De l'uréthrotomie interne [electronic resource]

Nous avons, (!an.s un nuire mémoire [De Vurélhrolomic pxternc ou perineaJe, Gaz. méiL de Pa7'is, année 185/| !, exposé noire division pratique des rétrécissements organiques de l'urèthre et fait connaître les diverses méthodes de traitement le mieux appropriées aux variétés de ce genre de lésions. Nous continuerons aujourd'hui ce travail en décrivant un nouveau procédé d'urétlirotomic interne dont la découverte a profondément et heureusement modilié la thérapeutique des rétrécissements uréthraux. Pour mieux faire comprendre l'étendue du progrès que la chirurgie vient d'accomplir, nous jetterons un coup d'œil rétrospectif sur les procédés d'uréthrotomie interne précédemment mis en usage, et après avoir signalé les perfectiomiemenis (pie nous avons cru devoir apportera rinstrumcnt de M. Maisonneuve, nous rapporterons, sans exception, les résultats de nos opérations, comme preuves décisives de la simplicité, de l'innocuité et de la parfaite eiïicacité des incisions uréthrales internes dans certaines conditions pathologiques des plus graves et des plus réfractaires aux anciens modes de traitement.

La situation des malades atteints de dysurie ou de stran-

yurie par suite (le rclrccissemciil élnit. restée des plus déplor;il)les. La diliitiitioM prop;ressive exigeait plusieurs mois de soins délicats et [)ersévérants et donnait rarement une guérison radicale; la dilatation forcée avec les sondes de Mayor, ou l'instrument primitif ou modifié de M. Perrève, exposait aux accidents les plus redoutables, comptait un grand nombre de morts et ne se défendait que par des réussites exception ■ nelles.

Si la rétention était complète et la coarctalion non dilatable, il fallait recourir aux antiphlogistiques, aux bougies, et en cas d'insuccès, à l'urétbrotomie externe ou périnéale, ou à la ponction.

La section du périnée et de l'urètlire donnait sans doule d'excellents résultats ; la cure était définitive et radicale, mais les suites de l'opération étaient longues, et les malades condamnés à porter des sondes en permanence pendant plusieurs semaines devaient garder le lit près d'un mois. La division du canal, sur une simple bougie conductrice, ou même sans conducteur, exigeait beaucoup d'expérience, et le renouvel lementdes sondes éfaildifficile pour des mains peu exercées.

Ces raisons expliquent suifisamment comment notre procédé d'uréthrotomie périnéale ne s'est pas généralisé et pour- (juoi l'exemple du célèbre professeur Syme (d'Edimbourg), qui opérait sur un mince catliéter métallique et sans l'enqiloi de sondes dilatatrices tontes les espèces de rétrécissement, n'a pas été imité. Dans les cas compliqués, on trouvait l'opération trop difficile, et on la jugeait trop grave pour les rétrécissements simples. L'art réclamait donc une métbode de traitement plus facile, moins elTrayante et d'un efficacité aussi siire mais plus rapide. Voici ce que j'écrivais à ce sujet dans la deuxième édition de mon Traité de médecine opératoire^ Paris, 1855 :

« La découverte réellement utile (jue !a chirurgie réclame pst » celle d'un urétlirotomc susceptible de couper d'avant en arrière » les rélrécissements dans lesrpiels ou est parvenu à faire péné- » trer une bougie filiforme. S'il était possible de porter une lame « Irancliante sur la coarction en faisant de la bougie qui l'aïu-ait 5) pénétrée un eonducleur, on épargnerait au malade et ù soi- » même beaucoup de peine et de temps.

» J'ai lenlé quelques essais dans ce genre, et malgré l'iuip: r-

» reclion (le mes inslriiiiioiUs j eu ilirai un mot pour montrer dans » quelles voies devraient èlre tlirij^ées les reclierches.

» l'n lie mes malades olFrail à la racine des bourses un rétré- » cissement libro-carlilagineux ancien, facile à saisir enlri; les n doigts sous Forme d'un anneau épais et résistant. De nombreux » et inutiles traitements avaient été essayés pendant plusieurs » années. A répoi(ue où je commençai la cure, la coarclation » était telle que je parvenais à y introduire une bougie très fine, » mais je n'arrivai pas à la remplacer par une autre plus volu- )) mineuse. Après de longs tâtonnements je lis construire une bou- » gie de baleine, ABC, pl. I, sur laquelle on pouvait faire glisser » par une série d'anneau superposés une longue tige d'acier ter- » minée par une lame Iranclianle, en rondaclie de G millimètres de » saillie (D, pl. I, fig. 2). J'engageai la bougie dans lo rétrécisse- » ment, dont je divisai le côté postérieur en poussant la lame tran- » chante d'avant en arrière, et ensuite le côté antérieur en la re- » tii'ant d'arrière en avant. Le seul accident fut une rétention » momentanée d'urine par formation d'un caillot sanguin au niveau » des plaies. Une grosse sonde de gomme élastique fut introduite » sans peine dans la vessie et la guérison fut obtenue par des » dilatations graduées. »

Dans le procédé que je viens de décrire, la bougie de haleine avait le double de la longueur habituelle des sondes ordinaires, afin de pouvoir servir de conducteur au sécateur, et je l'avais engagée dans la vessie. Toute fausse route avait été ainsi rendue impossible, et j'insiste sur celte circonstance parce qu'elle constituait un progrès réel dont en n'avait pas encore à celle époque compris la valeur.

Les inconvénients du procédé dépendaient de la disposition de la lame tranchante qui pouvait intéresser la portion du canal située en avant du rétrécissement, par défaut de gaîiie ou de revêtement protecteurs, et aussi de l'intervalle, quelque léger qu'il lut, laissé entre la bougie de haleine et l'extrémité du sécateur, intervalle dans lequel un mince repli de la muqueuse pouvait s'interposer et devenir uu obstacle à la marche et à l'action de l'instrument.

M. le docteur Maninez (de Colmar) a fait construire, d'après les mûmes principes, un urélhrotome à deux lames arrondies et ado:^sées qui glissent sur la bougie de haleine par une lige centrale creuse, et ((ui peuvent être revêtues d'une gaine prolectrice. Cet instrument a donné des succès

et il est d'un emploi ingénieux et rationnel, mais il participe à quelques-uns des inconvénients de notre proj)re urétlirotome et méritait d'être perfectionné.

M. le professeur Bonnet avnit vers la même époque, on même plus toi, proposé un urétlirotome (pl. II) dont la lame tranchante B était conduite sur un 111 métallique terminé par

l'Iniiclio IV. Pl;ii)i lic V.

un pelil rciincmént arrondi A, que l'on coinmerçait par faire j)énélrer dans le rétrécissement.

Cet instrument était d'un emploi fort embarrassant et même dangereux entre des mains moins habiles que celles de son auteur. Le conducteur métallique était trop dur, exposait au danger des fausses routes, et avait le grand inconvénient de ne pas être engage dans la vessie, ce qui compromettait la sécurité de l'opérateur.

Amussat avait reconnu un des premiers l'avantage de diviser les rétrécissements d'avant en arrière sur un conducteur, et il avait proposé divers scarificateurs armés d'une courte bougie destinée à frayer la voie et à conduire le sécateur au travers de la stricture. Son olive (A, pl. III), à lames tranchantes, remplissait ce but. On garnissait l'intervalle des lames avec un corps gras, concret, et on les faisait précéder par une petite tige métallique mince et arrondie. Malheureusement le chirurgien ne savait presque jamais avec ces sortes d'instruments où il était ni ce qu'il faisait; mais la tentative d'Aniussat était cependant l'indice d'une inspiration vraie et ingénieuse, quoique incomplète.

M. le docteur Reybard réalisa mieux l'importante indication de ne diviser le rétrécissement qu'après avoir engagé une lige conductrice. Les instruments dont nous donnons ici les figures (pl. IV, tig. 1,2, 3) ne laissent aucun doute à ce sujet ; mais ils pèchent tous par ce point essentiel que le conducteur est trop court, flexible, trop résistant ou trop mou et qu'il n'assure pas d'une manière certaine l'action de l'uréthrotome. Il est juste de remarquer toutefois le progrès qu'avait accompli M. Reybard en recouvrant les lames tranchantes de son sécateur. Les parois saines de l'urèthre étaient ainsi ménagées,

M.Charrière a fait également connaître des uréthrotomes (pl. V, fig. 2) droits ou courbes (tig. 1), à lame simple (fig. 3 ) L ou à échappement excentrique M, terminés par une b(»ugie A vissée sur l'extrémité R de la tige de l'instrument et garnis d'un revêtement protecteur D pour prévenir la blessure des parties saines situées en avant et en arrière des coarctations. Son urélhrotonie à échappement M agit à volonté d'avant en arrière on d'arrière eu avant, selon que l'on maintient la lame tranchante dans sa rainure de réception

on qu'on l'en écnrle, tollo (|iie nous hi rcprésenlons M.

Un autre des iiréllu'oloines île cet liabile'fnbrÙNint pouvait aussi couper d'avant on arrière par la disposilion incliné et

l'i iiiclio Vf.

Fig. d. Fil?. ;î.

Fi-. I. Fife'. 2. Fi-. 2. Fi^'. 4.

Planche VII. Plnnciu' VIII.

l'égulii'.'rc vie l;i latnc F que l'on faisait avancer el reculer au moyen du boulon G ([)!. VI). On approciinit, on le voit, de la perfection sans l'atteindre encore.

Nous ne parlons pas de l'urétlirotome à échappement excentrique de M. Civiale, parce que cet instrument doit avoir traversé le rétrécissement pour le diviser d'arrière en avant, et que cette méthode ne nous paraît pas susceptible d'être jamais généralisée , puisqu'elle suppose un rétrécissement, soit déjà dilaté, soit dilatable à un assez grand degré, ce qui supprime les obstacles les plus graves et les plus difficiles à surmonter, malgré les |)erfectionnements réalisés dans ce genre de traitement par M. le docteur Guillon.

Nous en dirons aulant de quelques-uns des instruments de M. Leroy (d'Ktiolles) dont l'application semble restreinte à des cas exceptionnels. L'un (pl. YII) se compose d'une double lame A A (fig. 2), dont l'une est mousse et fixe et l'autre mobile et tranchante. En tirant à soi cette dernière en B (fig. 1), on coupe plus ou moins le rétrécissement dans lequel on l'a introduite.

Un autre uréthrotome du même auteur (pl. YIII) se compose d'une pince courbe dont les extrémités, A, portées au centre des coarctations les divisent en s'écarlanl. L'une des tiges est mousse, A, l'autre tranchante, B, el le chirurgien proportionne l'écartement de l'instrument cl par conséquent la profondeur de l'incision à la résistance et au degré du rétrécissement.

La nouvelle méthode de M. Reybard, jugée digne par l'Académie de médecine du prix d'Argenteuil, avait- elle mis fin à la question de l'uréllirotomic interne par la découverte d'un incontestable progrès. Le temps et l'expérience ont répondu négativement, et ce qui prouve combien le judicium difficile est resté vrai, c'est qu'il n'est peut-être pas de procédé qui ait été moins adopté et moins appliqué.

Plusieurs molifs expliquent cet abandon : 1° l'instrument formé d'une lige métallique un peu aplatie (pl. IX) d'où se dégage par un mécanisme très ingénieux et très simple, une lame tranchante de près de 2 à 3 centimètres de longueur, sous des angles variables à volonté, présente un calibre de plus de /| millimètres et ne peut, en conséquence, pénétrer dans le rélrécissement sans dilatation préalable de ce dernier. Or,

c'est là, comme nous l';\vonsvii, un lU-l'aiil capiliil et que rien ne saurait racheter. 2" L'instrument introduit l'ermé, puis ouvert sous uu angle variable, en arrière de la coarctation et

Planche L\.

tiré en avant dans une étendue de 5 à 6 centimètres afin d'inciser le rétrécissement, ne le divise pas toujours complètement. L'expérience a révélé à M. Reybard que la laxité des tissus était un grand obstacle à la léussite de l'opération, et pour plus de sûreté, ce chirurgien a proposé de tendre l'urèthre par des espèces de branches ajoutées à l'instrument pour que les sections fussent plus nettes, plus étendues et plus profondes. 3** Les hémorrhagies sont assez fortes. h" Les incisions ont des diamètres hors de proportion avec ceux du rétrécissement. 5" Enfin on doit redouter les rétentions et les infiltrations urineuses, quoique ces accidents soient beaucoup moins à craindre qu'on ne serait tenté de le supposer.

L'uréthrotomie interne se trouvait ainsi condamnée au rôle de méthode exceptionnelle, lorsque M. Maisonneuve eut l'heureuse idée d'un perfectionnement qui remplissait la plupart des indications du traitement dos rétrécissements, telles que nous les avions formulées, et le rendait simple, facile et etïicace.

M. Maisonneuve fit river à l'exirémilé d'une bougie fili-

forme D (pl. XI) un bouton d'acier de môme diamètre évidé et susceptible d'être visse sur le bout d'une sonde cannelée droite ou courbe, dont les dimensions se continuaient régulièrement avec la bougie. Les bords de cette sonde formaient une sorte de gouttière dans laquelle glissait une lame tranchante en rondacbe A (pl. X), de quelques millimètres de hauteur, soutenue et dirigée par une tige mélallique C légè-

l'ianrlie X.

Planclie XI.

rement renflée et arrondie du côté opposé B. Le mode d'action de l'instrument en dénote et en prouvela perfecliou.

T^a bougie (iliforme , séparée de la sonde cannelée, et portée dansTurèllire comme tciile autre bougie de ce genre, franchit le rétrécissement après plus ou moins de tâtonnements, de temps et d'obstacles, et est portée dans la vessie.

Anssilôt on visse sur 1;» bougie l'exlréinilé de la soiule cannelée, on pousse celle dernière devanl soi, et on reni;age dans le rélrécisseuienl , à la suite de la bougie qui s'enroule elle-même dans la vessie. Il sullit dès lors d'introduire la lame tranchante dans la cannelure de la sonde et de la conduire au delà du rélrécissenienl ; ce dernier est nécessairement divisé. L'opération terminée, on retire l'inslrnment, cl le malade, débarrassé de son allection, rend des urines liièlées de sang par un jet volumineux, et est quelquefois guéri au bout de peu de jours.

Te! est le résultat obtenu dans les cas les plus favorables, et, fait vraiment remarquable, ces cas sont ceux où la cure (le rétrécissements étroits, durs et fibreux, offrait au cliirurgien, avant la découverte du nouveau procédé, le plus de difficultés et de dangers, et exigeait le plus de temps et de soins. Quelques légers perfectionnements nous ont j»aru néanmoins applicables au procédé de M. Maisonneuve.

La lame tranchante, n'étant pas couverte, devait blesser les parties saines du canal ; nous l'avons protégée comme tout le monde le fait, je crois, aujourd'hui, par une gaine bb (pl. XI) mobile, susceptible d'être écarlée de la lame, selon les indications.

On peut faire avancer ou reculer en même temps la gaîne et la lame après avoir placé leurs liges c, d, sur le même niveau. Si l'on pousse séparément la tige^/, la lame o a sort delà gaîne et apparaît dans le tiers B ou la totalité C de sa longueur (pl. XI).

L'expérience nous a révélé une autre modification à apporter à la forme de la gaine. Dans nos premiers instruments, nous l'avions régulièrement inclinée de haut en bas et d'arrière en avant, selon une ligne oblique et très légèrement courbe; mais nous reconnûmes promptement que dans les cas où le rétrécissement était extensible, la gaîne s'y engageait sans beaucoup d'elfort, de sorte que nous n'étions plus assez certain du point où siégeait la coarctalion.

Nous avons dès lors redressé la courbe antérieure des bords de la gaîne, afin de la ramener à une direction presque perpendiculaire à la cannelure de la sonde. De cette manière la gaîne heurte contre le rétrécissement, s'y ai-rèle et en ré vèlc nettement la présence.

Eiiliii lions avons cru piMulcnt de fixer l'einljout iiiélallique (/'D, pl. Xlj de la hongie par nne cheville, afin de ne pas avoir à redouter le glissement et la séparation de ces deux parties, et comme conséquence la perle de la bougie dans î'urèllire ou dans la vessie, accident qui nous est arrivé.

Notre habile fabricant, M. Elser, nous a fait, d'après ces indications, des uréthrolomes droils ou courbes de divers diamètres, d'un emploi très sûr et très commode.

Manœuvre opératoire. — Voici comment nous procédons à i'urélhrotomie interne par ce nouveau procédé.

1° Préparation du malade. — Si l'opération n'est pas urgente, nous soumettons le malade pendant quelques jours au repos ou à un régime rafraîchissant : boissons émoUientes, bains, lavements, fruits et légumes pour aliments, à moins de contre-indications tirées de la faiblesse ou de toute autre cause.

2° Instruments. — Le moment de pratiquer l'uréthrotomie étant arrêté, nous avons à notre disposition plusieurs bougies filiformes à extrémités coniques ou olivaires. Les premières, tordues en spirales, comme le conseille M. Leroy (d'ÉtioUes), rendent souvent d'excellents services. Nous préférons cependant les secondes dans notre pratique habi- !•; Ile, et il nous est fréquemment arrivé de réussir avec leur secours, après avoir échoué en nous servant de bougies à pointe ellilée, résultats qui dépendent du siège, de la direction et de la forme des strictures. On doit avoir é"alement plusieurs lames plus ou moins saillantes, depuis 3 jusqu'à 6 et 8 millimètres de hauteur, selon la largeur de l'urèthre, l'âge du malade, le volume des organes. Des gaines protectrices inclinées ou redressées presque à angle droit, et des sondes cannelées droites ou courbes, selon le siège du rétrécissement, complètent l'appareil.

3" Introduction de la bougie dans la vessie. — L'opéré, placé en décubitus dorsal, les jarrets soulevés, le tronc un peu élevé, le chirurgien, situé à droite ou en avant du malade, se sert des bougies à embout métallique comme bougies ordinaires, traverse le rétrécissement et arrive dans la vessie. Si le calhétérisme était impossible, il faudrait le remettre à un autre jour; mais en général on a déjà étudié le rétrécissement, appris à le franchir, et l'on triomphe aisé-

meiîl (les obstacles, surtout on recouraul à remploi du rliloro l'orme.

/l" Inlroduclion de la sonde caniudce et du sécateur. — La l)oui;ie conduite dans la vessie est vissée par son extrémité libre sur le bout de la sonde cannelée, renlermant déjà dans sa gouttière In lame tranchante et sa gaine superposées, dirigées en arrière, vers la face postérieure de l'urèthre. On pousse la sonde devant soi; on l'engage dans le rélrécissemenl dont on connaît d'avance la profomleur, et l'on commence alors à l'aire progesser la gaîne et la lame, sans les séparer, jusqu'au moment où la première arc-boute contre la stricture et en indique le siège. Ce moment de l'opération suppose lie l'adresse et de l'expérience , et exige souvent des instruments de dillérentes grandeurs et de formes variées, surtout dans la disposition de la gaine protectrice. Le chirurgien doit, en elTet, se rendre nettement compte des degrés de la résistance qu'il rencontre, et qui provient de deux sources : le frottement du sécateur et de sa gaîne sur la sonde cannelée; la présence du rétrécissement. Si l'on méconnaît le siège de ce dernier, on est ex[)Osé à le traverser sans s'en apercevoir, et c'est dans le but de le rendre plus facile à re connaître que nous avons des gaines coudées à angle presque ilroil.

Nous devons cependant insister sur la nécessité d'une attention soutenue et d'une grande délicatesse de perception pour ne pas commettre d'erreur, attendu que beaucoup de rétrécissements se laissent assez aisément dilater, et qu'on serait exposé à ne pas les inciser ou à porter la section sur des points sains du canal pris à tort pour le siège do la stricture.

5" Incision du rcirccisscmeni . — A ce moment le chirurgien presse la tige d et fait saillir la lame a II (pl. XI) de deux millimètres en dehors de la gaine, qu'il pousse immédiatement après pour en recouvrir la lame. Si le rétrécissement a été complètement divisé, l'instrument le traverse sans obstacle ; mais si la section n'en a été que partielle, on sent de la résistance, et on la surmonte au moyen de la même manœuvre , c'est-à-dire par des incisions successives de '1 millimètres à peine d'étendue. On est certain, en agissant ainsi, de ne pas intéresser les surfaces saines de l'urèthre

cl (le borner réellement l'aclion du sécateur au (issu constituant les coarclalions. Lorsque la lame et sa gaîne parcourent librement rurèllirc, le canal, est libre et le rétrécissement a été détruit. On relire la sonde cannelée et la bougie.

Dans le cas où la gaîne protectrice ne pourrait être engagée dans la porlion de l'urètbre incisée, il faudrait cboisir une autre gaîne plus inclinée sur la lame, car l'obstacle que nous signalons ne s'observe qu'avec des gaines trop saillantes et trop brusquement coudées.

6" Sui(cs de ropcraiion. — L'écoulement du sang est plus ou moins abondant, selon l'étendue, la profondeur et la vascularité des parties divisées. Lorsqu'on se borne, comme nous le faisons, à couper seulement le rétrécissement, on n'a pas à redouter d'hémorrbagie, et c'est à peine s'il s'écbappe de l'urèllire quelques gouttes de sang. Le malade peut uriner immédiatement et jouir de la satisfaction de voir le liquide sortir à gros jet, lorsque depuis bien des années souvent la miction n'avait lieu que goutte à goutte et avec les plus grands et les plus douloureux etforts. Nous ne plaçons aucune sonde évacualrice ou dilatatrice dans la vessie. La présence d'un corps étranger sur une plaie expose à des inflammations suppuratives ou gangréneuses, et le meilleur moyen de les prévenir et de s'opposer aux infiltrations d'urine est de laisser le sang recouvrir en s'y incorporant les surfaces divisées. On pouvait craindre qu'un caillot ne fît obstacle au passage de l'urine, mais cet accident n'a pas lieu, ou du moins nous ne l'avons pas observé. La largeur rétablie du canal explique la facilité dç la miction.

iNous maintenons le malade au lit et au régime pendant (jnelques jours, en lui continuant l'usage des boissons aqueuses et émoUienles, et lorsque le léger sentiment de bi ùlure ou de picotement ressenti au niveau de l'ancienne stricture a cessé, la guérison est obtenue. Dans beaucoup de cas, on pourrait ne pas même prendre ces précautions et se borner à recommander une conduite et un régime réguliers, mais il vaut mieux ne pas se fier entièrement aux promesses et à la prudence des malades. Si, par exception, le jet de l'urine était arrêté par la formation d'un caillot inlra-urétliral, on aurait recours à l'introduction d'une sonde de gomme élastique, en la faisant glisser contre la partie supé-

rieiire et antérieure de l'urèthrc, afin de ne pas froisser la plaie; mais, je le répète, nous n'avons pas été témoin de cet acciilent.

Hcsultals définitifs. — L'uréllirotomie externe et l'uré- Ihrolomie interne paraissent susceptibles de donner des guévisons également complètes et délinitivcs. J'ai sous les yeux des malades opérés depuis plusieurs années par les deux méthodes avec un égal succès, sans la moindre apparence de récidive. La direction longitudinale des incisions me paraît la véritable cause de ces heureux résultats, et nous croyons en avoir trouvé l'explication dans le mécanisme de l'écartement et de la cicatrisation de la plaie. Dès que la stricture est divisée, les lèvres île l'incision s'écartent fortement par la rétractilité des tissus et jtar la dilatation du canal pendant la miction. La section linéaire se change en une large surlace cruentée qui devient partie constituante de l'urètlire, et dont les bords ne peuvent se rapprocher plus tard du centre de la cicatrice parce qu'ils sont retenus parla tension de la portion opposée du canal. Ce mécanisme est le môme que celui de la cicatrisation d'une plaie par perte de substance, lorsque, dans l'impossibilité d'en obtenir la guérison, on pratique sur les téguments voisins des incisions latérales; les nouvelles plaies s'écartent, la partie correspondante des téguments se rapproche du centre de la perte de substance et contribue à la combler, tandis que l'intervalle des plaies récentes se remplit de tissu inodulaire et devient une cicatrice plus ou moins large, mince, régulière et définitive.

On sait en outre combien les trajets fistuleux entretenus par le passage prolongé de l'urine, du pus eu des matières alimentaires, sont difficiles à cicatriser, même après la guérison du foyer d'origine de la fistule. La muqueuse accidentelle qui s'est produite, et qui est revêtue d'un épithélium p;tvimenteux, se montre réfractaire à la réunion, et l'on est obligé d'en détruire les surfaces avec des caustiques, ou de les fendre et de les faire suppurer pour en amener la disparition. Ces faits expliquent la persistance des nouvelles surfaces que l'incision procure à 1 urèthre, et montrent comment et pourquoi la guérison est facile et radicale.

Supposons l'urètlire coupé transversalement, les résultats seront tout à fait différents. Les deux portions antérieure et