CHAPITRE III

SOINS PREPARATOIRES, ET SOINS CONSECUTIFS A l’opération.

Soins prépai'atoires .

Ce chapitre n’est que la conséquence pratique du précédent. Tous les soins que nous allons décrire ont pour but de prévenir les causes des accidents g’énéraux et locaux.

Nous verrons bientôt, quand nous chercherons à préciser les indications de ruréthrotomie, que toujours l’opération est nécessitée , pai* l’insuffisance ou l’impossibilité de la dilatation temporaire : 1° quand on ne peut plus passer un numéro plus élevé ; 2° ([uand , arrivé à un certain degTé, on ne peut pas passer un numéro plus fort, sans avoir un accès de fièvre. Et, dans ce cas, souvent le cathétérisme se fait sans une résistance ]Dhysique appréciable du rétrécissement.

Ce début du traitement par la dilatation temporaire, même dans le cas où tout fait supposer de prime abord que l’uréthrotomie sera nécessaire, a aussi pour but de faire disparaître , ou tout au moins, de diminuer la pusillanimité du malade, cause du spasme de l’urèthre au moment du cathétérisme ou de l’opération.

Il est des cas où la dilatation ne peut pas être faite, ou sitôt que le rétrécissement est assez larg-e

pour passer le cathéter, on s’empresse, àjuste titre, de pratiquer l’opération , afin de faire disparaître les accidents fébriles inquiétants , qui apparaissent même après le plus habile cathétérisme.

Dans ces cas g’raves où souvent le chirurg*ien n arrive à passer une toute petite sonde jusque dans la vessie qu’après de long’ues séances de tentatives , la crainte si juste de ne pas pouvoir introduire une seconde fois la boug*ie dans le rétrécissement et de perdre ce si g'rand pas de g’ag'iié , fait qu’on laisse la boug’ie à demeure , jusqu’à ce que sa mobilité dans le rétrécissement laisse supposer que la dilatation est suffisante pour laisser passer le cathéter.

Nous avons vu que le frisson , sigme initial des accidents consécutifs à l’uréthrotomie, ne survient jamais lorsqu’il n’y a pas eu contact de l’urine avec la plaie. Aussi, est-il d’une g’rande importance que le contact des instruments avec l’urèthre pendant l’opération ou la section même du rétrécissement, ne déteiinine aucune contraction de la vessie, capable de faire sortir l’urine avant que la sonde à demeure soit placée dans l’urèthre.

Notre maître, M. Gosselin, pour éviter cette sortie de l’urine pendant l’opération , dit au malade d’uriner immédiatement avant de commencer l’opération. Si l’on a affaire à un rétrécissement assez larg’e pour que la miction soit facile, cette précaution suffira pour ramener la vessie à sa limite habituelle de contraction. Mais, dans les cas de rétrécissement étroit, lorsque le malade a eu souvent

sa vessie distendue par des rétentions d’urine consécutives à des excès, lorsque surtout on a devant soi une de ces rétentions, pour ramener la vessie à sa limite de contraction , on est oblig'é de la vider par le cathétérisme. Si on peut passer une petite sonde-bougie, le problème est facilement résolu, et, dans un temps court, la vessie est suffisamment revenue sur elle-même.

Mais, quand on ne peut franchir le rétrécissement qu’avec une sonde .fdiforme en baleine, par exemple, comme dans les cas publiés par M. Pliilips (1) ; le plus souvent, surtout dans les premiers instants où la sonde est dans l’iirèthre, l’urine ne s’écoule pas par-dessus ; alors, pour l’évacuer de temps en temps on retire la sonde lentement sans clég’ag’er son extrémité fine du rétrécissement, jus- (p.i’à ce qu’elle s’écoule. A chaque fois (pie l’on retire ainsi la sonde, il s’écoule une quantité de plus en plus abondante d’urine. Ainsi, on ramène la vessie à sa limite de contraction habituelle, et la présence continuelle de la sonde dans le rétrécissement le dilate et lui donne le calibre suffisant au passag’e du catéther.

M. Gosselin, dans les vingd-quatre heures qui précèdent ropération, fait prendre au malade deux ou trois pots de tisane diiu’étique (tisane de pariétaire), et immédiatement avant l’opération , un g’rand bain; son but est de moditier la nature des

(1) GazeUe des kôpitimx, 1862.

urines, de les rendre moins toxiques. Nous avons vu faire quatre opérations dans ees conditions sans aucun accident.

Lorsque le rétrécissement est assez larg-e pour que l’aug’mentation de la quantité d’urine, qui résulte de l’usag'e des diurétiques n’amène pas une g-ène plus g*rande de la miction; chaque fois que le malade urine, la vessie revenant toujours à sa limite de contraction, rien ne s’oppose à ce qu’on renonce aux avantagées des diurétiques; mais, dans les cas où la miction ordinaire est difficile, où déjà l’aug’mentation de la quantité d’urine , par l’ing’estion d’une quantité de boisson plus g*rande, a de la tendance à distendre trop la vessie et à amener la rétention, chaque miction ne pouvant plus ramener la vessie à sa limite de contraction habituelle , les diurétiques sont, croyons-nous , contre-indiqués ; car, sous leur influence, le vessie distendue ne revenant pas à sa limite de contraction par la miction qui précède l’opération, et necessant pas d’être active, la disparition brusque du rétrécissement par la section est immédiatement suivie de la sortie de l’urine, avant qu’on ait placé la sonde à demeure. C’est ce qui est arrivé dans le cas de mort que nous rapportons (obs. 7).

Le g’rand bain immédiatement avant l’opération doit être pris avec beaucoup de précaution, pour éviter le refroidissement.

Nous n’insisterons pas sur l’emploi des purg’atifs avant l’opération ; s’il y a de la constipation, il est

évident qu’un laxatif suffisant, pour rétablir le cours des fonctions dig’estives, sera indiqué. Nous ne croyons pas à l’utilité des purgatifs dans tous les cas. Autant que possible, il faut que le sujet qui va subir l’iiréthrotomie soit dans son état physiologique normal , de façon à ce qu’il n’y ait pas absorption facile de l’urine, si par hasard elle est en contact avec la plaie fraîche.

En résumé, les soins préparatoires à l’iiréthrotomie sont :

1" La dilatation temporaire du rétrécissement qui remplit l’indication ffue les auteurs appellent la préparation du canal; qui donne au rétrécissement le calibre nécessaire au passage du cathéter, dans les cas de coarctation très-étroite.

2'’ Ramener la vessie à sa limite de contraction habituelle.

Soins consécuti fs .

Ils onl pour but : 1® de mettre à l’abri de l’intoxication urineuse; 2“ d’éviter les accidents locaux et de favoriser par cela même la cicatrisation rapide de la plaie.

Nous avons vu que le frisson initial des accidents qui constituent l’intoxication urineuse consécutive aux plaies de l’urèthre n’arrive jamais qu’après le contact de l’iirine avec la plaie fraîche. De là l’indication que nous avons formulée de placer dans l’urèthre une sonde à demeure immédiatement après l’uréthrotomie. Mais cette sonde ne

suffit pas pour empêcher le contact de l’urine avec la plaie, il faut de plus que l’iirine ne puisse pas passer entre elle et la muqueuse uréthrale au moment de la miction. De là, les précautions suivantes :

. Aussitôt l’opération, dès que la sonde est placée, le chirurg'ien doit évacuer l’urine retenue dans la vessie par l’insuffisance de la contraction de ses parois au moment de la miction. — Cette évacuation se fait facilement, en abaissant le pavillon de la sonde molle, entre les jambes du malade ; ainsi rurine s’écoule à son insu, malg*ré l’absence de contractibilité de la vessie ; et sans la contraction des parois abdominales, qui pourraient en agdssant brusquement faire passer de l’urine entre la sonde et les parois de l’urèthre.

La vessie ainsi vidée complètement, reçoit l’urine qui vient des reins, se distend d’abord jusqu’à la limite de sa contraction habituelle, puis peut redevoir, en sus, la quantité d’urine ordinaire évacuée à chaque miction, avant que le besoin d’uriner se fasse sentir.

. Pour éviter que ce besoin d’uriner détermine des contractions, soit de la vessie, soit des parois abdominales, toutes les demi-heures au moins, après avoir ôté le fausset c[ui bouche la sonde, le malade répétera la manœuvre faite à la fin de l’opération par le chirurgien ; il abaissera le pavillon ejntre ses jambes ; si l’urine ne sort pas, il suffira, de pousser une injection d’eau àpeinetiède dans la sonde, pour la déboucher et voir couler l’urine.

En prenant bien ses précautions, l’urine ne peut pas être en contact avec la plaie, et on évite les désag’réinents de la sonde toujours ouverte, comme le veut M. Sédillot(l). Du reste pour que la sonde ouverte empêche le séjour dans la vessie d’une certaine quantité d’urine, il faudrait fixer son extrémité externe dans la position fortement abaissée entre les jambes, alors elle agirait exactement comme la sonde que M. Sims met dans la vessie de la femme après l’opération de fistule vésico-vag’inale.

Pendant combien de temps doit-on laisser la sonde à demeure.

1® La sonde doit rester jusipi’à ce <[ue la sui’face de la plaie soit recouverte d’une couche rie lympbe plastique assez org’anisée pour rendre impossible l’absorption de l’urine;

2® On doit retirer la sonde avant ijuc son contact avec la plaie en ait déterminé la suppuration.

Dans la plupart des obsei^’ations que nous avons, la sonde a été retirée 24 heures après l’opération et il n y a pas eu de frisson après la première miction qui s’est faite librement, sauf dans l’observation de Gallois, où du reste aucun accident n’a suivi.

M. Maisonneuve laisse volontiers la sonde pendant 36 à 48 heures, chez les sujets qui ont subi de long'ues ten tatives de cathétérisme suivies de bassons.

Du reste, pour fixer une limite, nous dirons qu’il est préférable délaisser la sonde au moins 36 heures;

(D Loc. cit. Gazette des hôpitaux.

ainsi on évite pins sûrement les eonditions d’absorption de l’iirine.

Le contact de la sonde avec la plaie pendant ce temps n’en détermine pas la suppuration, si elle est assez molle pour n’opposer aucune résistance aux parois du canal; alors les causes d’irritation de la sonde à demeure, si bien décrites par M, Mercier, n’existant pas. Mais prolong*é plus long'temps ce simple contact de la sonde avec la plaie pourrait en amener la suppuration et la cicatrice épaisse et rétractile consécutive.

La sonde à demeure évite aussi les douleurs si vives que cause le passag'e de l’urine sur la plaie fraîche. M. Giviale, qui insiste beaucoup sur l’emploi de la sonde à demeure, pendant 24 heures après l’uréthotomie, a remarc[ué dans les cas où la sonde n’était pas supportée par le malade, qu’il suffisait qu’elle fût restée pendant quelques heures pour que cette douleur atroce, au moment de la miction, fût très-faible, ou même évitée. Dans tous les cas que nous avons observés pendant nos deux dernières années d’internat, nous n’avons jamais vu le malade ne pas poLwoir supporter la sonde à demeure ; cela tient à l’instrument qui a servi; en effet la lame parcourt tout le canal, coupe au niveau de tous les points Joins étroits qu’elle, par suite la sonde mise à demeure dont le volume est indique par le diametie de la lame, n’est serrée par aucun point de l’urèthre. Ces conditions n’existent plus quand on se sert des autres instruments; et M. Giviale qui em-

ploie le sien, après avoir dit qu’il faut toujours mettre la sonde à demeure, ajoute : (1)« Mais il n’est pas toujours possible d’ag^ir ainsi. Dans les cas de rétrécissements multiples, lorsqu’on n’est pas parvenu à les diviser tous en même temps, celui ou ceux qui n’ont pu être atteints ne permettent pas à la sonde d’arriver dans la vessie ; il en est de même de quelques lésions du col vésical ou de la partie profonde de l’iirèthre compliquant les coarctations. L’introduction étant alors forcément incomplète, on peut se borner h placer une sonde moyenne dans le canal, jusqu’au delà de l’incision, et à la fixer à demeure, de manière que le malade puisse l’enlever facilement, si elle fonctionnait mal, ou devenait insupportable. »

En se servant d’un instrument qui, après l’opération, ne donne pas la certitude que, dans toute vson étendue, le canal a un calibre qui permet l’introduction d’une sonde de tel volume, on est exposé à se trouver dans l’impossibilité de placei* la sonde protectrice à demeure ; cette sonde qui , com.me nous 1 avons vu, est un moyen sûr d’éviter le fri.sson et par suite les accidents si g’raves de l’intoxiealion urineuse.

En obtenant à la surface de la plaie une couche de lymphe plastique assez org*anisée, qui met à l’abri de l’absorption de l’urine et de l’inflammation suppurative que le contact de l’urine sur la plaie

(1) Giviales. Loc. dt. lome 1. p. 4ôô.

fraîche peut amener, on rend impossible rinhllration urinense, et les abcès péri-urétbraux consécutifs à l’inflammation de la plaie.

L’bémorrliag'ie immédiate , accident si fréquent après les incisions profondes, n’existe plus avec l’instrument de M. Maisonneuve; nous avons montré que cela tenait aux limites forcées de l’incision. Si, du reste, il y avait un peu de sang% la sonde à demeure suffira pour l’arrêter; mais, nous le répétons, nous n’avons pas vu une seule fois un écoulement de sang’ suffisant pour attirer l’attention.

Les hémorrbag’ies consécutives sont évitées pai* la souplesse de la sonde à demeure.

Plusieurs fois nous avons parlé des troubles dynamiques de la vessie, causés par le rétrécissement de l’iirèthre. Cette inertie de la vessie, comme l’appelle M. Mercier, ne disparaît pas aussitôt l’obstacle détruit, et le catarrhe vésical qui l’accompagme subsiste jusqu’à ce que, par un traitement convenable, on ait donné à la vessie le pouvoir de revenir complètement sur elle-même. Cet état d’inertie vésicale persiste suidout dans les cas où le rétrécissement était très étroit, où la rétention se produisait facilement.

Nous n’avons pas à parler des moyens qui peuvent faire disparaître l’inertie de la vessie, et si nous insistons sur sa persistance, c’est pour nous rendir compte d’un accident, peu commun il est vi-ai, mais qui effraye le malade, et qui pourrait embarrasser beaucoup le cbirurgâen , s il n en connaissait pas

la cause : nous voulons parler de la rétention d urine, les jours qui suivent l’opération , une fois la sonde retirée. Là, rien ne fait supposer un obstacle dans l’urèthre; si l’on explore le canal, la sonde entre facilement dans la vessie, et l’urine s’écoule aussitôt librement.

M. Phillips nous a parlé d’un cas de ee g’enre qu’il venait d’avoir dans sa pratique; nous avons observé eet accident dans le service de M. Gosselin (obs. 14).

La raison de cette rétention se trouve dans la persistance de l’inertie de la paroi de la vessie (1). M. Mercier dit, pag’e 114 ; « Le plus souvent, c[uand on fait disparaître l’obstacle, la vessie reprend peu à peu, soit spontanément, soit par l’intervention de l’art, sa contractilité et ses fonctions. Mais il n’en est pas toujours ainsi. Dans quelques cas, la rétention persiste à divers deg’rés , par cela seid fpie l’inertie vésicale survit à robstacle ipii lui a donné naissance. »

Dans ces conditions, il suffit ([ue la vessie se distende un peu plus (|u’à l’ordinaire, pour qu’elle ne puisse plus se contracter.

Pour éviter cette rétention consécutive, on conseille au malade d’uriner souvent et de ne pas boire plus qu’à son ordinaire ; en un mot, de ne pas laisser sa vessie se distendre. Les diurétiques, que certains préconisent, les jours qui suivent l’opération, exposent à cette rétention consécutive.

(1) Merdei’, Recherches sur le traiiemenc des maladies des organes génito-urinaires.

Cette rétention par inertie vésicale est la seule raison qui autorise à pratiquer le caÜiétérisme avant le sixième ou septième jour après l’opération.

Pendant ces six à sept jours de repos de l’urèthre, la cicatrice de la plaie se complète et devient assez forte pour que le passag-e de la sonde ne l’irrite pas. Ainsi , on prévient la suppuration de la plaie, et 1 éraillure facile qui pourrait avoir pour conséquence le frisson.

La dilatation temporaire consécutive à l’uréthrotomieapour but d’achever la dilatation du canal, et surtout de vérifier si l’incision a été suffisante. Si avant d’arriver aux sondes de 6 millimètres à 7 millimètres et demi de diamètre, on est arrêté par la résistance du canal, ou par l’accès fébrile consécutif au cathétérisme, cela indique positivement que l’incision n’a pas été assez profonde. Dans ce cas, suivant l’opinion de M. Phillips, on doit revenir à l’uréthrotomie. Alors, pour pratiquer cette seconde opération, comme l’urèthre a un calibre qui permet la miction complète sans g*êne, on laisse le malade au repos pendant quelque temps, pour que disparaissent les phénomènes fébriles, et que se produise la rétraction du rétrécissement favorable au succès de cette seconde uréthrotomie faite avec une lame plus larg*e que la première. L’innocuité de l’uréthrotomie, faite au moyen de l’instrument de M. Maisonneuve, avec les soins préparatoires et consécutifs que nous avons décrits, est telle que dans le cas de rétrécissement dû à une épaisseur

considérable de tissu tibreux, il vaut mieux répéter deux fois l’opération que d’employer, dès le début, un instrument faisant l’incision profonde. Les gTandes incisions ont etc la cause de trop d accidents pour qu’elles ne soient pas abandonnées. Du reste, les cas où la seconde incision est nécessaire pour arriver à la dilatation complète du rétrécissement sont très-rares. M. Phillips, qui se sert toujours d’une lame d’un petit diamètre, nous a dit qu’il avait été rarement oblig’é de revenir à l’uréthrotomie avec une lame plus larg'e.

Nous dirons deux mots seulement de la terminaison de la cure du rétrécissement. La dilatation secondaire est faite d’abord avec des bougnes en g*omme, puis, arrivée à 6 millimètres de diamètre, on la continue avec des cathéters d’étain jusc[u’à 6 ou 7 millimètres 1/2 de diamètre. La persistance de la souplesse du canal, jusqu’à cette dilatation complète, est d’un bon aug’ure pour l’avenir; bien certainement en pareil cas la récidive sera long*ue à se manifester, si surtout le malade ne fait pas d’excès de boisson, et s’il se passe bien exactement une sonde de temps en temps, une fois par semaine.

Dans les observations c[ue nous avons, la dilatation consécutive à l’opération n’a que bien rarement été poussée jusqu’à la fin. Le plus souvent les malades se trouvant très-heureux de pisser librement après quelques jours d’hôpital, demandent vite leur exeat.