CHAPITRE II

Accidents causés par l’uréthrotümie.

La description complète de tous ces accidents nous entraînerait à faire un véritable volume. Nous bornerons ce chapitre à l’étude des causes et de la nature de chacun d’eux.

1" Accidents locaux.

Le premier de tous, la douleur qui accompagne l’opération, mérite à peine d’être mentionné; les malades interrog'és par nous à ce sujet l’ont ordinairement comparée à celle que cause une légère coupure. Du reste elle est assez peu intense pour que nous ayons vu un malade s’opérer luimême.

Il s’ag'issait d’un homme pusillanime, chez qui, jusqu’au moment de l’opération, le cathétérisme difficile avait souvent déterminé des accès de fièvre inquiétants. (Ohserv. 8.)

2° Hémorrhagies.

Dans tous les faits que j’ai recueillis moi-même, et dans ceux que M. le professeur Gosselin m’a donnés, je n’en trouve aucune mention.

Dans plusieurs des cas où M. Gosselin n’a pas mis la sonde à demeure, il y a eu consécutivement à l’opération un suintement de sang’ par l’urètlire

qui s’est arrêté de lui-même clans le courant de la journée.

Cette absence d’hémorrhag^ie, qui tient certainement aux limites forcées de l’incision , est une excellente condition de succès de l’opération.

Ainsi on n’ a plus à craindre l’accumulation de caillot dans la vessie, l’oblitération de l’urèthre par un caillot, cause si fréquente de l’infiltration d’urine autrefois; — on n’est plus oblig’é d’appliquer directement sur la plaie des liémostaticj[ues, toujours assez irritants pour déterminer la suppuration. S’il s’écoulait un peu de sang*, la sonde à demeure, qui développe forcément toute la surface de la ])laie et qui s’applique sur elle, suffirait pour l’arrêter.

3° Douleur qui accompagne la première miction.

Elle est quelquefois assez vive pour arracher des cris.

M. Giviale rapporte (1) un cas où elle fut tellement forte c[ue le malade faillit se trouver mal. L’observation suivante, que je dois à mon ami le docteur ïenneson, donne une idée de l’intensité de cette douleur.

Observation F®.

M. X , âg-é de 25 ans environ, a eu plusieurs

blennorrhagâes de longaie durée, et présente un

(l)Civiale, Traité des maladies îles voies urinaires 1856 I 1®'' pajje 454. > ^

réirécissemenL de l’iirèLlire extrêmement (itroit , pour lerpiel on lui pratique rurétlirotomie interne, dans le eourant de l’année 1862.

Après la seetion, le eliirurgden essaye d’introduire une sonde : n’y réussissant pas dans une première tentative, il jug-e à propos de ne pas insister davantag'e.

Aussitôt après l’opération le malade manifeste une envie pressante d’uriner. La miction se fait par un jet volumineux, mais détermine des douleurs extrêmement aigniës. Il lâche son urine d’une façon intermittente, le corps plié en avant, en proie à une anxiété des plus vives.

Les mêmes douleurs se reproduisent dans la journée à chaque nouvelle tentative de miction.

Vers le soir il est pris d’un frisson violent.

Le lendemain matin il ne présente qu’un mouvement fébrile modéré. Les douleurs en urinant sont encore pénibles, mais cependant moins aigaiës ; elles ont à peu près disparu le jour suh^ant. Le f ' isson ne se renouvelle pas, la fièvre tombe et le malade se rétablit complètement.

Après la relation de douleurs aussi vives, je m’empresse de dire (ce que nous verrons bientôt) que la sonde à demeure, mise immédiatement après la section, en préserve d’une façon absolue.

4° Inflammation suppurative de la plaie.

Très-lréquente après les incisions profondes ; Keybard avoue l’avoir eue une fois sur six. Cette

inflammation peut s’étendre dans l’iirèthre; décoller la muqueuse, envahir le ti'ssu cellulaire qui entoure le canal.

L’observation 4 de la thèse de M. Icard (1), où il s’ag^it d’un rétrécissement opéré en 1853 par M. Reybard, est un exemple de suppuration consécutive et abondante du canal pendant trois mois, qui en déterminant des abcès péri-urétbraux, ouverts au périnée, devint l’origine de fistules urinaires.

Nous avons dit tout à l’heure que l’iiémorrhagne, si fréquemment la cause de cette suppuration aljondante du canal après les incisions profondes, ne s’observait pas après l’iiréthrotomie actuelle.

Mais, sans avoir de ces suppurations abondantes et prolong'ées, qui déterminent des délabrements plus ou moins étendus, quand la vie des malades n’est pas en jeu, il peut arriver à la suite de l’opération , faite comme nous l’avons décrite, que la plaie suppure avant de se cicatriser.

Cet accident, sans être grave pour le malade, compromet la g’uérison durable c[ue l’on recherche par l’opération. En effet, la cicatrice, qui succède à la suppuration, étant épaisse et formée d’un tissu rétractile, au lieu de donner pour longtemps un calibre suffisant à l’iirèthre, contribue à rétrécir le canal dans un temps limité. Les causes de cette suppuration sont tout ce qui peut irriter la plaie : con-

(1) Icard. Thèse de Paris, 1858. Du Traitement des rétrécissements de l'urèthre.

tact de l’iirine, et sonde trop rig-ide dans rurèilire. — Mais la sonde mise à demeure immédiatement après la section du rétrécissement, étant telle quelle n’oppose aucune résistance aux parois du canal, et qu’elle est d’un volume assez considérable pour évacuer facilement l’urine, améliore les conditions de cicatrisation de la plaie. Quand, trente-six ou quarante-huit heures après l’opération, on retire la sonde, la plaie est déjà recouverte d’une couche de lymphe plastique, assez org’anisée pour rendre sans action le contact de l’urine avec elle, mais elle n’est pas encore assez résistante pour ne pas être facilement érodée par la sonde dilatatrice; pour éviter la suppuration qui résulterait d’un cathétérisme trop prompt, bientôt à propos des soins consécutifs, nous énoncerons cette règ’le : on ne doit reprendre la dilatation temporaire que six ou sept jours après l’opération.

Nous décrirons avec les résultats de l’uréthrotomie la cicatrice mince et dilatable, qui résulte delà cicatrisation rapide sans suppuration de la plaie.

Il est des sujets chez qui la moindre ég’ratigmure, la plus petite plaie, quel qu’en soit le siég’e, ne se cicatrise jamais qu’après aVoir suppuré. Malg’ré les précautions les plus minutieuses la cicatrice rétractile sera difficilement évitée dans ces cas; mais ces conditions de suppuration sont rares, car dans les observations que j’ai, et dans celle que je donne dans ce travail, non-seulement la suppuration n’a pas été observée, mais l’écoulement purulent, qui accompa-

g’iie si souvent lesrélrécissemenls, n’a plus continué après l’opération.

5° [nfUtmtion urineuse. — Nous ne l’avons point vue, et nous ne pensons pas qu’elle ait été observée après l’opération que nous avons décrite. — Les conditions de la plaie, faite par l’instrument, rendant impossible le séjour de l’urine sur la plaie, la sonde à demeure permettant à la plaie de se recouvrir d’une couche de lymphe plastique suffisamment org’anisée; quand l’urine sort librement par le canal, elle ne, trouve plus un passag’C pour pénétrer dans le tissu cellulaire péri-urétbral. L’indication que Bonnet (de Lyon) remplissait en cautérisant au fer roug’e la plaie résultant de l’opération de la boutonnière, se trouve satisfaite ici par la sonde à demeure.

6° Quelquefois dans les cas de rétrécissements péniens, la cicatrice de la plaie consécutive à l’urétlirotomie, trop courte pour permettre l’érection, et trop faible pour retenir la verg’e courbée, se rompt soitpendant une simple érection, soit au momentdu coït; il peut en résulter une infiltration d’urine.

Observation IL

^ 50 ans, commissionnaire, entre, le 19 no-

vembre 1863, à l’Hôtel-Dieu, salle Saint-J ean , ser- . vice de M. Maisonneuve.

Cbaudepisse aigTië, il y a vingd-trois ans, traitée par les injections; quelques années après il s’aperçoit

qu’il pisse moins bien, mais sans s’inquiéter continue à travailler jusqu’au jour où, après avoir bu plus qu’àrorclinaire, il fut pris subitement clerétention d’urine, il y a de cela treize ans. Porté à l’Hôtel- Dieu, y fut sondé, et apprit à se passer lui-même la sonde.

Depuis cette époque S se soig’na tout seul en

se sondant.

La difficulté pour uriner aug’mentant, il prit d’abord le parti de se sonder toutes les fois qu’il voulait uriner pour diminuer les efforts et la latig’ue consécutive.

Les envies d’uriner devenant de plus en plus fréquentes , oblig’é de se pratiquer le cathétérisme jusqu’à trente fois dans la journée, pour ne pas être retardé dans ses courses, il plaçait à demeure sa sonde, munie d’un fausset, et l’envie se faisant sentir, il n’avait qu’à l’ouvrir pour uriner.

Souvent il est arrivé à S...., après avoir g’ardé sa sonde toute la journée dans le canal , de pisser du sang’, le soir.

11 a eu de temps en temps de lég*ers accès de fièvre. Une fois seulement l’accès a été assez intense pour le forcer à se mettre au lit.

Depuis quelques jours , il ne peut introduire qu’une sonde très-petite pour uriner, et les envies .sont tellement fréquentes qu’il lui est impossible de travailler. A son entrée, il n’y a pas de mouvement fébrile, mais des douleurs de reins, et les urines sont charg’ées de flocons g-laireux très-épais.

L’exploration du canal, faite par M. Maisonneuve, fait reconnaître un rétrécissement bien avant le bulbe, clans la portion spongieuse. En promenant le doig’t le long’ du canal, sur la face inférieure de la verg*e, on sent, au niveau du scrotum, 1 inclination c{ui arrête la g*rosse sonde, mais le calibre du rétrécissement permet de passer facilement le numéro 5.

Le 21 novembre, M. Maisonneuve praticjue l’uréthrotomie avec la g’rancle lame unilatérale supérieure. La sonde à demeure est retirée après ving’tcjuatre heures ; il n’y a pas eu d’accidents. Les jours suivants, la miction se fait très-librement, cjuelcjues bains, et de la tisane de g’raine de lin ramène l’urine claire.

La dilatation consécutive est faite à partir du 28 novembre et S sort de l’iiôpital le 2 décem-

bre, urinant librement trois ou c[uatre fois par jour seulement.

Deux jours après sa sortie de riiôtel-Dieu, sans avoir observé c[ue sa verg’e était maintenue courbée pendant l’érection , au milieu du coït, il ressent tout à coup une vive douleur clans la verg’e et il s’écoule un peu de sang’ par le méat.

Le lendemain, la verg’e et le. scrotum sont tuméfiés, bientôt le g’onflement devient douloureux,

et S rentre de nouveau clans le service de

M. ôlaisonneuve, c[ui aussitôt fait des incisions sur la face inférieure de la verg’e, et met une sonde à demeure, en disant au malade d’uriner par elle.

Après trois jours, le g^ouHemeuL tombé, la sonde est retirée. Comme le malade est habitué depuis longtemps à se sonder lui-même, on lui recommande de n’uriner que par la sonde, qu’il se passera aussitôt qu’il aura envie. Il sort de l’Hôtel- Dieu, le 7 janvier 1863.

•le revois ee malade, le 21 novembre 1861. 11 me dit qu’il ne s’est sondé que cinq ou six fois depuis sa sortie de l’Hôtel-Dieu; il urine devant moi. Le jet est assez g’ros, et va à 2 pieds de ses souliers. Je lui passe facilement la sonde n° 13, f[ui n’est pas serrée.

Cette courbure de la vergue, pendant l’érection, existe souvent par le fait même du rétrécissement pénien, dont le tissu ne seprête pasà 1’allong‘ement de la verg’e; dans ces cas, par l’uréthrotomie, on peut faire cesser cette déformation (observ. 7).

Aussi, dans les cas de courbure de la vergue, pendant l’érection consécutive à l’urétlirotomie , le meilleur moyen de la faire disparaître, avant que le malade s’expose à une érection énergique capable d’amener une rupture de rurèthre, c’est de revenir à l’opération , faite alors avec une lame plus g'rande.

2° Accidents fjénérmix consécutifs à ïnTclhrotonue.

Ces accidents comprennent, pour nous, tous les accès fébriles à forme intermittente, pernicieuse, typlioïque, comateuse, etc., et les pbleg’masies de

. nature spéciale et à siég’e variable, parencliymes, tissu cellulaire, séreuses, muscles, etc., que l’on voit survenir consécutivement à l’accès fébrile initial.

La description de toutes ces manifestations morbides est très-complètement faite dans le travail de M. Marx (1). Nous ne nous occuperons ici que des causes et de la nature de ces accidents.

M. le professeur Velpeau, dans ses leçons sur les accidents consécutifs au cathétérisme, insiste beaucoup sur l’accès de fièvre initiale, qui débute toujours par un frisson. Il suffit de compulser toutes les observations qui ont été publiées dans ces dernières années sur ce sujet pour être convaincu que toujours le frisson est le premier symptôme annonçant un accident g’énéral consécutif à une opération sur l’urèthre. Tous les auteurs l’ont compris, tous ils insistent sur la difficulté du pronostic en face de ce frisson, aucun d’eux ne peut reconnaître à quelle forme d’accidents on va avoir affaire : l’accès peut être bénin et ne pas se renouveler; il peut être bénin la première fois et pernicieux la seconde ; on peut voir survenir subitement , les accidents inflammatoires les plus g-raves , après un accès fébrile d’une apparence simple.

Devant une telle incertitude j’ai du consulter mes maîtres ; IMM. Gosselin et Maisonneuve m’ont

(1) Thèse 1861. Des Accidents fébriles à forme intermittente et des phlegmasies à siège spécial qui suivent les opérations pratiquées sur le canal de l'urèthre.

flit que le frisson devait toujours faire craindre une complication grave.

Ceci posé, recherchons quelle peut être la cause du frisson.

Nous voyons (observation T®) le malade qui n’avait pas eu de sonde à demeure après l’opération, être pris d’un frisson violent suivi de chaleur et de sueur, après avoir uriné.

M. Maisonneuve m’a donné la note suivante qui relate un fait datant de cinq ans.

üréthrotomie interne. Après l’opération , le malade reste quatorze heures sans uriner, attendant, sur la recommandation de M. Maisonneuve, le médecin qui devait le sonder; épuisé, ne pouvant plus retenir ses urines, il pisse sans sonde.

Immédiatement après , frisson des plus violents pendant deux heures. Les jours suivants , phlegmons énormes et suppurés de toute la paroi g’auche de la poitrine , et d’une partie de la régâon lombaire. De larg’es ouvertures furent faites : le malade guérit.

Ainsi , pendant les quatorze heures qui séparent l’opération de la miction , il n’y a pas eu le moindre frisson.

En compulsant les observations que je dois à l’obligeance de M. le professeur Gosselin , je trouve une série d’uréthrotomie interne faite sans la sonde à demeure iminédiateinent après 1 operation , où nous voyons le frisson arriver après la première miction.

Voici le tableau des cas de cette série :

1° l’errin. . , . Opéré le 15 février 1862. Frisson. Sorti le 19 février.

00 Muot — 8 juin 18G2. Frisson. — 20 juin.

2" Idem — 22 sept. 1862. Frisson. — 30 septemb.

• 4“ Brida — 10 octob. 1862. Frisson. — 20 octobre.

5“Hanou.... — 10 nov. 1862 Frisson. — 19 novemb-

6® Prunet — 6 sept. 1862. Frisson. — 20 septemb.

70 Cornu — 25 nov. 1862. Pasdefriss.— l" décerab.

go Leroy — 17 août 1882. Pasdefriss.— 3 septemb.

0“ Idem — 4 nov. 1862. Frisson. — Il septemb

Ainsi , sur 9 uréthrotomies, nous voyons 7 fois le frisson; 7 fois il y a eu menace d’accidents g’raves.

Dans le cas de mort que mon maître M. Gosselin a eu à déplorer, le malade a uriné aussitôt la section du rétrécissement, faite avant qu’on ait eu le temps de passer la sonde destinée à rester à demeure. Ici un frisson de trois lieu res a commencé quelques instants après , et le malade est mort quinze jours après (obs. 7).

10° Goujon.... Opéré le 23 janvier 1863. Frisson. Mort le 10 février.

Puis nous avons une série d’opérations où la sonde à demeure a été mise dans le canal.

Voici le tableau de ces cas :

11" Prunet .. Opéré le 27 juin 1863. Pas de frisson. Sorti le 11 juillet.

12" Leroy.... - 18 nov. 1864. Pas de frisson. — 9 déc.

13° Durand... — 30 juin 1863. Pas de frisson

pendant 24 h. — 20 juillet.

Chez Durand, nous voyons un frisson apparaître au bout de vingd-quatre heures , malg'ré la sonde.

Jusque-là pas le moindre accident. Ici il y a une douJeur très-vive au périnée; et, lorsque, après quarante-buit heures, on retire la sonde, il s’écoule aussitôt un peu de sang* mêlé d’urine, et de plus il y a œdème du périnée. Je suppose que, dans ce cas, il sera passé entre la sonde et le canal de l’urine dont le contact avec la plaie aura amené le frisson et un commencement d’infiltration (obs. 16).

14° Gilles.... Opéré le 30 juillet 1864. Pas de frisson. Sorti le 12 déc.

15° Dangler. . — 16 sept. 1861. Pas de frisson. - 3 oct.

16° Gallois... — 4 déc. 1864. Pas de frisson. — 12 déc.

Dans ce dernier cas, la sonde est laissée vingd-

quatre heures seulement; pendant tout ce temps il n y a aucun accident ; mais , après la première miction, qui s’est faite par le canal libre, il y a eu un frisson.

Observation III.

(Ob, serval ion copiée sur le registre de AI. Gos.selin.)

Rétrécissement de Vurèthre (iiréthrotomie).

Le 26 août 1862, est entré à la Pitié, salle Saint-Louis, n” 42, le nommé Prunet (Antoine), garçon de magasin, âgé de 37 ans.

Cet homme, d’une forte taille et bien constitué, a le teint terreux et maladif. Il semble beaucoup préoccupé de son état ou sous l’impression d’autres peines morales. Il contracta, en 1841, à l’.âge de 16 ans, une blennorrhagie pour laquelle il ne fit aucun traitement jusqu’à l’âge de 20 ans, et avec laquelle il fatigua beaucoup sans faire cependant ni excès de boisson ni excès A'énériens. A cette époque, il commença un traitement interne; il vit apparaître dans l’aine un bubon qui suppura. Il prit une seule injection que lui donna le pharmacien; maison nedoitpaslui attribuer le rétrécisse-

ment, car le malade s’était aperçu que depuis longtemps il urinait plus difficilement et plus péniblement. Enfin, en 48, ayant souvent la fièvre et des frissons, mais sans cependant perdre l’appétit, urinant du reste très-lentement, il consulta M. Maisonneuve. Celui-ci le premier jour essaya de lui passer une petite bougie, mais sans y réussir; il fit alors pénétrer dans le canal une sonde armée d’un crayon de nitrate et cautérisa le rétrécissement. Ce traitement dura quinze jours environ, et pendant ce temps le malade subit 7 ou 8 cautérisations. Ces cautérisations étaient suivies d’injections d’eau tiède. Le malade prenait en outre deux bains par jour et appliquait des cataplasmes au périnée et sur la vessie. M. Maisonneuve continua ce traitement en lui passant des bougies qu’il retirait une demi-heure après leur introduction. Au bout de deux mois le malade urinait à plein canal et se considérait comme parfaitement guéri. 11 continua environ un mois à se passer des bougies et ensuite il cessa complètement; cette guérison dura environ six ans. Au bout de ce temps, il se maria et un au après il commença à s’apercevoir qu’il urinait plus difficilement.

Depuis ce temps il n’a fait aucun traitement; il a fatigué beaucoup et a absorbé chaque jour une assez grande quantité de vin, sans cependant s’enivrer. Depuis lors le malade a toujours uriné de plus en plus difficilement. 11 faisait de violents efforts, et lorscjuc malgré cela il ne parvenait pas à vider complètement sa vessie, il avait le frisson et la fièvre. Le mal est toujours allé en augmentant, et depuis six à sept mois le malade était obligé de prendre la position accroupie pour uriner, et, dans cette position seule, il parvenait avec de violents efforts à vider complètement sa vessie. Enfin vivement préoccupé de son état, il rentre à la Pitié, service de M. Gosselin, le 26 août. Le lendemain, à la visite, nous constatons l’état suivant :

Le malade a uriné un très-grand nombre de fois (12 à lô); l’urine est rouge et fortement ammoniacale. Elle dépose une certaine quantité de mucosités purulentes. M. Gosselin explore le canal avec la sonde d’argent ordinaire, constate, sans pouvoir le franchir, un rétrécissement occupant la portion bulbeuse. '

M. Gosselin prescrit un bain et fait {garder toutes les urines pour le lendemain; il dit en outre au malade d’essayer d’uriner le lendemain devant nous.

Le 28. L’urine conservée, très-abondante, est trouble, très-fortement ammonicale, alcaline, et dépose une {grande quantité de mucus et de pus. Le malade a uriné un très-grand nombre de fois, l’urine n’a plus la teinte rouge de la veille, elle est blanchâtre. Il urine devant nous. Le besoin est tellement pressant qu’il peut uriner sans prendre la position accroupie. Le jet, d’abord bifide et divergent, devient bientôt simple, très-fin, tordu en tire-bouchon et très-court; il sort comme d’une pomme d’arrosoir.

Le 29. L’urine est plus abondante que la veille, plus blanche (laiteuse) et très-ammoniacale. Le malade a bu une grande quantité de tisane; il a une sorte de polyurie.

Nous devons signaler ici que le malade a un grand nombre de petits abcès sous le bras, qu’on incise et qui font retarder le traitement du rétrécissement.

Les 30, 31. L’urine est toujours abondante, conserve la couleur blanche opaline des polyuries. Elle est toujours ammoniacale et renferme d’abondantes mucosités. Elle ne contient pas d’albumine.

Les 1®“' et 2 septembre. Même état et mêmes urines.

Le 3. Le malade a eu dans la journée du 2 un violent accès de fièvre ; il a tremblé pendant une heure et demie environ ; sans nausées et sans céphalalgie. Cette fièvre et ce frisson, qui tient à ce que le malade n’a pu vider sa vessie, ne peut être regardé que comme un accès de fièvre urineuse.

Aujourd’hui, il ne présente rien de particulier, le frisson a complètement cessé et il n’y a pas de fièvre. L’urine est toujours blauche, mais moins abondante.

Le 5. Ne pouvant introduire la petite bougie de ruréthrotorae, M. Gosselin en laisse une au malade, en lui recommandant d’essayer de se l’introduire dans la journée et de la laisser à demeure dans la vessie pour le lendemain.

Le 6. Le malade a introduit la sonde; M. Gosselin y assujettit l’instrument et l’introduit dans la vessie (l’urélhrotorae employé est .

coupant par sa concavité-. Il éprouve une certaine résistance au niveau du rétrécissement. Il passe ensuite la lame et coupe le rétrécissement en éprouvant une certaine résistance.

Le canal est très-étroit et le malade souffre beaucoup. L’instrument retiré, il sort seulement quelques (jouttes de sanjj.

Le 7. Prunet n’a pas souffert de son opération. Il s’est écoulé très-peu de sang, seulement le malade a eu la fièvre dans la journée et liier, le soir, il a été pris d’un frisson très-intense qui a duré une heure et demie; en outre, il n’a pas eu d’appétit et n a rien mangé. Ce malin la fièvre a disparu et l’état général parait très-bon. Le malade a uriné dans la nuit par un gros jet, qui, d’abord arrondi, a fini en lame.

L’urine a toujours les mêmes caractères.

Le 8. Le malade n’a pas eu de fièvre, mais dans la soirée d’hier un peu de diarrhée.

Le malade a uriné devant nous, la miction produit un jet considérable à plein canal. L’urine a repris la teinte ordinaire et perd la teinte blanche opaline.

Le 9. Le malade n’a point eu de fièvre ; son appétit commence à revenir, il urine sans douleur et le jet est d’une grosseur remarquable.

Le 10. M. Gosselin essaye de lui passer une bougie n° 15, mais le malade éprouvant de trop vives souffrances, on se contente du n° 12, qu’il garde pendant dix minutes. Il n’a pas de fièvre, l’appétit est faible, la miction se fait abondamment sans douleur, et l’urine reprend la teinte normale.

Le 11. Le malade se passe lui-même la bougie n° 12, qu’il garde cinq minutes, et nous dit qu’hier il a éprouvé quelques douleurs en urinant, surtout après l’extraction de la bougie.

Le 12. Les douleurs, ne se font plus sentir pendant la miction. On passe encore la bougie n® 12. L’état général est meilleur.

^ Le 14. M. Gosselin emploie jusqu’au 18 septembre la bougie i| n® 17, (jui fait souffrir un peu le malade, mais qu’il peut garder ij cinq minutes. Ensuite il urine avec un très-gros jet et sans douleur.

M. Gosselin, en passant lui-même la bougie au malade, ne sent plus de traces de rétrécissement.

Le 19. Ôn passe le n” 18, que le malade garde pendant dix minutes, mais il nous dit que l’extrémité du gland est restée ensuite gonflée pendant quelque temps.

Le 25. M. Gosselin introduit la bougie n° 21, que le malade supporte très-bien, mais à la première miction après la sortie de la bougie, il rend quelques gouttes de sang.

Le 24. Le malade pouvant uriner dans toutes les positions sans effort et sans douleur, avec un gros jet, étant du reste débarrassé de ses abcès de Faisselle, M. Gosselin, lui remet deux bougies n"’ 16 et 18, en lui recommandant de s’en servir exactement, et lui signe son exeat.

Le 12 juin. Ce malade rentre le 12 juin. Il nous dit que pendant un mois il s’est sondé à l’aide des bougies n°® 16 et 18, comme la recommandation lui en a été faite ; mais un jour n’ayant pu faire pénétrer la plus petite de ces bougies, il a abandonné le cathétérisme. Cependant, même après cette impossibilité de faire pénétrer les bougies, le malade n’en continue pas moins à uriner facilement avec un jet tout aussi volumineux qu’à sa sortie de Fhôpital. Le bon état de son rétrécissement persiste jusqu’au commencement du mois de juin. C’est alors qu’il commence à avoir de la peine à uriner; tous les jours le jet d’urine diminue et prend la forme en spirale, en lame de couteau, au dire du malade.

Le 10 juin la miction ne se faisait plus que goutte à goutte et nécessitait des efforts inouis de la part du malade, qui ne pouvait parvenir à vider complètement sa vessie le plus souvent qu’en s’accroupissant.

Le 12, le malade entre à l’hôpital, et le 13, M. Gosselin introduit assez facilement une bougie du n° 8, puis une autre du n" 9, mais avec quelque difficulté; elle est serrée au niveau du rétrécissement, qui siège dans la portion membraneuse. Cette dernière bougie est gardée de quinze à vingt minutes, et le malade a jusqu’au lendemain matin six à huit mictions qui se font sans effort et avec un jet assez volumineux, presque normal.

Le 14. La boLiyie ii° 9 est de nouveau introduite et gardée un quart d’heure. Le reste de la journée la miction est facile et moins fréquente.

Le 15. Les bougies n°® 9 et 16 sont introduites très-facilement, mais le n° 17 est arrêté par le rétrécissement.

Le 16 juin. La bougie n° 17 ne peut encore passer et le malade garde comme les jours précédents environ vingt minutes le n“ 16.

Le 17. La bougie n“ 17 peut enfin passer assez facilement; le malade Ta gardée une heure et dit qu’en la retirant, il a senti une résistance assez forte.

Ajoutons que depuis son entrée, le malade est dans un état général aussi bon que possible jusqu’au 26 juin, les symptômes sont les mêmes et toujours les mêmes difficultés de cathétérisme se présentent. Cependant on arrive à passer la bougie n° 19; mais elle est très-serrée. Aussi M. Gosselin se décide- t-il à foire une nouvelle opération d’uréthrotomie; un demi-lavement est ordonné pour le lendemain matin, et sera gardé. Tisane de pariétaire.

Le 27. Le malade a pris un bain à 7 ou 8 heures du matin, a reçu et gardé son demi-lavement, et a bu hier et ce matin de la tisane de pariétaire. L’opération est faite vers neuf heures : une première fois M. Gosselin, au moment où le conducteur étant dans le canal, l’uréthrotome va être introduit, s’aperçut que quelques gouttes d’urine baignaient le méat; l’opération est remise à la fin de la visite et l’on engage le malade à bien vider sa vessie.

De nouveau, au bout d’une demi-heure, le conducteur de M. Maisonneuve est introduit etM. Gosselin pratique l’opération au moyen de l’iiréthrotome bilatéral de M. Maisonneuve. Le rétrécissement est franchi avec facilité ; quelques gouttes de sang s’écoulent après qu’on a retiré l’uréthrotome. Une sonde n° 23 est placée et laissée cà demeure, et M. Gosselin recommande au malade d’uriner tous les quarts d’heure, afin de prévenir l’écoulement de l’uriue entre la sonde et le canal.

Le 28. Le malade n’a pas eu de frisson ni aucun mouvement fébrile. Il urine désormais toutes les deux heures, en ayant soin de déboucher la sonde. Pas une seule goutte d’urine n’a passé entre

la sonde et le canal ; la nuit cependant, le malade nous dit qu’il en est passé une p,outte ou deux. L’état général est excellent.

Le 29. La sonde est retirée, le malade n’éprouve aucune douleur; il urine avec un jet assez volumineux; l’état général continue à être bon.

Le 30. Le malade a un peu souffert, mais il localise plutôt sa douleur dans la vessie que dans l’urèthre.

• Du 30 juin au 11 juillet, les bougies sont introduites et gardées pendant un quart d’heure ou vingt minutes. Ce sont les n“’ 21, puis 22 et 23, et enfin 24 que le malade continue encore d’introduire sans éprouver de douleur. Le jet d’urine est presque aussi volumineux qu’à l’état normal.

Pendant quelques jours seulement, il a éprouvé un peu de douleur à l’hypogastre.

Le 11 juillet. M. Gosselin lui recommande de s’introduire la bougie 11° 24 pendant quelques mois, et l’envoie à l’Asile impérial de Vincennes.

Dans cette observation , nous voyons qu’après la première opération, non suivie de sonde à demeure, il y a eu plusieurs frissons assez intenses.

Après la seconde , la sonde à demeure fut mise, et le malade n’a pas éprouvé le plus lég’er accident.

Si maintenant nous donnons le résultat collectif des observations que nous avons prises dans le service de M. Maisonneuve, où la sonde à demeure, pendant ving’t-quatre à quarante-huit heures après l’opération , était toujours mise , nous voyons qu’il n’y a jamais de frissons.

De la réunion de tous ces faits, il nous est permis de conclure que : Le frisson , signe initial des accL dents urineux consécutifs à ï uréthrotoinie ^ appaiatt

seulement ^ lorsque ï urine a été en contact avec la plate fraîche de ï urèthre ^ ou avec la plaie de h urèthre dont le travail de cicatrisation n est pas suffisamment avancé. Ce fait bien établi , comment expliquer la production des accidents consécutifs à ce frisson ?

M. Velpeau, dans ses Leçons de clinique chirurgicale^ pag’e 330, dit : «Je vous ai déjà parlé de l’infection purulente , et vous savez que c’est par de violents frissons que commence ordinairement la maladie; iis annoncent l’introduction dans le sang' d’un ag’ent septique, le pus; il en est peut-être ainsi dans la maladie que je viens de décrire. L’urine , ainsi que vous le savez, est un des liquides les plus dang’ereux de l’économie , et qui produit les ravagées les plus affreux quand il est sorti de ses canaux naturels; quand il est épanché dans les séreuses, infiltré dans le tissu cellulaire; serait-il donc étonnant que quelques-uns de ses principes forcés, on ne sait comment, de rentrer dans le torrent de la circulation , par suite de l’opération du cathétérisme, pratiquée dans certaines conditions peu ou mal connues , ne devinssent la cause de tous ces phénomènes? Je n’insisterai pas plus long-temps sur ce point, messieurs, car il serait trop facile de s ég’arer daus le champ des hypothèses. »

Nous voyons M. Velpeau émettre, à titre d’hypothèse, que l’introduction dans le torrent de la circulation de quelques-uns des principes de l’urine est la cause des accidents ; mais pour lui le mécanisme de cette introduction n’est pas clair. L’illustre

professeur delà Charité s’arrête en disant : qu’il y a eertains principes de l’urine absorbés. Si nous étudions bien ce qui s’est passé dans les cas d’urétbrotomie, sans sonde à demeure après l’opération, que nous rapportons, nous voyons que l’urine en nature a été en contact avec la plaie de l’urètbre, et que l’absorption de l’urine par cette plaie fraîche n’a certainement pas dû se limiter à certains desesprincipes, mais s’est faite sur tous indistinctement; de plus la surface de cette plaie présente forcément des orifices vasculaires ; ainsi l’urine trouve là une voie d’en trée facile dans le torrent circulatoire.

Cette opinion, que l’introduction de l’urine en nature dans le torrent circulatoire est la cause des accidents urineux consécutifs aux opérations pratiquées sur l’iirètlire, a été émise par M. Maisonneuve, depuis fort long*temps, dans ses leçons cliniques. Dans la thèse de M. de Saint-Germain, 31 janvier 1861, je trouve ceci : « Voici les idées professées par M. Maisonneuve. Les accidents fébriles consécutifs aux opérations pratiquées sur l’urètbre sont dus à la pénétration directe de l’urine dans les vaisseaux du tissu spong’ieux.

« Ces accidents présentent-une foule de nuances, depuis le simple frisson passag-er, jusqu’aux accidents foudroyants qui tuent dans l’espace de quelques heures.

« Ces différences entre les phénomènes fébriles

(1) Thèse de Pans, 1861. De la Fièvre uréthrale.

reconnaissent deux causes distinctes : 1*’ la qualité variable de l’urine ; 2° l’accès plus ou moins libre livré à ce liquide dans les vaisseaux du tissu érectile.

« Si, en effet, l’iirine est saine, si d’un autre côté il ne s’est produit à la surface de l’urèthre qu’une éraillure insig'iiifîante, les accidents seront souvent nuis et à peine sensibles.

« Au lieu d’une simple éraillure, admettez une ouverture assez largue, et vous aurez affaire à des accidents sérieux.

« Supposez maintenant que l’urine soit décomposée, et qu’au moyen d’une larg’e incision vous lui permettiez une libre entrée dans les A^aisseaux, vous ne tarderez pas à constater de ces accidents terribles qui sidèrent les malades aA^ec une foudroyante rapidité, surtout si un obstacle org*anique situé dans Turèthre s’oppose à la sortie du liquide septique.

« Voici les principales raisons sur lesquelles M. Maisonneuve s’appuie :

« 1" Le frisson de la fièAU'e ui*éthrale ne survient jamais aA^ant que le malade ait uriné, et le plus sou- A-^ent peu de temps après l’expulsion de l’urine. 2" Outre les considérations exposées plus haut au sujet de la voie plus ou moins larg’e laissée à la pénétration de l’urine, la fièvre uréthrale varie dans sa forme, dans sa durée, dans son ^ intensité suivant les qualités de l’urine absorbée.

« Si l’urine est saine, si l’on n’a constaté aA^ant l’opération aucune altération dans ce liquide, la

fièvre esl simple, se borne à un ou deux accès et disparaît avec une g’rande rapidité. Si au contraire l’urine a subi auparavant une décomposition plus ou moins complète, les accidents deviennent g*raves, quelquefois terribles, chez les vieillards par exemple, souffrant depuis long’temps d’une affection des voies génito-urinaires.

« 3" Si, par un moyen naturel ou artificiel, il s’établit une fistule urinaire, il sera possible de pratiquer toutes sortes de manœuvres sur la partie du canal qui ne livre pas passag’e à l’urine, sans déterminer le moindre accident fébrile. Ces accidents fébriles reparaîtront avec intensité, si le canal redevenu perméable est soumis à une opération quelconque. »

La conclusion que nous fournissent les faits énoncés plus haut vient s’ajouter à cette dernière rairon, à titre de véritable expérience.

Cette opinion bien arrêtée de r intoxication iirineuse causée par le contact de l’urine avec une plaie de l’urètbre, devait naturellement modifier la pratique de M. Maisonneuve. Jusque-là les accidents si fréquents causés par la sonde à demeure, laissée pour dilater les rétrécissements, avaient empêché beaucoup de chirurgiens déplacer une sonde dans l’iirèthre, après l’urétlirotomiê. Mais la possibilité de mettre la plaie à l’abri du contact de 1 urine , fît alors employer à M. Maisonneuve la sonde à demeure immédiatement apres 1 opération.

Dans le Mémoire de M. Gaujot, fait avec les ob-

servaiions recueillies à la clinique de M. Sédillol, et publié en 1860 (1), je trouve que la sonde à demeure, immédiatement après ruréthrotomie, est repoussée de lafaçon la plus formelle. Pag’e 108, il dit : « Nous ne plaçons aucune sonde évacuatrice, ou dilatatrice dans la vessie. La présence d un corps étrangler sur la plaie expose à des indainmations suppuratives ou g’angTeneuses, et le meilleur moyen de les prévenir est de s’opposer aux infiltrations d’urine, et de laisser le sang’ recouvrir, en s’y incorporant, les surfaces divisées. »

En 1861, le 4 novembre, c’est-à-dire neuf mois après la publication de la thèse de M. de Saint-Germain, contenant l’opinion de M. Maisonneuve sur les accidents consécutifs aux opérations sur l’urèthrci M. Sédillot présente à l’Académie des sciences, une note intitulée : i)e.v accidents graves qui suivent parfois le cathétérisme et les autres opérations sur l'urèthre {2), dans laquelle se trouve ceci : « A mes yeux l’absorption de l’urine normale ou altérée est la seule et véritable origâne des complications dont la g’ravité est en rapport 'avec la quantité et les propriétés plus ou moins virulentes du liquide. » Puis, il conclut à la sonde à demeure dans l’urèthre, peu dant ving’t-quatre à quarante-huit heures après l’ii-

(1) Gatijot, 1860. De l'iiréthrotomie interne. Extrait du recueil de mémoire de médecine, de chirurgie et de pharmacie militaires.

(2) Gazette des hôpitaux, novembre, 1861.

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réthrotomie , avec cette précaution , ajoute-t-il, on ne voit jamais de frisson.

De cet exposé résulte pour nous que, dans la pratique des opérations sur l’urèthre, tou tes les fois qu’il y aura plaie, il faudra mettre une sonde évacuatrice à demeure clans le canal, jusqu’à ce c[ue la lymphe plasticjue cjui s’épanche à la surface de la plaie soit suffisamment org-anisée, pour cju’il n’y ait pas absorption de l’urine, au moment de la miction.

Cette praticjue , C|ui est la conclusion tirée des faits que nous publions , est ainsi appuyée et corroborée par les publications successives de M. Maisonneuve (janvier, 1861), et de M, Sédillot (novembre. 1861).

3° Accidents généraux spontanés chez tes sujets atteints d'une ajf 'ection chronique des organes génitaux urinaires , ou comécutifs au cathétérisme en apparence facile.

Ces accidents g’énéraux si g’raves d’intoxication urineuse que l’on observe à la suite de l’iiréthrotomie, quand on n’a pas mis la plaie à l’abri du contact de l’urine, se présentent avec le même début, la même marche et les mêmes variétés de forme chez les sujets atteints d’affections chroniques des org'anes g’énito - urinaires. Ces faits ne sont pas rares, et la présence du frisson suivi de chaleur et de sueur, chez un sujet atteint de retrecissement de l’iirèthre, pourrait bien inquiéter le cbirurgaen

et même l’empêcher de pratiquer une opération salutaire, s’il n’avait pas sur ces accidents une opinion nette.

Cherchons à préciser la nature de ces accidents.

Observation IV.

Tous les ans à pareille époque je revois un malade de la province atteint d’un rétrécissement de l’urèthre, consécutif à plusieurs chaudepisses. Les premières g’ênes de la miction remontent à quinze ans. Voici le résumé de son observation. Depuis environ cinq ans, il se sonde au moins deux ou trois fois par semaine; si par oubli ou par négdig'ence, il reste quinze ou vingT jours sans le faire, l’iirèthre se rétrécit rapidement, et, au lieu du n° 18 ou 19 qu’il passe ordinairement, il ne peut plus se servir que du n‘' 7 ou 8. Dans cet état, la moindre fatigaie, causée par une veille ou une marche un peu longaie , suffit pour rendre la miction plus difficile , plus fréquente et pour déterminer des frissons lég’ers. Deux fois le frisson a été violent et fut suivi des stades de chaleur et de sueur.

Sur la recommandation de son médecin, il s’abstient de tout cathétérisme pendant ses accès de fièvre; il attend que le repos et un rég'imelég’er aient tout dissipé pour reprendre la dilatation de son canal.

Lallemand (1) donne riiistoire d’un malade atteint

(1) Maladies des organes génito-ur inaires.

de rétrooissemenL de l’urètlire, qui fut pris plusieurs fois de rétention d’urine complète, s’annonçant par de violents frissons, et se terminant par d’abondantes sueurs.

Dans la thèse de M, Marx (1), je trouve quatre observations, les 14% 15®, 16® et 17*^ dues à M. Gintrac père. Dans ces quatre faits , il s’agât de sujets atteints d’accès de fièvre précédés de frissons intenses, chez qui, après avoir essayé les antipériodiques ordinaires, sans succès, on reconnut une g’êne de la miction causée par un rétrécissement de l’urèthre; le rétahlissement du calibre du canal a, dans les trois derniers cas, fait disparaître immédiatement les accidents.

Dans son Traité des maladies des voies urinaires, pag'e 538 (2), M. Civiale cite des faits dans lesquels les accès fébriles ont été suivis d’abcès, d’inflammation parenchymateuse, etc... de tout ce qui a été observé après le frisson qui suit une opération pratiquée sur l’urèthre.

En nous bornant au cas spécial qui nous occupe, le rétrécissement de l’urèthre, sitôt qu’il a diminué notablement le calibre du canal, il y a de la difficulté pour uriner, la miction s’accompagme d’efforts violents quand le malade n’est pas oblig’é de s accroupir, de se mettre à quatre pattes ; quelquefois la sortie de l’urine n’est proAmquée, au milieu des

(1) Loc. cit.

(2) Loc. cit.

efforts, que par des tractions sur lavei'g’e, semblables à celles qui sont faites sur le pis de la vache pour la traire: chaque traction est suivie d un jet petit et de courte durée (observ. 10).

Ces difficulté,s de la miction la rendent incomplète; toujours il reste une certaine quantité d’urine dans la vessie; la paroi vésicale perd la faculté de se contracter complètement et peu à peu sa limite de contraction, constamment reculée par ces difficultés continuelles de la miction, souvent accrues par les écarts de rég’ime, fait que la quantité d’urine que le malade g’arde dans sa vessie , sans éprouver le plus lég'er besoin d’uriner, est de plus en plus g’rande.

Dans ces conditions, les mictions deviennent plus fréquentes, et il n’est pas rare de voir des malades qui urinent quinze à vingd fois par nuit.

Eu arrière du rétrécissement, dans le canal luimème, il y a aussi rétention constante d’une petite quantité d’urine. Là les muscles propres de l’iirètlire n’ont pas assez de force pour chasser en avant du rétrécissement les dernières g’outtes d’urine. Cette rétention d’urine dans la dilatation ampoulaire du canal, qui existe toujours en arrière de l’obstacle, y détermine rinllammation, le ramollissement, et quelquefois l’ulcération et la rupture de la muqueuse en ce point. Delà, sécrétion dans cette partie postérieure du canal de muco-pus (|ui se mélangée à l’iirine retenue par l’obstacle.

La suppuration de la muqueuse située en arrière du rétrécissement est indiquée par l’écoulement uréthral concomitant , ou bien cet écoulement étant en g-énéral peu abondant, par la sortie de Furèthre, immédiatement avant l’urine au début de la miction, d’une petite quantité de muco-pus.

Nous avons vu par les faits cités plus haut, que les phénomènes d’intoxication urineuse s’observent chez les sujets atteint de rétrécissement, sans qu’ils aient subi la moindre tentative de cathétérisme. L’exposition succincte des troubles dynamiques de la miction que nous venons de donner fait voir que le rétrécissement s’accompagme toujours de la rétention d’une quantité plus ou moins grande d’urine dans la vessie ; ceci est prouvé de plus par ce fait: après la section du rétrécissement dans l’uréthrotomie, sitôt que la sonde qui doit rester à demeure est dans la vessie, il suffit d’abaisser son extrémité externe pour voir sortir de 1 urine : et cependant, comme nous le dirons bientôt, on prend la précaution de faire pisser le malade immédiatement avant l’opération. Cette urine en permanence dans la vessie est naturellement soumise à l’absorption; bientôt elle s’altère, devient ammoniacale, irrite les parois de la vessie qui s’enflamment; les cellules de l’épithélium de la muqueuse vésicale sont plus ou moins détrui tes par l’alcali contenu dans l’urine , et l’absorption peut se faire activement. Il suffira alors , si déjà les phénomènes d’intoxication

Lirineiïse n’existent pas , d’une bien faible quantité d’urine absorbée par une plaie ou une érosion de l’urèthre, pour voir les accidents éclater.

Le premier temps du manuel opératoire de l’urétbrotomie consiste à introduire jusque dans la vessie une sonde en g’omme très souple. Il arrive quelquefois que ce temps si simple dans le cas de rétrécissement peu étroit et noncomplicjué de fausse route, devient des plus difficile dans les cas de coarctation étroite ou sinueuse, et le cliirurgaen, si habile qu’il soit, n’arrive pas toujours d’emblée dans la vessie; il explore plus ou moins long*temps la surface antérieure du rétrécissement; souvent il est oblig’é de répéter plusieurs jours de suite ses tentatives avant de pénétrer, comme dans les deux observations de M. Philips, publiées dans XoiGazeftc des hôpitaux^ 1862, et dans l’observation 8.

Après ces manœuvres , il n’est pas rare de voir survenir du frisson, et même les accidents les plus gTaves de rintoxicalion urineuse. Ordinairement, l’écoulement d’un peu de sang’ par le méat permet d’affirmer qu’il y a eu plaie et contact de l’urine avec elle. Mais il est des cas où il n’a pas été vu de saug', même avant la première miction qui a suivi le catliétérisme ; et cependant il y a eu du frisson. Nous croyons qu’ici l’extrémité de la sonde qui a exploré plus ou moins longtemps la surface antérieure du rétrécissement y a irrité la muqueuse, y a dénudé les papilles vasculaires du derme muqueux sans les blesser ; et alors, pour que les con-

di lions d’absorption urineuse existent, il suffît que le muco-pus, mélang’é d’urine, retenu en arrière du rétrécissement, le traverse, soit sous l’influence d’un effort quelconque en dehors de la miction, soit sous l’influence des efforts que le malade fait pour uriner sans pouvoir y parvenir, soit par l’impulsion en avant due aux contractions des muscles propres de l’urèthre, soit enfin par l’émission facile de l’urine. L’absorption directe qui en résulte, chez un sujet qui déjà est dans les conditions d’intoxication urineuse possible, par la présence constante dans sa vessie d’urineplus ou moins altérée, explique facilement l’apparition si fréquente des frissons dans ces cas.

En compulsant toutes les observations d’accidents consécutifs au cathétérisme, des nombreux travaux publiés sur ce sujet depuis quelques années , les thèses de MM. Perdrig’eon (1), Hornsbostel (2), Mauvais (3), de Saint-Germain (4), Marx (5), j’ai remarqué que dans toutes il s’ag’issait de cathétérisme pratiqué chez des sujets qui avaient une affection plus ou moins ancienne de l’urèthre ou de la vessie : rétrécissement de l’urèthre, hypertrophie de la prostate , catarrhe de la vessie , calculs vésicaux. Ainsi, dans tous ces cas, les sujets, avant le

(1) Thèse, 1853.

(2) Thèse, 1859.

(3) Thèse, 1860.

(4) Loc.cit.

(5) Loc. cit.

cathétérisme, étaient clans les conditions d’absorption d’urine possible, se faisant plus ou moins selon la nature de l’affection et selon les prédispositions individuelles.

Cette coïncidence constante des accidents consécutifs au cathétérisme avec une altération antérieure plus ou moins ancienne des voies urinaires, vient certainement appuyer ce c{ue nous avons dit sur la nature réelle de ces accidents.

4" De la pyélo-nêphrite déterminée par le rétrécissement en dehors de toutes manœuvres mr l' urèthre.

La rétention constante d’une certaine cjuantité d’urine dans la portion postérieure de l’urèthre et dans la vessie y amène l’inflammation de la mucpieuse. Cette stagmation d’ui'ine peut s’étendre plus haut dans les uretères, dans les bassinets, dans les calices, à 1^ surface du rein , et y déterminer l’inllammation suppurative. La pyélo-néphrite peut encore tenir à la propag’ation par l’uretère de l’inflammation do la muqueuse vésicale au rein, sans qu’il y ait eu rétention d’urine altérée à la surface du rein. Cette pyélo-néphrite, de cause toute locale, sera souvent g’uérie par le rétablissement du calibre de l’urèthre qui rend la miction plus facile et plus complète.

En énuméi’ant les différents siég’es que peuvent prendre les phlegmiasies déterminées par l’intoxication Lirineuse nous avons dit que les parenchymes

étaient souvent atteints : celui du rein est peut-être le plus fréquemment le siég*e de ces abcès multiples qui ressemblent tant à ceux que produit l’infection purulente.

Que l’altération rénale soit de cause locale ou de cause g’énérale, le diag'nostic du deg’ré de la lésion est des plus importants. Nous essayerons de fixer jusqu’à quel moment de la maladie l’urétlirotomie, en rétablissant le calibre du canal, peut amener la g*uérison.