CHAPITRE HI

(Cette question nous paraît être la plus-importante dans notre travaii. En effet, c’est surtout par la précision méthodique des détails, par l'établissement d’une règle opératoire invariable que M. le professeur Forgue est arrivé à unifier pour ainsi dire toûtes les méthodes enrployées avant lui et qui avaient pour but destrouver l’urèthre postérieur au niveau du bec de la prostate.

Nous répèterons que ces méthodes ont été multiples ; nous

avons cité celle de Gaillard, qui incisait la prostate avec un bistouri boutonné, celle de Demarquay, qui abaissait cet organe par une traction sur le rectum ; en parcourant les observations publiées dans la thèse de Monjaret, nous trouvons des procédés divers : l’abaissement de la prostate par deux doigts introduits dans le rectum (observations X et XII), le découpage en tranches de la portion rétrécie jusqu’au voisinage de l’aponévrose moyenne (observation XV).

* Ces divergences nous montrent qu'il n’y avait pas avant les travaux de M. le professeur Forgue de procédé fixe employé pour la recherche du bec de la prostate. La plupart des auteurs qui ont employé cette recherahe, l’ont fait après échec du procédé classique sans suivre de règle précise.

Et si tant est que le procédé de Forgue ne soit qu’une réédition, revue et corrigée, du procédé de Demarquay, il n’en est pas moins vrai que ce dernier était (sauf toujours par le Dentu, d’après sa déclaration à la Société de,chiruigie) complètement méconnu et délaissé lorsque M. le professeur Forgue publia le résultat de ses opérations et décrivit la technique qu'il avait suivie.

Cette technique est surtout basée sur des données anato- : miques précises toncernant la région où va se dérouler l’acte opératoire. Ces données ont été surtout établies par Proust comme base de la prostatectomie périnéale.

Nous les indiquerons suecinetement.

Le champ opératoire se trouve sur la limite du périnée antérieur et du périnéé postérieur ; ces deux régions sont unies par deux points d’attache : 1° em arrière du bulbe, le noyau du raphé ano-bulbaïre, point de croisement des fibres du sphineter externe et du buibo-caverneux ; 2° plus profoñdément le muscle recto-uréthral de Roux, qui unit au rectum l’urèthre membraneux et le bord postérieur de l’aponévrose moyenne du périnée.

Le périnée antérieur comprend deux étages :

1° Un plan superficiel formé par deux triangles museulaires adjacents : les bulbo-caverneux enveloppant le bulbe et les ischlo-caverneux recouvrant les racines du corps caverneux. La base commune de ces deux triangles est représentée par le transverse superficiel du périnée. Cet” étage est recouvert par l’aponévrose superficielle du périnée ; si nous suivons cette aponévrose d'avant en arrière nous verrons qu'après avoir franchi le bord postérieur du transverse superficiel, elle le contourne pour s'unir à l’aponévrose moyenne formant une loge où sont renfer-

SEA TOR més les muscles précités ; c’est pourquoi en arrière du transverse superficiel on ne trouve pas de feuillet aponévrotique jusqu’au niveau du ligament de Carcassonne.

2° Un plan profond, diaphragme uro-génital formé par ce même ligament de Carcassonne (ou aponévrose moyenne du périnée), divisé en deux lames entre lesquelles se trouve le musele de Guthrie. Il est perforé par l’urèthre.

Le périnée postérieur est, au contraire, simplement formé par le rectum et les organes qui s’y rattachent (plexus hémorroïdaux, sphinceters de l’anus).

Or, ces deux régions périnéales sont mal séparées en réalité ; elle ont surtout deux points d’attache solides, ce sont ceux que nous avons déjà cités et que nous rencontrerons dans notre description : le raphé ano-bulbaire et le muscle recto-uréthral de Roux.

Les vaisseaux qui sont dans le champ opératoire et qui risquent d’être lésés, sont :

L’artère transverse superficielle au niveau du musele de même nom) ;

L’artère transverse du périnée plus profondément située, au niveau du bulbe ;

Les plexus veineux périprostatiques.

Tandis qu’on est exposé, si l’on ne se tient pas assez près du rectum, à blesser les artères que nous avons citées, les plexus veineux qui entourent la prostate sont beaucoup moins vulnérables puisque, comme nous le verrons, on n’opère dans la loge prostatique qu'avec les doigts, sauf aw moment de l’ouverture de l’urèthre.

Voici maintenant comment opère M. le professeur Forgue dans les cas de rétrécissements infranchissables de l’urèthre.

LEE PORN 4 e Nous avons déjà dit et peut-être répété dans les précé-

dentes pages que la méthode opératoire qui nous occupe avait l’avantage d’être invariable quels que soient l’étendue et l’aspect des lésions, et cela parce que dans cette méthode on laisse de côté systématiquement les lJésions, qu’on passe en dehors d’elles et qu’on ne s’en occupe qu’à la fin, au moment de les enlever.

. Nous devrions, pour être précis, citer dans son entier le passage où l’auteur décrit son procédé (1). Nous ne pourrons guère que nous étendre davantage sur les détails qui nous paraïîtront les plus importants, nous réservant de citer les passages de l’article de M. le professeur F'orœue, lorsque nous aurons besoin d’une grande précision.

1° De l’anesthésie. — Nous nous arrêterons très peu sur ce point, qui n’a pas une importance considérable. On peut, en effet, recourir à l’anesthésie générale (chloroforme ou éther), ou à la rachi-cocaïmisation, ou mieux encore à la rachi-stovaïnisation ; dans le dernier cas que nous avons vu opérer et que nous publions, il a suffi de 0 gr. 07 centigrammes de stovaine Billon pour insensibiliser coniplètement et pendant un temps plus que suffisant la région opératoire.

2° De l’asepsie. — Nous en avons déjà montré l’importance à cause du voisinage septique (anus, fistules), et de la gravité des infections siégeant dans le périnée postérieur. |

Voici comment on l’obtient :

Le malade sera mis au régime lacté absolu pendant une dizaine de jours pour éviter les fermentations intestina-

(1) Forgue, loc. cit.

AUS SRE les et la production de gaz entraînant des particules Hiquides septiques, dangereuses pendant l’acte opératoire.

Le tube digestif sera nettoyé par une purgation donnée l’avant-veille de l’opération ; aussitôt l'effet de la purgation passé, la veille et le matin on donnera un lavement.

Le champ périnéal sera soigneusement rasé et aseptisé comme avant toute opération la région à opérer.

Enfin et malgré toutes ces précautions, on procèdera à l’ocelusion temporaire de l’anus, soit par un tampon d° gaze stérilisée, soit, ce qui vaut mieux et qui est très bien toléré, par deux. pinces de Museux à quatre griffes fines, s’implantant dans la marge de°l’anus et obturant complètement cet orifice.

3° Position du malade, des aides, du chirurgien. — Voicl, d’après l’article déjà cité, la position dans laquelle le malade doit être placé pour l’opération.

« Le malade est placé sur la table de Mathieu, en position très déclive, les épaules appuyées aux épauhères, les membres inférieurs fixés au porte-jambes de Doyen, la colonne lombaire assez ob] iqué pour relever fortement le périnée, à peu près horizontal. » | |

On introduit dans l’urèthre aussi loin que le permet le rétrécissement, un cathéter de Segond qui va être confié à un aide placé à droite du chirurgien, en dehors de la jambe gauche du malade. Cet aide maintiendra le conducteur en contact avee le rétrécissement, le pavillon étant rigoureusement couché sur le ventre du malade, parallèlement à la ligne médiane, de façon à ce que la partie courbe bombe et fasse saillie à travers le périnée (afin que le chirurgien y trouve au besoin un repère ». [l aura, en effet, besoin de ce point de repère à la fin de l’opération pour

l’excision des callosités.