CHAPITRE V

DES INDICATIONS DE l’urÉTHROTOMIE.

Les recherches faites sur ranatomie pathologique des rétrécissements de l’urèthre, par MM Gruveilhier, Mercier, Reybard, Phillips, A. Guérin, etc., ont réduit les nombreuses variétés des rétrécissements admises autrefois : fong*ueux, vég’étants, variqueux, tnrg’escents, érectiles, fibreux, etc., aune seule, qui consiste en la production de tissus fibreux dans la paroi du canal. Quelle que soit la tbéorie admise pour expliquer la formation de ce tissu fibreux, qu’on l’attribue à la phlébite oblitérante, comme M. Mercier, ou à la transformation du tissu normal en tissu fibreux, comme M. Cruveilbier, ou à la substitution d’un tissu fibreux anormal au tissu sain disparaissant peu peu par voie d’absorption, comme Reybard , ou à la rétraction des fil )res indurées du tissu réticulaire sous-jacent à la muqueuse, par suite d’un dépôt de lymphe plastique, comme M. Guérin , ce tissu fibreux nouveau tend, par sa rétraction, à diminuer de plus en plus le calibre de l’iirèthre.

Cette anatomie patholog-irpie entraînait naturellement une conclusion pi*atique. Reybard et M. A. Guérin arrivent, chacun de leur côté, à conclure : r A l’insuffisance des différenles méthodes de traitement en usagée; dilatation, cautérisation, etc.

2° A la nécessité d’employer l’incision profonde pour rétablir le calibre de l’urèthre.

Reybard, comme on le sait, a poussé cette méthode des ineisions profondes juscju’a ses dernières limites, puisqu’il coupait les parois de rurètbre de dedans en dehors jusqu’à la peau ; de laçon à dépasser de tous côtés la masse fibreuse, et à obtenir consécutivement une très-larg-e cicatrice.

Les chirurg’iens connaissent trop la g’ravité de l’opération de Reybard, pour que je doiveici en analyser les insLiceès et les accidents ; cependant, nous pouvons résumer ainsi les résultats fournis par cette opération :

1° Accidents locaux : liémorrbag*ies fréquentes, suppuration de la plaie inévitable.

2“ Accidents g’énéraux toujours possibles.

3“ Gomme résultat définitif, cicatrice épaisse rétractile, puisque toujours elle est consécutive à la suppuration de la plaie.

Devant ces propositions, qui résultent de l’analyse du mémoire de Reybard, nous ne sommes pas étonné de l’aversion que beaucoup de chirurgiens professent pour l’urétbrotomie. Mais maintenant que les modifications apportées à cette opération, que les soins préparatoires et consécutifs qui préservent des aecidents locaux et g^énéraux , sont tels que ruréthrotomie peut être faite avec la certitude de ne pas avoir d’accidents, rien n’empêclie derem-

sement, fournie par l’anatomie pathologique.

Nous avons vu, clans un chapitre précédent, c]ue l’incision faite avec l’instrumentcle M. Maisonneuve, malg’ré ses limites forcées, était suffisante pour rétablir le calibre de l’iirèthre.

La distinction des rétrécissements en spontané et en traumaticfue a été somment le point de départ de théories servant de base au traitement. On a dit c{ue le rétrécissement traumaticjue seul néeessitaitl’incision , c{ue seul il n’était pas dilatable. Pour nous, ladifférenee entre ces deux espèees de coarctations n’est point aussi tranebée.

Les injections des lympbatic[ues de l’iirètlire de M. Phillips, et le travail de M. A. Guérin, prouvent bien c[ue le tissu fibreux n’envabitpas lamuc[ueuse uréthrale dans de rétrécissements spontanés, tandis c[ue dans les l’étrécissements traumaticjues la masse fibreuse s’étend à cette muc[ueuse, et constitue une véritable cicatrice. Mais, au point de vue praticpie, cjuand il s’agât de eboisir cpiel traitement il faut employer pour rendre àriirètbre son calibre normal, il importe peu cjne la cause oblitérante s’étende à toute la paroi ou à une de ses eoucbes seulement, du moment cju’on connaît la nature du tissu qui constitue l’obstaele. L’important est de savoir si, par la dilatation temporaire simple, on peut , oui ou non , donner au canal son calibre normal.

Les rétrécissements traumatiques dilatables sont rares: tous les chirurg’iéns l’admettent; les rétrécissements spontanés dilatables sont bien moins

— lin —

Préquents qu'on lecroit. (Nous entendons par rétrécissement dilatable celui qui se laisse dilater jusqu’aux limites du calibre du canal, et qui conserve cette dilatation.) La meilleure preuve deceque nous avançons, ce sont les conclusions des travaux faits sur 1 anatomie patbolog’iquede ces rétrécissements. En effet, ce tissu fibreux sous-muqueux, qui a tous les caractères du tissu de cicatrice du rétrécissement traumatique , en a aussi la propriété principale pour nous, la rétractilité.

Le pouvoir rétractile des rétrécissements spontanés est très-certainement bien plus variable que celui de la véritable cicatrice ; mais il n’en existe pas moins et souvent à un deg*ré très-g*rand.

Ainsi, après avoir reconnu par les antécédents qu’on a affaire à un rétrécissement spontané, on ne peut pas dire que la dilatation sera assez puissante pour rétablir le calibre de l’iirètlire.

Les propriétés du rétrécissement, reconnues par l’exploration directe, seules fournissent l’indication de tel ou tel mode de traitement. Bien plus, souvent un rétrécissement tout d’abord peu résistant, offre, arrivé à un certain deg*ré de dilatation, une opposition absolue à la sonde.

En résumé, même dans les cas très-bénins comme symptomatolog’ie, rien ne peut faire prévoir fpie la dilatation temporaire réussira.

La dilatation temporaire, au début du traitement des rétrécissements, a favantag’e, comme nous l’avons dit à propos des soins préparatoires, de faire

— Ml —

disparaître la pusillanimité des malades et par suite, le spasme de Turèthre, qui en est souvent la conséquence; dans les cas de rétrécissement trèsétroit, elle donne à Furèthre le calibre nécessaire au passag’e du cathéter de Furéthrotome ; enfin, elle permet à la miction qui précède l’opération de vider, aussi complètement que possible, la vessie. Gomme on le voit, elle est très-favorable au succès de Furétbrotomie. Aussi, en principe, la dilatation temporaire doit toujours précéder ï opération. Mais elle est arrêtée plus ou moins rapidement, quand elle est insuffisante :

1® Par la résistance même du rétrécissement;

2“ Par l’apparition de frissons après le cathétérisme dilatateur ;

3^^ La dilatation se fait bien, mais le rétrécissement revient rapidement sur lui-même.

1° Quand c’est la résistance même du rétrécissement qui arrête la dilatation, l’indication de Furétbrotomie est assez nette pour que nous ne nous y arrêtions pas.

2“ La présence du frisson, après le cathétérisme dilatateur, doit toujours faire renoncer à la dilatation. Car si après quelques jours de repos, on revient à la dilatation temporaire, la disposition de l’obstacle n’ayant pas cbang’é , le frisson reparaît , comme à la première fois; sans que la sonde ait fait reconnaître une résistance physique du rétrécissement. La persistance à vouloir employer la dilatation en

pareille circonstance expose à mettre le malade dans un état g’rave.

L’observation suivante, de la pratique de M. Dolbeau, que j’emprunte à la thèse de M. Tillaux(l), montre l’état dans lequel la dilatation peut mettre le malade lorsqu’elle est continuée malg*ré les accidents g’énèraux que provoque et ag’g’rave chaque cathétérisme.

Observation XYI.

Rétrécissement de V urèthre; cathétérisme; accidents fébriles, uréthrotomie. Guérison.

Le nommé X , âgé de 38 ans, ayant eu plusieurs blennor-

rhagies mal soignées, fut pris de troubles dans l’excrétion de l’urine. Ces troubles augmentèrent et le malade se présenta à l’hôpital Gochin, dans le courant de juillet, pour une rétention complète d’urine. On cherche vainement à introduire dans la vessie une bougie d’un très-petit calibre. Un bain prolongé permet bientôt l’émission spontanée de l’urine.

Les jours suivants, une première bougie de 1 millimètre et quart pénètre jusque dans la vessie ; on arriva ainsi jusqu’cà 3 millimètres. Cette dernière bougie était notablement serrée, et son introduction nécessita une certaine pression.

Le jours même le malade fut pris d’accidents fébriles assez intenses.

Pendant quelques jours le traitement fut suspendu; il fut repris ensuite; chaque fois il fallut l’interrompre, à cause du retour des accidents fébriles. La dernière fois à l’accès succède un état fébrile continu, qui provoque une altération notable de la santé. Le malade exigea sa sortie de l’hôpital.

(1) Loc. cit.

— il3 —

Vers la fin d’octobre, il se présenta à l’hôpital Saint-Louis. M. Dolbeau, qui lui avait donné ses soins à l’hôpital Cochin , eut grande peine à reconnaître cet homme, tant sa physionomie avait été profondément altérée par la maladie.

Depuis sa sortie, X n’avait cessé d’avoir la fièvre ; il était

extrêmement maigre, avait perdu complètement l’appétit et le sommeil.

Quant à l’appareil urinaire, voici ce que l’on put constater : rétrécissement très-étroit au niveau du bulbe, émission de Turine, lente et difficile, besoin fréquent d’uriner. Les urines sont trèscolorées, épaisses, fétides; elles contiennent quelques globules purulents. Enfin, le malade se plaint d’une vive douleur dans la région du rein droit; diagnostic ; néphrite consécutive au rétrécissement.

La fièvre était continue ; ou prescrit l’application de ventouses sur la région lombaire; le sulfate de quinine, à la dose de 1 gramme, dans les vingt -quatre heures et quelques lavements. Malgré ces moyens, l’état du malade restait toujours le même.

Il fallut songer à dilater de beaucoup le rétrécissement. Mais le premier cathétérisme fut suivi d’accidents graves, qui se reproduisirent chaque fois que l’on voulut passer la bougie. Que faire? Abandonner le malade dont la santé devait s’altérer inévitablement, l’exposer de nouveau aux accidents fébriles en reprenant la dilatation, ou sortir de cette impasse en supprimant la cause des accidents ?

C’est cl ce dernier parti que l’on s’arrêta : la section du rétrécissement fut pratiquée d’avant en arrière, au moyen de l’instrument de M. Charrière, et une sonde assez volumineuse, introduite dans la vessie, donna issue à une grande quantité d'urine, ce qui prouvait que la vessie se vidait mal.

Les suites de cette opération furent simples; il y eut un accès de fièvre, mais pas plus intense que ceux qui succédaient au passage d’une simple bougie. Cet accès ne se reproduisit pas. Les jours suivants, les urines devinrent plus limpides, la douleur rénale disparut, et l’appétit commença à renaître.

Le sixième jour, on entreprit la dilatation au moyen des sondes de Béniqué; cette manœuvre n’entraîna aucun accident.

Vers la fin de novembre, le malade entrait en pleine convalescence; il urinait largement, les urines étaient normales, et la fièvre avait complètement cessé.

L’observation suivante, eopiée sur le registre de M. Gosselin, prouve que, quand dans le eours de la dilatation par les sondes on a un aeeès de lièvre , eet aeeès se renouvelle toutes les fois qu’on pratique le eathétérisme dilatateur , et montre, comme dans le cas précédent, que tous ces accidents disparaissent par Furétlirotomie.

Observation XVll.

Rétrécissement de l’urèthre et rétention d’urine. — Uréthrotomic.

— Sonde à demeure. — Pas de frisson

Entré le 20 mars 1863, salle Saint-Benjamin, n° 20, venu le 16 avril dans la salle Saint-Louis, n“ 50, Durand (Jacques) vernisseur, demeurant rue Maubuée, n° 6, marié, âgé de 43 ans.

Les accidents de rétrécissement remontent à une époque trèséloignée. Ce malade a été traité, il y a huit ans, par M. Manec, a la Charité, par la dilatation temporaire.

Une amélioration notable se remarqua à la suite du traitement, et la miction se faisait assez fiicilement pour ne pas exiger de soins spéciaux. Il y a deux mois environ, la difficulté d’uriner se montra de nouveau et alla sans cesse en augmentant. Le malade fut adressé du Parvis dans le service de M. Empis.

Il n’urinait plus que goutte à goutte; il éprouvait de vives douleurs à riiypogastre et aux flancs.

Son état, pendant les quinze jours qu’il passe dans les salles de

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médecine, ne s’est pas amélioré; le rétrécissement devient cà la fin excessivement étroit, et l’on vit survenir une rétention complète.

C’est dans ces circonstances que M. Gosselin reçoit le malade dans son service, le 10 avril.

A la visite du matin, voici ce que nous constatons :

Durand cà la figure inquiète et fatiguée; il se plaint de vives douleurs eaux fleancs et à l’hypogcistre ; la vessie, distendue par l’iirine, remonte dcans l’cabdomen jusque près de l’ombilic. M. Gosselin esscaye de le sonder; nicais les plus petites sondes ne peuvent pénétrer fiant le rétrécissement est étroit.

C’est avec la plus grande peine que M. Gosselin finit par introduire une bougie en baleine du plus fin diamètre.

En retiiaant la bougie, le nicalade fait des efforts de miction, et, de cette manière, il s’échappe un petit jet d’urine qui s’arrête bientôt brusquement.

La même opération est faite deux ou trois autres fois et amène toujours, civec l’émission d’une cerfiaine qifiantité d’upine, un nouveau soulagement. M. Gosselin fiiit pénétrer à la fin de la séance une bougie n° 7, et recommande de la garder pendant une heure ou deux. Dans le courant de la journée et dans la soirée, l’interne de garde, tippelé cinq ou six fois à cause des vives souffrances qui tourmentent le malade, finit par débariaasser la vessie de l’énorme quantité d’urine qui la distendait. La sortie de l’urine a toujours lieu par le même mécanisme. Une fois la bougie introduite dans la vessie, le nfialade fait des efforts de miction; alors on relire doucement la bougie, et l’urine, pressée par les contractions de son réservoir, s’échappe.

Duriind prisse une nuit cà peu près tranquille. Le lendemain, est sondé de la même manière deux ou trois fois, et on laisse la même bougie à demeure pendant une à deux heures. Puis il parvient à uriner un peu siins la sonde.

Les jours suivants rien n’est changé.

21 avril. M. Gosselin fait pénétrer une sonde n” 9 qu’il laisse à

demeure et au moyen de laquelle le mcalade peut uriner à volonté.

En l’inteiTOg'eant, dans le but de savoir si à la suite du cathétérisme, il a eu depuis son entrée à l’hôpital un frisson capable de faire craindre des accidents de fièvre urineuse, nous apprenons qu’il a eu quelques légers frissons, mais pas de froid bien marqué, pas de tremblement des membres, pas de claquements de dents.

Le 23. On remplace la sonde n° 9 par une sonde n° 14, qui entre sans difficulté.

Durand a passé une bonne nuit; il est tranquille et commence cà prendre courage.

Le 2ô. Il a eu dans la journée d’hier quelques frissons. Il accuse une douleur très-forte aux lombes ; cette douleur le prive de sommeil. Comme elle pourrait bien indiquer une complication du côté des reins , quoique généralement la néphrite ne se manifeste pas par des douleurs aussi vives, M. Gosselin juge prudent de supprimer la sonde à demeure. On se contente de sonder le malade le matin et le soir, de manière à ce que le canal conserve la dilatation qu’on lui a donnée.

D’ailleurs , l’urine sort assez facilement d’elle-même, mais incomplètement, la vessie ayant une certaine paresse.

Le P” mai. On continue à sonder matin et soir. La vessie est toujours paresseuse , néanmoins , Durand ne souffre pas beaucoup de la rétention d’urine. Le phénomène le plus important pour le moment, ce sont d’atroces douleurs ressenties à la région lombaire j douleurs qui lui permettent cà peine de se mettre sur son séant, qui le privent de sommeil ; ces douleurs sont de nature à faire pensera une myélite; mais, d’autre part, on n’observe rien du côté des membres abdominaux: pas de fourmillements, pas d’élancements , pas de commencement de paralysie, de sorte que nous sommes obligés de rester dans le doute sur la nature de cette complication.

Nous examinons l’urine et nous reconnaissons par le papier tournesol qu’elle est alcaline.

Le 5. L’urine est devenue acide.

RL Gosselin invite le malade à se mettre sur le côté, afin de pouvoir examiner la région lombaire. Mais celui-ci ne peut se

relouriier qu’avec les plus grandes soulTrancès. 11 indique avec la main la région sacrée comme la plus douloureuse. Impossible d’ailleurs de constater à la région des flancs aucune tuméfaction., aucun empâtement, capable de faire croire à un plilegnion périnéplirétique.

L’incertitude des jours précédents sur la cause des douleurs si vives dont le malade se plaint ne peut pas encore être dissipée.

Arrivée au n" 17, la dilatation devient impossible, et M. Gosselin pense à faire l’iiréthrotomie.

Le 30 juin. On ordonne, comme préparation , de la tisane de pariétaire; le matin du 1®‘‘ juillet , on donne un bain avant la visite et un lavement d’un demi-verre d’eau. De plus, le malade est sondé afin d’être certain qu’il n’urinera pas pendant l’opération. On fait une injection pour enlever les dernières gouttes d'urine, puis on introduit rurétlirotome , après quelque difficulté à lui faire passer le méat. Aussitôt après on passe une bougie du n" 2^. M. Gosselin éprouve d’abord (iuel({ues difficultés à lui fidre franchir la partie antérieure de l’iirèthre. Peut-être à cause d’une valvule, elle passe très-facilement au niveau du rétrécissement.

On fait ensuite une nouvelle injection pour enlever les caillots, et la sonde est fixée.

Le 2 juillet. Le malade a débouché la sonde tous les quarts d’heure. 11 n’est pas passé d’urine entre la sonde et le canal. Il n’y a eu ni frisson ni fièvre; un peu de chaleur la nuit seulement; il se plaint aussi d’une douleur assez vive entre les bourses et l’anus. A la fin de la visite, il est pris d’un frisson très-violent, avec tremblement convulsif de tout le corps.

Le 3. On ôte la sonde; il s’écoule immédiatement après un peu de sang 11 y a moins de douleurs vives à la portion périnéale , mais 011 sent un peu de gonflement. L’état général est bon : 100 pulsations.

Le 4. Nouveau frisson. Mais il ne paraît pas y avoir eu de fièvre pendant la journée. Durand a mangé avec assez d’appétit. Un peu

(le céplialalgie. M. Gosselin ordonne 60cenli(jrammes de sulfate de ({Liinine, en 3 doses.

Le 20. Le malade sort de l’hopilal, sans avoir éprouvé de nouveaux accidents.

L’introduction de la sonde est toujours difficile au niveau du méat. M. Gosselin attribue cette difficulté à un rétrécissement inflammatoire occasionné par le passage réitéré des sondes.

Pour M. Phillips, qui a soigmé un grand nombre de rétrécissements, l’apparition de l’accès de fièvre, après le cathétérisme, indique d’une manière formelle que l’uréthrotomieest nécessaire pour arriver à la dilatation complète du canal.

Le fait de la disparition des accidents g’énéraux, après l’uréthrotomie, estla règde. Outre les deux dernières observations ( 16 et 17 ), dans presque toutes celles que nous donnons dans ce travail, nous voyons que les accès de fièvre antérieure à l’opération, survenus sous l’influence du cathétérisme, ou sous rinüuence des tentatives, ne se renouvellent pas après Furéthrotomie. (Obs. 8, 9, etc.)

Ainsi, toutes les fois que, dans le cours du traitement par la dilatation temporaire, il apparaît un frisson après le cathétérisme dilatateur , il faut avoir recours à ïuréthrotomie.

3° Le traitement par la dilatation a pu être terminé \ l’urèthre reçoit les sondes d etain dont le volume est ég-al au calibre normal de l’urèthre ; mais, quelques jours apres la fin du traitement, quand le malade veut se passer une sonde, il est arreté parle

rétrécissement qui est revenu sensiblement sur luimême, et pour pénétrer clans la vessie, il est oblig’é de se servir d’une sonde plus petite.

Dans ce eas, nous n’hésitons pas à eroire 1 uréthro tomie très-utile ; la nature même du rétrécis-

sement, sa propriété rétraetile si g’rande, sert à l’é-

cartement des lèvres de la plaie. Seulement pour assurer une section assez profonde, on laisse le rétrécissement revenir sur lui-même ; sans attendre cependant qu’il soit devenu assez étroit pour troubler l’émission de l’nrine.

Il est bon nombre de rétréeissements où la dilalation temporaire est eontre-indicjuée dès le début, soit par la difficulté du cathétérisme, soit par la nature et le développement du tissu même du rétrécissement que fait connaître la bougâe à tête, soit par des accidents d’intoxication urineuse existants.

1® Dans les cas de rétrécissement très-difficiles à

franchir , où le cliirurg’ien a été oblig’é de répéter plusieurs fois les séances de tentatives avant de pénétrer dans la vessie, aussitôt que la bougâe filiforme, laissée à demeure, a donné à l’urètlire un calibre c{ui permet le passag’e facile du cathéter, et une évacuation suffisan te de l’urine, il est indiqué de pratiquer ruréthrotomie sans attendre. Userait imprudent de retirer eette première petite sonde , qui quelquefois est restée un certain temps dans l’urèthre avant de lui donner une dilatation de 2 à 3 millimètres de diamètre , pour se mettre à faire de ladilatation temporaire. Nous savons bien que, en

pareil cas, on pourrait obtenii* une dilatation plus considérable en laissant dans T urèthre une sonde plusg’rosse; mais alors on s’exposerait inutilement à tous les accidents locaux de la sonde à demeure si bien étudiés par M. Mercier.

Dans ces cas si difficiles , où le chirurg’ien a déjà développé une gTande patience pour arriver à ce premier résultat, Furéthrotomie faite, aussitôt que les soins préparatoires indiqués plus haut auront été pris, rendra un bien g’rand service , en donnant à l’urèthre un calibre presque normal, en faisant disparaître immédiatement les mictions pénibles et les accidents g’énéraux plus ou moins g’raves qui accompagment toujours la g’êne de la fonction.

2" Si, dans les circonstances précédentes, les tentatives de cathétérisme ont déterminé des frissons, l’indication de Furéthrotomie est certainement plus pressante encore. Mais ces frissons surviennent quelquefois dès le début du traitement, lors même que le rétrécissement est assez larg’e pour laisser passer facilement la sonde (obs. 16 et 17). Ici la facilité avec laquelle se produit l’érosion de Furèthre, laprésenee d’urine plus ou moins altérée dans la vessie, la prédisposition toute partieulière du sujet à l’intoxication urineuse , toutes ces causes d’accidents font rejeter d’une façon absolue le traitement par la dilatation temporaire: Furéthrotomie, en pareil cas est réellement toute-puissante.

3" Les accidents g’énéraux sont très-g*raves, avec ou sans manœuvre antérieure dans l urèthre.

Dans un chapitre précédent, nous avons vu que les accidents g’énéraux qui sont la consécjuence d’un rétrécissement, en dehors de toute manœuvre chirurg’icale sur l’urèthre , peuvent être rapportés à deux causes : 1“ à l’intoxication urineuse, en tout semblable à celle que l’on observe après une opération sur l’urèthre ; 2° à la néphrite de cause locale , par rétention de l’urine altérée jusque dans les bassinets , à la surface des cônes du rein ; ou par l’inflammation qui s’est propag’ée de la vessie au rein, en suivant les uretères.

L’intoxication urineuse peut déjà être assez avancée pour qu’il y ait des phleg’inasies localisées dans tel ou tel point de l’économie. Ces inflammations dans les parencbymes se manifestent ordinairement par des sig'iies spéciaux selon l’org’ane malade , qui permettent de diag*nosliquer , jusqu’à un certain point, le degré de la lésion. L’org’ane qui est le plus souvent le siégr de ces pldegmiasies suppurées est le rein ; et la néphrite parenchymateuse qui en est la conséquence peut existei* sans sig’nes locaux assez marqués pour la faire reconnaître.

11 en est de même de la néphrite due à une cause locale. La diffîcidté de préciser à quel deg'ré la lésion est arrivée, dans ces cas, où les sig’nes g’énéraux que présentent les malades sont toujours des plus inquiétants, expose à pratiquer une opération qui, tout en évacuant le liquide toxique, cause de tous les accidents , n’en est pas moins inutile ; les altérations anatomiques étant trop avancées

pour que l’art puisse les empêcher d’être mortelles. Voici ce que M. Philips dit pag’e 638 (1) :« On doit s’attendre à une terminaison funeste si, après un ou deux accès de fièvre, et la douleur du rein persistant, la peau est chaude, âcre et sans moiteur; si le pouls reste fréquent et plein, et surtout si la lang-ue toujours sèche, quelquefois froide, se couvre d’un enduit noirâtre. Ce dernier sig-ne est constant lorsque la néphrite doit amener la mort. » Dans une communication verbale, l’auteur m’a dit que pour lui l’enduit noirâtre sur la base de la lang*ue était un sig'ne annonçant une mort certaine quoi qu’on fasse. Cette certitude de mort prochaine doit-elle arrêter d’une façon absolue le chirurgien ? Les opinions les plus diverg*en tes peuvent très-bien se soutenir; et nous comprenons que celui qui donne aux sig*nes que nous venons d’énumérer une valeur pronostique aussi terrible, s’arrête. Mais, quelle que soit la valeur de ces symptômes, bien certainement le seul moyen qui aurait quelque chance de faire diminuer l’intensité des accidents, c’est celui ciui en supprimerait le plus rapidement possible la cause persistante. Nous avons vu avec quelle célérité et quelle certitude l’uréthrotomie que nous avons décrite donne à l’urèthre un calibre tel , que l’évacuation de l’urine altérée contenue dans la vessie est immédiate.

Je ne sais si, considérant l’opération comme la

(1) Phillips, Traité des maladies des voies ■urinaires, 1860.

dernière chance qui reste, le chiriirg’ien serait blâmable de la pratiquer en pareille circonstance.

Les observations 16 et 17, où l’opération a été suivie du rétablissement rapide du malade, malg’ré la gTavité des accidents g*énéraux au moment où elle a été pratiquée, eng*ag^ent à faire l’iirétlirotomie ; après avoir prévenu les assistants de la gu’avité extrême de l’état du malade.

4° Rétrécissement avec rétention d’urine. Ici l’indication plus ou moins immédiate de l’urétbrotomie dépend des conditions du rétrécissement.

Souvent, dans les hôpitaux, on apporte des malades atteints de rétention depuis vingd-quatre à quarante-huit heures et même plus. C’est après un repas copieux, un excès de boisson, que, malg’ré les efforts les plus considérables, l’impossibilité d’uriner est survenue. La vessie est distendue, la vergn est lég’èrementg’on fiée, comme dans une demi-érection; quelquefois le malade a des picotements au méat qui l’excitent à pratiquer des tractions sur la vergn ; il s’accroupit, se met à quatre pattes, cherchant la position la plus favorable à la miction. Depuis long’temps le jet est petit, tombant près de ses pieds, souvent dessus. L’exploration de l’urèthre fait reconnaître immédiatement si l’on a affaire à un rétrécissement ou à une hypertrophie de la prostate ; ràg*e du sujet met d’avance sur la voie du diag-nostic, et le toucher rectal le confirme.

Le rétrécissement del’urèthre ainsi reconnu, quelle que soit la g-ravité des accidents concomitants ,

rinclication immédiate est d’ introduire une sonde dans la vessie. La dirficnlté du cathétérisme, dansee cas, a fait rechercher si la cause de la rétention étant bien déterminée, il ne seraitpas possible de le rendre plus facile. Les observations que M. Mercier (1) a publiées de malades atteints d’ischurie, éjaculant assez bien malg’ré le rétrécissement, montrent que le plus souvent la cause réelle de la rétention d’urine siég’e en arrière des orifices des conduits éjaculateurs , au niveau du col de la vessie, et non dans la portion antérieure de l’iirèthre où siég’e le rétrécissement. L’obstacle réel est alors une hypertrophie ou une inflammation de la prostate , ou bien une valvule musculo-membraneuse du col de la vessie, coïncidant avec le rétrécissement. L’inertie vésicale causée par la distension exag’érée de la vessie , qui se rencontre quelquefois en dehors de toute affection de l’urèthre, comme l’a observé Ambroise Paré, peut aussi être la cause de la rétention. Mais nous croyons que, dans la plupart des cas, la véritable cause de l’impossibilité de la miction est le spasme de l’urèthre.

L’inflammation de la muqueuse située en arrièi’e de la coarctation favorise le spasme du col vésical et de la portion musculaire de 1 urèthre. Les recherches de M. Gosselin (2) sont très-concluantes à ce sujet. Dans l’observation 6 de la thèse de

G) Loc. cit.

(2) Archives générales de médecine el de chirurgie, 1845.

M. Icard (1), oii il s’ag’it d’un jeune homme de 24 ans atteint d’un rétrécissement de l’urèthre avec rétention d’urine consécutive, à des excès alcooliques ; nous voyons que le rétrécissement admet d’emblée une sonde de 4 millimètres ; que, pour essayer de dilater vite le canal en passant une sonde plus gTOSse, cette première retirée, l’urine continue àsortir spontanément par un petit jet qui s’arrête brusquement après quelques secondes.

La même sonde réintroduite et retirée plusieurs fois, le même jet de quelques secondes de durée et s’arrêtant de la meme façon se reproduit.

Ce fait prouve (fu’il n’est pas nécessaire (jue le rétrécissement de l’urètbre soit très-étroit pour détei'miner les conditions de spasme du col vésical.

Dans le courant de l’année 1863, au mois de no-

vembre, étant de g’arde à i’Hôtel-Dieu, je fus appelé dans le service de M. Monneret; je ti’ouvai un malade, âg’é de 30 ans environ, atteint de rliumatisme articulaire généralisé avec fièvre intense et sueur abondante, qui seplaig’uait de ne pas poiivoii* uriner, lime dit avoir un rétrécissement qui le foi*çait à se sonder toutes les fois c|u’il faisait un excès, et m’indique le volume de la sonde-boug*ie dont il se sert en pareil cas; c’était le n° 10 filière Gharrière. Devant mon collègaie, M. Lascano, f[ui m’avait accompag'né, j’introduis dans l’urèthre cette sonde, (lui est arrêtée bien avant le bulbe. Je la poussais

(l) Loc. cil.

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lég*ôrement, lorsqu’il sortit brusqiiomcnt par le pavillon un jet de sang* pur; effrayé, je relire la sonde; mais l’urine ne s’écoulant pas, après quelques instants, j’introduis la même sonde f[iii passe sans difficulté, et qui est à peine serrée. La vessie se vide.

Le lendemain matin mon collègue, M. Sottas, qui était l’interne du service, me dit qu’il venait de faire pisser ce même malade avec une sonde plus g*rosse que celle dont je m’étais servi. Dans ce cas de rétrécissement peu étroit, sous l’influence de la fièvre intense, la rétention est survenue, comme après un excès alcoolique; elle était due à un obstacle situé au delà du rétrécissement, puisque, après avoir franchi celui-ci, qui était dans la portion pénienne, l’urine n’est sortie que lorsque la sonde a pénétré dans la vessie. Mais ce flot de sang’ pur qui est sorti brusquement pendant la pression modérée de la sonde sur le rétrécissement , à quoi est-il dû? Il est probable que, au niveau du rétrécissement, il y a eu un resserrement de la muqueuse par la contraction des fibres lisses transversales sous-jacentes. Cette constriction, g’ênant la circulation de retour de la portion antérieure de l’iirètiire, en a déterminé la dilatation des vaisseaux; c’est peut-être l’ouverture d’une de ces veines qui a fourni le sang’. Du reste, la turg’escence de la muc[ lieuse uréthrale en avant du rétrécissement, pendant la rétention, est admise g’énéralement : elle explique avec quelle malheureuse facilité les tenta-

tives de cathétérisme sont suivies d’écoulement de sang’.

De ces deux faits, que nous venons de donner, il résulte qu’il n’est pas nécessaire que le rétrécissement soit très-étroit pour être la cause prédisposante de la rétention ; aussi en pareille circonstance peut-on attendre que les phénomènes g-énéraux qui accompag’iient toujours cet accident soient tout à fait disparus pour traiter le rétrécissement.

Lorsque la coarctation est très-étroite , que l’on est parvenu à ne passer c[u’une sonde très-fine, après plusieurs tentatives, par la manœuvre répétée de sortie incomplète de la sonde, que nous aAmns décrite à propos des, soins préparatoires, on vide peu à peu la vessie. Le plus souvent, aussitôt que quelques petits jets d’urine sont sortis, l’anxiété g’énérale se calme beaucoup, et, si les phénomènes d’une intoxication urineuse avancée n’ont pas paru, une sensation de bien-être se développe à mesure que la vessie revient sur elle-même. Le canal est en même temps dilaté par la petite sonde laissée ii demeure, et permet ainsi au cathéter de passer facilement. Le temps nécessaire pour vider la vessie en pareil cas est souvent long’ ; les soins préparatoires à l’opération demandent quelquefois une journée et plus (c’est ce qui est arrivé dans les deux cas publiés par M. Phillips, dans la Gazette des hôpitaux^ 1862); aussitôt qu’ils seront pris, 1 uréthrotomie, en donnant à l’urèthre un fort calibre , fait cesser immédiatement toutes les

inquiétudes du malade, el, tout en avançant beaucoup le traitement du rétrécissement, met à l’abri des frissons si fréquents après le calhétérisme rlila-

tateur dans ces cas difficiles.

Souvent les malades atteints de rétention d’urine ont passé par des mains peu expérimentées qui, en cherchant à introduire une sonde avec trop de force, ont produit en avant du rétrécissement des délabrements de l’urèthre assez étendus pour qu’il y ait écoulement de sang* continu par le méat ( observ. 4 et 16). Ces fausses routes rendent encore plus diffîeile le eathétérisme ; et ees plaies de l’urèthre, qui vont être inéAdtablement baigmées par Furine, ag’g’ravent le pronostie.. Il est plus important que jamais de laisser la petite sonde à demeure, dans la erainte de ne pas pouvoir pratiquer le eathétérisme si on la retire. Ici comme dans le cas précédent, l’urétbrotomie est indiquée, aussitôt que la vessie est ramenée à sa limite de contraetion habituelle.

Enfin , nous arrivons au cas le plus gTave : il y a rétention , l’œdème du périnée qui s’étend en aA^ant jusqu’aux bourses, annonee qu’il y a rupture de Furèthre, et que l’infiltration d’urine commence. L’indication de AÛder complètement la vessie est pressante, car l’évacuation de Furine par petit jet, à intervalle plus ou moins éloigmé, peut ne pas être suffisante pour arrêter l’infiltration?

Observation XVIII.

M , 33 ans, tailleur de pierres, entre le 22 mai 1863 a

rHôlel-Dieu, service de M. Maisonneuve.

A 16 ans, chaudepisse cordée et rupture violente de la corde; à la suite, goutte militaire continue.

A 20 ans, étant soldat, nouvelle chaudepisse aiguë, soignée par les injections au nitrate d’argent; à peine la période d’acuité passée, il part pour la Grimée ; pendant tout le temps de l’expédition l’écoulement chronique persiste. A son retour, en 1856, après un excès, l’inflammation de l’iirèthre redevient aiguë.

Il ne s’est aperçu de la gêne pour uriner ({ue il y a six années; depuis, toujours les excès vénériens ou alcooliques ont provoqué une gêne plus grande de la miction.

Depuis une quinzaine de jours, les urines sont troubles, et il remarque que son ventre est un peu plus gros que d’habitude.

Il y a deux jours, à la suite d’un excès de boisson, impossibilité absolue d’uriner; M a appelé chez lui plusieurs méde-

cins; aucun n’ayant pu te sonder, il se fait conduire à l’Hôtel-Dieu à onze heures du matin.

22 avril. L’interne de garde cherche il introduire une sonde; mais, ne pouvant y arriver, il fait apporter le malade dans l’amphithéâtre deM. Maisonneuve, qui finissait une opération.

A l’examen du ventre on voit que la vessie remonte jusqu’à l’ombilic. Du sang s’écoule par le méat urinaire; et le périnée, douloureux au toucher, est œdémateux.

M. Maisonneuve cherche à introduire une sonde-bougie ordinaire, mais, arrêté au niveau du bulbe , il essaye d’introduire une des bougies de l’urélhrotome, qui, après un moment, pénètre dans la vessie, quoiqu’elle soit un peu serrée par le rétrécissement; aussitôt M. Maisonneuve visse le cathéter sur l’ajutage et pratique ruréthrotomie avec la lame supérieure. Immédiatement une sonde de 6 millimètres de diamètre est fixée à demeure, et permet d’évacuer facilement 2 litres et demi d’urine. Le malade est alors transporté salle Saint-Jean, n“ 1 1.

La sonde est laissée quarante-huit heures, il n’y a eu aucun accident.

L’œdème du périnée disparaît; la miction se fait facilement.

La dilatation consécutive est faite, et M sort de l’Hôtel-Dieu

le 22 mai, urinant bien.

Je revois ce malade le 20 novembre 1864, il ne s’est pas sondé depuis son séjour à l’Hotel-Dieu; son urèthre reçoit facilement le n° 18 de la filière Charrière; mais il rend de temps en temps des graviers assez gros. Il m’en fait voir un qui a le volume d’un petit pois.

11 a souvent des douleurs de reins violentes, qui l’obligent à suspendre son travail.

Dans ce cas , où il y avait des fausses routes récentes , rendant un second cathétérisme incertain, et mettant forcément le malade dans les. conditions d’une intoxication urineiise possible, par le contact de l’urine avec les plaies de l’ urèthre : M. Maisonneuve pratiqua l’opération aussitôt que la boug’ie de l’iiréthrotome fut introduite dans la vessie. La sonde , d’assez fort calibre , mise à demeure, servit aussitôt à vider complètement la vessie.

Le succès le plus complet a suivi l’opération, puisque l’infiltration d’urine a été arrêtée assez à temps pour qu’il n’y eût même pas le plus petit abcès peri-urétbral consécutif.

Si l’infiltration urineuse est plus avancée; si le g’onflement du périnée et des bourses est assez développé pour que la suppuration soit inévitable, on commence par faire de gmandes incisions de chaque côté du rapbé médian du périnée, pour

donner une largue voie de sortie à l’urine; il arrive quelquefois que, malg’ré ces ouvertures, l’infiltration s’étend. Alors l’indication de mettre dans la vessie une sonde destinée à conduire au dehors l’urine devient urg’ente; ruréthrotomie, en pareil cas, est très-utile.

5° Dans les cas de fistule urinaire ou de tumeur urineuse en arrière du rétrécissement, l’uréthrotomie, en permettant de passer jusque dans la vessie une sonde en caoutchouc, qui est laissée à demeure, contribue àlag’uérison complète (observation 0).

Dans ces derniers temps, l’observation suivante, du service de M. Maisonneuve, a été puljliée dans la Gazette des hôpitaux (1).

Observation XIX.

Uéirécissemmt infranchissable de l’urèthre.— Cathétérisme forcé sur conducteur . — Guérison.

Le octobre 1864, est entré au n" 16 de la salle Saint-Jean,

» de 39 ans, laboureur, atteint de rétrécissement de

Turèllire avec fistule urinaire.

Cet homme me toute blennorrha^yie antérieure; il attribue son mal a une rupture de rurètbre produite, en septembre 1863, par le passage d’une roue de charrette.

L’exploration extérieure lait reconnaître au périnée, à gauche (lu raphé médian et près du scrotum, un orifice fistuleux trèsétroit, par lequel, au dire du malade, l’urine s’écoule entièrement sans la moindre difficulté.

(1) Gazette des hôpitaux, 27 décembre 1864.

C’est à peine si, an moment de la miction, il passe de temps à autre une ou deux gouttes d’urine par le canal.

En explorant 1 urèthre a l’intérieur, on reconnaît au niveau du bulbe, à 15 centimètres de profondeur, un rétrécissement dur et calleux, au niveau duquel existe une fausse route due à des cathétérismes antérieurs, et qui se dirige profondément vers la fesse droite. Quant au rétrécissement lui-même, il reste infranchissable aux bougies les plus fines, tant en gomme élastique qu’en baleine. Pendant .plusieurs jours, on réitère infructueusement ces tentatives que l’on est même forcé de suspendre à cause du gonflement inflammatoire qu’elles ont provoqué dans la verge.

Le 10 octobre, lorsque ces légers accidents furent calmés, M, Maisonneuve introduisit par la fistule périnéale une bougie fine, qu’il parvint, non sans peine, à faire pénétrer jusque dans la vessie; puis, à cette première, il en substitua une autre plus volumineuse chaque matin pendant cinq jours.

Le 15, la fistule dilatée permettant désormais l’introduction facile d’une sonde jusque dans la vessie, M. Maisonneuve procéda de la manière suivante à l’opération qu’il avait résolue, et à laquelle il donne le nom de cathétérisme forcé sur conducteur.

Premier temps. — Une curette de Récamier est introduite par la fistule jusqu’au col de la vessie; la partie concave, creusée d’une large gouttière, est dirigée vers la symphyse pubienne et maintenue solidement par un aide.

Deuxième temps. — L’opérateur introduit ensuite dans le canal une bougie métallique volumineuse, dont l’extrémité se termine en cône allongé, à la surface duquel est creusée une cannelure large en forme de spire.

La pointe du cathéter étant parvenue doucement jusqu’au rétrécissement, M. Maisonneuve détermine avec soin la direction qu’il doit suivre pour arriver à la cannelure de la curette; puis, par un mouvement énergique de pression et de vrille, il perlore les tissus qui séparent les deux instruments, et parvient a établir ainsi une communication libre entre la partie antérieure du canal occupée par le cathéter et la partie postérieure occupée par la curette.

Troisième temps. — Gela fait, une bougie fine est aisément introduite par le canal et poussée jusque dans la vessie, ce qui permet plus tard (le 17 octobre) d’exécuter l’iiréthrotomie interne, que M. Maisonneuve jugea nécessaire pour achever la division du tissu nodulaire.

Ce dernier temps, qui constitue cà lui seul une opération, s’effectue sans difficulté.

D’après le pro édé de W. Maisonneuve, une sonde en caoutchouc fut laissée à demeure, et la fistule périnéale marcha dès lors rapidement vers la cicatrisation.

Le 16, on supprima complètement la sonde, le malade put dès lors uriner avec la plus entière liberté, et le 2-5 novembre, jour de sa sortie, il ne restait plus aucune trace de cette grave affection.

6° Dans le cas de rétrécissement, avec calcul dans la vessie ; pour préparer l’iirèthre au passag’e des instruments litliotriteurs , l’iiréthrotomie doit être préférée à la dilatation temporaire. Par la cicatrice ([ui en résulte, outre le calibre normal que la dilatation peut fournir, ruréthrotomie donne de plus, au point rétréci ou simplement résistant, de la souplesse et de la dilatabilité. Ce résultat, permettant au litliotribe qui passe dans le canal , de le distendre partout sans rencontrer de résistance, et sans produire d’éraillure, contribue à rendre moins fréquents les accidents d’intoxication urineuse si facile à déterminer dans le cours de la lithotritie.

Il est un cas particulier qui sans, être une contre-indication peut entraîner une modification dans le manuel opératoire. C’est lorsqu’en arrière du rétrécissement il y a une hypertropliie prostatique. Ici la lame poussée jusque dans la vessie pourrait blesser un des loljes qui par son développement a déterminé une déviation du canal ; ce serait mettre inutilement le malade dans les conditions g’raves de celui qui a subi l’opéra tion de la section du lobe moyen de la prostate.