SÉDILLOT

postérieure du canal s'éloigneront l'une de l'nulre, et leur iiilerviille sera comblé par un tissu de cicatrice qni se resserrera de plus en plus, puisque rien ne fera obstacle à ce mouvcinenl de rétraction concentrique, el bientôt une stricture étroite et plus résistante sera formée. Ces faits se présentent tous les jours et avaient paru difficiles à comprendre; nous croyons en avoir clairement indiqué les causes et le ïTiécanisme.

OBJECTIONS ADRESSÉES A L'URÉTimOTOMlE INTERNE. —

Parmi les objections formulées contre l'uréthrotomie inlerne, on en trouve de communes à tous les traitements; ies autres sont plus justes, mais n'ont pas «ne grande valeur.

On a contesté l'innocuité de l'opération en disant que In simple présence des sondes pouvait entraîner des accidents et qu'une section était nécessairement plus dangereuse. C'est une erreur : l'introduction bien faite d'une sonde dans \m canal sain nous paraît sans danger, malgré les assertions contraires,, et les complications proviennent de la maladresse du chirurgien ou du mauvais étal du canal. La section d'uu rétrécissement se fait sans violence et sans efforts, rétablit la liberté de l'urèthre el est en réalité moins redoutable qu'un cathétérisme forcé, très fréquemment capable d'augmenter plutôt que de diminuer les difficultés de la miction.

Est-il vrai qu'un caillot sangvin formé au niveau de la plaie n occasionnera pas de rétention? Divers motifs eti l'expérience rendent cette légère complication peu importante : le canal est redevenu large, l'écoulement du sang est ordinairement très limité, et le flot de l'urine entraîne les caillots s'ils se forment. Avec des incisions ou des déchirures multiples, on pourrait craindre une sorte d'adhésion plastique du sang ; mais il n'en esi pas de môme à la suite d'une simple section linéaire. Si toutefois un caillot gênait la miction, on le détacherait ou on le refoulerait sans 1» moindre peine avec une sonde de gomme élastique portée dans le canal et la vessie.

L'héinorr/iagie est-elle à cramt^re? L'incision de l'urèthre est p4^u profonde et atteint la ligne médiane de la paroi pos-

lérieure du canal où ne se rencontrent pas de vaisseaux. Le sang ne pourrait provenir que des capillaires, et l'on sait, en outre, que la plupart des rôtrécissemenls sont dus à la présence du tissu inodidaire, qui n'est nullement vasculaire. On peut donc rester en toute sécurilé au sujet des licniorrhagies, et s'il s'en déclarait par une disposition exceptionnelle-et nécessairement rare que nous accordons parce que le mot jamais est trop absolu, on s'en rendrait maître en plaçant une sonde à demeure, un peu volumineuse, dans l'urèllire.

On est exposé à ne pas inciser- les tissus indurés du rétrécissement. Qu'importe d'inciser la portion la plus indurée et la plus fibreuse du canal, ou de faire porter la section à côté. Dans le premier cas, la saillie fibreuse, s'il y en a, sera coupée en deux ; dans le second, elle restera entière. Quelle sera la dit'i'érence? Lorsqu'il s'agit, d'ailleurs, d'un rétrécissement d'un ou deux milhmètres à peine de diamètre, est-il réellement possible de le diviser sur un point plutôt que sur un autre? Nous ne le pensons pas, et la théorie que nous avons exposée du mécanisme de la guérison explique et confirme notre confiance.

Ln bougie conductrice peut rester dans la vessie ou Vurèlhre. Cette objection est plus applicable au fabricant de l'uréllirotome qu'au procédé lui-même. La première condition de foule opération est le bon état des instruments employés, et la rupture du brise-pierre dans la vessie n'a pas été un motif d'abandonner la lilbotritie. Nous avons fait placer une cheville dans l'embout vissé de la bougie afin d'en mieux prévenir la séparation, et il est prudent de toujours s'assurer de la solidité et des autres qualités de l'uréthrotome.

Si la bougie était accidentellement restée dans la vessie, on la retirerait (voy. observation P") sans peine, puisque le rétrécissement serait divisé. Dans le cas où la bougie occuperait le canal de l'urèlhre, on la saisirait avec des pinces de Ilunter, ou l'on aurait recours à l'incision externe du canal ; mais, nous le répétons, de telles complications sont le résultat de fautes opératoires, et l'on n'aura pas à les redouter lorsque l'uréthrotome sera convenablement construit et le chirurgien adroit.

La bougie peut être coupée par Je sécateur. Une bougie

repliée sur elle-même, nu niveau de la stricUire, où elle n'aurail pas pénétré, pourrail-elle être coupée par le sécateur? Nous n'avons pu profluire cet accident dans des expériences tentées à ce sujet; mais en l'admettant, rien ne serait plus facile que de faire l'extraction de la bougie, puisqu'elle n'aurait pas été engagée dans la coarctafion et qu'elle se trouverait dans la portion libre et dilatable de l'urèthre.

L'embarrasserait plus grand si la bougie, déjà introduite dans le rétrécissement (ju'elle aurait franclii, s'y reployait sur elle-même ; on serait alors exposé à la diviser seule ou en même temps que la coarctation, selon que le chirurgien, averti par la résistance des parties incisées, retirerait ou non l'instrument pour se rendre compte de l'accident et en reconnaître la nature. Si la bougie n'était pas saisie et extraite du canal par les moyens déjà indiqués, on fendrait l'urèthre sur la ligne médiane pour la mettre à découvert et la retirer, et l'on diviserait la stricture, comme nous l'avons exposé dans noire travail sur l'uréthrotomie périncale, à moins qu'on ne préférât recommencer, avec plus de circonspection et de succès, l'uréthrotomie interne.

La prévision de ces complications, très peu probables, montre la nécessité de n'aborder les opérations qu'avec beaucoup de prudence et d'attention. L'instrument le plus parfait est susceptible de causer de grands dangers entre des mains ignorantes et peu exercées, et pour éviter de reployer et d'inciser la bougie, il faut s'appliquer à la bien diriger et ne faire agir le sécateur qu'après avoir acquis la certitude qu'elle a été introduite dans la vessie et qu'elle joue librement dans le canal de l'urèthre. On ne saurait en douter lorsqu'on peut aisément en pousser l'extrémité jusqu'au gland sans qu'elle tende à revenir et à sortir du canal par sa propre élasticité.

Il nous paraît en outre convenable d'employer des bougies très flexibles, et de laisser la vessie distendue par l'urine ou une injection, au moment de les introduire. Autrement la bougie arc-boutant contre les parois de la vessie, et ne trouvant pas de cavité libre pour s'y enrouler, pourrait alors se ployer dans le canal au-devant du rétrécissement, sous la pression de la sonde cannelée. Dans ces conditions, la section de la bougie serait à craindre, et l'on doit prendre les moyens de l'éviter.

Viyiciaiun de toute l'épaisseur de la verge serait égaleineiil possible, avec l'usage îles urélhrotomes courbes, si l'on leiulail les légumeiils en sens opposé à l'aclion du sécateur. Le précepte contraire doit être suivi; on presse le dos de l'urétlirotonie contre l'urùllire, et on a le soin de laisser la peau très lâche au point en rapport avec l'incision. De celte manière, il devient impossible de diviser la totalité de l'épaisseur de la verge.

L' injlammalion de l'incision iirét/iraie est iniminente? Ce que nous avons dit de l'iiémorrliagie s'appli(jue aux prétendus dangers de l'inflamnialion ; l'urétlirotomie ne cause ni étranglement, ni contusion, ni déchirures; les tissus sont mis dans le relâchement, la liberté de la niiclion est complète. L'intlaniinalion n'a donc pas de cause et ne se développe pas habiluellement. Les précautions de repos et de régime servent, en outre, à la prévenir, et on la combattrait par les moyens connus, tels que les bains, les sangsues, les saignées et les vomitifs, si l'on avait à s'en occuper.

La (/angrène et les infiltrations urineuses ne menacent nullement les opérés. L'urine coulant librement, n'a aucune tendance à s'infiltrer dans le tissu spongieux de l'urèthre, qui l'orme les parois de la plaie, et dont les mailles sont remplies et fermées par du sang. Ces mailles ou aréoles sont, en outre, allongées, distendues, par l'écartement de la solution do continuité, et lorsqu'on ne les froisse pas par l'introduction et le contact intempestifs des sondes à demeure, elles ne se laissent pas infiltrer par l'urine, dont le cours ne rencontre aucun obstacle.

La présence des sondes n'est pas nécessaire pour prévenir les récidives. L'opinion opposée n'est nullement fondée €t doit être rangée parmi les assertions peu rélléchies dont on n'est que trop proiligu^ pour les progrès de notre art. L'expérience a montré que la guérisoii avait parfaitement lieu sans l'emploi des sondes et doit être invoquée à ce sujet. Les sondes ont quelquefois cnnammé le canal, provocpié des écoulements, de la douleur, des épreinles, un commencement de cystite, des gangrènes sous-pubiennes, etc.

Sans les sondes, dit-on, vous aurez des récidives; mais où sont les preuves de cette assertion? quelle est la proportion des rechutes? à quel moment ont-elles apparu? Syme fendait le

périnée sur un cathéter et ne plaçait pas de sonde dans Vurèliire; cependant il affirme avoir eu moins de récidives que par aucun autre procédé. J'ai des malades opérés depuis plus d'une année auxquels on n'a pas mis de sonde et qui restent parfaitement guéris. Si le doute existait, ne serait-il pas très préférable d'exempter les opérés de l'ennui, des embarras incontestables de l'emploi des sondes, et faut-il les condamner à garder le lit et à souffrir tandis qu'on peut les déclarer guéris et les rendre à leurs occupations habituelles.

En admettant, ce qui est probable, qu'il y aura des récidives, ne vaudrait-il pas mieux les combattre par une nouvelle uréthrolomie que de s'efforcer sans raison de les prévenir par des moyens, nuisibles et inefficaces, lorsqu'une indication spéciale n'en existe pas.

Les rétrécissements valvulaires incisés d'avant en arrière peuvent n'être pas suffisamment atteints^ et faire encore obstacle à la miction. Cet inconvénient pourrait exister, si l'on se bornait toujours à diviser les striclures d'avant en arrière ; procédé qui suffit néanmoins dans le plus grand nombre des cas. Mais si une bride ou une sorte de valvule se redressaient d'arrière en avant, nous les sentirions en retirant notre uréthrotôme armé de sa gaîne, et comme notre sécateur est mobile d'avant en arrière et d'arrière en avant, nous avons la facilité de vaincre les obstacles , en introduisant comme en retirant notre instrument.

Ces doubles sections ont, je crois, été adoptées par M. Maisonneuve^ et elles étaient la conséquence nécessaire de l'action de son sécateur sans gaîne protectrice. Nous supprimons en principe l'incision en retour, mais sans y renoncer lorsque l'indication d'en faire usage est reconnue.

Uurélhrotomie interne n'est pas applicable aux rétrécissements non franchissables. Cette proposition n'est pas une objection, mais la constatation d'un fait dont nous nous occuperons dans nos conclusions en parlant des divers procédés susceptibles d'être aujourd'hui appliqués à la cure des rétrécissements.

Obs. I. — M. M.. ., fabricant à T..., âgé de cinquante ans environ, vint en juin 4 856 se confier à mes soins pour un rélrécisscment dataiil d'une viuglaiuc d'anuées. Sa santé élail graveiueut

allérée. L'ui inc s'écoulait goullo à gouUo, |»ar la pression d'arrière en avant de la main sur le périnée. J.a vessie et les reins étaient douloureux, l'appélit et le sommeil perdus, la lièvre luiliituelle, la maigreur et le déjiérissemeot marqués, les essais do cathétérisme infructueux depuis très longtemps. Je plaçai ce malade ■il la maison des Diaconesses, et je piiai mon collègue, M. le jirofesseur Scliiilzenberger, de suivre avec moi son Irailement.

Après cinq ou six jours de repos et de régime, j'inti-oduisis, avec d'assez longs tâtonnements, une bougie lilit'orme à exirémilé olivaire dans la vessie. Je vissai aussitôt au bouton évidé de l'instrument la sonde cannelée sur laquelle je fis glisser une lame Iranchanle de i millimètres de projection, et j'incisai la slricliire d'avant en arrière sur la paroi médiane t t postérieure de l'urèlbre. Je retirai immédiatement l'inslrunK'nl ; mais je m'aperçus à mon grand regret que la bougie s'éliiil détacliée de la virole métallii|ue et était restée dans la vessie. Ji; rassurai le malade, qui s'était aperçu de cet accident et qui s'en montrait fort elTrayé, et après lui avoir promis de le débarrasser de sa bougie, je l'engageai à uriner, ce qu'il lit sans peine, et par un gros jet mêlé de sang.

Le lendemain j'introduisis sans obstacle dans l'urèllire et dans la vessie un instrument (percuteur petit modèle) de M. Heurteloup ; mais je le reiii'ai en vain plusieurs fois sans avoir senti la bougie et sans la ramener. Je fis alors usage de la pince à trois brancbes de M. Civiale (lilliolabe), dont j'avais retiré la tige centrale (litbotriteiir), et je fus assez lieureux pour extraire, dès la première tentative, le corps étranger. Le passage des instruments avait été facile et peu douloureux. Malgré la présence d'une plaie urélbrale récente et les altérations nécessairement liées à l'ancienneté du rétrécissement, le froissement produit par le passage réitéré des instruments, ne détermina pas d'accidents. Le malade se leva bientôt, recouvia sur-le-cbamp le sommeil et l'appétit, et est resté parfaitement guéri depuis ce moment.

0ns. II. — M. J. F..., âgé de Irente-liuit ans, directeur d'une grande manufacture allemande, était atteint depuis quinze ans d'un rétrécissement dont la dilatation était assez facile, mais sans persistance, et il désirait fin êtie radicalement guéri. Ses éludes médicales (il avait été docteup en médecine avant de se livrer à l'industrie) lui avaient permis d'étudier avec soin toutes les méthodes de traitement, et il était venu me voir on 1855, se disant décidé à subir l'opération de rurétbrotomie externe, ou périnéale, telle que je Tavais décrite. [Gazelle médicnle de Paris, loc. cit.)

11 fut convenu qu'il reviendrait à Strasbourg dès qu'il pourrait

consacrer cinq ou six semaines à son traitement, et je îe revis seulement en août 1857, par suite des obstacles que son projet d'absence avait rencontrés.

Je n'eus pas de peine à lui faire comprendre les avantages de la nouvelle mélhode que j'avais adoptée, et je lui pratiquai l'urétroloniie interne, avec mon instrun)eiit à gaîne protectrice.

Ce fut sur ce malade, dont le rétrécissement n'était ni très dur, ni très étroit, que je remarquai l'inconvénient des gaines régulièrement obliques ou inclinées de haut en bas et d'avant en arrière. La gaîne de celte loi'me, dont je me servais, traversa la striclure sans (|ue j'en fusse nettement averti; et il me fallut une attention particulière pour en rechercher le siège et y porter la lame de l'instrument que je fis agir pour plus de sûreté d'avant en arrière, et ensuite d'arrière en avant dans une étendue d'environ un centimètre.

L'instrument fut retiré avec la bougie, dont l'extrémité était fixée dans le tenon vissé, par une petite tige ou clavette d'acier. Le malade urina sur-le-clianqt librement et par un gros jet mêlé de sang, et depuis ce moment la miction continua à se faire avec la plus grande facilité. Quelques accès de fièvre intermittente survinrent, et connue le malade y était sujet, et qu'il s'en débarrassait habituellement en allant à Baden-Baden, il s'y rendit vers le dixième jour de son opération, et paraît être resté depuis ce moment parfaitement guéri.

Obs. in. — M. le docteur Lambert (de Strasbourg) souffrait depuis vingt-cinq ans d'un rétrécissement qui n'avait jamais été traité. Les besoins d'uriner étaient fréquents, et plusieurs rétentions, combattues par le repos, les bains, les sangsues, les boissons émollientes avaient inspiré une telle crainte à ce confrère qu'il n osait plus s'absenter de la ville, et qu'il quittait à peine sa maison.

Malgré ces prudentes précautions, des accidents de strangurie assez graves survinrent pendant l'hiver de 1856, et durent être combattus par les moyens de traitement habituels, dans l'impossibilité où je me trouvais d'introduire une sonde dans la vessie. M. L., effrayé des dangers auxquels il était exposé se décida cnlin à tenter la cure de son affection, et après avoir été visiter un de mes opérés dont la guérison rapide et complète leva ses dernières hésitations, il se soumit quelques mois plus lard (août 1857) à l'uréthrotomie.

Je n avais fait précédemment aucune tentative de catliélérisme pour ne pas fatiguer ni enllammcr les tissus coarclés, et après avoir fait chloroformer complètement le malade, je commençai pav

me servir d'une bougie filiforme, à exlrémilé conique, dont Tin- Irodiiction no réussit pus.

Je pris alors une autre bougie aussi mince, mais lerniinée par un léger renllemenl olivaire, et je l'engageai sans diliiculté dans la vessie, La sonde cannelée fut aussitôt vissée à l'extrémité de la bougie, le sécateur, revêtu de sa gaîne, porté sur le rétrécissement, et ce dernier, divisé sur la ligne médiane postérieure dans une longueur de quelques millimètres. Tout obstacle avait disparu, comme le démontrait le passage facile de l'insirunient, qui fut relire. M. L., après avoir re[)ris connaissance, ne voulait pas se croire 0|iéré, phénomène commun à tous nos malades chloroformés; mais dès que la vue du sang, qui suintait du méat uréihral, l'eut convaincu de la vérité, il se leva précipitamment, saisit un vase de nuit, et à sa grande satisfaction, il urina par un jet libre et volumineux, conune il ne l'avait jamais fait, disait-il, depuis vingt-cinq ans. Aucun accident ne survint; M. L. est resté parfaitement guéri sans qu'on lui ait introduit une sonde ni une bougie depuis dix mois.

Voici la relation donnée par cet honorable confrère de son opération à la séance du 3 juin I 8"iS de la Société de médecine. {Gaz. méd. de Strasbourg , du 20 juillet dernier.)

« A la dernière séance de notre Société, notre honorable con- » frère M. le professeur Sédillot vous a parlé de l'opération qu'il » m'a pratiquée le 10 août de l'année dernière. J'ai beaucoup rej gretté que les circonstances ne m'aient pas permis d'assister à » cette séance; j'aurais été heureux de saisir cette occasion de » rendre un juste tribut de reconnaissance à l'habile pralicien,^ » à l'ami bon et dévoué auquel je dois une régénération complète, » une existence toute nouvflle.

n Depuis plus de vingt-cinq ans, les fonctions des voies uri- > naires se faisaient chez moi d'une manière très imparfaite, par » suite d'un rétrécissement du canal de l'urèthre. Hors de chez » moi, il metait impossible de satisfaire au besoin d'uriner; car » il me fallait au moins dix minutes pour expulser la valeur d'un » dé à coudre, et encore ne fiouvais-je obtenir celte émission » qu'en faisant des pressions réitérées depuis le périnée jus(iiie î vers le canal.

» Un rhumatisme ambulant, plus souvent place sur ces parties B qu'ailleurs, compliquait la maladie et rendait ma position suc- » cessivement douloureuse.

» Durant l'hiver de 1857, je fus subitement atteint d'une ré- » tention d'urine, qni n'avait été provoquée par aucun excès de » ma part.

» J(; (is ininiéilialtiiiont appeler à mon secours mon lioiioral)le » coiiri ère el ami M. le professeur Slollz. Après avoir vainement » essayé (l'iiilroduire nne sonde d'im calilue moyen, il me pro- » posa'de faire a|»peler M. Sédillol : les nouvelles tenfalives pour » mo sonder furent aussi infructueuses que les premières. C'est » alors que M. Sédillol essaya rinlrodudion d'une bougie pres(|ue » niilorme, qui ne put pas pénétrer dans l'obstacle elle dépasser, » mais qui cependant pénéti-a assez avant pour donner passage » aux urines. L'opération me fut proposée immédiatement. Je ne » pus m'y résoudre à raison des eni^agements pris jtour la pose » de dilférenles pièces et des ti-avaux de mon cabinet. Vous le » dirai-je, messieurs, j'avais peur. Vous savez que nous ne pas- » sons pas }iour être très courageux, quand il s'agit de nous fan-e T> tailler pour notre projire compte. J'ai ainsi remis de jour en » jour, jusqu'au 10 août que je me suis abandonné en toute con- > fiance à la main de l'opérateur. M. Sédillol, reconnaissant cliez » moi une susceptibilité nerveuse très prononcée, craignant d'être » gêné dans son opération par des mouvements désordonnés de » ma part, m'a engagé à me soumettre au cbloroforme, et c'est » dans cet état d'insensibilité complète qu'au moyen du sécateur » je me suis trouvé radicabiment guéri, l^e jour même de l'opèra- » lion, j'aurais pu reprendre mes travaux de cabinet, si la pru- » dence ne m'eût fait un devoir de garder le lit pendant (juatre » jours, pour ne pas entraver la cicatrisation des incisions.

» Depuis le 10 août jusqu'à ce jour, le cours de mes ui-ines est » resté le même; le volume du jet n'a pas diminué; la vessie se » vide chaque fois parfaitement, d'une manière très prompte, sans y> aucune émission subséquente après le premier jet.

» Je considère ma guérison d'autant plus réelle et plus parfaite » que, pendant l'hiver qui vient de s'écouler, mon rhumatisme » n'a pas cessé d'occuper le bassin et tout le trajet du canal de » l'urèthrc, et cependant aucun accident n'est survenu et le vo- » lume du jet est resté le même. »

Obs. IV. — Hue (J.-P.), âgé de vingt-quatre ans, soldat au 1 1*-' régiment d'artillerie, reçut dans une rixe, le 21 février 1858, un violent coup de pied au périnée. Douleur vive dans la région contuse, hématurie, létenlion d'urine. Envoi du malade à l'hôpital, salle 5, lit 22. Une tentative de cathétérisme ayant été faite sans succès, l'on prescrit douze sangsues au périnée, bain de siège, lavements émollienis, diète, boisson mucilagineuse , et bientôt l'urine commence à couler spontanément mêlée à du sang. Cet état se continue jusqu'au 19 mars suivant en s'aggravant, la dysuric augmente, et ce jour-là la rétention devient complète, avec

fièvre, ct'plialalgie, face grippée, douleurs hypogaslriqnes violenlos, anxiété, etc. Les somles ne pénètrent pas, et les antiftlilogistlipies restent sans succès. Appelé le lendemain auprès du malade, je traverse le rétrécissement, en présence de M. le docteur Leuret, avec une bougie Hliforme àexirémilé olivaire; je visse sur la bougie la sonde cannelée démon urélbrotome, et, y faisant glisser le sécateur revêtu de sa gaine, j'incise la slriclure dans une étendue de quelques millimètres, d'après le procédé que j'ai décrit, l/inslrunient est retiré, et le malade urine immédiatement à gros jet, sans se douter de l'opération qu'il a subie, et en attribuant sa guérison à la sortie du sang, qui boucbail, disait-il, son canal. (Cessation de tous les accidents. La miction reste libre et facile, et le malade, dont la sanlé était un peu fatiguée par ses soutfrances antérieures, est envoyé un mois plus tard en convalescence.

Obs. V. — L. X..., soldat au 1 1" d'artillerie, entre à l'iiôpila' au commencement du mois d'avril, et est placé dans le service de M. le docteur Dolu, pour y être traité d'une urétlirite.

Le médecin de garde vint, le 29 avril, me demander conseil pour ce malade, atteint, me dit-il, de rétention d'urine par inflammation gonorriléique du canal. Je prescrivis des boissons éinollientes, plusieurs lavements mucilagineux, dix sangsues au siège, un bain, et je priai le médecin de garde de m'informer, vers la fin du jour, de l'état du malade. A sept heures du soir, la rétention persistait. Je supposai dès lors une autre cause à cet accident, et j'allai interroger le blessé. J'ap[)ris que cet homme avait contracté une première gonorrhée dix-huit mois auparavant, et qu'il n'en avait jamais été guéri. Depuis un an, le jet de l'urine avait diminué en force et en diamètre d'une manière progressive, et X... était entré à l'hôpital, dans la crainte d'accidents de rétention s'il eût suivi son régiment à La Fère.

Pendant les dernières semaines, il n'urinait plus que goutte à goutte, et enfin la miction s'était complètement supprimée. La région hypogastrique est soulevée, résistante, donne un son mat, et l'on circonscrit facilement le contour de la vessie à plusieurs travers de doigt au-dessus du pubis. Le malade souffre et réclame des secours. J'éprouve de la difficulté à traverser un réirécissenient sous pubien très serré, avec une bougie filiforme à lêle olivaire : cependant j'y parviens, et j'engage l'instrument dans la vessie, avec la précaution de ne pas le reployer dans le canal. Iles mouvements répétés d'introduction et d'extraction partielle de la bouffie me donnent la certitude d'avoir réussi.

Je visse aussitôt la sonde cannelée de l'uréthrotomc sur la bougie, que je pousse on avant dans l'urètlirc, et dès que j'ai franchi

le réliTcîssemont avoc la sonde, j'y fais glisser le sécateur revêlu de sa gaîne, dont le bord arc boule bientôt contre la coarctation. .le dégage la lame du sécaleiir, que je lais ensuite suivre de sa gaîne; je répète la même manœuvre une deuxième fois, et le libre passage de la gaîne me prouve que la section de la stricture est complète.

Je relire Tinstrument et la bougie, el je dis au malade, qui a été opéré à son lit et en présence de tous les militaires de la salle, de satisfaire au besoin qui le tourmentait. Aussilôt celui-ci rend à plein jet, d'abord un liquide sanguinolent, puis une urine claii'e et limpide, dont les dernières gouttes sont cx[)ulsées avec force. A partir de ce moment, il ne souffre plus el continue à uriner librement. Le malade a été envoyé un mois plus tard à son corps, et nous nous réservons de continuer son observation s'il y avait récidive.

Obs. VI. — M. X..., âgé de trente-cinq ans environ, reçoit, il y a six semaines, un coup de pied dans la l'égion périnéale. llémalurie, dysurie. La miction devient de plus en plus difficile, une rétention complète se déclare. M. le docteur Boeckel, professeur agrégé de la Faculté, pratique le 6 mai la ponction vésicale bypogastrique, après avoir constaté l'impossibilité de faire pénétrer une sonde ou une bougie dans la vessie. Le 8, ce confrère me pria de prali(pier l'uréthrotomie à son malade.

Les premiers essais de catliélérisme avec les bougies filiformes restent sans succès. Les instruments se recourbent dans une sorte de cul-de-sac assez large, situé vers le bulbe; à ce niveau, le périnée présente une dureté circulaire d'un centimètre environ d'épaisseur et de saillie, qui entoure manifestement l'urèllire et en dépend. Nous supposons que ce canal a été rompu, et qu'un espace intermédiaire à la solution de continuité s'est formé. Cette complication est confirmée par M. Lîoeckel, qui a vu le périnée se gonller el se distendre dans le point de la contusion, pendant les efforts de la miction; loi'sque les contractions vésicales avaient cessé, le malade pressait avec la main celle poche accidentelle et la vidait dans la partie antérieure de l'urèlhre pour cbasser l'urine qui y était contenue, el qui s'écoulait au dehors par l'effet de ces manœuvres.

L'urèlhre, rompu en travers, avait dû se rétracter, comme cela arrive toujours (nous en avons précédemment expliqué le mécanisme), et la rélention en avait été la conséquence. Les deux portions du canal revenues sur elles-mêmes et rétrécies ne se correspondaient pas, et les difficultés du calhélérisme avaient été augmentées par la complication d'une poche urineuse intermédiaire à

— sa-

illi canal déchiré, coarcté et dévié. Après dos lontalivos variées, nous lûmes cependant assez heureux pour franchir Tchstacle et arriver dans la vessie. La stricttire l'ut iinniédialenient divisée d'après les règles déjà indi(iuéos, l'uréllirotonie retiré, et lorsrpie le malade l'ut sorti de son aneslliésie chloroformique, il rendit lihrcnient, et par un gros jet, du sang mêlé à de l'urine, et ensuite de l'urine claire et limpide. La canule du Irocart, engagée dans la vessie, fut extraite de l'hypogastre, et le malade, débarrassé de ses accidents, est retourné chez lui quinze jours plus tard. Le mécanisme du rétrécissement aurait dû faire craindre une récidive, et cependant nous n'en avons pas encore entendu parler (20 seplend)re 1858).

Obs. Vit. — M. X..., négociant, de passage à Strasbourg, était atteint depuis longtemps d'un rétrécissement dont il avait été traité, il y a dix ans, par M. Ségalas. Depuis ce moment, M. X... s'était toujours bien porté, mais il était obligé de faire usage de bougies coniciues pour maintenir la liberté du canal, et il était resté sujet à quelipies accidents de rétention lorsqu'il buvait de la bière ou plus de vin que d'habitude : ces rétentions, toutefois, avaient toujours cédé au repos et à l'emploi des bougies. Le 1 1 mai, M. X... se lit conduire chez moi vers six heures du soir, et m'informa qu'il n'avait pas uriné depuis le malin. Il souffrait horriblement et réclamait un soulagement immédiat. J'essayai l'introduction d'une sonde très fine de gomme élastique, mais sans succès. J'eus alors recours à la bougie de mon uréthrotome, que je j)ortai dans la vessie après quelques tâtonnements. J'y vissai la sonde cannelée, et j'incisai le rétrécissement contre lequel avait arc-bouté l'extrémité de la gaîne du sécateur. L'obstacle était situé sous l'arcade })ubienne. vers le bulbe et un peu au delà, et me parut avoir un centimètre environ de longueur. Le reste du canal était libre. Je retirai l'instrument, et le malade urina sur-le-champ par un jet facile et volumineux, et se sentit si parfaitement soulagé, qu'il voulut retourner à pied chez lui, malgré mes recommandations de précautions et de prudence. Le lendemain, je revis ce malade à son hôtel avec M. le professeur agrégé Hirtz : M. X..., au lieu de garder le lit, se promenait et assurait être tout à fait guéri. Il est resté plusieurs jours encore à Strasbourg, s'y est beaucoup occupé de ses affaires, a marché sans ressentir de douleurs et est parti débarrassé de son affection, et ayant recouvré la faculté de vider entièrement sa vessie par un jet rapide, fort et volumineux, ce qui ne lui était pas arrivé depuis longtemps.

Obs. IX, recueillie par M. Laquens, sous-aide médecin. — D. .., âgé de quarante ans, officier appartenant à la garnison de Stras-

bourg, entre à l'hôpilal, dans le service de M. le médecin principal Leuret, le 1 4 avril 1 858.

Ce malade a déjà eu trois blennorrliagies. La première date de dix- sept ans, la dernière de dix-huit mois.

Depuis trois ou quatre ans, le jet de l'urine est devenu plus petit, tordu, divisé, et les autres syn)ptômes habituels d'un rétrécissement ont accompagné ces dispositions. M. le docteur Leuret prali(iue le cathétérisme le 19 mai, et trouve une coarctalion infranchissable aux sondes, au niveau de la portion membraneuse du canal.

Opéré le lendemain par M. Sédillot, avec l'uréthrolome droit, B... urine librement et par un gros jet. Une sonde Wayor pénètre sans obstacle dans la vessie. Repos; séjour au lit; infusion de thé. Se tenir chaudement. Le malade n'a eu aucun accident, et a conlinué à uriner parfaitement et sans douleur.

Obs. X. — M. II..., soulfrant depuis longtemps des voies urinaires, est atteint d'un rétrécissement sous-pubien et d'un gonflement subinflammatoire chronique de la prostate. Les sondes et les bougies ne peuvent franchir la coarctation, que je divise avec l'uréthrotome droit : aucun accident n'a suivi cette opération , et l'on a pu depuis ce moment sonder très librement le malade.

Obs. XL — M. X... porte un rétrécissement sous-pubien depuis un grand nombre d'années, qui a rendu la miction très difficile. Rétention presque complète pendant un séjour à Munich. Retour immédiat à Strasbourg, malgré de très vives souffrances. Impossibilité du catliétérisme. Uréthrolomie le 6 août 1 858, avec quelques précautions spéciales, par suite d'une nrélhroplaslie pratiquée anciennement et avec succès par Diefl'enbach, vers la fosse naviculaire.

Écoulement libre des urines depuis ce moment. La prostate était douloureuse et tuméfiée, la vessie irritable ; les reins parfois le siège d'élancements pénibles; la miction très fréquente. Ces symptômes disparaissent peu à peu, et aujourd'hui 25 septembre, le malade va parfaitement, malgré son âge avancé.

Conclusions.

Les chirurgiens, familiarisés avec les nombreuses diflicultés du Irailement des rélrécissements organiques de l'urôllire, n'iiésileront pas h proclamer l'immense progrès réalisé par le nouveau procédé dont nous venons de montrer les avantages.

Que l'on compare les ressources actuelles de la chirurgie avec l'insuflisance de celles que l'on possédait précédemment, et il ne restera aucun doute à cet égard. Appelé, autrefois à traiter une rétention d'urine, par siricture considérable et ancienne de Turéllire, on essayait en vain l'emploi des sondes creuses; il fallait recourir aux bougies, et que de fois l'introduction de ces instruments restait sans influence sur la position du malade! Pénétrait-on dans la vessie, souvent l'urine ne coulait pas davantage, et, malgré la grande utilité des sondes à extrémité conique ou olivaire, susceptibles de remplacer, dans beaucoup de cas, les bougies, et de donner issue à l'urine, on ne réussissait pas toujours à les introduire, et il fallait procéder, comme nous l'avons établi dans un autre travail, au cathétérisme forcé, toujours aveugle et très dangereux, à l'uréthrotomie périnéale, ou à la ponction liypogastrique. Cette dernière opération était la meilleure, parce qu'elle faisait immédiatement cesser les accidents, ne compromettait pas la vie, quand elle était bien faite, et donnait le temps à l'homme de l'art de dilater le rétrécissement et de faire usage de l'uréthrotomie interne, dont les procédés étaient assez défectueux. Si la dilatation échouait, on avait recours à l'uréthrotomie périnéale, dont le succès était certain , mais entraînait la nécessité d'une opération délicate, et près de six semaines de soins, pour arriver à la guérison.

Aujourd'hui la cure est instantanée dans les conditions d'urgence les plus graves. Aussitôt qu'une bougie fdiforme à extrémité conique ou olivaire, disposition que nous préférons, a été portée dans la vessie, la section du rétrécissement et le cours des urines sont assurés. Il suffit de

porter l'iiréllirotorne sur la stricturo ot de proportionner le débriileuienl y l'épnisseur des tissus altérés sur un ou plusieurs points (rétrécissements multiples). Après quelques jours de repos et de régime, le malade est guéri, sans avoir eu à supporter l'introduction des sondes, et même sans être obligé de s'aslreindre à en faire ultérieurement usage.

Les seules |)récautions à prendre consistent à posséder un certain nombre de sécateurs d'un diamètre variable, depuis deux jusqu'à six millimètres de saillie, selon l'âge des malades, la longueur de l'urèthre et le degré du rétrécissement.

Si la stricture siège au-devant de la région membraneuse ou môme au niveau du bulbe, on peut se servir d'un urétlirotome droit, comme nous l'avons fait sur tous les malades dont nous avons rapporté l'histoire. Les instruments courbes doivent être réservés pour les rétrécissements souspubiens compliqués d'induration, et sont d'un emploi un peu moins facile.

L'incision de la stricture sera pratiquée sur la ligne médiane et sur la face postérieure de l'urèthre. On ne rencontre dans ce point que des vaisseaux capillaires , les tissus sont plus extensibles et la marche de l'instrument plus assurée. On borne l'action du sécateur aux points rétractés ou indurés, en le faisant d'abord précéder de sa gaîne, dont le diamètre plus grand, arc-boute contre l'obstacle. Ce dernier est alors divisé dans une étendue de quelques millimètres, par la pression de la lame dégagée de sa gaîne, que l'on reporte en avant pour couvrir le sécateur. Si l'instrument traverse la stricture dans ces conditions, on est certain de l'avoir divisée. Si l'on heurte contre un autre point rétréci, on l'incise par la même manœuvre, et l'opération est réellement bornée aux limites les plus étroites et ne porte pas sur les tissus sains.

On sait que dans la plupart des coarctations, la muqueuse et plus souvent encore le tissu cellulaire sous-muqueux sont seuls rétractés dans une très mince épaisseur, et une légère incision suffit à la cure. Dans le cas où quelque induration fibreuse est plus profonde, on peut habituellement s'en assurer par la pression des doigts le long du canal, mais ce renseignement n'est même pas nécessaire, puisque raclion du

sécateur est proporlionnce à la résistance des tissus, et que les strictures fibreuses et fibro-cartilagiiieuses inextensibles sont complètement ilivisées.

Le seul accident immédiat dont on soit menacé, et qui peut certainement se protluire, ([uoique nous n'en ayons pas été témoins, est la formation d'un caillot sanguin plus ou moins adbérent à la plaie, et susceptible de l'aire obstacle à la miction. On prévient cette complication en conseillant au malade d'^iriner peu de moments a|)rès l'opération pour empêcher l'accumulation du sang-, et on rompt le caillot avec l'extrémité d'une sonde, conduite et appuyée contre la paroi antérieure de l'urèthre, afin de ne pas en diriger la pointe du côté de l'incision.

Il est probable que notre confiance, dans la cure spontanée des rétrécissements après l'incision , ne sera pas partagée par tous nos confrères, et que l'on trouvera plus sur de porter une grosse sonde dans le canal pour en maintenir la dilatation et rendre la cicatrice souple et régulière.

L'emploi des sondes est si fréquent, et est tellement exempt de dangers dans le plus grand nombre de cas, que celte pratique semblera peut-être rationnelle. Nous ne l'approuvons pas cependant par plusieurs motifs : l*" toute compression exercée sur une surface vulnérée récente est généralement fâcheuse, et y détermine une innammation de mauvaise nature. Cet effet doit être plus grave encore sous l'inHuence d'un liquide irritant et gangréneux, comme l'urine. La présence des sondes dans l'uréthrotomie périnéale nous a paru utile parce que les conditions ne sont pas les mêmes; la plaie communique avec l'extérieur, la suppuration trouve une issue libre, et on s'efforce de prévenir ainsi le passage de l'urine. Toutefois, le professeur Syme a conseillé d'abandonner l'incision à elle-même, sans crainte de récidive ni de fistule périnéale, et ses malades ont guéri sans sonde. C'est donc une question très controversable que celle de l'utilité de ces instruments, et la théorie comme l'expérience semblent jusqu'ici en justifier l'abandon.

Si le rétrécissement avait quelque tendance à reparaître, on pourrait sans doute essayer la dilatation par les moyens ordinaires, mais l'uréthrotomie interne est devenue si simple,