ARTICLE 1. — URÉTROTOMIE DE DEHORS EN DEDANS

L’opération généralement connue sous le nom de boutonnière, qu’on fait au périnée, est complexe. Il y a même un

grand nombre de procédés, assez mal spécifiés dans les auteurs, pour qu’on ait confondu ensemble des pratiques lort dissemblables. Je ne m’occuperai de la boutonnière que comme moyen de combattre les rétrécissements infranchissables, opération essentiellement différente de celle qu’on fait dans les cas où l’urètre est libre, afin d’extraire des corps étrangers, et surtout d’ouvrir un passage qui permette, soit d’agir sur les parties profondes du canal , le col ou le corps de la vessie, soit de donner issue ti des collections purulentes ou de toute autre nature. Ainsi je n’entends parler ici que de procédés qui consistent à diviser l’urètre et les tissus susjacents, soit il l’endroit même du point rétréci , soit en arrière de ce point; procédés dont quelques modernes, spécialement en Angleterre, se sont déclarés les partisans, après en avoir attribué l’invention à Hunter. Sur ce point , comme sur beaucoup d’autres, nos voisins d’outre-mer oublient volontiers ce qui se fait hors de leur pays. Le rappel de quelques faits anciens suffira pour rétablir la vérité historique eu égard à l’invention, et pour assurer il notre chirurgie des titres qu’on tente vainement de lui ravir.

L’urétrotomie de dehors en dedans, comme traitement des coarctations urétrales inattaquables par d’autres moyens, n’est pas nouvelle : on la trouve indiquée , quoique d'une manière vague, dans les auteurs les plus anciens. Rhazès fait mention d’une opération faite à l’urètre, et qui portait le nom de boutonnière, Avicenne en parle comme d’une pratique commune de son temps : « Il y en a, dit-il , qui ont imaginé une » autre route; ils ont fait une petite incision entre l’anus et » les testicules, dans laquelle ils ont insinué une canule,

» pour donner issue à l’urine. »

Thévenin mentionne cette opération qu’on fait, dit il, ù certains calculeux , et à ceux gui ont de longues suppressions ; après avoir introduit une sonde cannelée dans la vessie, on pratique une incision au périnée , ù travers laquelle on passe un stylet conducteur et une canule qu’on laisse en place.

Colot s’occupe aussi de l’urétrotomie, comme d’une mé-

thode connue , soi L qu’on puisse introduire une sonde conductrice, soit que cette introduction demeure impraticable, à cause des carnosilés ou de tout autre obstacle , et il indique le procédé à suivre dans l’un et l’autre cas , procédé sur lequel je reviendrai tout h l’heure. A ses yeux , l’urétrotomie est une sorte de lithotomie au grand appareil, avec celte différence que l’incision est située plus bas et moins longue.

C’est surtout dans l’ouvrage de ce chirurgien sur la taille qu’on peut acquérir la certitude que l’urétrotomie était pratiquée de son temps , avec succès, même au milieu des circonstances les plus graves. En parlant d’un malade qui était il l’extrémité , avec étranglement calleux depuis le bout de la verge jusqu à l'orifice de la vessie, rétention d'urine, abcès au périnée et impossibilité absolue de passer une sonde , il s’exprime ainsi : « Je lui fis une ouverture au périnée , mais » sans règle , sans appui ; je trouvai avec un stylet le chemin <> de l’urètre et celui du col de la vessie: ce stylet me facilita » l’entrée ; je soulageai cette partie par de fréquentes injec- » tions, je dilatai l’étranglement, je cautérisai trois fistules, » et les escarres tombées, je conduisis les plaies à la cica- » trice. » Colot cite un grand nombre de faits à l’appui de cette opération. Il allègue, entre autres, un cas très grave, où, « pour venir à bout de tant de difficultés, je m’étais pro- » posé , dit-il , deux choses, ou de disséquer le périnée, pour » découvrir l’urètre , le percer, y entrer, et ensuite forcer » l’obstacle du reste du conduit, ou de faire passer de force » un stylet très mince dans la verge jusqu’au-dessous du scro- » tum. Cette dernière manœuvre me réussit, sans que j’eusse » tenté l’autre, j’ouvris sur le stylet , j’en poussai un autre » tout aussi mince par la plaie , et je le fis entrer dans la » vessie; y étant arrivé, je coulai un conducteur tout le long ,> avec force, et sur celui-ci j’en poussai un second dans „ l’entre-deux : je dilatai , je déchirai les callosités; il se fit » une ample suppuration qui remit les parties dans l’état « naturel. » Ailleurs Colot fit une incision au périnée , toujours sans règle , sans donner d’appui a la sonde, et sans

ouvrir ni l'urètre ni le col de la vessie , voulant seulement en approcher assez pour exciter une suppuration ; dès que le tout fut relâché , il parvint à passer une sonde, sur laquelle il ouvrit l’urètre , et acheva la cure. Enfin après l’exposé de faits divers qui établissent et la différence de procéder dans les divers cas et les heureux résultats de sa pratique, Colot cite d’autres malades chez lesquels les désordres étaient si avancés que tantôt il refusa d’opérer, et tantôt l’issue de l’opération ne fut point avantageuse. Tous ces faits, que paraissent ignorer des novateurs trop entreprenants, témoignent que Colot n’était pas seulement un cyslotomiste habile. Aussi Bertrandi le range-t-il d’une manière spéciale parmi ceux qui ont conseillé l’urétrotomie. Ajoutons qu’il eut l’idée d’un procédé conseillé de nos jours pour exécuter la lacération des rétrécissements.

Quoi qu’il en soit, les auteurs ne me paraissent pas être parfaitement d’accord au sujet de l’opération. Eu égard au lieu où elle se pratique, à la manière de procéder, aux circonstances qui en réclament l’emploi, ils se sont tenus généralement dans un vague qui embarrasse le leeleur. La plupart confondent ensemble et la boutonnière proprement dite et la ponction de la vessie par le périnée. Dans quelques uns, cependant, la distinction est assez nette, puisqu’on ne passe même pas de sonde ou de stylet à travers le caual, et qu’après avoir fait une incision avec le bistouri, entre l’anus et le scrotum, â côté du raphé, et étant parvenu proche de la vessie, on ouvre celle-ci profondément, hardiment, en poussant la pointe d’un bistouri ou de tout autre instrument en forme de lancette, de bas en haut, jusqu’à ce que l’urine sorte; après quoi on met une canule en place, et l’opération est achevée. 11 serait au moins inutile aujourd’hui de chercher à faire le triage de ces faits anciens , pour déterminer d’une manière précise ceux qui appartiennent à Tune et à l’autre opération. Ce qui ne paraît pas douteux, c’est qu’on les pratiquait toutes deux, et parfois chez un même sujet, soit simultanément , soit successivement. Il n’y avait pas de lieu (Télection ; partout où Ton rencontrait une oblitération du canal, un obstacle infranchissable, on faisait une incision

fi

destinée d’abord h fournir issue à l’urine , puis plus lard à faciliter les moyens de rétablir l’urètre.

Dionis mentionne l’opération, et il en parle avec assez de précision, sous le nom de ponction périnéale, pour qu’on ait songé à lui en attribuer l’invention.

Pour Deschamps, l’opération de la boutonnière consiste h faire une incision au périnée, et à aller ouvrir, sans guide , la partie membraneuse de l’urètre, près du sommet de la prostate, ainsi que la portion du col vésical, embrassée par la glande. Il considère comme très dilïicile, sinon impossible, cette opération, « que des praticiens, dit-il, se vantent d’a- » voir faite, et que certainement ils n’ont point pratiquée. » Dans une note, il ajoute : c Cette description suffit aux per- » sonnes instruites pour faire sentir tout le ridicule d'une pa- » reille opération ; j’ai entendu Sabatier, le chirurgien sans » contredit le plus exercé, répondre ù quelqu’un qui se van- » tait de l’avoir pratiquée, que, quant à lui, il n’avait pas » encore pu jusqu’alors en concevoir la possibilité. » Du reste, Deschamps recommande bien de ne pas la confondre avec celle dont parlent Thévenin et autres, et qui se fait sur la rainure d’un cathéter, tandis que celle-ci s’accomplit sans guide.

Desault, qu’oublient si souvent nos jeunes compatriotes, trop empressés d’aller chercher ù l’étranger des procédés que la chirurgie française a droit de revendiquer , Desault , à qui l’on a fait de nombreux emprunts sans le citer, connaissait aussi celte opération. Il en a distingué les espèces, il en a apprécié les difficultés, il en a fait ressortir l'incertitude et les dangers , en un mot il l’a jugée, avec sévérité, peut-être, mais en praticien consommé, et du point de vue le plus élevé. Après avoir fait ressortir le vague des écrits de ses prédécesseurs , qui ne donnent qu’une idée inexacte de l’opération, tant les procédés diffèrent les uns des autres, et tant les circonstances dans lesquelles on y a eu recours se ressemblent peu , il essaie de combler ces lacunes. Il distingue les cas où l’on ne fait qu’une incision à 1 urètre , comme dans la taille au grand appareil , ceux où l’on prolonge l’incision jusqu’au col ou au corps de la vessie , et

ceux où l’on n’allaque que colle dernière. Il signale les distinctions les plus importantes eu égard : 1° aux cas où 1 on peut introduire un conducteur dans la vessie, en faisant observer qu’alors le procédé repose sur des bases cei laines , niais aussi que l’opération est inutile, puisqu’on pourrait introduire une sonde aussi bien qu’un cathéter; 2° aux cas où l’on ne peut traverser la coarctation. A ceux qui conseillent de porter un cathéter dans l’urètre , jusqu’il l’obstacle , d’inciser dessus , puis de chercher par la plaie, avec une sonde cannelée et mousse l’ouverture naturelle du canal, d’enfoncer cette sonde à travers le rétrécissement , et de fendre ensuite la portion rétrécie de l’urètre pour porter, à la faveur de l’incision , une canule dans la vessie, il fait observer « que puisque , par la plaie qui a été faite,

» on est parvenu , avec une sonde cannelée , à surmonter » l’obstacle du canal, on devait pareillement, avec un peu de » patience et de dextérité , réussir à introduire une algalie » par l’urètre; et il ajoute qu’on doit même être moins cer- » tain de retrouver la voie naturelle, avec la sonde cannelée » portée dans une plaie profonde et baignée de sang , que » de ne la pas abandonner avec une algalie introduite par » l’urètre seulement, et ramenée sans cesse par les parois du » canal, dans une direction convenable. Et, en preuve de ce » qu’il avance, il est souvent arrivé , dit-il, même à des » hommes qui ont joui d’une haute réputation en chirurgie , » de commencer l’opération sans pouvoir l’achever. D’autres, » plus hardis, ne pouvant rencontrer le canal avec la sonde » cannelée, n’ont pas craint de plonger, suivant la direction » de l’urètre, et à travers le rétrécissement, un trois-quarts, » qu’ils ont poussé jusque dans la vessie ; après quoi, à la » faveur d’une cannelure ménagée sur ce trois-quarts , ils » ont incisé les parties qui avaient été traversées, et ont » porté par la plaie une canule dans la vessie. » Desaull ne voit dans ce procédé qu’incertitude et danger; la fausse route est presque inévitable. Quant à faire l’incision des parois du canal derrière l’obstacle, depuis le trajet fisluleux jusqu’à la vessie, le chirurgien de l’Ilôtel-Dieu ne trouve pas

celle opération rationnelle , puisqu’elle laisse intactes les parties rétrécies de l’urètre, et qu’il faudra toujours recourir à la dilatation du rétrécissement.

D’après ces passages on voit que Desault n’était point partisan de la boutonnière, quoiqu’elle soit en apparence mieux adaptée que la ponction de la vessie à la nature de la maladie. « Elle est , dit-il , presque toujours inutile ou dange- » reuse; elle est inutile si, pour la pratiquer, on peut passer » un cathéter, ou une sonde cannelée dans la partie rétrécie » du canal, puisqu’on aurait pu de même y porter une soude » creuse ; elle est dangereuse si l’on ne peut être guidé par ces instruments, puisqu’alors on fait des incisions au hasard » et qu’on peut manquer le canal et diviser des parties dont » la lésion serait suivie d’accidents plus ou moins graves. » Mais, dans ce jugement qu’on retrouve formulé en plusieurs endroits des Leçons de Desault, il a grand soin de distinguer l’opération qu’on exécute pour mettre fin à un épauchemeut ruineux, ou donner issue à des collections de pus dans le périnée, de la boutonnière proprement dite, par laquelle on attaque l’urètre dans l’endroit où se trouve l’obstacle au cours de l’urine et à la pénétration de la sonde, en cherchant à suivre la direction de ce canal à travers des rétrécissements qui en laissent à peine la trace. C’est cette dernière qu’il déclare toujours difficile et souvent impraticable, telle qu’clle a été décrite et recommandée par les auteurs.

Chopartjuge la boutonnière. comme Desault, comme Dèschamps. Il fait ressortir le vague avec lequel les auteurs se sont exprimés, eu égard surtout au mode d’application, et exprime aussi le vœu que les progrès de la chirurgie achèvent de bannir cette opération.

Home conseille, pour la pratiquer, de placer un cathéter dans le canal, jusqu’à l’obstacle, de faire une incision sur la courbure, au moyen d'un lithotome ordinaire ou d’un bistouri, ensuite de pousser par l'ouverture un conducteur d’abord, puis un gorgeret, enfin une canule jusque dans la vessie, en prenant les précautions convenables pour franchir l’obstacle sans trop le violenter.

M. Arnott, à qui l’on peut justement reprocher de ne pas rendre aux autres la justice qu’il réclame pour lui-même, ne parle point des faits recueillis hors de sa patrie, que je viens de citer, et auxquels j’aurais pu en joindre beaucoup d’autres , spécialement le cas de Solingen , qui fendit le canal d’un bout à l’autre , cautérisa la plaie , en rapprocha les bords avec des aiguilles, mil une sonde à demeure , et obtint une guérison sinon complète, du moins suffisante pour que le diamètre du canal pût être conservé. J’aurais pu rappeler aussi celui d’Ekstrom qui porta une sonde jusqu’au rétrécissement et la confia à l’aide chargé de relever le scrotum; une incision d’un pouce et demi fut faite au périnée, parallèlement au raphé ; lorsque le bec de la sonde devint apparent dans la plaie, on commanda au malade de faire effort comme pour uriner; l’urètre se gonfla derrière le rétrécissement et on l'ouvrit à l’endroit où l'on sentait une sorte de fluctuation, en commençant à la saillie que faisait le bec de la sonde et prolongeant l’incision de quelques lignes en arrière, le doigt indicateur de la main gauche servant de guide au bistouri.

Quoi qu’il en soit, M. Arnott nous dit que quand aucun instrument ne peut traverser la coarctation , on fend l’urètre par le périnée, derrière le point rétréci ; qu’on introduit une canule d’arrière en avant , jusqu’à ce (pie son extrémité vienne s’appliquer contre le bout postérieur de la coarctation ; qu’on pousse une autre canule par l’orifice externe de l’urètre, jusqu’à ce que le bout antérieur du rétrécissement l’arrête et qu’ensuite on perce le point rétréci , maintenu entre les deux canules. Malgré quelques légères différences que présente le procédé décrit par le chirurgien anglais, on ne saurait le considérer comme nouveau, si même il n’était pas inexécutable.

Il y a une distinction importante par rapport aux cas dont il s’agit. Tantôt, par le fait de l’oblitération de l’urètre, le passage de l’urine se trouve interrompu, et l’existence du malade est en péril, si l’art n’intervient pas immédiatement; tantôt l’urètre est dévié, déformé, et plus ou moins compté-

tentent oblitéré; mais l’émission de l’urine se fait encore, soit par la voie naturelle, soit par des fistules, et par suite la vie n’est compromise qu’accidentellemeut. Ces derniers cas, en apparence très inquiétants, à cause surtout des complications qu’ils présentent, sont en réalité les moins graves et les moins embarrassants. Le malade, conservant la faculté de se débarrasser de l’urine, laisse au chirurgien le temps de combiner, de régler ses moyens d’action. De plus, l’existence d’une fistule, eu égard à la manœuvre, offre une ressource précieuse.

Cas dans lesquels le rétrécissement ou l'oblitération de l’urètre est compliqué de fistules périnéales.

Les cas de cette catégorie ne sont pas rares; plusieurs exemples sont consignés dans les auteurs, et on les rencontre assez souvent dans la pratique.

Ledran donne les détails curieux d’une opération de ce genre. A l’occasion d’une fistule au périnée, il se servit d’un stylet pour pénétrer par cette fistule dans la vessie; sur le stylet il conduisit une sonde cannelée, non fermée à son extrémité, qui embrassait le stylet; sur cette sonde il incisa le col de la vessie, puis glissa son bistouri de derrière en devant, même dans l'urètre, pour rejoindre la cannelure du cathéter poussé par le méat jusqu’à l’obstacle. Le cours de l’urine fut ainsi rétabli.

Dans un cas dont parle Hoiu, sur le rapport d’Esnaux, chez un homme qui avait un trou fisluleux au périnée, on fit la boutonnière, et, dans le but de faciliter la fonte des duretés, on comprit la fistule dans l’incision, qui fut même prolongée jusqu’au col de la vessie, afin d’opérer le dégorgement de la prostate Le malade mourut du quatrième au

cinquième jour.

Chez un homme de quarante-six ans, affecté de fistules J urinaires, cl dans l’urètre duquel on ne pouvait passer une sonde, Dubois, au rapport de Moufalcon, porta dans la partie

antérieure du canal un cathéter qui s’arrêta au-devant du périnée. L’urètre fut ouvert en ce point, et l’incision prolongée jusqu’à la région postérieure, où se trouvait la fistule la plus étendue et la plus directe. Une sonde introduite dans le canal fut poussée jusqu’à la plaie, et ensuite dans la vessie, à la faveur de la fistule qui correspondait à l’angle postérieur de l’incision; la plaie se cicatrisa par-dessus la sonde, et le malade sembla guéri ; mais la dysurie r parut : pendant les dix années qui s’écoulèrent ensuite, Je cathétérisme fut tenté vainement ; on se proposait de revenir à la même opération, qui fut ajournée; plus tard, le malade fut sondé par Boyer à l’aide de sa sonde conique.

Avant A. Dubois, Lassus avait pratiqué une opération analogue sur un homme qui, après une contusion du périnée, eut des abcès urineux, suivis de fistules; l’urine ne coulait que goutte à goutte par l’urètre. Dans l’impossibilité de passer la sonde , on pratiqua l’opération suivante : Le malade étant placé comme pour la taille, on fit parvenir une algalie jusqu’à l’obstacle ; on fit une incision commençant au point où cette algalie faisait saillie, et s’étendant jusqu’à la dernière fistule; on divisa le point rétréci, on s’assura qu’en arrière il n’existait pas d’autres obstacles, on remplaça l’algalie par une sonde flexible, introduite d’abord jusqu’à la nlaie, et.de là dans la vessie; un stylet boutonné fil l’office de conducteur; on laissa la sonde en place, la plaie se cicatrisa dessus, et au bout d’un mois le malade fut guéri. Celte opération est rappelée dans le tome IX des Archives générales de médecine , à la suite de l’histoire d’une autre du même genre, exécutée en 1819, par M. Vanier, de Cherbourg, et qui fut également suivie de succès.

Dans un cas analogue , mais moins grave , surtout en ce qu’une sonde pouvait encore arriver jusqu’à la vessie, Delpech engagea un cachéter dans l’urètre; «une sonde can- » nelée glissée dans la fistule, appuyait par son extrémité sur » la cannelure du cathéter; un bistouri droit fut guidé de la ” sorte à travers la fistule , de manière à diviser la paroi infé- » rieure du canal , d’un pouce en arrière et en avant du point

» qui avait été rétréci; en finissant , la peau du périnée lut » divisée dans une plus grande étendue. Le cathéter fut re- » tiré et remplacé par une grosse sonde en gomme élastique » qu’on laissa ouverte. Des pièces d’amadou lurent inlerpo- » sées entre les lèvres de la plaie , pour en prévenir le recol- » lemcnl. La suppuration étant établie et le dégorgement de » la plaie terminé , on parvint à voir une bride dirigée obli- » quement sur la paroi inférieure du canal , et que l'incision » avait atteinte. On la détruisit en entier par plusieurs cauté- » risalions au moyen du nitrate d’argent; après quoi la plaie » se cicatrisa sur la sonde. Le malade conserva une fistule; » c’est à cette bride que Delpech attribua la difficulté de » passer la sonde et l’impossibilité d’introduire une bougie » avant l’incision. » Opinion que ne partageront peut-être pas tous les praticiens.

Voici comment RL Brodie procéda dans le seul cas où il ait eu recours à celle méthode. « Des essais répétés m’ayant » convaincu qu’aucun instrument ne pouvait pénétrer à tra- » vers le rétrécissement , et fort de l’opinion de mes collè- »gues, je pratiquai l’opération suivante: Le malade ayant » été placé comme pour la taille , j’introduisis une bougie » emplastique de gros calibre , dont un aide était chargé de » tenir le bec appliqué contre le rétrécissement. Je fis alors » une incision au périnée; j’agrandis par là le trajet fistuleux , » et je mis la portion membraneuse de l’urètre à découvert «jusqu’au siège du rétrécissement dont la bougie indiquait « la situation avec exactitude. Je retirai alors la bougie, et » je mis à sa place un instrument qui consistait en un tube » d’argent droit , fermé à son extrémité, où se trouvait seule- » ment une fente étroite, à travers laquelle je pouvais faire » passer la pointe d’une lancette en pressant sur un stylet « qui dépassait le manche de l’instrument. Après avoir appli- » qué l’extrémité arrondie du tube contre la partie antérieure « de l’obstacle , je portai sur sa partie postérieure l’index de « la main gauche en l’introduisant à travers la plaie du pé- » rinée et de l’urètre. La pression du tube étant cominuni- » quée de l’instrument au doigt, à travers l’obstacle, je

jj poussai la lancette, et le rétrécissement fut divisé. Je pus » alors introduire facilement dans la vessie , à travers l’urètre » et la coarction divisée, une sonde d’argent que je laissai a » demeure , et qui fui remplacée , deux jours après , par une » autre en gomme élastique. La plaie se cicatrisa graduellc- » ment , l’urine sortit à plein jet; le malade continua de » passer une grosse sonde , pour s’opposer au retour de la » coarctation. »

L’instrument dont M. Brodie s’est servi était celui de Stafford. La lancette se termine par une pointe aiguë , et présente à la partie la plus large trois seizièmes de pouce. En pressant sur le bouton terminal du stylet auquel elle est fixée, on la fait sortir de sa gaine, dans laquelle elle rentre par l’action d’un ressort à boudin. ( Voy. fig- 13. )

Ces faits que je choisis ù. dessein parmi ceux qui présentent les principaux points de la question , prouvent tous que l’existence d’une fistule périnéale facilite la manœuvre, et la rend moins hasardeuse. Un stylet introduit par le trajet anormal conduit souvent dans le canal et rend plus aisé de l’ouvrir en arrière du point rétréci. J’ajouterai même qu’on ne me paraît pas avoir tiré tout le parti possible de l’existence d’une fistule urinaire s’ouvrant dans l’urètre derrière la coarctation. Au rapport de Desault, copfé par Chopart , le conseil avait été donné de dilater le trajet fistuleux , ce qui est généralement facile -, on peut , par ce moyen, écarter une grande partie des difficultés, et abréger les tâtonnements, parce qu’on ouvre une large issue â l’urine, et qu’ainsi on se met à l’abri des accidents et des désordres consécutifs qui ont tant de gravité. On sait que, dans ces derniers temps, pour assurer le succès de quelque opération d’uroplastie, il a été imaginé d’établir une fistule temporaire.

On s’abuserait néanmoins si l’on croyait que les choses se passeront toujours d’après les vues de la théorie , et comme semblent l’indiquer plusieurs des faits que je viens de citer. Malgré les tentatives dirigées avec le plus grand soin , on ne parvient pas constamment à passer un stylet de la fistule dans la partie profonde de l’urètre. On est réduit alors,

comme dans les cas dont il me reste à parler, à agir sans guide , et l’on voit apparaître l’incertitude et les difficultés qui ont arrêté les opérateurs les plus habiles. Tel est le cas qui s’est présenté récemment dans l’un de nos hôpitaux, dont je donnerai plus loin les détails, et dans lequel, malgré la dextérité bien connue du chirurgien , on n’a pu découvrir, au fond de la plaie, la partie membraneuse de l’urètre; dans lequel enfin, comme le fait remarquer J. -B. Brodie, le malade a été reporté dans son lit, sans que l’opération eût été terminée.

En face de ces événements, moins rares qu’on ne pense, j’ai voulu m’assurer, dans plusieurs cas qui se sont offerts dans ma pratique , si par une longue persévérance dans l’emploi des moyens connus de dilatation, on n’arriverait pas à diminuer le nombre de ceux qui paraissent exiger l’action de l’instrument tranchant. Mais il ne faut point perdre de vue que c’est ici une affaire de résignation pour le malade qui se condamne ii subir un traitement dont on ne peut prévoir ni le terme, ni les conséquences, et pour le chirurgien une occasion de tentatives hasardeuses, dont le résultat ne saurait être assuré, ni par une patience illimitée, ni par une dextérité il toute épreuve. Dans plusieurs de ces cas, j’ai obteuu de très beaux succès; dans d’autres, j’ai échoué, et il a fallu ensu te recourir îi des procédés qui seront exposés plus loin. Je me bornerai à citer ici deux faits heureux parmi ceux qui m’ont paru les plus propres à établir qu’il ne faut pas trop se hâter déjuger ces cas absolument réfractaires, lin malade entra dans mon service il y a quelques années. Son urètre n’avait point laissé passer d’urine depuis neuf mois. Elle s’échappait en entier par des fistules périnéales, et ce n’était que de loin en loin qu’il voyait le bout de sa verge légèrement humecté. La sortie de l’urine par des voies insolites et sans accidents sérieux, donnait le temps de tenter le rétablissement du passage normal. Ce fut là ce dont je m’occupai immédiatement sans me dissimuler les ditficultés.qui pouvaient se présenter, mais qui furent moindres qu'on ne l’avait prévu, lin stylet très délié pénétrait à quelques centimètres : au

bout de peu jours de l'introduction journalière de cet instrument ii extrémité arrondie, je passai de petites bougies coniques en gomme élastique; bientôt je gagnai du terrain , les bougies pénétrèrent davantage, et je pus les prendre de plus en plus grosses ; au bout de trois mois je parvins à franchir le dernier obstacle , situé sous l’arcade pubienne , au devant de l’orifice interne des fistules. Le traitement suivit dès lors la marche ordinaire , et en moins de cinq mois les fistules étaient fermées; l’urètre avait repris son diamètre normal, la miction s’exécutait de la manière la plus régulière et la plus facile. Ainsi le canal, bien qu’il ne livrât plus passage â l’urine, n’était point oblitéré; ses parois étaient même moins roules, moins rétractiles qu’on ne le voit dans des cas en apparence plus favorables, et la dilatation marcha plus facilement, plus promptement, qu’il n’était permis de l’espérer.

Chez un autre malade, également reçu dans mon service, au moment où le traitement du premier touchait à son terme, il y avait aussi des fistules urinaires, avec gonflement et induration considérables du périnée, du scrotum et des parties voisines. Quelques gouttes d’urine sortaient encore par la voie normale , mais c’est par les fistules que le liquide passait non sans difficulté, ni sans douleur; l’infiltration n’était même pas limitée, car, de temps en lemps, il se formait de nouveaux abcès au pourtour des tissus indurés. Les bougies les plus fines étaient arrêtées au méat urinaire, qui, ainsi que la partie voisine du canal, était fort induré, dans l’étendue de plus d’un pouce. Ce ne fut pas sans peine que je parvins à introduire dans l’orifice le plus petit u rétro tome , avec lequel je fis une première incision qui facilita l’emploi d’un instrument plus fort : au moyen de celui-ci je pratiquai, en une seule fois, une incision de dix-huit lignes de long, assez profonde pour permettre d’introduire, dans la partie divisée , une bougie de trois lignes et demie de diamètre. Cette bougie fut journellement mise en place jusqu’à ce que les parties indurées eussent repris leur souplesse. Lu même temps j’introduisis des bougies plus fines dans la

pari io qui n’avait pas été incisée ; mais elles ne pénétraient pas à une grande profondeur. Au niveau de l’insertion du scrotum se trouva une autre induration de plus d’un pouce d’avant en arrière ; celle-l!i opposa une grande résistance à l’introduction des bougies et des stylets les plus déliés, qui \ étaient tellement serrés après quelques minutes de séjour, qu’on avait de la peine h les retirer. Je ne connaissais pas encore l’utilité des incisions longues et profondes dans ces cas : ce fut donc par la dilatation temporaire d’abord , et ensuite permanente, que je combattis celte coarclalion. Le passage de l’urine par les fistules permettait de laisser en place, pendant plusieurs jours, des bougies en ivoire, quand le malade souffrait peu, et en gomme élastique, lorsque l’irritation était considérable. Enfin je parvins à pousser une petite sonde flexible jusque dans la vessie; mais tout n’était pas fini. A différentes reprises, le séjour des sondes devint si pénible, que le malade ne put les supporter; il fallait les retirer; la coarctation revenant alors sur elle-même , on était oblige de recommencer avec des sondes plus fines. Ces circonstances prolongèrent la durée du traitement, et ce ne fut qu’au bout de dix mois qu'on parvint il obtenir, et le rétablissement du canal et la guérison des fistules, avec la disparition de l’engorgement et de l’induration du périnée et du scrotum.

Dans ces deux cas spécialement j’avais dû songer à l’instrument tranchant pour écarter des difficultés eu apparence insurmontables. Cependant j’hésitai, je différai, d’abord parce qu’il me paraissait fort difficile de mettre il nu la partie de l’urètre placée en arrière de rétrécissements infranchissables, sous l’arcade pubienne , au milieu d’une masse énorme de tissus indurés, plus ou moins désorganisés et criblés d’orifices fisluleux; ensuite parce que la portion du canal située en avant de ce point , étant le siège de coarctations considérables , il me sembla qu’on devait en premier lieu rétablir le diamètre de cette région. La marche que j’ai suivie me paraît être celle qu’il conviendrait d’adopter dans les cas analogues ; car , admît-on même la nécessité de recourir ît l’instrument tranchant, supposition souvent gratuite, comme

l’établissent les deux faits qui viennent d'être rapportés , la liberté de la partie pénienne de l'urètre permettrait d opérer avec plus de sûreté , et donnerait, surtout après la division du point rétréci, la facilité de rétablir sur la sonde la portion divisée du canal.