain qu’en incisant sur le milieu du sommet de ce cône aplati que représente l’extrémité inférieure de l’organe, on ouvre le canal, » 5

En utilisant le décollement rétro-prostatique, en usage dans la prostatectomie périnéale, M. le professeur Forgue a rendu l’opération plus facile, plus brillante, plus mé. thodique.

«On n’a qu’à suivre, dit-il, la glande d’arrière en avant et à bien la dégager sur ses flancs vers son sommet ; on y est conduit sans hésitation. »

7° Débridement rétro-strictural de l’urèthre. — T’urèthre est donc ouvert au niveau du bec prostatique ; l’ouverture en est repérée par deux pinces fimes de Kocher qui saisissent à droite et à gauche les lèvres de l’incision. Avant de débrider, on introduit dans le canal un dilatateur de Tripier jusque dans la vessie, on écarte les valves de l’instrument et dans leur intervalle on fait pénétrer dans la vessie une sonde à bout coupé nüméro 18 dont l’extrémité est entourée d’une compresse.

On procède alors d’arrière en avant au débridement rétro-strictural de l’urèthre. Le bulbe étant attiré en haut et à gauche par la pince de Museux, on fait glisser dans l> canal une sonde cannelée jusqu'à ce qu’eile vienne buter contre le rétrécissement, sa gouttière étant dirigée du côté de la face inférieure du canal, c’est dans œætte gout. uère que l’on glisse, soit un bistouri, soit des ciseaux à lames étroites et effilées et l’on incise jusqu'à la partie postérieure du rétrécissement, où les deux lèvres de l’incision sont de nouveau repérées.

8° Uréthrectomie. — Le chirurgien tient donc à ce mo-

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ment-là la partie rétrécie et sclérosée entre deux points de repères, celui qu’il vient d’obtenir par son cathétérisme rétrograde préprostatique et celui qui bui est fourni par l’extrémité du conducteur de Segond introduit préalablement dans la partie antérieure du canal et maintenu en contact avec le commencement du rétrécissement. [Il peut procéder sans crainte à l’uréthreetomie. « Nous le faisons, dit l’auteur du procédé, à coup de ciseaux courbes et mousses très rapidement, largement, nous bornant à assurer une hémostase attentive, car il faut craindre des hémorrhagies secondaires, surtout par la transverse du bulbe. »

C’est évidemment le temps de l'opération le plus facile et le moins dangereux, sous la réserve précédente ; en effet, on ne risque de léser d’autre organe important que l’urèthre, or, on le sacrifie à ce niveau. Les muscles, les aponévroses, les vaisseaux eux-mêmes sont infiltrés, sclérosés, méconnaissables, et on opère dans ce tissu comme dans un tissu homogène. Quelquefois, la masse fibreuse forme un nodule assez bien limité, qu’on enlève comme une tumeur encapsulée, d’autres fois la masse est diffuse, ou mieux irrégulière, ce qui fait qu’on ne. peut la disséquer parfaitement et qu’on est obligé d’en laisser des parties, ce qui n’a d’ailleurs pas une grande importance.

L'exeision se fait d’arrière en avant et le dernier point quel'onsectionne est l'endroit où vient buter le conducteur, c'est-à-dire la partie antérieure du rétrécissement.

9° Derniers temps de l'opération, sonde à demeure, sutures, drainage.

Le point de contact du conducteur est sectionné, on fait saillir le cathéter de Segond par l’ouverture ainsi créée, on le fait pivoter de 180 degrés et, sur son extrémité, on

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enfile le bout coupé de la sonde, dont l’autre extrémité est située déjà dans la vessie. En retirant le cathéter, on entraîne la sonde d’arrière en avant dans l’urèthre antérieur.

On ramène alors, par deux points de suture au catgut, les parties musculo-aponévrotiques du périnée autour de cette sonde. On suture au erin de Florence les extrémités de j’incision. Par le milieu de cette incision, on met dans l’espace prérectal un drain et une mèche de gaze et l’on applique un pansement par dessus.

10° Soins consécutifs. — Remplacer le drainage au bout de trois jours, le retirer définitivement après une semaine, la cicatrisation se fait par deuxième intention.

Surveiller le fonctionnement de la sonde. Lavages vésicaux avee une solution faible de nitrate d'argent.

Supprimer la sonde au bout de trois semaines environ, si tout est normal.

Enfin, surveiller dans la suite le calibre de l’urèthre ainsi opéré.

‘| | FANS

Tel est le procédé, s’inspirant de celui employé dans la prostatectomie périnéale, et qui permet de considérer à l’heure actuelle l’uréthrotomie externe sans conducteur comme une opération aussi bien réglée que la prostatec- | tomie elle-même.