II

Cas dans lesquels l’oblitération de l'urètre s’opposant à l'emploi des sondes et des bougies, on a tout ci craindre de la suspension du cours de l’urine.

Si l’on a égard aux cas nombreux de rétention complète d’urine dans lesquels le cathétérisme a été impraticable , il paraîtrait qu’on devrait souvent recourir aux procédés que je me propose d’étudier. Mais ce n’est pas à leur emploi qu’on a eu recours ordinairement. La ponction vésicale a presque toujours été préférée; j’ajouterai même que les hommes dont on peut invoquer le témoignage en sa faveur, occupent le plus haut rang dans la science. Cependant il n’en demeure pas moins établi qu’on peut , dans certaines circonstances, recourir utilement à l’urétrotomie de dehors en dedans , et sans guide , qu’on pratique de deux manières principales.

Cette espèce d’urétrotomie a été faite sur tous les points de l’étendue du conduit excréteur de l’urine. De nos jours même on a ouvert ce canal derrière l’orilice externe, à sa partie pénienne, et au devant du bulbe. M. Chélius, à la suite d’un ulcère de nature syphilitique, suivi d’induration du gland et d’oblitération de l’urètre, pratiqua, immédiatement derrière le point rétréci, une incision de dehors en dedans , dont le but était de donner issue à l’urine. Au rapport de M. Franc, à l’hôpital Saint-Éloi de Montpellier, on fit, en 1836, sur une nodosité de l’urètre, du volume d’un pois chiche, située à trois pouces du méat urinaire, et obstruant Je canal , une incision qui divisa la tumeur jusqu’à celui-ci inclusivement, dont la lumière était si étroite qu’il n’admettait même pas le stylet le plus mince ; la tumeur était pres-

que cartilagineuse; on mit une sonde à demeure; les bords de la plaie furent réunis par des points de suture et la guérison eut lieu. Quelque favorables que soient ces résultats , on ne saurait conseiller une telle opération, au moins inutile, et qui peut être suivie de ces fistules urétrales qu’il est souvent difficile de guérir en cet endroit.

Parmi les faits récents de ce genre, la pratique de M. Lallemand en a offert un dont je crois ne pouvoir pas me dispenser de parler ici. Un calculeux de vingt-six ans entre à l’hôpital Saint-Éloi. La pierre dont le diamètre était d’environ trois pouces , n’avait pu être reconnue l’année précédente. On l’écrasa par les procédés de la lilhotrilie. Les fragments s’arrêtèrent en partie dans l'urètre : on en fil l’extraction. L’un d’eux, logé dans la région bulbaire , ne put être retiré. 11 laissait passer la sonde , mais s’opposait à la sortie des autres débris. On pratiqua la taille latérale. La quantité de pierres extraites fut évaluée à cinq onces. On eut beaucoup de peine à enlever le fragment qui avait été reconnu dans l’urètre. On lava la vessie : du sang s’écoula , on cautérisa avec le fer rouge : un mois après, guérison sauf uue fistule. Ou constata un rétrécissement considérable à l’endroit où avait séjourné le fragment. Aucune sonde ni bougie ne peut être introduite. L’urine passe eu entier par la fistule. On se décide à faire un incision verticale depuis trois pouces audessous du méat urinaire jusqu’à la courbure de l’urètre , entre les bourses. Une sonde d’argent avait été conduite jusqu’au rétrécissement. Cependant l’opérateur eut de la peine à trouver le point où existait la lésion. Il reconnut enfin que l’urètre était complètement oblitéré daus l’étendue d’un pouce environ. « Le tissu fibreux qui remplaçait le ». canal fut incisé, et on ouvrit inférieurement la portion du »> conduit qui tient à la vessie. » On plaça une sonde llexible et on fit huit points de suture. Tout alla au mieux, et vingt quatre jours après il ne restait plus qu’un petit permis par lequel sortait un pus de bonne qualité.

Ce fait présente, entre autres particularités remarquables, l’incertitude du cathétérisme, eu égard au diagnostic de l’af-

fection calculeuse, la possibilité d’attaquer une pierre énorme par les procédés de la lit hotrilie , la position qu’occupa le fragment arrêté dans l’urètre, le succès de la taille après la lithotritie , et la formation rapide de la coarctation urétrale, ce dont on connaît plusieurs exemples, etc.; sur tous ces points, le lecteur remarquera sans peine ce qu’il y a d’inusité dans la relation du professeur de Montpellier.

C’est ii la partie membraneuse de l’urètre qu’ont été exécutées la plupart des opérations dont je m’occupe. Aux faits dont la science est déjîi en possession , j’ajouterai le suivant, qui me paraît des plus propres à intéresser le praticien.

Un officier venant d’Alger éprouvait depuis plusieurs années des difficultés progressives d’uriner. Après divers traitements successifs, mais sans résultat, il réclama mes soins. L’urine coulait par gouttes et non sans de grands efforts. L’urètre, à partir de deux pouces du méat urinaire, formait une sorte de cordon ligamenteux fort dur. Le conduit était si étroit qu’on ne pouvait y faire pénétrer, de quelques lignes seulement, que le stylet le plus délié, et il (Mai t* tellement serré, après quelques minutes de séjour, qu’on avait de la peine à le retirer. La dilatation ordinaire se trouvant impossible, je me décidai à pratiquer l’urétrotomie d’avant en arrière et par un procédé qui sera ultérieurement décrit.

En combinant ensemble l’action de l’instrument tranchant et des dilatateurs, je parvins à rétablir le canal jusque sous l’arcade pubienne. Ce ne fut toutefois pas sans difficultés. D’un côté, le stylet conducteur s’engageait h peine dans le point rétréci, et chaque fois la lame ne détruisait qu’une faible partie des tissus indurés. Il ne fallut pas moins de trente opérations pour diviser ainsi d’avant en arrière toute l’épaisseur de la coarctation. D’un autre côté, il est constaté par l’expérience que les rétrécissements situés à la partie pénienne de l’urètre, qu’on les dilate ou qu’on les incise, ont une tendance très prononcée à se reproduire aussi longtemps qu’il existe, un autre rétrécissement sous l’arcade pubienne. C’était donc un soin de tous les instants que de conserver l’élargissement qu’on avait obtenu. Mais le malade, que j’a-

vais prévenu de celte particularité, ne perdit pas courage, et se soumit ;'i tout ce qui lui fut prescrit avec une admirable résignation ; il le fallait bien, car nous étions encore loin du but. Sous l’arcade pubienne, la lumière du rétrécissement était si petite qu’on ne put y introduire ni une bougie, ni le stylet le plus délié Je me vis réduit ou à traverser sans guide la coarctation à l’aide d’une sonde pointue poussée d’avant en arrière, dans la direction du canal, ou à l’attaquer de dehors en dedans par l’instrument tranchant. Ce dernier procédé me parut préférable.

Je n’avais rien a faire pour décider le malade à s’y soumettre, car tous les jours j’avais à IuLler contre ses instances. Il voulait qu’on entreprît quelque chose, tout ce qu’on voudrait, ajoutait-il, afin de mettre un terme à la déplorable position dans laquelle il se trouvait. D’un autre côté, la partie mobile de l’urètre était déjà assez libre pour que la nouvelle manœuvre pût être exécutée avec facilité.

Le malade fut placé dans la position de ceux qu’on taille au périnée. Je fis entre le bulbe et l’anus, sur la ligne raphéale , une incision qui divisa la peau et les tissus sous-jacents, jusqu’à la partie membraneuse de l’urètre, qu’à force de recherches je parvins à mettre à nu et à diviser dans le sens de sa longueur. Mais il se présenta de grandes difficultés, qui prolongèrent la manœuvre. Le malade était fatigué; j’ajournai la fin de l’opération, après avoir passé dans l’ouverture pratiquée à l’urètre , et jusqu’à la vessie, une sonde qu’on fixa avec soin.

Après quelques jours de repos, l’opération fut reprise; il s’agissait de diviser la coarctation elle-même, c’est-à-dire la partie rétrécie du canal, située entre l’ouverture déjà faite en arrière et le point où s’arrêtait la sonde introduite par l’urètre, espace qui fut évalué à neuf lignes. Le malade fut placé derechef dans la même position , une sonde fut introduite dans le canal et confiée à un aide chargé de la maintenir solidement contre la coarctation , et d’en faire saillir l’extrémité sous les téguments. La sonde de la plaie fut remplacée par un gros stylet cannelé, qui servit de guide au bis-

louri, pour commencer l’incision du point rétréci, à laquelle je procédai d’arrière en avant , en évitant d’intéresser le prolongement bulbaire. Les tissus recouvrant la coarctation furent divisés par couches de dehors en dedans, jusqu’à l’urètre, que je parvins à découvrir d’une manière assez distincte pour l’ouvrir longitudinalement sur la crête même. Bien que le sujet fût maigre et des plus dociles, l’opération fut longue et très dilïicile. lise présenta ensuite d’autres obstacles que ne m’avait point suggérés la théorie et dont il n’est pas fait mention dans les faits pratiques portés à la connaissance du public : ce sont les difficultés de faire passer la soude du bout antérieur dans le bout postérieur de l’urètre, après la division des tissus. Qu’elle sortît par la plaie ou qu’elle buttât contre l’angle postérieur de cette dernière, j’eus une peine infinie à l’introduire dans la vessie, malgré la sonde cannelée qui servait de conducteur. Je ne parvins ensuite à écarter sûrement les obstacles, et à soustraire le malade à des tâtonnements toujours douloureux, qu’à l’aide d’un conducteur spécial, à large gouttière, que je fis construire pour ce cas particulier. C’est un gorgeret cylindrique plus long, plus étroit et à parois plus minces que celui dont on se sert dans la cystotomie périnéale. Je le plaçais chaque fois dans la plaie jusqu’à la vessie, la sonde introduite dans le canal se logeait sans peine dans la gouttière , et cheminait jusque dans le réservoir de l’urine. Le nouveau gorgeret ne m’a pas été moins utile quand il s’est agi de changer les sondes. Je n’y ai renoncé que lorsque l’orifice fisluleux, en se rétrécissant, ne m’a plus permis de le placer.

Cette difficulté d’introduire les sondes, alors même que le canal était assez dilaté pour en admettre de volumineuses , m’a paru tenir : 1" à l’épaississement et à l’induration de la lace supérieure de l’urètre, non atteinte par l’instrument tranchant, et formant une sorte d’éperon en relief dans le canal; 2° à la faiblesse et à l’amincissement de ces mêmes parois, à la face inférieure correspondante. Pendant longtemps , je dus procéder moi-même à l’introduction de plus grosses sondes, quoique la plaie lut entièrement cicatrisée,

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et que l’uriue sortit librement par lu voie normale. Ce ne fut qu’à la longue que le malade parvint à les passer luimême , ce qu’on lui recommanda de faire de temps en temps, afin de consolider la guérison et de prévenir la récidive. Plusieurs lettres que j’ai reçues, depuis le départ du malade en 18A6, m’ont fait connaître que le résultat définitif était aussi satisfaisant qu’on pouvait le désirer.

Le fait dont je viens d’exposer les principaux détails, a une grande portée ; il suffirait , lui seul , pour établir l’utilité de l’urétrotomie de dehors en dedans. Mais il faut tenir compte de toutes les phases d’un traitement cjui n’a pas duré moins d’une année , et dont le résultat paraissait encore si incertain, au neuvième mois, que dans une réunion de chirurgiens, les plus éclairés et les plus compétents, il fut décidé qu’on se bornerait à un traitement palliatif : le malade , plus confiant dans les ressources de l’art, ne voulut point s’en tenir là et il eut raison.

J’avais affaire à un malade courageux, patient, résigné, ne reculant devant aucune manœuvre , quelque agaçante et douloureuse qu’elle fût; ces conditions étaient nécessaires en face des difficultés iuouies que réunissait ce cas grave , compliqué. A l’exemple de B. Brodie et autres, je ne me suis décidé à entreprendre l’opération qu’à la dernière extrémité, et après avoir acquis la certitude que tout autre moyen était inapplicable. Je n’ai ni cédé à l'entrainement trop facile de quelques modernes, ni reculé devant le tableau, tant soit peu rembruni , qu’ont esquissé les anciens. Je m’arrêterai un moment sur ce sujet.

S ni.

Appréciation de l'urétrotomic de dehors en dedans.

Nos prédécesseurs ont généralement considéré l’urétrotomie de dehors en dedans , et sans guide , comme une opération semée de difficultés et d’écueils

Je ne parle pas de l’illustre Desault, qui ne veut ni de

l'urétrotomie, ni de la ponction vésicale, et qui s’en tient presque exclusivement au cathétérisme, plus ou moins forcé, dans la pratique duquel il s’était fait une réputation k nulle autre comparable. Il n’admet pas d’exception pour les cas où le trajet de l’urètre est semé de nodosités, de tumeurs plus ou moins volumineuses, souvent stationnaires, mais susceptibles de prendre , au moment où l'on s’y attend le moins, un développement considérable, suivi de désordres plus ou moins graves. Dans les cas où l’urètre admet la sonde avec tant de difficultés, Desault triomphe des obstacles, et proclame la sonde le meilleur, même l’unique moyen de combattre utilement l’état morbide. « Les sondes k de- » meure, dit-il, produisent la fonte des duretés situées dans » les parois de l’urètre, autant par la compression qu’elles » exercent sur elles, que par l’espèce de suppuration qu’elles » occasionnent. »

A côté de Desault, dont les opinions sont évidemment trop exclusives, viennent se placer Chopart, Deschamps, etc., qui se sont élevés aussi contre l’urétrotomie. Mais elle a trouvé récemment, surtout en Angleterre, des partisans qui l’ont vantée à outrance, ce qui a conduit S. B. Brodie à nous faire connaître son opinion. A la suite d’une opération qu’il a pratiquée par un procédé mixte, clans lequel sont combinées ensemble l’urétrotomie et la ponction du rétrécissement, M. Brodie, appliquant à la méthode les remarques auxquelles il a été conduit par ce cas particulier, fait observer d’abord que les circonstances dans lesquelles on aurait à y recourir sont fort rares; et il ajoute, quant à la manœuvre, que l’opérateur a besoin d’une grande prudence pour soustraire le malade aux suites graves que l’opération peut entraîner. Voici du reste comment il s’exprime : « On a pro- » posé de mettre à nu par une incision périnéale, toute la » partie rétrécie de l’urètre , de diviser l’obstacle avec un » bistouri , et d’introduire ensuite une sonde en gomme » élastique qui doit parcourir tout le canal jusque dans la » vessie, sonde sur laquelle on laisse la plaie se cicatriser. » J’ai moi même , dit-il, pratiqué une fois celle opération

» avec succès, el j’ai eiUeudu dire que d’autres aussi l’ont » exécutée plusieurs fois. Dans la majorité des cas , d’après » ce que j’ai ouï dire , elle a été faite avec difficulté , et il en » est où les malades ont été reportés à leur lit sans qu’elle » eût été terminée ; même dans les circonstances les plus » heureuses , il peut rester douteux que le rétrécissement ait » été convenablement divisé , c’est-à-dire que l’incision ait «passé par son centre, ou seulement sur un des côtés de » l’induration. Je suppose qu’aucun chirurgien ne conseille- » rait une semblable opération que comme dernière res- » source, et lorsqu’il aurait été impossible de franchir l’ob- » stade par tout autre moyen. »

J’ai cru devoir reproduire ici avec quelques développements l’opinion du premier chirurgien actuel de l’Angleterre, parce qu’elle contraste avec les exagérations récemment exprimées dans ce pays, qu’elle se rapproche de ce qu’avaient dit nos prédécesseurs, et qu’elle est en harmonie avec ce qu’indiquent la raison et l’induction. On aura remarqué de combien de précautions M. Brodie s’est entouré pour pratiquer son opération; non seulement il fait ressortir la nécessité dans laquelle il se trouvait , mais encore il veut être appuyé de l’assentiment de ses confrères. On ne saurait, suivant lui , mettre trop de soin à éviter les fausses routes et à faire l’incision à côté du véritable canal, ce dont il reconnaît la possibilité, même dans les circonstances les plus heureuses. C’est comme dernière ressource qu’il veut qu’on ait recours à un pareil moyen, et nolons-le bien, il s’exprime ainsi même en faisant allusion au procédé modifié qui lui parait le plus exempt de dangers , el j’ajouterai , en opérant sur un sujet placé dans la série des cas les moins graves, par rapport auxquels les résultats obtenus par Ledran, l.assus, Dubois, Delpech ont prouvé que non seulement on peut réussir, mais aussi qu’on opère avec certitude.

En France les chirurgiens diffèrent essentiellement d’opinion eu égard à l’urétrotomie de dehors en dedans. Les uns, parmi lesquels je citerai M. Velpeau, fidèles aux doctrines généralement admises, s’élèvent avec force contre celle opé-

raiiou , soil qu’on ne divise de l’urètre que le point rétréci, soit qu’on fasse en arrière de la coarctation une incision qui se rapproche plus ou moins de la prostate. « En admettant, » dit ce chirurgien, que la simple boutonnière soit quelque- » fois indispensable , que le cathétérisme forcé ne doive pas » lui être préféré, quand il est possible de passer une bougie, » on peut du moins affirmer que cette incision doit suffire à » l’homme instruit pour découvrir la continuité du canal. La » ponction de la vessie serait assurément moins dangereuse, » plus prompte, vingt fois moins douloureuse que le procédé »de MM. Groniger et Cox. Je doute d’ailleurs qu’aucun praticien français se trouve aujourd’hui dans la nécessité » d’imiter une pareille conduite et que la simple boutonnière » elle-même soit souvent invoquée par eux. J’ajouterai que » ce canal de nouvelle formation ne se maintiendrait pas, » qu’il se refermerait malgré tout. » ( Nouveaux éléments de médecine opératoire , t. IV, p. 702).

D’autres, s’appuyant de l’autorité de J.-L. Petit, et sur quelques faits recueillis de nos jours, cherchent à faire ressortir l’utilité de cette méthode : ils n’hésitent même pas à proclamer qu’elle constitue un moyen précieux à l’égard duquel nous aurions à déplorer et l’aveuglement de ceux qui le condamnent et la conduite de ceux qui, sans exprimer leur sentiment it son égard, ont fait et font toujours les plus grands efforts pour ne pas être réduits à la nécessité d’y recourir.

II y a exagération des deux côtés. Ce n’est pas dans ces opinions extrêmes qu’il faut chercher la vérité. J’ai cité quelques faits pratiques; MM. Blasius , Bonnet, Didot , Michaux, Pétrequin, Uytteroeven, etc., en ont publié d’autres plus récents. Au dire du traducteur de l’ouvrage de M. Brodie ( Traite des maladies des organes urinaires), auquel il a ajouté des notes intéressantes, MM. Serre et Lallemand auraient pratiqué plusieurs fois l’uréirolomie avec succès et sans que les malades aient éprouvé d’accidents graves. La différence principale dans le procédé consiste en ce qu’au lieu du bistouri, dont on se sert généralement, M. Serre a préféré des ciseaux qui, suivant lui, permettent de diviser plus sûrement

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les tissus sur la ligue médiane et d’éviter soit la blessure des corps caverneux , soit la section de l’urètre en travers. A la vérité, on n’attache pas beaucoup d’importance à ce dernier accident, et le traducteur ajoute même qu’il a vu un chirurgien, ne pouvant plus trouver le canal sur le point oblitéré, couper exprès transversalement, sans que la guérison en fût entravée.

Ce qui frappe surtout dans l’exposé des faits nouveaux, c’est le silence de la plupart des auteurs sur les particularités de la manœuvre, déj(i signalées, et qu’on retrouve dans le cas que je viens de relater. A en croire les modernes, même ceux qui ne se renferment pas exclusivement dans le cercle des combinaisons de la théorie, on procéderait presque avec facilité et certitude à cette opération dans laquelle Desault ne voyait qu’incerlitude et danger, que Deschamps regardait comme impraticable et dont le grand Sabatier déclarait n’avoir pu concevoir la possibilité. Ils nous disent que l’anatomie est le meilleur conducteur et qu’ici ce guide n’est pas moins certain que quand il s’agit de procéder à la recherche d’une artère ; que sous l’influence des efforts que fait le malade pour uriner l’urètre devient plus apparent'; ajoutant même que si l’état pathologique opère des changements dans la partie de l’urètre sur laquelle on doit agir, ces changements sont favorables !i l’opérateur. Cette théorie est en opposition avec les données fournies par l’expérience, et il importe d’autant plus d’en faire la remarque, qu’en masquant ainsi les difficultés, on engage les jeunes praticiens dans une fausse voie.

On ne supposera pas, je pense, que Desault, Chopart, Deschamps , Sabatier, Brodie, etc., qui ont rencontré tant de difficultés ne savaient pas l’anatomie, ou qu’ils manquaient de ce tact chirurgical derrière lequel on se retranche.

Le rapprochement qu’on a cherché il établir entre une artère et l’uretère réduit îi l’état de cordon ligamenteux , n’est pas acceptable. On ne peut pas non plus admettre que le malade faisant effort pour uriner, il devient facile de glisser un stylet dans le bout postérieur du canal. Ce n’est point un besoin d’uriner qu'éprouve celui dont on vient d’inciser pro-

fondement le périnée; et si l’on a vu l’urine sourdre du fond de la plaie dans quelques cas, ce ne sont là que des exceptions rares sur lesquelles il ne faut pas compter. Est-on mieux fondé à dire que les changements opérés par l’état pathologique ne sont pas défavorables à l’opérateur ? Eu égard à l’urètre , c’est au devant de la portion membraneuse qu’on rencontre le plus souvent les coarctations qui peuvent réclamer l’emploi de l’uréirotomie. Comme cette portion est fort extensible, on a supposé que, dans le cas de rétrécissement, l’urine la dilatait; puis l’on s’est fondé là-dessus pour dire qu’après la division des tissus extérieurs sur la ligne raphéale, entre l’anus et le prolongement bulbaire, l’e.nèce de fluctuation qui se fait sentir au fond de la plaie rend assez facile de découvrir le canal. Évidemment on a fait abus là de l’interprétation ; car, non seulement la prétendue dilatation du canal derrière l’obstacle n’existe pas toujours, mais encore, quand elle se rencontre , elle contribue peu à faire apercevoir aisémeut l’urètre au fond de la plaie.

On parle d’un cas dans lequel M. Ekstrom aurait admirablement réussi ; mais un seul fait ne saurait servir de base à un précepte chirurgical , et ce fait d’ailleurs est en opposition avec d’autres en grand nombre.

Eu égard aux tissus qui recouvrent l’urètre, tous ceux qui ont pratiqué la boutonnière dans les cas de contusion du périnée reconnaissent que souvent on ne parvient à découvrir le canal qu’à force de tâtonnements , de tiraillements susceptibles d’entraîner de grands désordres. Qui oserait contester que le gonflement et l’induration de ces mêmes parties par suite de l’infiltration urineuse n’apportent pas aussi des difficultés de tout genre? En face de ces masses dures, informes, qu’il n’est pas rare de rencontrer , le chirurgien se trouve privé de toutes les inductions que pourraient lui fournir ses connaissances anatomiques aidées du témoignage de ses sens. Faut-il s’étonner après cela qu’on fasse des incisions au hasard ; qu’on divise des parties qu’on avait intérêt à ménager, qu’on manque l’urètre, qu’on fasse l’incision à côté , et qu’on soit réduit à laisser l’opération

inachevée, comme le disent Desaull et Brodie, et comme je 1 ai vu ; ou enfin qu’on se décide ou à couper l’urètre en travers , ou à plonger un trois-quarts dans la direction de la vessie comme cela s’est présenté en Amérique, en 184 4. Après avoir introduit jusqu’à la coarctation une sonde cannelée et pratiqué une première incision de deux pouces de profondeur et de cinq pouces de long , M. Atlee ne put parvenir à découvrir l’urètre au fond de la plaie. C’est en vain qu’il multiplia les recherches et qu’il agrandit l’incision vers le pubis, la prostate et le rectum ; tout fut inutile. L’opérateur ne fut pas plus heureux en cherchant à se frayer une route vers la vessie , à l’aide d’un bistouri ; mais il réussit enfin à ponctionner le viscère avec un trois-quarts. Bien que le malade ait survécu à cette opération dans les détails affligeants île laquelle il me paraît inutile d’entrer , on ne saurait invoquer ce fait en faveur de la méthode dont il met en relief les dillicultés et l’incertitude.

Réussirait-on mieux si, au lieu de pratiquer l’urétrotomie à l’endroit dont on a fait en quelque sorte un lieu d’élection, on se décidait à adopter le procédé vanté en France et en Angleterre, qui consiste à faire l’incision immédiatement. au devant de la prostate , ou à opérer par le rectum entre la pointe de la prostate et l’anus dilaté avec un spéculum bivalve, en forme de cosse de pois? A entendre les partisans de ces procédés , la plupart des difficultés seraient écartées par eux et la manière d’agir qu’ils proposent réunirait en sa faveur le plus possible de chances de succès.

Faisons remarquer d’abord que ces procédés ne sont pas absolument nouveaux; que l’un est indiqué dans Deschamps, et que dans la plupart des cas dont je viens de parler , et quelques autres analogues, on ne s’est pas tenu strictement à diviser les tissus qui recouvrent la coarctation et celle-ci ellemême ; le plus souvent au contraire l’incision a été ou commencée ou prolongée en arrière, de telle façon qu’il y avait pour ainsi dire combinaison des procédés précédemment indiqués. D’ailleurs que l’incision extérieure soit un peu plus ou un peu moins eu arrière, il ne saurait résulter de là , eu

égard îi la manœuvre, les différences qu’on indique, et l’opération ne devient réellement ni moins difficile ni moins incertaine. Ainsi, de quelque manière qu’on procède, il faut s’attendre ii rencontrer de grandes difficultés. Assurément ce n’est point lii une raison de renoncer ii un procédé utile ; car on est en droit d’espérer qu’on parviendra à les atténuer; d’un autre côté, il faut tenir compte des obstacles qu’il n’est pas rare de rencontrer dans l’application des autres ressources dont l’art dispose dans ces circonstances difficiles. Quoi qu’il en soit, les difficultés et l’incertitude de la manœuvre exercent, quant il présent, une grande influence dans l’appréciation du procédé qui nous occupe. Ce n’est pas tout; il y a des accidents et des dangers dont on ne paraît pas s’occuper , et qui n’en méritent pas moins de fixer l’attention, alors même qu’ils ne seraient point inhérents à la méthode et qu’ils proviendraient, pour la plupart, de ce qu’elle n’a pas été régulièrement appliquée. En effet, l’art n’est pas encore en possession de données propres à garantir des écueils et ;'i établir une pratique plus sûre. Il faut donc considérer ces inconvénients et ces dangers comme réels et pouvant se présenter sous la main la plus habile (1).

Il y a une question grave dont la solution peut même devenir un motif déterminant dans le choix de la méthode. Quel sera le résultat définitif de l’opération , alors même qu’elle réunirait toutes les conditions désirables sons le rapport de l’exécution? Parvînt-on îi rétablir le canal, ou îi en former un nouveau , le malade ne relombera-t-il pas bientôt dans la même situation? C’est l’opinion de quelques chirurgiens; d’autres expriment un sentiment différent;

(1) Colot avait déjà fait remarquer que la boutonnière peut causer la mort. C’est aussi ce que prouvent, entre autres faits, une observation de Hoin relatée plus haut, et le cas rapporté par Saviard d’un homme chez lequel on n’avait pu introduire aucune sonde; on fit la boutonnière, et les accidents, au lieu de diminuer, s’aggravèrent et finirent par amener la mort. Un tel événement ne saurait surprendre, puisqu’on voit les opérations les plus simples faites à l’urètre devenir la cause d’accidents mortels.

les uns et les autres citent des faits , mais ils ne suffisent pas pour résoudre le problème; il u’y a, en effiet, qu’un petit nombre de cas dans lesquels on ait tenu exactement compte du résultat définitif du traitement. C’est là une regrettable lacune que les modernes doivent s’attacher à faire disparaître. Mais ce qui est déjà constaté, c’est que la plupart des opérés obtiennent un soulagement immédiat, et qu’ils recouvrent la faculté d’uriner que plusieurs ont même conservée longtemps, au moyen de précautions assujettissantes, sans doute, mais qui ne sont pas moins nécessaires à la suite des autres méthodes de traitement.

Ainsi, dans l’état actuel de la science, en lenant compte des circonstances qui viennent d’être indiquées , l’urétrotomie de dehors en dedans est une opération rationnelle, dont le praticien doit s’occuper, parce qu’elle peut devenir une ressource précieuse contre divers rétrécissements infranchissables de la courbure de l’urètre, et surtout dans certains cas de fausse route dont je me suis longuement occupé dans mon Traité pratique, mais dont on n’appré; ie pas assez généralement la gravité. Ce sont, en effet, les plus embarrassants que puisse rencontrer un chirurgien, appelé à combattre une rétention complète d’urine, après que d’autres ou luimême ont perforé le canal, en avant de la coarctation. Dans ces cas il est presque toujours impossible de distinguer si la sonde qu’on essaie d’introduire s’engage dans le véritable canal, ou dans la voie anormale. Il ne faut pas se le dissimuler, les difficultés dépassent alors tout ce qu’on peut imaginer : on né procède qu’au hasard, presque toujours on se fourvoie, et l’on ne fait qu’aggraver la position du malade. 11 ne reste d’autre ressource que la ponction vésicale par le rectum ou l’hypogastrc, à moins qu’à l’exemple de quelques chirurgiens hardis, on ne pousse avec force, à travers le périnée, et dans la direction de la vessie, une sonde trois-quarts ou tout autre instrument analogue; je reviendrai sur ce dernier procédé qui est semé d’écueils : quant à la ponction de la vessie, elle procure un soulagement immédiat; mais elle n’atteint même pas l’état maladif de l’urètre, source de tous

les accidents, et, au bout de quelquesjours, il faut chercher de nouveaux moyens.

On a dit que l’arrêt des graviers, des petits calculs ou des fragments de pierre derrière un rétrécissement infranchissable, est une des principales circonstances qui peuvent exiger l’emploi de l’urétrotomie périnéale, et l’on a cité des faits à l’appui de cette opinion. Assurément l’existence d’une concrétion calculeuse derrière un rétrécissement constitue une complication fort sérieuse. J’en ai vu un grand nombre d’exemples de plusieurs desquels j’ai donné les détails dans le premier volume du Imité pratique et dans le Traité de la lithotritie. Mais presque toujours je suis parvenu â dilater la coarctation, au point de permettre et le passage des sondes, et l’extraction des corps étrangers. J’ajouterai même que le passage répété des instruments et les manœuvres pour saisir et pour retirer les calculs, sont un moyen très efficace de dilater la coarctation sur laquelle on agit alors spécialement d’arrière en avant, procédé qu’on a présenté dans ces derniers temps comme une innovation. Je ferai observer que , dans cette manœuvre, il faut user d’une grande circonspection pour éviter, soit une dilatation forcée , soit des déchirures qui entraîneraient des conséquences d’autant plus graves, que la présence des graviers restants accroîtrait l’irritation locale. Il m’est souvent arrivé, en pareille occurrence, de lâcher un calcul que j’avais saisi, parce que je le trouvais trop volumineux , eu égard au diamètre du point rétréci, et que l’instrument dont je me servais n’était pas assez fort pour en opérer le brisement.

Aiusi, dans les cas de cette catégorie, on n’aura recours à l’instrument tranchant que quand il s’agira de pierres trop \olumineuses pour être extraites ou écrasées, quand le rétrécissement ne sera point dilatable, enfin lorsque la nécessité absolue de donner une prompte issue à l’urine ne laissera pas le temps de recourir à des moyens plus doux fournis' par la lithotritie.

Toutefois, si, depuis la découverte de cette méthode, on rencontre moins souvent l’obligation défaire la boutonnière,

pour retirer les calculs entiers de l’urètre, en revanche l’arrêt des fragments calculeux dans le canal, après le morcellement de la pierre, a mis un assez grand nombre de fois dans le cas de recourir il une incision ii l'effet de les retirer. Je l’ai pratiquée : d’autres en ont fait autant. Ayant donné ailleurs un exposé succinct de ces faits, je me contenterai de faire observer, eu égard à l’urétrotomie, que, quoique la présence d’un corps étranger, avec ou sans rétrécissement', soit une circonstance qui semble devoir permettre d’arriver plus facilement et plus sûrement dans le canal, l’opération ne marche néanmoins pas toujours avec autant de régularité qu’on le croirait. En la pratiquant, daus certains cas graves, je me suis rendu compte des difficultés qu’on rencontre lorsque, comme le dit Colot, on agit sans soutien cl sans guide (1).

Les faits et les remarques qui précèdent conduisent à établir que l’urétrotomie de dehors en dedans, comme moyen d’attaquer les rétrécissements infranchissables de la partie profonde de l’urètre, peut être utilement tentée :

1° Lorsque l’obl teralion plus ou moins complète du canal est accompagnée de fistules périnéales, qui, en livrant passage à l’urine, laissent à l’opérateur le temps de combiner, de régler scs moyens d’action, et par lesquelles on peut, soit immédiatement, soi L après un traitement préparoire, introduire jusque dans la partie profonde de l’urètre, une sonde cannelée qui sert de guide au bistouri dans la division des tissus, cl facilite l’ouverture du canal au fond de la plaie:

2° Quand la suspension du cours de l’urine compromet l’existence du malade et que le chirurgien n’a d’autres ressources que de ponctionner la vessie ou de forcer la coarctation urétrale d’avant en arrière et sans guide, au moyen d’un

( I) On est revenu dernièrement à l’idée de faire Purétrolomie afin de faciliter rintroducliun des instruments lithotrileurs et des appareils destinés à incarcérer la pierre pour la dissoudre. Depuis longtemps celte combinaison s’est présentée à l’esprit de quelques chirurgiens , il y a eu même un commencement d’exécution. Aujourd’hui l’expérience s’est prononcée à l’endroit d.e la lithotritie, et l’on ne comprend pas que cette idée trouve encore des partisans.

trois-quarts ou tic tout autre instrument pointu. Bien que, dans l’urétrotomie, on procède à tâtons à la découverte du canal au fond de la plaie, qu’on éprouve souvent de grandes difficultés pour diviser le point rétréci dans le sens de sa longueur, et finalement pour passer les sondes et rétablir le canal dans son état naturel, cette opération doit généralement être préférée à la ponction, soit de la vessie, soit du rétrécissement lui-même, parce que dans un cas on n’atteint pas le mal dans sa source, et que dans l’autre on procède d’une manière plus incertaine encore et plus périlleuse.

3° Dans certains cas de fausse route, l’urétrotomie peut surtout offrir un moyen efficace de donner issue à l’urine, de rétablir la communication entre la vessie et la partie antérieure du canal, et en même temps de combattre les désordres produits par la fausse route.